2)Топ.Ан. Околоушной слюнной железы. Разрезы при гнойных паротитах

Околоушная железа (glandulaparotis) лежитна жевательной мышце и значительнаячасть ее расположена позади нижней челюсти.Окруженная фасцией и мышцами,она вместе с проходящимив ее толще сосудами инервами выполняет мышечно-фасциальное пространство, котороеназывают также ложем железы.Это пространство отграничиваютлистки fascia раrotideomasseterica и мышцы:m. masseter и т . pterygoideusmedialis, m. sternocleidomastoideus.В глубине лицаэто пространство отграничиваютмышцы, начинающиесяот шиловидного отростка височнойкости, а снизу — заднеебрюшко m. digastricus.Вверху spatium parotideumпримыкает к наружному слуховомупроходу, хрящ которогоимеет вырезки, пропускающиелимфатические сосуды. Здесь “слабое место” в фасциальном покрове железы, подвергающеесяразрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховойпроход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. Submandibularisплотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти свлагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, это обусловливает возможность перехода гнойного процессас одного пространства на другое.В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстнаявена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится втолще железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficialis, отдающую от себяa. transversa faciei и идущую в сопровождении n. auriculotemporalis в височнуюобласть; 2 ) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. _N._facialisобразует сплетение — ріехц^ parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы и в толще железы и непосредственно подее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов,проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагаетсяна передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5 смкнизу от скуловой дуги. На своем пути к предверию полости рта ductus parotideusпрободает щечную мышцу.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ

Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и но краю ее.

В. Ф Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области(паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается р colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibulae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области ш. masseter. являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом идущим от нижнего края мочки уха_(на_.2 см внереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4, 5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить ѵ. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

3) ПЕРЕДН.БРЮШН.СТЕНКА.КЛАССИФИКАЦИЯ ДОСТУПОВ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ИХ СРАВНИТ.ХАРАКТЕРИСТИКА

Под передне-боковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц. Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухали и пр.). Под-кожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало. Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок более тонок, богаче фиброзными волокнами, более прочен и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножирового слоя проходят поверхностные артерии, пены и нервы.Сосуды в нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis, сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superficialis, идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda exter. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий. Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно области пупка, в окружности которого начинается v. Thoracoepigastrica.Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену. Осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами ,а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной нижней полой вен в толще передней брюшной стенки. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов; VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области, X и XI - к коже, vsogastrium, XII, а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinau;- к коже liypogastrium. Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечн.узлы, сосуды нижней половины - в паховые. Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной части; ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота. За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn. ilioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке. Внутренняя косая мышца живота (obliquus internus abdom:aau); имеет ход волокон, сверху вниз и снаружи внутрь. Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в поперечном направлении стволы нижних шести межреберных нервов.От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Еe мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, - linea semilunaris. Прямая мышца живота (rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V-VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше нупка она шире, но тоньше, ниже нунка - уже, но толще.На протяжении мышцы имеются 3 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются, что две из них находятся выше пупка, а третья - на уровне пупка. Позади прямой мышцы проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы - a. Epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косо-поперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу. Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живога, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота. апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы.

ДОСТУПЫ

1. Разрезы для доступа следующим требованиям: I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинированные. К продольным разрезам относятся срединные, пирамедианный, трансректальный и параректальный.

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда орган, на котором производится операция, расположен на отвесной линии от середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез подлине меньше органа и представляет “окно”.

Срединный разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупк. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях но поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он про ходит через передний и заднии листки ее влагалшца, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к листку при лапаростомии.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэкгомии;.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области слои широких мышц не рассекают, а раздвигают но ходу их волокон.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота; мышпы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции эго не отражается. Поперечный разрез ниже уровня пупка для доступа к органам малого таза при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу, по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и .нижнем отделе пищевода.

Билет 29 30

Билет 31