1)Голеностопный сустав. Пункция, артротомия, резекция.

Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей, представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus). Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыжками. Таранная кость своей верхней, блоковидной поверхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладьевидной и неточной (calcaueus) костями, образуют подтаранный сустав. При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее суставных поверхностей.

Линия голеностопного сустава проводится поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки. Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху, в промежуток между нижними концами берцовых костей; в 1 / 5 случаев она сообщается с полостью подтаранного сустава и несколько реже с синовиальным влагалищем

длинного сгибателя большого пальца. Связочный аппарат сустава развит достаточно мощно: он состоит из внутренней связки, lig. cJeltoideum, и трех наружных. Первая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной костям. Наружные связки начинаются

на малоберцовой кости и прикрепляются к таранной и пяточной костям. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок; здесь она обладает наименьшей прочностью.

Пункция. Пункцию сустава производят у наружной или внутренней лодыжки. Для прокола л а т е р а л ь н о г о о т д е л а сустава вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m. extensor digitorum longus на 2 см выше верхушки лодыжки;пункцию медиального отдела сустава производят в точке, расположенной между внутренней лодыжкой и m. Extensor hallucis longus. Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки.

Артротомия. Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний. В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаше прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по передне-латеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius, обнажая капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90—100° иммобилизируют гипсовой повязкой.

Резекция. Операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой. Конечной целью этой операции в большинстве случаев является достижение неподвижности в суставе реже создаются условия для восстановления движений в суставе. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки, отступя на 1 см кзади от малоберцовой кости, и продолжают книзу, огибая наружную лодыжку, до бугристости V плюсневой кости. Продольным разрезом рассекают retinaculum peroneorum superius et inferius, под которым расположены сухожилия mm. peroneuslongusetbrevis. Вскрывают влагалища этих сухожилий, затем при помощи крючка оттягивают последние кпереди. При затруднениях выведения сухожилий их пересекают скальпелем, чтобы по окончании операции соединить концы их вновь. Впереди наружной лодыжки рассекают капсулу голеностопного сустава. С помощью скальпеля и распатора прикрепление капсулы сустава вместе с надкостницей отделяют на передней поверхности таранной и большеберцовой костей вплоть до внутренней лодыжки. Все мягкиеткани передней поверхности вместе с сухожилиями разгибателей пальцев оттягивают кпереди. Затем капсулу сустава с надкостницей таким же образом отделяют и по заднему краю большеберцовой кости. При сильном приведении стопы перерезают lig. calcaneofibulare и lig. talofibulare anterius, идущие or наружной лодыжки к пяточной и таранной костям. Стопу резко отклоняют внутрь и вывихивают таким образом в рану таранную кость. При обширном поражении таранной кости ее удаляют целиком, если она поражена частично, то здоровые участки ее сохраняют. Всю операцию производят поднадкостнично, поскольку надкостница в дальнейшем играет существенную роль в формировании костной мозоли. Резекционным ножом удаляют суставной хрящ большеберцовой кости. Накладывают послойные швы на рану. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой не менее чем на 4 месяца в положении небольшого подошвенного сгибания.

2) Иннервация мягких покровов головы. Обоснование проводниковой анестезии

Верхнеглазничные нервы – вых из глазницы и перегибаются через верхнеглазничный край. Лежат медиальнее сосудов. Надблоковый нерв. Ушно – височный нерв(3 ветвь 111 нерва) – по вертикали кпереди от козелка. Задний ушной нерв (из лицевого) параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины. Большой затылочный нерв. Малый затыл нерв ( из шейного сплетения) - на 3 см кзади от конца прикрепления ушной раковины.

3) Влагалище, матка и ее придатки. Операции при внематочной беременности

Матка состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг ог друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых груб), называстся дном магки. В шейке различают над влагалищную и влагалищную части. Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки, расположенные почти во фронтальной плоскости. Боковые края матки лишены брюшинного покрова Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую параметрием. В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки. Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, образуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды яичника, связка располагается па пограничной линии таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник. В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке, заложена маточная груба: книзу и кзади от неё в толще широкой связки заключена собственная связка яичника, а книзу и кпереди от нее - внутритазовая часть круглой маточной связки Круглая связка идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Матка наклонена к главной продольной оси газа вперед. Матка фиксируется влагалищем. Артериальные сосуды матки - две аа. uterinae - начинаются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. оѵагісас, отходящие oт брюшной аорты. От т о к в е н о з н о й к р о в и совершается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные. И н н е р в а ц и я: ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения. Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего подчревного спелтепия. О т в о д я щ и е л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы от шейки матки направляютсяк узлам, лежащим по ходу подвздошных артерий, и к крестцовым узлам. Сосуды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах, расположенных в окружности аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна матки по круглом связке направляется к паховым узлам. Сюда же проходят лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища. Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки.Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе маточные, или фаллопиевы трубы).

Яичник (ovarium) имеет два конца - верхний (трубный) и нижний (маточный), две поверхности - внутреннюю и наружную, два края - передний (соединенный с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки -

mesovanum) и задний - свободный, обращенный к прямой кишке. Трубный конец яичника обращен кверху, маточный - книзу. Внутренняя поверхность обращена в полость таза, наружная - к стенке таза. Наружный покров яичника образован за счет так называемого зародышевого эпителия, а не за счет брюшины. Поэтому поверхность яичника матовая. Брюшина образует на яичнике у его переднего края лишь небольшой беловатый ободок, и его называют иногда linea iimitans mesovarii, или кольцом Фарре-Вал ьдейера. Трубный конец имеет связку - поддерживающую связку яичника

которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза и спускается книзу от пограничной линии; связка достигает воронки маточной трубы и содержит в себе vasa ovarica. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки lig. ovarii proprium, расположенной в толще широкой связки. Яичник прилегает к боковой стенке таза несколько ниже входа в малый таз, причем здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углубление, называемое яичниковой ямкой, дно которой составляет париетальный листок брюшины Маточная труба, или яйцевод, проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный отдел трубы, заложенный в толще матки, суженный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой трубы.

Влагалище верхним концом окружает шейку матки, нижний конец открывается отверстием в той части срамной области, которая ограничена малыми половыми губами. Между шейкой матки и верхним кольцом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом. В последнем различают четыре отдела: передний, задний и два боковых свода. Задний свод более глубокий по сравнению с остальными, достигает дна прямокишечно-маточного

брюшинного кармана. Передняя стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу и плотно спаяна с ними, особенно с уретрой, посредством пузырно-влагалищной и уретралыю-впагалищной перегородок. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке; самая же верхняя часть ее, составляющая стенку заднего свода, отделена от прямой кишки нижним отделом дугласова пространства. В среднем этаже полости таза влагалище отделено от прямой кишки перегородкой. В области промежности влагалище отходит кпереди от прямой кишки, так что между влагалищем и прямой кишкой образуется промежуток, выполненный мышцами промежности.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: Показания. Показанием к операции но поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной Обезболивание- Наркоз или местная анестезия.Положение больной вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу. Техника операции. Брюшпую полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфаненштилю.В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малою газа. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят се из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к операции. Прежде всего необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. inlundibuJoovancum, где проходит яичниковая артерия, а другой — на медиальный участок мезо- сальпинкс, где к трубе подходит ветвь маточной артерии^ и третий жом - на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, т. е внутри-маточной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от кропи и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.

Билет 32

1. В поверхностных слоях находится венозное сплетение — rglfi venosum

dorsale pedis, из медиального отдела которого возникает v. saphena magna^ из латерального

— ѵ. saphena parva. Дистально от венозной сети находится соединяющаяся

с ней arcus venosum dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Кожа области снабжается ветвями nn. saphenus, suralis, peroneus

superficialis и profundus. N. peroneus superficialis даетнатылестоныпп. cufaneUS

dofSalis medialis и intermedius, a n. suralis, идущий rio латеральномукраюстопы,

носитназваниеи. cutaneus dorsalis laterelis.

Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные

сумки: три медиальные имеются всегда, четвертая — непостоянна.

С о б с т в е н н а я фа с ц и я о б л а с т и — fascia dorsalis pedis — является

продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией, которая расположена

на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, она образует

мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные

части и сухожилия коротких разгибателей, n. peroneus profundus и a. dorsalis

pedis (с венами).

С у х ожи л и я длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище

под reticunaculum mm. extensorum inferius. Из них сухожилие m. tibialis

anterior прикрепляется к медиальной клиновидной и I плюсневой костям; остальные

сухожилия идут к фалангам пальцев. Во втором слое лежит т . extensor

digitorum brevis ит . extensor hallucis brevis

С о с у д и с т о - н е р в н ы й п у ч о к ~состоит из а.dorsalispadis и двумя сопровождающими венами и n.peroneusprofundus.

Артерия проходит кнаружи or сухожилия m. extensor hallucis longus (между ним и

extensor digitorum longus), будучи прикрыта в дистаіьном отделе сухожилием

короткого разіибателя большого пальца (рис. 121). Не доходя до первого меж-

плюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает проходящую под коротким разгибателем

пальцев a. arcuata (из последней возникают аа. metatarseae dorsales,

дающие аа. digitales dorsales), а затем в межплюсневом промежутке распадаются

на две ветви: 1) a metatarsea dorsalis I, служащую продолжением ствола, и 2)

ramus plantaris profundus, переходящую на подошву через первый межплюсне-

вый промежуток и участвующую в образовании arcus plantaris (соединяется с а.

plantaris lateralis) N. peroneus profundus лежит кнутри от артерии, но часто и

кнаружи от нее. Нерв отдает ветвь короткому разгибателю пальцев и чувствительные

вегви — к коже первого межпальцевого промежутка и обращенных

друг к другу сторон I и II пальцев.

Обнажение тыльной артерии стопы

Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проводимой от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, которые перевязывают между двумя лигатурами; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигаю в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают, и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально артерию тыла стопы с одноименными венами, а медиально- глубокий малоберцовый нерв. Коллатеральное кровообращение после перевязки тыльной артерии стопы восстанавливается через анастомозы с ветвями подошвенных артерий.Артерии стопы перевязываются на любом уровне.