10. Травмы носа.

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдаются у мужчин и в детском возрасте. Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.

Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не'проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета, что определяется ощупыванием раны зондом.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде Царапин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела Носовой перегородки. При попадании в такие раны инфекции мог возникнуть перихондрит носовой перегородки.

Травмы носа часто сопровождаются повреждениями различных спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка Носа При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть че-; рез нос в область околоносовых пазух, в'полость черепа

Диагностика.. Основывается на данных внешнего осмотра,:; пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического исследования. Кровотечение может быть наружным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоятельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмоидальных артерий носовая геморрагия бывает обильной и проходит лишь после тампонады носа. Конъюнктивальные и подкожные кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков), что бывает при переломах основания черепа и повреждении кавернозного синуса черепа Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. Нередко хрящевая часть перегородки носа в силу своей эластичности остается целой, в то время как костная повреждается.

Лечение. При переломах костей носа оно наиболее эффективно в первые часы и сутки после травмы. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления остановить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки. Если по данным анамнеза и объективного исследования диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмешательства по возможности следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях показана лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком; повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в вынужденных случаях допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны. Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа производят большим пальцем правой руки при искр'ивле-нии влево и соответственно левой руки — при искривлении вправо.

В значительном числе случаев после вправления необходимо! произвести переднюю тампонаду одной или обеих половин носа для фиксации отломков. Показанием к передней тампонаде после вправления является подвижность костных отломков, определяемая паль-: паторно. При множественном переломе костей носа необходима более, прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспе-! чена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед вве-' дением в нос расплавленным парафином (температура плавлений] 50—54°С). При этом лучше тампонировать только верхние и средние! отделы носа, так как парафин быстро застывает и тампон хорошо! здесь удерживается. Преимущества такой тампонады состоят в том» что обеспечивается прочная фиксация отломков и сохраняется ды* хание через нос. Парафиновый тампон может находиться в носу до

12 суток, что важно для правильного срастания костной ткани. Обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3—4-е сутки после тампонады.

Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит обычно при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает течение заболевания, является причиной грозных внутричерепных осложнений. Поэтому различают травмы околоносовых пазух проникающие и непроникающие в полость черепа; кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер травмы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна. Клиническая картина. Травмы околоносовых пазух чаще сопровождаются коммоционным синдромом, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, нарушение психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Появление неврологических патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Появление хотя бы некоторых из этих симптомов является показанием к спинномозговой пункции; исследование ликвора позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе, а затем нагноение ее. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из полости носа, часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения: Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, щеки, лба. В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются ликвореей из раны или носа. Ликвор чаще выделяется из субарах-иридального пространства и, реже, из желудочков. Субарахноидаль-йая ликворея относительно быстро прекращается, но иногда может рыть длительной. Наличие свища ликворного пространства всегда ||пасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распростра-даения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта часто повреждается обонятельный рецептор, при этом возникает гипосмия или аносмия. Лечение. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния являются первыми и неотложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух. При наличии признаков сотрясения мозга I степени, а также при их отсутствии производят первичную обработку травмированной области в полном объеме с выполнением при необходимости хирургических вмешательств и вправлением костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного аппарата, необходимо ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани произвести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков, при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не показаны. Однако больной нуждается в госпитализации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в пазухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать менингит или внутричерепной абсцесс. Для предупреждения таких осложнений назначаются внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, производится эндоназальная ревизия лобно-носового соустья. Появление признаков нагноения в пазухе — гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи — требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и в череп ранений требует безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежизнеспособных тканей, свободных костных отломков и восстановление по возможности нормальной конфигурации лица. Хирургические подходы, как правило, типичные для данной пазухи. Обычно накладываются соустья пазух с носом. Разрывы твердой мозговой оболочки необходимо соединить кет-• тутовыми швами. Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки заполняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижнеглазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху. Если производилась репозиция костных отломков стенок лобной пазухи, следует воздерживаться от тампонады соответствующей половины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи. .Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.