22. Острый и хронический гайморит.

классификация хронического синуита по Б. С. Преображенскому.

A. Экссудативная форма: 1) катаральная; (2) серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ретенционная (облитерация выводного протока, водянка пазухи); (3) гнойная. Б. Продуктивная форма: (1) пристеночно-гиперпластическая; (2) полипозная; (3) кистозная.; B. Альтеративная форма: (1) холестеатомная; (2) казеозная; (3) некротическая; (4) атрофическая. Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-катаральная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперпластическо-полипозная. Д. Вазомоторная и аллергическая формы.

Субъективные и объективные признаки острого гайморита мо-ч! гут быть местными и общими. К местным симптомам часто относят-3 ся боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при паль-| пации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда"* возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомо» является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и редко с обеих сторон. Оно наступает вследствие набухания сли4| зистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Иногда воз-** никает слезотечение вследствие закупорки слезно-носового канала • Выделения из носа вначале бывают жидкими, серозными, затем стал! новятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу бы гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть гих симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Клиническая картина. Общими симптомами являютс повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, есл! дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может нач наться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной.

Диагностика. Объективным симтомом острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виД полоски в средний носовой ход. Гной поступает именно из верхнечелюстной пазухи, если после удаления его из среднего носового хода он вновь появляется после наклона головы в противоположную сторону. Нужно учитывать, что отделяемое может стекать из лобной па

зухи — в этом случае оно появляется в среднем носовом ходе ближе

кпереди при наклоне головы вниз. Иногда при густой консистенции

гной в носовых ходах может какое-то время отсутствовать.

необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.

Показаниями к диагностической пункции верхнечелюстной пазухи являются субъективные и объективные признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью которых выявляются не только патологические изменения в пазухе, но и особенности ее анатомии и топографии. Перед пункцией производят анемизацию и анестезию слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным смазыванием ее 2% раствором дикаина с адреналином. Для пункции используется игла Куликовского

Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней раковины. Прокол в этом месте более легко произвести, так как здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны (Прокол производят слегка вращательным движением; игла проходит 5—7 мм, проникая при этом через костную стенку, что ощущается пальцами. Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем, используя шприц объемом 100 мл, промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фурациллин). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через - естественное соустье пазухи с носом, увлекая ее содержимое.

Известны местные и общие осложнения пункций верхнечелюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение, прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу или в мягкие ткани щеки, нередко вызывая их абсцедирование

Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин)

В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку.

Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином — (4000000—6000000 ЕД в сутки) или препаратами пенициллинового ряда ! (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин и др.) дают обычно хороший терапевтический эффект. Из общих средств показано назначение парацетамола в период повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, элиминируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирургическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хронического гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухи более 3 недель следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

Клиническая картина. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным и незначительным в период ремиссии. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое серозное отделяемое, которое часто отходит порциями — скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. На стороне пораженной пазухи, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до аносмии, обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот период больные редко обращаются за помощью Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым возникают повреждения кожи в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда здесь возникает экзематозное поражение.

При риноскопии производят очистку и анемизацию слизистой оболочки носа распылением в полости носа 3% раствора эфедрина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это наблюдается при остром гайморите.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе может образоваться из клеток плоского эпителия холестеатома; ее возникновение возможно при метаплазии цилиндрического мерцательного пителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных открытых травм. Давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распространяться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тканей.

Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностируется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмоидита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтоген-ную природу заболевания, в особенности при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6-го верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной пазухи.

Консервативные методы лечения. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух следует начинать с устранения по возможности причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. Следует иметь в виду,что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденойдита лечебная тактика должна быть такой же— необходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечениегайморита. В тех случаях, когда воспаление верхначелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводится консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного

отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддерживать воспалительный процесс в пазухе.

Различные формы хронического гайморита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом гнойном гайморите лечение следует начать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурациллина или перманганата калия, ди-оксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводится раствор ферментов, обладающих протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин). Пункции проводятся обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7—10.

курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи; общее количество сеансов 15. Противопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, плохая переносимость физиотерапии.

Одновременно с указанным лечением назначается сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день; лучше применять длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.). Курс лечения сосудосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не должен продолжаться более 2 недель, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса; при этом слизистая оболочка становится кровенапол-ненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме

того, длительное применение препарата может вызвать сенсибилизацию к нему и дальнейшее его применение будет сопровождаться местной и общей аллергической реакцией.

В ряде случаев промывание пазухи производят через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу

при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения

(шунтирование пазухи). Если при последних двух пункциях промывная жидкость оказывается чистой, зна

чит курс лечения вполне эффективен. Через 2—3 недели пациента

нужно осмотреть для исключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5—6 промываний в пазухе все еще образуется гной; продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубые морфо

логические изменения и консервативные меры в лучшем случае несколько уменьшат на короткий период активность патологического

процесса. Неэффективность консервативной терапии при хрониче

ском гнойном гайморите является показанием к назначению ради-

калькой операции на верхнечелюстной пазухе.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита , основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества, такие, как 3% раствор протаргола или стероидные препараты — гидрокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, например димедролом, супрастином. Нередко все-таки приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и хорошую аэрацию ее. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, слабокоагулирующими (3—5% растворы фосфата серебра), гормональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллергической форме гайморита, кроме указанного лечения, показана общая противоаллергическая терапия.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах гайморита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллерги-зации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обусловливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживаются чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под диспансерное наблюдение. При динамическом наблюдении отмечается исчезновение ложных кист. Однако большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы сопровождаются ухудшением общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии.

Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляются с помощью двух подходов — внутриносового (эндоназальный) и вненосового (экстраназальный). Эндоназальный подход не позволяет произвести полный осмотр пазухи и радикальное удаление патологических тканей, с его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэрации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи производится после предварительного аппликационного обезболивания и анемиза-ции слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2% раствором дикаина и 3% раствором эфедрина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижняя носовая раковина смещается кверху; при этом она надламывается У места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода.