1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей.

До пятидесятых годов нашего столетия основным патогенным микроорганизмом, вызывавшим гнойно-воспалительные заболевания был стрептококк - микроорганизм довольно нестойкий, погибавший при кипячении и воздействии простых антисептиков, малотоксичный, т.к. выделял всего два токсина: эндо - и экзотоксин. Но, самое главное, человечество за тысячелетия привыкло к нему, как патогенному и макроорганизм сформировал систему защиты, называемую резистентностью (устойчивостью).

В 1940 году A. Fleming, G. Flori, E. Chain - английские ученые из университета Оксфорда; а в 1942году русская ученая З.В. Ермольева (ЦИУ), открыли первый антибиотик - пенициллин. В медицине началась новая эра - антибиотикотерапии, принесшая довольно высокие результаты по профилактике и лечению послеоперационных гнойных осложнений, давшая возможность расширить объем и показания к выполнению оперативных вмешательств. Но, одновременно, началось широкое применение антибиотиков с профилактической целью, например, при простудных заболеваниях. В результате такого неразумного и необоснованного использования довольно мощных средств (в настоящее время, применение антибиотиков с профилактической целью запрещено приказом № 720), стрептококк был практически уничтожен. Сейчас он встречается только в 3% гнойно-воспалительных заболеваний, в основном, вызывая рожистые воспаления и скарлатину.

На смену стрептококку пришли облигатные сапрофиты - микроорганизмы, которые широко обсеменяют макроорганизм, но не вызывают гнойно-воспалительных процессов. Они, при своей эволюции, приобрели патогенные свойства. Наиболее распространенным из них является стафилококк, который сейчас формирует 97% гнойно-воспалительных заболеваний.

В последние десятилетия по патогенным свойствам активизировалась и другая сапрофитная микрофлора, в частности, грамотрицательная: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиела и др. Но «бичом» конца XX и XXI веков являются вирусы, которые не только активизировались по патогенным свойствам, но и, в силу изменчивости, формируют новые виды, в частности: СПИД, новый вирус гепатита - «С», вирус «хронической усталости» и др.

Внутрибольничная инфекция по содержанию микрофлоры делится на 3 группы:

- моноинфекция, представленная одним микроорганизмом, отмечается крайне редко, всего в 3% случаев;

- полиинфекция, когда микроорганизмы представлены несколькими видами в виде ассоциации, составляют 37% гнойно-воспалительных процессов;

- суперинфекция, формирует до 60% гнойно-воспалительных процессов, когда к ассоциации гноеродных микроорганизмов присоединяется вирусная инфекция.

В связи с этим, следует четко определить особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию, ее еще определяют и как раневую инфекцию. Особенности современной микрофлоры заключаются в следующем.

1. Высокая изменчивость микрофлоры, определяющая ее приспособительные возможности к неблагоприятным воздействиям внешней среды и действию антисептиков. В связи с этим, имеется необходимость постоянного контроля за чувствительностью микрофлоры к антисептикам и поиска новых антисептических средств, т.к. изменчивость стафилококка (эталон) составляет 5 лет, грамотрицательная микрофлора меняет свойства каждые 3 года, простые вирусы, например, гриппа - ежегодно, а вирусы нового поколения (СПИД и др.) имеют изменчивость в 100 раз выше, чем вирус гриппа. Например, до семидесятых годов самыми активными антисептиками были ртутьсодержащие препараты, в частности, сулема, но к ней микроорганизмы приспособились и даже дают рост колоний, поэтому она, да и многие другие препараты, сняты с применения в здравоохранении.

2. Изменчивостью микрофлоры определяется второе ее свойство - антибиотико - и антисептикорезистентность. Пример с сулемой приведен выше. Другим примером является пенициллин, который используют уже больше 50 лет. Микрофлора к нему не только приспособилась, но и образовались пенициллинозависимые штаммы стафилококка, которые используют его в качестве ингибитора и размножаются только в его присутствии. В связи с этим, в системе ВОЗ, в России тоже - Государственный научный центр по антибиотикам, сформированы службы контроля за состоянием микрофлоры и ее чувствительностью к антисептикам, со сменой их на активные каждые 3-5 лет. Например, фармакопея США и др. насчитывает всего 11 антибиотиков, но они, из-за частой смены на новые поколения, активны; в отличие от фармакопеи России, насчитывающей до 6 тысяч наименований, но 85% из них либо малоактивны, либо не «работают» вообще. Сейчас поставлена информативность, обязательное лицензирование препаратов и порядок в закупе высокоэффективных антибиотиков налаживается.

3. Высокая инвазивность - способность проникать в ткани. Если раньше неповрежденные кожа и слизистые считались непреодолимым барьером для проникновения микрофлоры, то в настоящее время это понятие уже устарело. При современной инвазии происходит первичное поражение кожи и слизистых вирусами в виде герпеса и через эти «ворота» свободно проникают другие микроорганизмы. Кроме того, многие гноеродные микробы выделяют фермент - гиалуронидазу, разрушающую соединительнотканные барьеры с ее обширным распространением в тканях.

4. В связи с инвазивностью, формируется свойство вирулентности - способности вызывать патологический процесс. Сейчас гнойно-воспалительные заболевания, даже при нормальной резистентности организма, протекают тяжелее, с обширным поражением тканей. Имеется склонность к развитию некротических процессов.

5. Отличительной особенностью является высокая токсикогенность. Если стрептококк выделял всего 2 токсина, то современная микрофлора в совокупности выделяет от 6 до 18 токсинов, что приводит к поражению всех органов и систем с развитием синдрома интоксикации.

6. Современную микрофлору отличает высокая аллергено-активность в большей степени отличаются вирусы и грибки, хотя аллергические реакции может давать любая микрофлора, вплоть до ауто - и полиаллергии. Что приводит к формированию системных заболеваний.

Путей распространения внутрибольничной инфекции три:

1) воздушно-капельным путем - с пылью, мокротой, выделяемой при разговоре, кашле, чихании и др.;

2) контактным путем - через нестерильные руки, белье, инструменты, перевязочный материал и др.;

3) имплантационным путем - при инъекциях, с погружным шовным материалом, протезами.

Профилактика внутрибольничной инфекции имеет два направления: 1) защита сотрудников от заражения внутрибольничной инфекцией; 2) защита больных от заражения внутрибольничной инфекции, что, собственно, и составляет весь комплекс асептики.

2. Понятие о внутрибольничной инфекции. Особенности организации работы ЛПУ по профилактике внутрибольничной инфекции.

Под внутрибольничной инфекцией понимают - перекрестное обсеменение патогенными микроорганизмами: между самими больными; посетителями и больными; сотрудниками и больными в условиях лечебно-профилактического учреждения.

Основными инструктивными документами, регламентирующими меры профилактики внутрибольничной инфекции являются:

- приказ № 720 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 31.07. 1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»;

- приказ № 1002 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 04. 09.1987 года «О мерах по профилактике заражения вирусом СПИД»;

- приказ № 501 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.07. 87 г «О расширении мероприятий о борьбе со СП ИД в РСФСР»;

- приказ № 335 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.12, 88 г «О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР»;

-приказ №300 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 08.04. 1987 года «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях»;

-приказ №408 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 12.07. 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»;

- ОСТ СССР № 42-21-2-85 «Качество обработки и стерилизации медицинского инструментария и предметов ухода».

Путей распространения внутрибольничной инфекции три:

1) воздушно-капельным путем - с пылью, мокротой, выделяемой при разговоре, кашле, чихании и др.;

2) контактным путем - через нестерильные руки, белье, инструменты, перевязочный материал и др.;

3) имплантационным путем - при инъекциях, с погружным шовным материалом, протезами.

Профилактика внутрибольничной инфекции имеет два направления: 1) защита сотрудников от заражения внутрибольничной инфекцией; 2) защита больных от заражения внутрибольничной инфекции, что, собственно, и составляет весь комплекс асептики.

ЗАЩИТА МЕДПЕРСОНАЛА ОТ ЗАРАЖЕНИЯ

1. Обязательное ношение спецодежды: пижама, халат, чепец или косынка. При работе с открытыми тканями, постановке инъекций, перевязках, смене белья, обработке предметов ухода, уборке помещений-должны надеваться: маска, перчатки, фартук. Белье должно быть хлопчатобумажным, льняным или из натурального шелка. Синтетические ткани и трикотажные изделия запрещены т.к. набирают на себя микрофлору.

2. Каждую неделю или раз в 10 дней проводят забор содержимого из носа и зева на бакисследование. При положительном результате на патогенную микрофлору, сотрудника освобождают от работы до полной санации.

3. Два раза в год каждый сотрудник должен пройти полный медосмотр с качественной санацией очагов хронической инфекции. Дополнительное обследование и лечение, включая протезирование зубов не драгоценными металлами, медицинским работникам производится бесплатно, независимо от подчиненности лечебного учреждения. Сотрудники не прошедшие медосмотр к работе не допускаются.

4.Сотрудники с гнойно-воспалительными и простудными заболеваниями освобождаются от работы до полного выздоровления и исчезновения бактерионосительства.

5. В случае нарушения сотрудником противоэпидемио-логических мероприятий и заражении им внутрибольничной инфекцией администрация ответственности не несет.

Вопрос о защите сотрудников лечебных учреждений, не только

от инфекции, очень сложен. Отмечается, прежде всего пренебрежительность самих сотрудников к технике безопасности. А ведь условия труда особенные: постоянный контакт с мощными лекарственными препаратами, инфекцией и средствами дезинфекции, регулярность их воздействия. В результате этого у медработников формируется сенсибилизация (привыкание) к постоянному воздействию неблагоприятных факторов: заражение любой инфекцией внешне не проявляется, даже простудные заболевания, протекают вяло.

Но аллергический компонент, по классификации А.Д. Адо - замедленного типа, с формированием системных заболеваний пролиферативного вида, на лекарства и инфекцию нарастает. По данным J. D. Hardi et F. Sartori (1996), обследовавших более полутора тысяч медработников, выявлено: у 44,1%, имеющих стаж до 5 лет работы в клинике имеется выраженная сенсибилизация к лекарственным препаратам и инфекционным агентам с которыми они работали; после 10 лет стажа процент сенсибилизации увеличитвается до 84,7%; после 15 лет работы в клиниках у всех имеет место системное заболевание соединительной ткани, чаще всего, носящего ревматоидный характер.

3. Структура и организации работы хирургического отделения поликлиник. Меры по профилактике внутрибольничной инфекции.

4. Воздушно-капельная инфекция. Меры ее профилактики в детских ЛПУ.

Воздушно-капельная инфекция передается с капельками слюны и слизи, с пылью. Отсюда понятны требования к сотрудникам больниц: ношение масок, запрещение ношения одежды из синтетических тканей (под действием статического электричества разносится пыль), громких разговоров, излишних передвижений, особенно в операционных и перевязочных. Запрещение свободных посещений больных родственниками и др.

Главное направление профилактики воздушно-капельной инфекции - соблюдение строительных правил и норм (СНиП). Прежде всего, необходимо отметить, что отделения хирургического профиля разворачиваются только в типовых зданиях для хирургии. Приспособленные здания для них неприемлемы.

Требования СНиП стали жестче и даже крупные клиники вынуждены производить дорогостоящую реконструкцию зданий. В клиниках нового поколения при реконструкции применяют следующие требования. В палатах: потолок покрыт водоэмульсионной краской, лучше масляной, т.к. будет легче мыть; стены до потолка покрывают масляной краской или кафельной плиткой. В коридорах: потолок покрывают водоэмульсионной краской; а стены до потолка масляной краской. Пол в палатах и коридорах покрывают мраморной плитой или плитой с мраморной крошкой; допустим гладкий цельносварной линолеум; абсолютно противопоказаны - пористый линолеум, плитка ПХВ.

В операционных, процедурных, перевязочных кабинетах, отделениях реанимации, гемодиализа, гемосорбции: потолок покрывают масляной краской; стены до потолка мрамором или кафельной плиткой; пол - мрамором или шлифованной плитой с мраморной крошкой. В этих помещениях устанавливают по 2 раковины: одну для обработки рук; другую - для обработки инструментов. Во всех помещениях хирургической клиники должны быть установлены бактерицидные ультрафиолетовые излучатели.

Санитарно-эпидемиологический режим в приемном отделении. В приемном отделении функционируют следующие подразделения: боксы для распределения больных по асептическому статусу, врачебные кабинеты по профилю (с гнойно-септическими больными работает отдельный персонал в специальном кабинете), диагностические палаты для наблюдения больных в динамике, перевязочные для асептических манипуляций и работы с гнойными процессами, лаборатории (клиническая и биохимическая) для экспресс-диагностики, кабинет функциональной диагностики, кабинет для наложения гипсовых повязок (могут быть включены и другие подразделения, в зависимости от специализации клиники), санитарный узел для подготовки к экстренной операции.

По асептическому статусу, больных уже на уровне приемного отделения разделяются на группы (обычно: гнойные, асептические (хирургические и травматологические), пациенты для плановой госпитализации. Больные в экстремальных состояниях поступают в реанимационный зал для комплексной диагностики и проведения интенсивной терапии. Для гнойно-септических больных имеется специальное подразделение в отделении гнойно-септической реанимации.

Другие пациенты поступают в свои блоки: где снимают верхнюю одежду, проходят первичную регистрацию и ожидают приема врачом. При поступлении во врачебный кабинет, медсестра приемного отделения регистрирует обратившегося в журнале, проводит первичное обследование: измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания. После осмотра каждого пациента: фонендоскоп дезинфицируется двукратным протиранием 70% спиртом или «Гибитаном», термометры полностью погружают в 1% раствор хлорамина, металлические шпатели кипятят 20 минут в дистиллированной воде (деревянные сжигают).

Дежурные бригады разделены по профилю, свойственной каждой многопрофильной больнице: хирурги общего профиля, нейрохирурги, торакальные хирурги, кардиохирурги, травматологи и др.). Но хирурги гнойно-септических отделений работают отдельно.

Форму меняют ежедневно, на день каждому члену бригады выделяют маркированное полотенце. Руки, до - и после осмотра больного, моют хозяйственным мылом (оно обладает большими антисептическими свойствами из-за высокого содержания соды) или туалетным мылом в разовой фасовке.

Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после обследования асептического больного обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства; после осмотра гнойно-септического пациента - 1% раствором хлорамина. Осмотр гнойно-септического больного и работу с ним в перевязочной проводят в фартуке (дезинфицируют двукратным протиранием 1-3% раствором хлорамина), перчатках одноразового пользования (или дезинфицируют замачиванием на 1 час в 3% растворе хлорамина). Индивидуальную маску меняют после каждой манипуляции, идеально работать в лицевом щитке.

В зависимости от патологии, больной может быть отпущен домой после оказания помощи и проведения манипуляций. В сомнительных случаях диагностики или по тяжести состояния, может быть госпитализирован: в диагностическую палату приемного отделения до суток; или в профильное отделение. Пациенты, нуждающиеся в экстренной операции, готовятся к ней в приемном отделении и доставляются в операционную.

В зависимости от состояния, пациент может транспортироваться в отделения: своим ходом, на сидячей или лежачей каталке. В операционную больного подают только лежа. По приказу №720 в боксе операционного блока он должен перекладываться на каталку операционной и сестрой-анестезистом доставляться в операционную, но это не всегда осуществимо из-за тяжести состояния или вынужденного положения (например, у травматологических пострадавших).

Уборка всех помещений приемного отделения и дезинфекция воздуха в них проводится также, как и в отделениях хирургического профиля. Еженедельно все помещения подвергают генеральной уборке.

Санитарно-эпидемиологический режим в хирургических отделениях. В крупных больницах формируются специальные отделения для гнойно-септических больных. На базе этого отделения создают собственную операционную и гнойно-септическую реанимацию. Отделение отграничивают боксом. В боксе укладывают коврики с 3% раствором хлорамина, которые меняют каждые 2 часа. Лампы ультрафиолетового облучения в них действует постоянно под кожухом. Вход в отделение и палаты разрешен только сотрудникам. Консультанты, при входе и выходе, меняют форменную одежду и обувь. В гнойно-септических отделениях формируют специальные боксовые палаты для пациентов с анаэробной инфекцией и др. Влажную уборку проводят с применением 1% раствора хлорамина. Ультрафиолетовое облучение палат, коридоров проводят по 30 минут на 6 кв. метров 2 раза в день. Посещения больных в отделении запрещены.

В асептических отделениях основными помещениями являются палаты трех видов: индивидуальные на одного больного, имеющие отдельный туалет; для послеоперационных больных на два места, оборудованные кислородной подводкой; палаты реконвалесцентов на четыре места (минимум 7 кв. метров на больного). Каждая палата оборудуется раковиной. Из других помещений формируются: перевязочные и процедурные кабинеты на 30 коек, столовая на 60 коек, санузлы, комната подготовки к операции, специальные диагностические и манипуляционные кабинеты по профилю отделения.

Посещения родственников ограничены и допускаются только для ухода, по пропускам, выданным заведующими отделениями. Перемещение пациентов в пределах отделения ограничено и допустимо только для выполнения манипуляций и обследования. Запрещается сбор в лекционных залах, холлах, у телевизора и т.д. (но индивидуальные телевизоры или один на палату разрешаются). Нельзя оформлять уголки с цветами в земле, недопустимы ковровые покрытия. Игрушки в детских ЛПУ принимают только легкообрабатываемые, запрещают игрушки из войлока и ворсистых тканей.

Смену нательного и постельного белья производят в один раз в неделю, после предварительного мытья больных и антисептической уборки палаты с ультрафиолетовым облучением. При загрязнении, белье меняют чаще; в отделениях реанимации - ежедневно. Сбор использованного белья производят в контейнеры или прорезиненные мешки. Сбрасывать белье на пол не разрешается. Сортировку белья производят в специальных помещениях прачечной, в отделениях ее проведение запрещено.

Уборку помещений производят 2 раза в день влажным способом: 2% мыльно-содовым раствором (стиральный порошок и сода, вместо соды может использоваться 10% нашатырный спирт) дважды протирают все горизонтальные поверхности, затем моют пол. Раствор должен меняться после обработки 10 кв. метров поверхности. Стерилизацию воздуха в палатах и коридорах производят ультрафиолетовым облучением по 15-20 минут 2 раза в день.

Санитарно-эпидемиологический режим в операционных, перевязочных и подразделениях, приравненных к ним по режиму. В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работают: операционные отделения, перевязочные и процедурные кабинеты, реанимационные залы, залы гемодиализа, отделения экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии крови, отделения реанимации и интенсивной терапии. Вход посторонним лицам в эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецодежде. Посетители: сотрудники других отделений, студенты, курсанты и др. - должны входить в эти подразделения только в сопровождении сотрудников отделений и преподавателей, которые несут полную ответственность за соблюдение режима. Форма соблюдается неукоснительно: хлопчатобумажная пижама, маски, на ноги надевают бахилы. Самостоятельные перемещения в этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещены.

Уборка этих помещений проводится четырех типов: 1) до рабочего дня - все горизонтальные поверхности протирают дважды или раствором 6% перекиси водорода с моющим средством, или 1% раствором хлорамина; 2) текущая уборка заключается в постоянном подборе и удалении упавшего на пол перевязочного материала, инструментов, смывании пролитых на пол крови и экссудатов. После каждой операции или 10 перевязок и процедур, производят обработку операционного и перевязочного столов протиранием дважды: раствором 6% перекиси водорода с моющим средством или 1% раствором хлорамина. Пол моют этими же антисептиками; 3) после рабочего дня уборка проводится так же, как и до рабочего дня. 4) Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю: опрыскивают все помещение, от потолка до пола, 5% хлорамином с экспозицией в 12 часов; затем производят мытье 6% перекисью водорода с моющим средством; ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа - после чего можно приступать к работе. Стерилизацию воздуха в этих подразделениях производят ультрафиолетовым облучением: или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые 4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) должны быть расположены: одна на каждые 6 кв. метров и одна, дополнительно, над инструментальным столом.

Операционный блок должен быть вынесен на отдельный этаж или отгорожен от остальных помещений хирургического отделения боксом, разделен на операционные для плановых и неотложных операций. Каждая операционная включает 4 основные помещения: предоперационную используют для обработки рук, одевания фартука, масок; материальную - для хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней производят предстерилизационную обработку инструментов и белья, готовят перевязочный материал; наркозную комнату, где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, лекарственные препараты для обезболивания, аппаратура слежения за состоянием больного; собственно операционную, где производят оперативное вмешательство.

В операционной не должно быть лишнего оборудования: операционный стол, материальный стол (накрывают раз в сутки), инструментальный столик (накрывают на каждую операцию), подставки с биксами; столик для антисептиков и шовного материала, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, подставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее стекали экссудат и кровь и не испарялись в воздух операционной; бестеневые лампы - потолочная и переносная для боковой подсветки. Все другое оборудование ввозят в операционную по необходимости, после обработки протиранием дважды 6% перекисью водорода с моющим средством. Также обрабатывают и каталку для перевозки больного.

ОСОБЫЕ САНЭПИДРЕЖИМЫ В ОТДЕЛЕНИЯХ

Особые санитарно-эпидемиологические режимы устанавливают в гнойно-септических отделениях при поступлении больных с анаэробной инфекцией. Во всех других отделениях - при выявлении вирусного и сывороточного гепатитов. Таких больных изолируют в боксовую палату. Выделяется специальный медперсонал (время работы 6 часов), снабженный: халатами, пижамами, фартуками, масками (меняют каждые 2 часа), перчатками. Форму одежды после смены, замачивают на 2 часа в 3% хлорамине, затем кипятят 2 часа в 2% соде, после этого стирают, укладывают в маркированные биксы и автоклавируют 2 часа при 2 атм. Также производят дезинфекцию и стерилизацию белья у больного. Это белье может использоваться только при такой же инфекции, как для ухода, так и для операций. Но оптимальным вариантом, после выписки такого больного, является сжигание его в муфельных печах.

Уборку палаты - с полной обработкой стен, мебели, пола - проводят каждые 4 часа 6% перекисью водорода с моющим средством. Перевязочный материал собирают в емкости с 3% хлорамином, затем сжигают (выбрасывать запрещается) в муфельных печах. Инструменты, использованные как при операциях, так и при перевязках: замачивают на 90 минут в 6% перекиси водорода с 0,5% моющего средства; затем 90 минут кипятят в 2% растворе соды, после этого проводят полную предстерилизационную обработку по ОСТ 42-21 - 2-85, их укладывают в маркированные биксы с надписью «АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ» и сдают на автоклавирование под расписку о получении анаэробного бикса, т.к. автоклави-рование проводят в течение двух часов, при 2 атмосферах давления в автоклаве. Эти инструменты, как и белье, которое тоже должно быть маркировано надписью «АНАЭРОБНОЕ» используют только при лечении анаэробной инфекции и операциях при ней..

При выявлении в отделении больного с вирусным или сывороточным гепатитом, его изолируют в боксовую палату до подтверждения диагноза и перевода его в инфекционную больницу Действия обоснованы приказом №408. Медперсонал работает в общем режиме. Больному выделяют отдельную посуду белье, перевязочный стол, одноразовые шприцы и системы для инфузий. Одноразовые инструменты, шприцы и системы дезинфицируют замачиванием в 5% хлорамине на 2 часа, а затем сжигают. Белье, посуду предметы ухода, после использования, кипятят в 2% растворе соды 15 минут, после чего стирают, моют, сушат. Палату моют 4 раза в день горячим 2% мыльно-содовым раствором. Фекалии, мочу рвотные массы - засыпают сухой хлорной известью или гипокальцитом натрия (каустическая сода) на 60 минут, после чего сливают в канализацию. Посуду из-под выделений замачивают на 30 минут в 3% хлорамине, затем моют и сушат. Инструменты, после контакта с гепатитным больным: промывают в емкости с водой (промывные воды кипятят 30 минут, затем сливают в канализацию); замачивают на 1 час или в 2% соде, или в 5% хлорамине; ополаскивают проточной водой; проводят полную предстерилизационную обработку по ОСТ 42-21-2-85. Автоклавируют как обычно, при 2 атм. 30 минут.

5. Контактная инфекция, ее роль в развитии послеоперационных осложнений, современные меры профилактики.

Учитывая то, что источником контактной инфекции являются: нестерильные или недизенфицированные инструменты, белье, перевязочный материал, руки медперсонала - основное направление профилактики заключается в соблюдении строгих правил дезинфекции, стерилизации, хранения, контроля за стерильностью указанных объектов.

Осмотр и обследование асептических, и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, производят раздельно: по кабинетам, перевязочным, отдельным медицинским персоналом. Дезинфекция рук, перчаток, фартуков, смотровых инструментов, места осмотра больного - уже предупреждают передачу инфекции. Чтобы не заразиться хотя бы самим, меняйте маски, обрабатывайте обувь, дезинфицируйте и меняйте форму одежды.

Смотровые и вспомогательные инструменты: шпатели, термометры, зеркала и др. промывают проточной водой. Дезинфицируют: погружением в 2,5% водный раствор хлоргексидина на 30 минут; гибитан - на 15 минут; 70 градусный спирт - на 15 минут; 96 градусный спирт - на 10 минут, растворы дезоксона и виркона - на 10 минут. Учитывая изменчивость микрофлоры и ее антисептико-устойчивость, препараты для холодовой стерилизации постоянно меняются. Авторы дали антисептики, которые эффективны до 2001 года.

Наконечники для клизм, мочевые катетеры - после использования промывают водой и стерилизуют кипячением в дистиллированной воде 20 минут. Так же стерилизуют и шпатели для осмотра зева.

Стерилизацию операционного белья, перевязочного материала, инструментов производят только автоклавированием: при 2 атм. 20 мин (но, для надежности, экспозицию дают 30 минут). Кипячение и другие режимы автоклавирования, например, при 1,5 атм. - не применяют. Как исключение, пока допустима стерилизация инструментов в сухожарных шкафах (при 200 градусах 1 час), но эта методика является наименее рациональной, т.к. она длительна, но, самое главное, при ней инструменты и шприцы раззакаливаются и становятся хрупкими, ломкими, что, при высоких ценах и их дефицитности, становится весьма накладным.

В качестве упаковочного материала используют: металлические биксы; пергаментную бумагу и «Крафт-бумагу», которые при температуре свыше 100 градусов открывают поры и пропускают пар, а при ее снижении создают полную герметизацию; лоток с инструментами, обернутый клеенкой (чтобы не проколоть оберточный материал) и двумя слоями простыни. Все эти упаковочные материалы позволяют сохранить стерильность в течение трех суток, если упаковка не вскрывалась. При ее вскрытии и заборе материала стерильными инструментами, стерильность сохраняется в течение суток.

Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют только в биксах методом автоклавирования. Бикс перед укладкой протирают дважды 6% перекисью водорода с моющим средством, дно и стенки выстилают пеленкой для сбора конденсата. Операционное белье: простыни, пеленки, халаты сворачивают рыхло и укладывают в бикс «стоймя»; перевязочный материал - шарики, салфетки трех размеров - укладывают по счету, завернутыми в салфетку, т.к. после операции их пересчитывают, чтобы не оставить инородное тело в полости. Окна бикса открывают, к ручке привязывают клеенчатую этикетку с обозначением отделения, вида материала; на ней потом проставляют дату стерилизации, с подписью проводившего стерилизацию сотрудника.

По видам укладок биксов и упаковок различают. Послойную, когда в каждый бикс или укладку помещают только отдельный вид операционного белья или перевязочного материала (в одном халаты, в другом простыни, в третьем салфетки и т.д.). Этот вид укладки используют в операционных и перевязочных с большими объемами работы. Секторальную укладку, когда в бикс укладывают операционное белье и перевязочный материал на одну операцию, например, для аппендэктомии, применяют при малых объемах работы операционной. Но инструменты и шовный материал к ней идут отдельно. Целевую укладку применяют для экстренных операций и манипуляций, чаще реанимационных, типа трахеостомии, катетеризации центральных сосудов и др. При ней в укладку упаковывают операционное белье, перевязочный и шовный материалы, инструменты, необходимые для проведения манипуляции.

Подготовка инструментов к стерилизации заключается в следующем. После использования их промывают проточной водой и дезинфицируют погружением в 3% хлорамин на 2 часа. После этого, их вновь ополаскивают водой и подвергают обработке по ОСТ 42-21-2-85. Она заключается в том, что инструменты погружают в раствор 3% перекиси водорода с 0,5% моющего средства, при температуре 50 градусов на 15 минут; затем их моют в этом же растворе квачем или щеткой 1 минуту. После чего промывают проточной водой от 3 до 10 минут, в зависимости от вида моющего средства: при применении «Лотоса» - 3 минуты, «Биолота» - 7 минут и т.д. После чего, ополаскивают в дистиллированной воде 1 минуту. Проводят фенолфталеиновую пробу на остатки моющего средства, при положительном результате, промывание проточной водой повторяют. Из обработанных инструментов, 1% подвергают контролю за качеством обработки.

Контроль за качеством обработки инструментов проводят двумя способами (бензидиновые пробы в настоящее время не применяют, как устаревшие). Амидопириновую пробу: проводят с помощью 50% спиртового раствора амидопирина, который перед применением смешивают с равным количеством ледяной уксусной кислоты и 3% перекиси водорода (годность 2 часа), наносят на инструменты и наблюдают за изменением окраски. При наличии остатков крови раствор окрашивается в сине-фиолетовый цвет.

Второй методикой, является проба с «Азопирамом». Вначале готовят исходный раствор разведением стандартной упаковки в 70 градусном спирте. Исходный раствор хранят: в холодильнике до двух месяцев; в темном шкафу - до месяца; допустимо пожелтение раствора. Рабочий раствор готовят перед применением (годность 2 часа) смешиванием равного количества исходного раствора с 3% перекисью водорода. Наносят на изделие и отмечают изменение окраски реагента в течение первой минуты (более поздние изменения окраски не учитываются).

При наличии остатков крови происходит окрашивание в розовый цвет, переходящий в фиолетовый. При наличии ржавчины - окрашивание бурое. При положительной пробе хотя бы на одном инструменте, всю партию возвращают на повторную обработку по ОСТу. При отрицательном результате, инструменты, взятые для исследования, подвергают повторной обработке. Все инструменты сушат до полного исчезновения влаги, формируют укладки и проводят стерилизацию.

Контроль за стерилизацией проводят тремя методами. Технический метод основан на соблюдении режима стерилизации - при автоклавировании в 2 атмосферы - 30 минут времени (при этом температура в автоклаве достигает 132 градусов). Или в сухожарном шкафу: при 200 градусах - 1 час. Вторым способом является физический, основанный на точке плавления кристаллических веществ. При автоклавировании, в основном, используют бензойную кислоту (точка плавления 121 градус), она белого цвета, в капсулах. При достижении температуры плавления меняет цвет на фиолетовый. Значительно хуже, из-за более низкой точки плавления, но, при необходимости, могут использоваться кристаллическая сера (120 градусов) и резорцин (110 градусов). При стерилизации в сухожарных шкафах применяют тиамочевину (точка плавления 180 градусов) или янтарную кислоту (184 градуса). Капсулы с этими веществами должны находиться в центре бикса или укладки. Третий способ - биологический, применяют для контроля за работой центрального стерилизационного отделения (ЦСО) и операционного блока, т.к. результат исследования поступает через 1 - 2 недели. При этом санитарный инспектор СЭС в операционных и перевязочных забирает кусочки шовного и перевязочного материала, белья на бакисследование, берет смывы со стен и пробы воздуха на содержание микрофлоры.

Химические методы контроля за стерилизацией, из-за их ненадежности, в настоящее время не применяют.

Обработку рук медперсонала на операцию проводят тремя способами. Старым, использующимся почти 100 лет, но сохраняющим высокую эффективность, является метод Спасокукоцкого-Кочергина. Он заключается в том, что для механической чистки руки моют губкой (щетки сейчас не используют) с хозяйственным мылом до чистоты. После этого, проводят мытье в двух тазиках с 0,5% нашатырным спиртом, являющимся мощным антисептиком (дезинфекция), т.к. микрофлора не может приспособиться к щелочным растворам, которых нет в свободном виде в природе, кроме того, нашатырный спирт разрушает кислотоустойчивую оболочку микроорганизмов, давая доступ другим антисептикам.

В первом тазике производят мытье кистей и предплечий салфеткой в течение 3 минут, во втором тазике моют 3 минуты только кисти. После этого, руки осушивают стерильной салфеткой от кистей к локтевому суставу. Дубят кожу кистей 96 градусным спиртом 3 минуты. Смазывают кожные складки ладоней, суставные поверхности и ногтевые ложа 1% иодонатом или иодопироном. Надевают стерильный халат и перчатки.

Вторым способом, в настоящее время наиболее широко применяемым, является обработка рук «Гибитаном» (0,5% раствор хлоргексидина в 70 градусном спирте). При нем производят мытье рук хозяйственным мылом губкой. Осушивают руки полотенцем, можно нестерильным. Протирают руки «Гибитаном» по 1,5 минуты двумя салфетками: первой - кисти и предплечья, второй - только кисти. Надевают халат и перчатки. Преимущество метода заключается: в простоте, высокой дезинфекции и стерилизации кожи, отсутствии аллергических реакций, быстроте обработки при высокой надежности.

Третьей методикой, является обработка рук рецептурой «С-4» - надмуравьиной кислотой. Готовится смешиванием муравьиной кислоты и пергидроля. Хранится в холодильнике в стеклянной таре, раствор годен в течение суток. Техника: производят мытье рук хозяйственным мылом, осушивают их полотенцем (руки должны быть абсолютно сухими) и погружают предплечья и кисти в раствор «С-4», налитый в эмалированные тазики, на 1 минуту (раствор годен на 10 обработок); затем руки осушивают стерильной салфеткой, надевают халат и перчатки. Преимуществом методики является быстрота обработки рук при высокой надежности стерилизации кожи. Но рецептура «С-4» вызывает дерматиты, аллергические реакции у хирургов, имеются сведения о поражении почек и печени, поэтому применение методики очень ограничено.

Работа в перчатках обязательна. При повреждении перчатку немедленно меняют, при этом кисть обрабатывают «Гибитаном». Каждые 30 минут вся бригада «перемывает» перчатки 2% хлорамином или 2,5% водным раствором хлоргексидина. После этого, их осушивают и обрабатывают «Гибитаном».

Обработку операционного поля проводят по методике Филончикова-Гроссиха. В качестве антисептиков применяют 1% растворы иодопирона и иодоната (использование спиртовых растворов иода запрещено, т.к. они вызывают ожоги, особенно, у детей, блондинов, рыжих - приказ № 720), гибитан, 70 градусный спирт. При этом, производят широкое смазывание антисептиком операционного поля (например, всего живота, части груди и паховую область при лапаротомии). Проводят повторное смазывание этой области, но не доходя до краев первой обработки, после чего отграничивают операционное поле простынями и пеленками, обрабатывают отграниченный участок операционного поля антисептиком в третий раз. При положении больного на спине, необходимо следить, чтобы раствор иода не затек в кожные складки (паховые, подмышечные) - смывают спиртом. При положении на боку, обрабатывают сверху, чтобы убрать потеки. Проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеивают к коже. Стенки раны отграничивают салфетками для предупреждения инфицирования. При вскрытии полого органа, производят дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Выполняют операцию. Перед наложением швов, края раны вновь обрабатывают антисептиком. Последнюю обработку проводят после наложения швов.

Обработку кожи перед инъекцией проводят гибитаном или 70 градусным спиртом (применение 96 градусного спирта нежелательно, т.к. он обладает, преимущественно, дубящим действием) протиранием дважды. Приказом МЗ РФ № 245 от 10.08.91 г, определен расход спирта в граммах (не в миллилитрах): для обработки ампул - 0,5 г, для внутримышечных и подкожных инъекций - 1,5 г, для внутривенных инъекций и заборов крови на анализ - 3,0 г, для постановки капельниц, переливаний крови, пункций суставов и плевральных полостей - 10,0 граммов.

6. Имплантационная инфекция, современные методы профилактики.

Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами, вводимыми нестерильными иглами и шприцами. Дает наиболее грозные осложнения в виде нагноений, сепсисов, остеомиелитов, заражений больного сывороточным гепатитом. В связи с этим, главное направление профилактики основано на использовании одноразового инструментария и шприцов.

Аллопротезы: клапаны сердца, искусственные сосуды и суставы - используют только одноразовые, стерилизованные в заводских условиях. Металлические конструкции для остеосинтеза, также применяют только однократно и, при последующем удалении, списывают. Повторно их использовать нельзя, т.к. в процессе ношения на них формируются биометаллические соединения, вызывающие нагноения кости - остеомиелит. Эти металлические конструкции поступают не стерильными, их подготовку и стерилизацию проводят, как обычных инструментов. В операционной их перекладывают в лоток с 96 градусным спиртом, в котором их хранят в течение рабочего дня. При заборе конструкций, возвращение их обратно в лоток недопустимо, т.к. на них могут быть следы крови предыдущего пациента.

Шприцы и иглы многоразового пользования, после применения, промывают проточной водой (иглы промывают шприцом или с помощью специальной промывной системы) и замачивают в разобранном виде в 6% растворе перекиси водорода с моющим средством два часа. Вновь промывают проточной водой и подают сухими в ЦСО, где проводят полную обработку и стерилизацию по ОСТу.

Шприцы и иглы одноразового пользования вскрывают только в присутствии больного (в детских ЛПУ - в присутствии матери или старшей медсестры). После использования: их промывают проточной водой и на два часа замачивают в 3% хлорамине; после чего ополаскивают проточной водой; разрушают спиливанием канюли; сдают старшей медсестре или в ЦСО под расписку, т.к. они находятся на строгом учете.

Инфузии, внутривенные инъекции, забор крови на анализы проводят только с помощью одноразовых систем, игл, катетеров, которые стерилизуются в заводских условиях. После их использования, проводят промывание проточной водой и выбрасывают.

Шовный материал: рассасывающийся - кетгут, не рассасывающийся: капрон, лавсан и другие синтетические нити поступают, в основном, в разовых упаковках, стерилизованные в заводских условиях. В качестве упаковок используются конверты или ампулы. Конверты с шовным материалом хранят в обычном шкафу и, при необходимости, вскрывают в нужном количестве - ножницами срезают верхнюю часть конверта и операционная сестра стерильным пинцетом достает внутреннюю упаковку с нитью. Ампулы хранят в автоклавированных банках с 96 градусным спиртом, достают по мере необходимости, заворачивают в салфетку и разбивают на столике. Спирт в банках меняют каждые 10 дней.

Операционные отделения могут готовить собственный шовный материал, в основном, готовят: кетгут, хлопчатобумажные и синтетические нити. Изготовление материала производит только старшая медсестра или, под ее контролем, медсестры операционного отделения.

Кетгут: стандартные метровые нити сворачивают колечком, перевязывают; укладывают в автоклавированные широкогорлые банки с притертой крышкой и заливают водным раствором Люголя на 10 дней; затем, раствор меняют и выдерживают еще 10 дней; после чего, медсестра в стерильных условиях перекладывает его в стерильные банки с 96 градусным спиртом. Через 10 дней производят забор нитей на бакпосев. Использовать начинают при отрицательном результате. Спирт в банках меняют каждые 10 дней с забором шовного материала на бакисследование.

Хлопчатобумажные и синтетические нити: сматывают в «косички», стирают в 2% мыльно-содовом растворе до чистой воды; кипятят 20 минут в 2% растворе соды; ополаскивают проточной, а затем, дистиллированной водой несколько раз, до отрицательной фенолфталеиновой пробы; сушат, укладывают в бикс и автоклавируют по обычной методике.

После этого, в стерильных условиях - медсестра перекладывает нити в стерильные банки с 96 градусным спиртом. Выдерживают 10 дней, производят забор на бакисследование, при отрицательном результате начинают применение. Спирт в банках меняют каждые 10 дней с забором материала на бактериологическое исследование.

Банки с шовным материалом хранят в сейфе, крышки должны быть покрыты ватно-марлевым чехлом, выдают операционным сестрам под расписку. Забор шовного материала из банки, производят в необходимом количестве, на инструментальный столик, возвращать неиспользованный материал в банку запрещается, об этом медсестра и дает расписку. Его перекладывают в другие банки со спиртом и передают в перевязочные для наложения поверхностных швов.

Медицинские работники, за нарушения правил асептики, несут административную ответственность. При возникновении гнойно-септических осложнений, могут привлекаться и к уголовной ответственности по ст. 172 УПК России «Халатное отношение к обязанностям». В случае смерти больного от осложнений, или при заражении неизлечимыми заболеваниями, например, СПИД – уголовное преследование проводится по ст. 103 УПК РФ «Непреднамеренное убийство». Авторы считают необходимым предупредить, что менять существующие положения асептики могут только Министерство здравоохранения приказом или, в экстремальных ситуациях, главный Государственный санитарный врач области приказом или инструкцией в письменном виде.

7. Структура и организация работы операционных, перевязочных и процедурных кабинетов в плане выполнения принципов асептики на современном уровне.

В операционных, процедурных, перевязочных кабинетах, отделениях реанимации, гемодиализа, гемосорбции: потолок покрывают масляной краской; стены до потолка мрамором или кафельной плиткой; пол - мрамором или шлифованной плитой с мраморной крошкой. В этих помещениях устанавливают по 2 раковины: одну для обработки рук; другую - для обработки инструментов. Во всех помещениях хирургической клиники должны быть установлены бактерицидные ультрафиолетовые излучатели.

Санитарно-эпидемиологический режим в операционных, перевязочных и подразделениях, приравненных к ним по режиму. В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работают: операционные отделения, перевязочные и процедурные кабинеты, реанимационные залы, залы гемодиализа, отделения экстракорпоральной детоксикации и гравитационной хирургии крови, отделения реанимации и интенсивной терапии. Вход посторонним лицам в эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецодежде. Посетители: сотрудники других отделений, студенты, курсанты и др. - должны входить в эти подразделения только в сопровождении сотрудников отделений и преподавателей, которые несут полную ответственность за соблюдение режима. Форма соблюдается неукоснительно: хлопчатобумажная пижама, маски, на ноги надевают бахилы. Самостоятельные перемещения в этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещены.

Уборка этих помещений проводится четырех типов: 1) до рабочего дня - все горизонтальные поверхности протирают дважды или раствором 6% перекиси водорода с моющим средством, или 1% раствором хлорамина; 2) текущая уборка заключается в постоянном подборе и удалении упавшего на пол перевязочного материала, инструментов, смывании пролитых на пол крови и экссудатов. После каждой операции или 10 перевязок и процедур, производят обработку операционного и перевязочного столов протиранием дважды: раствором 6% перекиси водорода с моющим средством или 1% раствором хлорамина. Пол моют этими же антисептиками; 3) после рабочего дня уборка проводится так же, как и до рабочего дня. 4) Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю: опрыскивают все помещение, от потолка до пола, 5% хлорамином с экспозицией в 12 часов; затем производят мытье 6% перекисью водорода с моющим средством; ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа - после чего можно приступать к работе. Стерилизацию воздуха в этих подразделениях производят ультрафиолетовым облучением: или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые 4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) должны быть расположены: одна на каждые 6 кв. метров и одна, дополнительно, над инструментальным столом.

Операционный блок должен быть вынесен на отдельный этаж или отгорожен от остальных помещений хирургического отделения боксом, разделен на операционные для плановых и неотложных операций. Каждая операционная включает 4 основные помещения: предоперационную используют для обработки рук, одевания фартука, масок; материальную - для хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней производят предстерилизационную обработку инструментов и белья, готовят перевязочный материал; наркозную комнату, где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, лекарственные препараты для обезболивания, аппаратура слежения за состоянием больного; собственно операционную, где производят оперативное вмешательство.

В операционной не должно быть лишнего оборудования: операционный стол, материальный стол (накрывают раз в сутки), инструментальный столик (накрывают на каждую операцию), подставки с биксами; столик для антисептиков и шовного материала, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, подставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее стекали экссудат и кровь и не испарялись в воздух операционной; бестеневые лампы - потолочная и переносная для боковой подсветки. Все другое оборудование ввозят в операционную по необходимости, после обработки протиранием дважды 6% перекисью водорода с моющим средством. Также обрабатывают и каталку для перевозки больного.

8. Структура и организация работы хирургических отделений и кабинетов поликлиники, выполнение правил асептики.

При поступлении пациента во врачебный кабинет медсестра приемного отделения регистрирует обратившегося в журнале, проводит первичное обследование: измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания. После осмотра каждого пациента: фонендоскоп дезинфицируется двукратным протиранием 70% спиртом или «Гибитаном», термометры полностью погружают в 1% раствор хлорамина, металлические шпатели кипятят 20 минут в дистиллированной воде (деревянные сжигают).

Дежурные бригады разделены по профилю, свойственной каждой многопрофильной больнице: хирурги общего профиля, нейрохирурги, торакальные хирурги, кардиохирурги, травматологи и др.). Но хирурги гнойно-септических отделений работают отдельно.

Форму меняют ежедневно, на день каждому члену бригады выделяют маркированное полотенце. Руки, до - и после осмотра больного, моют хозяйственным мылом (оно обладает большими антисептическими свойствами из-за высокого содержания соды) или туалетным мылом в разовой фасовке.

Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой, которую после обследования асептического больного обрабатывают 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства; после осмотра гнойно-септического пациента - 1% раствором хлорамина. Осмотр гнойно-септического больного и работу с ним в перевязочной проводят в фартуке (дезинфицируют двукратным протиранием 1-3% раствором хлорамина), перчатках одноразового пользования (или дезинфицируют замачиванием на 1 час в 3% растворе хлорамина). Индивидуальную маску меняют после каждой манипуляции, идеально работать в лицевом щитке.

Санитарно-эпидемиологический режим в хирургических отделениях. В крупных больницах формируются специальные отделения для гнойно-септических больных. На базе этого отделения создают собственную операционную и гнойно-септическую реанимацию. Отделение отграничивают боксом. В боксе укладывают коврики с 3% раствором хлорамина, которые меняют каждые 2 часа. Лампы ультрафиолетового облучения в них действует постоянно под кожухом. Вход в отделение и палаты разрешен только сотрудникам. Консультанты, при входе и выходе, меняют форменную одежду и обувь. В гнойно-септических отделениях формируют специальные боксовые палаты для пациентов с анаэробной инфекцией и др. Влажную уборку проводят с применением 1% раствора хлорамина. Ультрафиолетовое облучение палат, коридоров проводят по 30 минут на 6 кв. метров 2 раза в день. Посещения больных в отделении запрещены.

В асептических отделениях основными помещениями являются палаты трех видов: индивидуальные на одного больного, имеющие отдельный туалет; для послеоперационных больных на два места, оборудованные кислородной подводкой; палаты реконвалесцентов на четыре места (минимум 7 кв. метров на больного). Каждая палата оборудуется раковиной. Из других помещений формируются: перевязочные и процедурные кабинеты на 30 коек, столовая на 60 коек, санузлы, комната подготовки к операции, специальные диагностические и манипуляционные кабинеты по профилю отделения.

Посещения родственников ограничены и допускаются только для ухода, по пропускам, выданным заведующими отделениями. Перемещение пациентов в пределах отделения ограничено и допустимо только для выполнения манипуляций и обследования. Запрещается сбор в лекционных залах, холлах, у телевизора и т.д. (но индивидуальные телевизоры или один на палату разрешаются). Нельзя оформлять уголки с цветами в земле, недопустимы ковровые покрытия. Игрушки в детских ЛПУ принимают только легкообрабатываемые, запрещают игрушки из войлока и ворсистых тканей.

Смену нательного и постельного белья производят в один раз в неделю, после предварительного мытья больных и антисептической уборки палаты с ультрафиолетовым облучением. При загрязнении, белье меняют чаще; в отделениях реанимации - ежедневно. Сбор использованного белья производят в контейнеры или прорезиненные мешки. Сбрасывать белье на пол не разрешается. Сортировку белья производят в специальных помещениях прачечной, в отделениях ее проведение запрещено.

Уборку помещений производят 2 раза в день влажным способом: 2% мыльно-содовым раствором (стиральный порошок и сода, вместо соды может использоваться 10% нашатырный спирт) дважды протирают все горизонтальные поверхности, затем моют пол. Раствор должен меняться после обработки 10 кв. метров поверхности. Стерилизацию воздуха в палатах и коридорах производят ультрафиолетовым облучением по 15-20 минут 2 раза в день.

9. Современные методы механической антисептики, их эффективность.

Предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струёй антисептика и др.

С профилактической целью, используют проведение: первичной хирургической обработки или первичного хирургического туалета ран, когда удаляют нежизнеспособные ткани, кровь, экссудат, являющиеся источником питания для патогенных микроорганизмов и поддерживающих развитие гнойного воспаления.

С лечебной целью используют: вскрытие гнойника широким разрезом на всю величину инфильтрата, дораскрытие гнойника при малых разрезах, вскрытие гнойных затеков - через основной разрез гнойника или дополнительными (контрапертурными) разрезами, т.е. создаются условия для свободного оттока гноя. При имеющихся некрозах: их удаляют пинцетом (если они легко удаляются); или проводят некротомию (рассечение струпа); или некрэктомию (удаление) механическим путем - иссечение скальпелем или ножницами; или предварительно проводят химическую некрэктомию протеолитическими ферментами или кератолитиками (салицилатами в виде присыпок аспирином или 40% салициловой мазью). Вымывают пульсирующей струёй антисептика или производят отторжение некроза с помощью низкочастотного ультразвука с антисептиками. Как видите, в этих случаях уже используют воздействие на микрофлору нескольких факторов антисептики, которые усиливают действие друг друга.

При ЛОР-патологии и в офтальмологии, широко применяют промывание полости уха или глаза струёй антисептиков, полоскание горла антисептиками. В хирургии используют промывание ран перекисью водорода, которая является не столько химическим антисептиком, сколько механическим, из-за высокого вспенивания и вымывания микроорганизмов и нежизнеспособных тканей из ран и гнойников. В торакальной хирургии и пульмонологии применяют стимуляцию кашля, постуральный дренаж, отсасывание гноя из бронхов и промывание бронхиального дерева антисептиками при бронхоскопии, промывное дренирование плевральной полости.

Наиболее радикальным методом механической антисептики, является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах - удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию (аппендэктомию - при аппендиците, холецистэктомию - при холецистите и др.); при абсцессах легкого - резекцию доли легкого. При гангренах конечностей - их ампутацию.

10. Современные методы и возможности физической антисептики.

Физическая антисептика основана на использовании текучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойств перевязочного материала (ваты и марли), а также на регенераторных способностях тканей и резистентности (устойчивости) к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воздействием физических факторов, широким сортиментом которых владеет современная физиотерапия.

На гигроскопических свойствах перевязочного материала основано использование марлевых и ватномарлевых дренажей. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10% хлористого натрия, 25% магнезии и др.), но не все ткани переносят их воздействие, в некоторых случаях они способствуют расширению зоны некроза (например, молочная железа, параректальная клетчатка). Другим неблагоприятным свойством является то, что марлевые дренажи, особенно при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свойства, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Большими способностями обладает «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки - при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается.

На естественной текучести гноя, основано применение резиновых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных трубчатых. Но оптимальным вариантом является применение вакуумных дренажей, когда они присоединяются к обычной вакуумной груше или вакуум-отсосу.

Другим решением проблемы является использование системы промывного дренирования, когда в рану или полость вводят перфорированный трубчатый дренаж и производят постоянное промывание антисептиком раны и полости. Через один конец дренажа вводят, а через другой выводят этот раствор.

Другим направлением физической антисептики, является повышение собственной резистентности тканей к инфекции и стимуляция регенераторных процессов. Сюда относится, использование прямых и мощных физических антисептиков: открытое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение. Используют низкочастотный ультразвук, с помощью которого производят: очищение ран, бронхов, плевральной, брюшной полостей от гноя, некроза, отложений фибрина, а также электронопрессию антисептиков.

Для стимуляции регенераторных способностей тканей используют обычные физиотерапевтические методы воздействия: микроволновую терапию - УВЧ, дециметроволновую, сантиметровую терапию; магнитотерапию. Их применяют только при вскрытых гнойниках. Широко используют среднечастотный ультразвук, который применяют для стимуляции заживления регенерирующих гнойных ран. Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез и синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг инфекции. Основное их действие заключается в улучшении микроциркуляции и рассасывании инфильтратов.

Все более широкое применение находят новые технические средства. В оториноларингологии, офтальмологии, бронхологии, гематологии, применяют низкоэнергетическое лазерное облучение, улучшающее кровоток и микроциркуляцию. В торакальной хирургии и для лечения гнойных ран используют высокоэнергетическое лазерное облучение и энергию плаземнной струи. Их применение основано на выжигании гнойных и некротически измененных тканей высокой температурой (от 1500 до 3000 градусов). Постоянно разрабатываются новые средства и методики, дающие высокий антисептический эффект.

11. Характеристики современных химических препаратов, используемых для антисептики, особенности применения в хирургии.

Химическая антисептика, основана на использовании химических препаратов, которые действуют на микроорганизмы бактериостатически, купируя процесс размножения, или бактериолитически, разрушая микроорганизмы. Фармакопея насчитывает до 30 тысяч наименований антисептических средств химического действия. Мы ограничимся освещением наиболее часто используемых и наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов. А эффективность их зависит от изменчивости, антисептикорезистентности микрофлоры, что требует их постоянной смены.

1. ГРУППА ГАЛОИДОВ. Из галоидов, фтор в чистом виде не используется из-за ядовитости, но широко применяется для активизации других антисептиков, т.к. введенный в молекулу атом фтора значительно повышает активность препарата.

Из препаратов хлора, как асептическое средство, используют: хлорную известь, водный раствор хлорамина, который может применяться не только как асептическое средство, но и как антисептик. Например, 0,5% раствор применяют для промывания плевральной полости при эмпиеме плевры; 1,5-2% раствор для промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Таблетки «Пантоцид» используют для обеззараживания любой воды, включая болотную (1 таблетка на 0,5 литра воды). Более концентрированные растворы (2-3 таблетки на 0,5 литра воды) применяют для промывания ран, наложения повязок на раны и ссадины, влагалищных спринцеваний.

Более широко, как менее токсичные, используют препараты йода. 1-5% спиртовые растворы йода применяют для обработки ссадин, краев случайных ран, хотя их использование ограничено из-за ожогов, особенно у детей и блондинов. Для обработки операционного поля, поля для инъекций и пункций используют 1% растворы иодоната и иодопирона. Для полоскания зева и полости рта применяют 1% раствор иодинола. Он может использоваться и для промывания уха, наложения повязок на раны, трофические язвы, ожоговые поверхности и отморожения, т.к. эффективно действует на большинство микрофлоры.

2. ГРУППА ОКИСЛИТЕЛЕЙ. Активность этой группы препаратов в последнее время возрастает, т.к. кислород является не только прямым антисептиком, но он еще обладает иммуностимулирующим и дезодорирующим действием. 3% растворы перекиси водорода используют и как асептик, для уборки помещений и обработки аппаратуры, и как антисептик для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний. Антимикробное действие слабое. Но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Большим антисептическим действием обладает 6% перекись водорода, которую применяют для дезинфекции инструментов и шприцов после использования, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения, 6% раствор перекиси водорода, применяют только при анаэробной инфекции.

Кислород применяют и газообразный. Используют методику гнотобиологии: для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и ДР. без применения избыточного давления. Но шире применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО), с использованием избыточного давления в 1-3 атм., которую проводят в специальных камерах. При этом достигается; активизация регенерации воспалительных и атрофических процессов; общее репаративное и иммуностимулирующее действие.

Перманганат калия должен применяться только ex tempo. Слабоокрашенные растворы используют для: промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно для: обработки свищей, язв, ушитых ран; местного лечения анаэробной инфекции - т. к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект.

3. ГРУППА КИСЛОТ. Высокоактивна по действию на современную микрофлору. Из минеральных кислот, наиболее широко применяют борную кислоту в виде: 3% водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок - для лечения гнойно-воспалительных процессов любой локализации, т.к. она активна против грамотрицательной микрофлоры, особенно синегнойной палочки и протея.

Ацетилсалициловая кислота и ее аналоги во всем мире считаются непревзойденными препаратами по общему и местному противовоспалительному действию. Местно ее используют в виде: 1% водных и спиртовых растворов, присыпок, 40% мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и кожных пролиферации, поэтому она входит в состав всех антимозольных средств.

Органические кислоты (надоликсовую, пипемидиновую и др.) применяют очень широко, как местно, так и при общей антибактериальной терапии, но они, в большинстве случаев, являются производными других фармацевтических форм, о чем мы будем говорить ниже.

4. ГРУППА СПИРТОВ. Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт: как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурациллин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют: для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях; для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии. Концентрация спиртов имеет существенное значение. 96 градусный спирт: обладает преимущественно коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи. Поэтому, его применение как асептика не всегда оправдано и в последнее время ограничено вообще. 70 градусный спирт: глубоко проникает в кожу, растворяя жиры в сальных железах; является проводником других антисептиков; на микробы он действует бактериолитически. Поэтому, как асептик, он наиболее рационален.

5. ГРУППА СОЛЕЙ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ. Ртутьсодержащие антисептики, из-за патоморфоза микрофлоры, потеряли клиническое значение. К сулеме, Которая в 70-х годах считалась самым мощным антисептиком, микрофлора уже приспособилась и стала устойчивой (резистентность).

В настоящее время, из солей тяжелых металлов, наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5-1,0%) применяют для: промывания ран, полостей, спринцеваний, наложения повязок, полоскания горла и полости рта, в офтальмологии. 10% раствор используют: для прижигания избыточных грануляций ран, обработки внутренних свищей, например, бронхиальных, легочно-плевральных и др. Широко применяют 1-2% мази для лечения гнойных ран, ожогов, отморожений. Препараты серебра сочетаются с другими антисептиками, например, сульфаниламидами («Аргосульфан»), что усиливает антисептическое воздействие этих мазей.

Из других препаратов серебра, применяют растворы колларгола и протаргола (0,2-1%) для: промывания глаз, мочевого пузыря, влагалищных спринцеваний, наложения повязок на раны и язвы. При рожистых воспалениях используют втирание 15% мази.

Сульфат меди в виде 0,25% раствора применяют: в офтальмологии - для лечения конъюнктивитов, блефаритов; в урологической и гинекологической практике - при уретритах, циститах, вагинитах и др. При пролиферативных воспалениях, применяют с помощью электрофореза. Но препараты меди являются очень слабыми антисептиками и действуют, в основном, только на кокковую микрофлору.

Препараты цинка, практически, не обладают антисептическим действием, но имеют высокий противовоспалительный эффект, поэтому 0,25% растворы используют с этой целью в: офтальмологии, оториноларингологии, урологии, гинекологии. В хирургической практике в основном применяют мази и пасты оксида цинка (паста Лассара, «Новоциндол» и др.): для защиты кожи при свищах, лечения трофических язв, дерматитов. Лечение геморроя, трещин заднего прохода проводят свечами комплексного состава («Нео-анусол»).

6. ГРУППА КРАСИТЕЛЕЙ. Сами по себе, красители как антисептики слабые действуют преимущественно на кокковую микрофлору. Активность усиливается за счет растворителя - 70 градусного спирта, хотя широко применяют и водные растворы. Препараты не раздражают ткани и слизистые, вызывают подсуши-вание их, что особенно важно при экссудативных воспалениях. Спиртовые (1-3%) растворы применяют для обработки краев ран, ссадин, язв. Водные растворы можно использовать в любой области, включая офтальмологию, но при разведении - 1:5000. Наиболее широко применяют: бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридинлактат (риванол). Последний входит в состав мази Конькова.

7. ГРУППАДЕТЕРГЕНТОВ. Детергенты (мыла) на сегодняшний день являются самыми активными антисептиками местного действия против всей микрофлоры, включая вирусы. Кроме того, они обладают местным антитоксическим действием, связывая токсины стафилококка. Из группы детергентов, наиболее широко применяют хлоргексидин (синонимы: пливасепт, сайдекс, виркон и др.). Концентрированные (по инструкции в каждом случае) водные растворы применяют для: дезинфекции и холодовой стерилизации инструментов (например, корнцангов, пинцетов, шпателей и других смотровых инструментов) - 2,5%. 0,5% водные растворы используют для: промывания ран, полостей (кроме глаз), спринцеваний, наложения повязок.

Как асептики - для обработки рук, операционного поля и кожи для инъекций - применяют: 0,5% раствор хлоргексидина в 70 градусном спирте («Гибитан»); водный раствор «Дегмицида» - препарат разводят водой в 30 раз. Последний, может использоваться для: промывания и дренирования ран, лечения язв, поверхностных гнойных процессов.

На основе детергентов готовят: пленкообразующие препараты («Церигель»), мази («Этоний»); которые обладают местно анестезирующим действием и стимулируют заживление ран, язв, ссадин.

8. ГРУППА СУЛЬФАНИЛАМИДОВ. Сульфаниламиды являются довольно мощными антисептиками при кокковой и грамотрицательной микрофлоре. Их применяют: местно - в растворах, мазях, аэрозолях, и для общего лечения гнойной инфекции - в таблетках и инъекционных формах.

По продолжительности действия, они делятся на 4 группы.

1. Короткого действия: стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин и др. - выводятся из организма в течение 6 часов.

2. Среднего действия: бисептол, гросептол, сульгин - выводятся в течение 12 часов.

3. Длительного действия: сульфапиридазин, сульфадиме-токсин и др. - действуют в течение суток и являются наиболее активными при микрофлоре, устойчивой к антибиотикам.

4. Препараты сверхдлительного действия (сульфален и др.) - в течение недели. Дополнительно к антимикробному действию, активны против некоторых патогенных грибов и крупных вирусов; например, хламидоза и других орнитовирусов. На мелкие вирусы: гриппа, аденовирусы - сульфаниламиды не действуют.

9. ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОКСАЛИНА. Препараты очень токсичны, поэтому, в детской практике их не применяют. Но они высокоэффективны против любой микрофлоры при лечении наиболее тяжелых гнойных воспалений. Хиноксидин применяют для общей терапии. Диоксидин используют: местно - в виде 0,5-1% раствора для промывания полостей, и в виде 5% мази для повязок; при тяжелой гнойной инфекции вводят и внутривеннно до 100 мл в сутки, например, при сепсисе.

10. ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА. Препараты активны, в большей степени, при кокковой микрофлоре, крупных вирусах, простейших. Против грамотрицательной микрофлоры почти не действуют. Нетоксичны, не раздражают слизистые оболочки, поэтому применяются очень широко в различных фармацевтических формах: водных и спиртовых растворах фурациллина; мазей и аэрозолей (фастин, лифузоль и др.); таблеток (фуразолидон, фурадонин и др.) для лечения мочеполовой и кишечной инфекции.

11. ПРОИЗВОДНЫЕ ОКСИХИНОЛИНА. Препараты обладают широкой антибактериальной, противогрибковой, антипаразитарной активностью, но довольно токсичны. Применяют местно (хинозол) в виде присыпок, растворов, мазей для лечения гнойных процессов и ран. В урологии, для лечения мочеполовой инфекции, используются: нитроксолин (5-НОК), грамурин и др. Для лечения кишечной инфекции: энтеросептол, ятрен, интестопан.

12. ПРОИЗВОДНЫЕ ФТОРХИНОЛОНА. На сегодняшний день, это наиболее перспективная антибактериальная группа препаратов. Суперактивна против большинства микробов, грибков, крупных вирусов, спирохет и др. Препараты токсичны и в детской практике их не используют. Применяют в комплексной терапии, при тяжелой инфекции любой локализации, но наиболее эффективны при мочеполовой инфекции: гонорея, хламидоз, сифилис, бактериальные инфекции почек и мочевого пузыря. Широко применяют: «Абактал», «Ципролет», «Норбактин» и др.

13. ПРОИЗВОДНЫЕ НАФТИРИДИНА. Широко применяют, в основном, для лечения мочеполовой инфекции, но они активны и при кишечной инфекции, особенно, вызванной грамотрицательными бактериями, в большинстве случаев, патогенной кишечной палочкой. Чаще всего используют: «Неграм», «Невиграмон».

14. ПРОИЗВОДНЫЕ ТИОСЕМИКАРБАЗОНА. Обладают не столько антибактериальным действием, сколько местным противовоспалительным и обезболивающим влиянием. «Фарингосепт», «Амбазон», «Фалиминт» в большинстве случаев применяют для местного лечения: ангин, тонзиллитов, стоматитов, фарингитов и др. в виде сублингвальных таблеток.

15. ПРОИЗВОДНЫЕ МЕТРОНИДАЗОЛА. Нашли широкое применение для общего лечения грамотрицательной и протеозойной инфекции: мочеполовой системы, менигитов, перитонитов, гнойных плевритов и эмпиемы плевры, остеомиелитов. Используют: в виде таблеток и суппозиториев - трихопол, метронидазол, тинидазол, флагил; и растворы для внутривенных инъекций - метронидазол, метрагил, флагил и др.

16. ПРЕПАРАТЫ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Находят широкое применение не только как антимикробные, но и как местные противовоспалительные препараты: натрия уснинат, хлорофиллипт, эктерицид, лизоцим, бализ и др. Хорошая сочетаемость с другими антисептиками дает им высокий терапевтический эффект.

12. Роль антибиотиков в современной биологической антисептике, особенности использования при гнойной инфекции.

Биологическая антисептика - является наиболее обширным и сложным разделом, т.к. средства влияют не только на микрофлору, но и на макроорганизм, повышая его защитные свойства (резистентность).

Наиболее перспективным считается применение антибиотиков. В зависимости от группы, они обладают бактериостатическим и бактериолитическим действием. Активность их различна. Отличительной особенностью является возможность: как местного - растворы, мази, присыпки; так и общего применения - в виде таблеток, капул, инъекций; их высокая сочетаемость с другими антисептиками. Фармакопея России насчитывает более 6000 наименований антибиотиков,;но, в большинстве случаев, это синонимы одного и того же препарата, только с разными названиями; или антонимы - с одним и тем же названием, но относящиеся к разным группам. Практически все группы антибиотиков делятся на: природные, полусинтетические и синтетические. Которые, в свою очередь, подразделяются по поколениям. Клиническая активность их по отношению к микрофлоре различна. Подробнее вопросы освещаются в курсе клинической фармакологии.

Антибиотики делят на следующие группы: 1) пенициллины; 2) цефалоспорины; 3) тетрациклины; 4) макролиды; 5) стрептомицины; 6)левомицетины; 7) макролиды; 8) рифампицины; 9) аминогликозиды; 10) линкозамиды; 11) гликопептиды; 12) карбапенемы; 13) резервные антибиотики разных групп; 14) противогрибковые антибиотики.

Антибиотикотерапию проводят только при наличии гноеродной микрофлоры, чувствительной для этого препарата. При неизвестной микрофлоре используют резервные антибиотики или другие антисептики. При вирусной инфекции, кроме крупных орнитовирусов, антибиотики абсолютно неэффективны. С профилактической целью применение антибиотиков запрещено.

При назначении антибиотика, особенно с неизвестным названием и фирмой - производителем, убедитесь: в принадлежности его к определенной группе препаратов; его активности против микрофлоры, определенной вами микробиологически или клинически; противопоказаниях, токсическом воздействии, сочетаемости с другими антибиотиками и лекарствами, побочных действиях, наличии международной сертификации; определите оптимальную дозировку. В настоящее время, лучшим справочниками по этим вопросам являются: «VIDAL», представленный международной Ассоциацией фармакологов, и РЛС - регистр лекарственных средств России.

Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, превышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем продолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инструкции. Учитывают: возможные осложнения, пути выведения и зоны максимального накопления антибиотика (например, тетрациклины, по накоплению и путям выведения, наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей; аминогликозиды - для лечения гнойных процессов в костях; левомицетины местно - в раны и язвы, или для лечения кишечных инфекций и т.п.). Во всех случаях необходимо использовать сочетаемость нескольких групп антибиотиков и других антисептиков, т.к. антибиотики способны усиливать действие друг друга (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Совместимость определяют: по специальным таблицам, или это указывается в инструкции по использованию препарата. Продолжительность лечения антибиотиками контролируется клинической эффективностью, но при нормализации температуры ее продолжают еще 3-5 дней. Смену антибиотиков на другую группу проводят: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях - через 5-7 дней; при обострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во всех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо назначать антикандидозное лечение «Нистатином» или «Леворином». При возникновении диспепсических изменений, пациента необходимо обследовать на дисбактериоз (копрограмма) и, при наличии патологии микрофлоры кишечника, провести корригирующую терапию (при дисбактериозе, вызванном антибиотикотерапией, наиболее эффективны: «Бактисубтил», «Бифидумбактерин», «Бефунгин», «Лактобактерин»).

ЭНЗИМОТЕРАПИЯ. Энзимотерапия - применение протеолитических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также ферментов растительного происхождения - клостридиопептидаза (входит в состав мази «Ируксол», в сочетании с левомицетином). Ферменты переваривают нежизнеспособные ткани, некрозы, способствуя их отторжению и разжижению за счет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя, очищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гнойные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использовании традиционных методов ведения. Кроме того, ферменты оказывают выраженное противовоспалительное действие. На здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. инактивируются ингибиторами. Ферменты могут использоваться местно: в гнойную рану, на некроз, струп - в виде мазей, присыпок, кремов. Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применяться в виде растворов, вместе с аналгетиками и другими антисептиками, для промывания полостей: суставов, бронхиального дерева, полости плевры и др. Можно подводить к очагу воспаления с помощью электрофореза.

13. Дополнительные методы биологической антисептики: активная и пассивная иммунизация, гормонотерапия, энзимотерапия. Их роль в современных условиях.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ. При развитии гнойных воспалений, особенно обширных, сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефицитные состояния, обусловленные истощением иммунной системы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационального питания, токсикомании, злоупотребления алкоголем - у 43% населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данные ВОЗ, 1996 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязательным методом в комплексном лечении воспалительных заболеваний.

Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

1. Неспецифическую, направленную на активизацию первичного иммунитета: лейкоцитоз, фагоцитоз, опсонизация и др., повышающую резистентность организма против инфекции. Сюда относится целая группа препаратов. Высокой эффективностью обладает левамизол (торговая марка «Декарис»), который длительное время использовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препарат назначают по 150 мг раз в неделю; детям - по 50-100мг в неделю в зависимости от возраста. Широко применяются: «Тималин», «Тимоптин», по 5-10 мг ежедневно, внутримышечно - на курс 7-10 инъекций. Активно действует «Тимоген», который вводят внутримышечно - 1-5 доз, в зависимости от возраста, в течение 5-7 дней, или в нос по 2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется: «Тетактивин», «Продигиозан». В качестве неспецифического иммуностимулятора, широко применяют иммуноглобулин нормальный человеческий, который особенно эффективен при уже развившейся инфекции, т.к., по сути дела, он является набором готовых к действию антител против инфекционных агентов.

В специальной медицинской литературе сведений не встречено, но в массовой печати отмечается высокая иммуностимулирующая активность «Дибазола», «Курантила», которые применяют для лечения гипертонической болезни. Медицинские работники Москвы и Московской области отмечают высокую эффективность этих препаратов при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, при назначении, по 0,05 - 2 раза в день, в течение 5-7 дней. В то же время, отмечают низкую эффективность «Интерферона» и вакцин, действующих на принципе интерференции.

2. Специфическая иммуностимуляция, основана на воздействии препаратов против определенного микроорганизма. Этот метод иммуностимуляции делится на 2 вида.

А) Активную - направленную на профилактику заражения определенным видом инфекции, за счет формирования собственного иммунитета. Видов вакцин много: антирабическая, БЦЖ, АКДС, ПСС, оспенная, сибиреязвенная и др. Принцип заключается в том, что человеку вводят ослабленные микроорганизмы (по сути дела, заражают) и при этом вырабатывается собственный иммунитет против определенного вида микробов.

Б) Пассивную - применяемую для лечения уже развившейся инфекции определенного типа. Суть заключается в том, что больному вводят готовые антитела или биогеноактивные комплексы, повышающие резистентность организма против определенной микрофлоры. Сюда относят иммуноактивные плазмы крови: антистафилококковая, антистрептококковая и др. (для их получения предварительно вакцинируют донора); иммуноглобулины и гаммаглобулины, например, антистафилококковые; анатоксины, например, столбнячный; бактериофаги, например, протейный, синегнойный.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ. Инфекция, особенно при развитии синдрома интоксикации, вызывает довольно мощную стрессовую реакцию, активизирующую нейрогуморальную систему, формирует дисбаланс в гормональной системе, стимулирует гистамин-серотониновую реакцию, определяющую развитие инфекционной полиаллергии. Выделяют следующие направления.

1. При наличии у больного гнойной инфекции и сахарного диабета необходим немедленный перевод пациента на «Инсулин», под контролем содержания сахара крови. При гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом, использование стимуляторов поджелудочной железы по выделению собственного инсулина: «Адебит», «Букарбан», «Маннинил» и других - неэффективно. Пренебрежение этим правилом у пациентов с наличием сахарного диабета может повлечь за собой большое количество осложнений, вплоть до развития диабетических ангиопатий с гангренизацией конечностей; или вызвать генерализацию инфекции с развитием синдрома интоксикации, вплоть до сепсиса.

2. У больных с тяжелой гнойной инфекцией быстро истощаются репаративные процессы. В результате этого снижается регенераторная способность тканей, что вызывает довольно тяжелые послеоперационные осложнения, например, несостоятельность анастамоза при операциях на желудочно-кишечном тракте. В основе всех этих осложнений лежит белковая недостаточность, вызванная авитаминозом и гуморальнымим нарушениями. Для предупреждения и купирования подобных осложнений необходим, прежде всего, комплекс витаминотерапии; достаточно эффективное белковое энтеральное и парентеральное питание. А для усвоения белков применяют группу анаболитических гормонов: ретаболил, нераболил, метандростендиол и др.

3. Применение стероидных гормонов при гнойных инфекциях, считается дискутабельныи вопросом, т.к. традиционным является мнение об иммунодепрессивном действии этих препаратов и абсолютным противопоказанием к их применению при гнойно-воспалительных заболеваниях. Однако, исследования последних лет показали полную несостоятельность этого положения. Большинство исследователей западных стран при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях рекомендуют применение стероидной терапии. Результаты наших собственных исследований, подтверждают необходимость использования стероидных гормонов в комплексном лечении синдрома интоксикации.

При этом, длительное применение препаратов немедленного действия: преднизолон, дексозон, дексаметазон и др. - не оправдано, т.к. они действительно угнетают иммунную реакцию и обладают ульцерогенным действием (формируют стероидные язвы желудка и 12-перстной кишки). Их желательно применять коротким курсом, при явных инфекционных аллергозах и гиперэргических реакциях. Наиболее перспективным, является применение пролонгированных стероидных препаратов: «Депо-медрол», «Депо-кортеф», «Метипред-депо», которые действуют в течение трех недель и не дают ульцерогенного эффекта. Отмечается высокая эффективность стероидов при местном применении, особенно при сочетании с антибиотиками и антисептиками, в виде: мазей, кремов, капель, аэрозолей. Фармакологических форм и сочетаний огромное количество, они постоянно пополняются и усовершенствуются.

Антисептические методы, в большинстве случаев, применяют в комплексе, с использованием всех видов, тем более, что они прекрасно сочетаются, усиливая действие друг друга на микрофлору и гнойно-воспалительный процесс. Причем, сочетают между собой методы местного воздействия: например, вскрытие гнойника (механическая антисептика), дренирование ее (физическая антисептика) турундой с диоксидиновой мазью (химическая антисептика), предварительно, присыпав дно трипсином (биологическая антисептика). Сочетают между собой методы общего воздействия, например, для лечения пневмонии назначены: эуфиллин и отхаркивающие препараты (механическая антисептика), антибиотики (биологическая антисептика), сульфаниламиды и фторхинолоны (химическая антисептика), УВЧ на грудную клетку (физическая антисептика). Так же сочетают между собой методы местного и общего воздействия на микрофлору и макроорганизм. Мы осветили большое их количество, но и далеко не полное. Талант каждого врача, лечащего воспалительные заболевания, а они составляют до 80% всех патологических состояний, заключается в правильном составлении комплекса лечения. При современной микрофлоре и состояниях макроорганизма схематичность абсолютно неприемлема. Каждый больной и заболевание требуют индивидуального подхода в выборе средств и методов.

14. Изогемагглютинирующие свойства крови. Основные системы крови.

В понятие «гемотрансфузиология» входит научное направление по исследованию показаний и эффективности действия, переливаемых больным с гиповолемическими состояниями, крови, препаратов крови и плазмозаменителей. Поправка «современная» авторами внесена в связи с тем, что в течение последнего десятилетия отмечаются значительные изменения в положениях по гемотрансфузиологии, обусловленные новыми разработками проблемы и новым подходом к решению задач гемотрансфузиологии. Регламентация инструктивными документами определена сводом инструкций МЗ СССР (преемник МЗ РФ) 10-8/64, 06-14/16 1977 года и приказом МЗ РФ № 350 1986 года. Инструкциями МЗ России 1995-1998гг.

В 1900 году австрийский ученый К. Ландштейнер впервые выявил наличие белковых соединений на эритроцитах, названых им «изогемагглютиногенами» и белковых веществ в плазме - «изогемагглютининов». Мы оговариваем условие более простого названия: на эритроцитах - антиген, а в плазме - антитело. При контакте сходных по структуре антигенов и антител происходит реакция агглютинации (связывания эритроцитов), названная К.Ландштейнером «изогемагглютинацией». Это научное открытие определило развитие гемотрансфузиологии и К. Ландштейнер был удостоен Нобелевской премии в 1930 году за изучение групповой принадлежности крови. Самим К. Ландштейнером, его соратниками и учениками (Ф.Левиным, А.Винером), а также другими учеными было выявлено большое количество форм антигенов. По своим свойствам они объединены в системы групповой принадлежности крови. Разработка этой тематики продолжается, до сих пор не изучена полностью, т.к. выявлены не только эритроцитарные системы крови, но и лейкоцитарные, и тромбоцитарные системы.

В настоящее время открыто и изучено 14 эритроцитарных систем крови (и это не предел): АВ0, резус, Mm, Nn, Pp, Ss, Кел-Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран, Диего и другие. Практически, на земном шаре, по теории вероятности, нет ни одного человека с полной совместимостью крови, т.е., проводя гемотрансфузию, мы во всех случаях переливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызывает огромное количество осложнений, которое увеличивается с каждым годом на 4-7%. В 1986 году в Москве состоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов западных стран «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери», на которой большинство практикующих врачей и ученых четко высказало мнение: «В настоящее время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы».

СИСТЕМА АВ0

Система АВ0 является единственной врожденной, т. к. антитела формируются во внутриутробном периоде развития плода. Другие системы образуют антитела в процессе жизнедеятельности: при переливании несовместимой крови или при несовместимости крови матери и плода (конфликт), поэтому они называются приобретенными.

Система АВ0 включает в себя наличие на эритроцитах антигенов «А» и «В», а в плазме крови антител - альфа и бета. Антиген «А» связывается антителом альфа, а «В» антителом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в крови, можно

предположить только 4 комбинации, что и определяет групповую принадлежность крови по системе АВ0.

1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови, по международной классификации обозначается знаком 0(I), паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесенной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не окрашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная (85%).

2) На эритроцитах имеется антиген «А», а в плазме антитело бета - это вторая группа крови, по международной классификации обозначается знаком А(II), паспорт на флаконе маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в синий цвет.

3) На эритроцитах имеется антиген «В», а в плазме антитело альфа - это третья группа крови, которая обозначается знаком В(III), паспорт на флаконе маркируется красным цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

4) На эритроцитах имеются оба антигена «А» и «В», а в плазме антител нет-это четвертая группа крови, которая обозначается знаком AB(IV), паспорт маркируется желтой полосой, сыворотка не окрашивается.

СИСТЕМА «РЕЗУС»

Система «резус», как и другие приобретенные системы, может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. Система «Резус» по выработке антител является самой активной. В последнее десятилетие отмечают активизацию и других приобретенных систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести-системное определение групповой принадлежности крови. Но сыворотки и реагенты «ЦОЛИКЛОН» для определения групповой принадлежности крови по приобретенным системам крайне дороги (кроме «Резус»), поэтому в России, из-за экономических затруднений, переход к определению принадлежности крови по много системной схеме пока задерживается.

Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации «резус-конфликта» матери и ребенка. Могут возникнуть два вида. 1) Мать с резус-положительной, а ребенок с резус-отрицательный принадлежностью крови. При смешивании через плацентарный барьер у матери не формируются антитела, т.к. их выработка блокирована. А у ребенка накапливается большое их количество и он рождается с гемолитической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспособный, с тяжелой гепаторенальной недостаточностью. Таким детям немедленно начинают проводить обменное переливание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рецессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери - резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В этой ситуации у ребенка не формируются антитела; а у матери их накапливается большое количество. В результате этого, в виде защитной реакции у матери, с развитой иммунной системой, происходят или преждевременные роды (чаще при первой и единственной в данной ситуации), или ранние выкидышы, или она вообще не беременеет. Мы разобрали только резус - конфликт, но и другие системы, по мере активизации выработки антител, формируют такие же конфликты, что, видимо, и определяет бесплодность почти 30% семейных пар.

Огромное значение в трансплантологии имеет система лейкоцитарных антигенов (HLA – human leukocyte antigens).

15. Характеристика и методы определения групповой принадлежности крови по системе АВ0.

Система АВ0 является единственной врожденной, т.к. антитела формируются во внутриутробном периоде развития плода. Другие системы образуют антитела в процессе жизнедеятельности: при переливании несовместимой крови или при несовместимости крови матери и плода (конфликт), поэтому они называются приобретенными.

Система АВ0 включает в себя наличие на эритроцитах антигенов «А» и «В», а в плазме крови антител - альфа и бета. Антиген «А» связывается антителом альфа, а «В» антителом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в крови, можно предположить только 4 комбинации, что и определяет групповую принадлежность крови по системе АВ0.

1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но наличие в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови, по международной классификации обозначается знаком 0(I), паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесенной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не окрашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная (85%).

2) На эритроцитах имеется антиген «А», а в плазме антитело бета - это вторая группа крови, по международной классификации обозначается знаком А(II), паспорт на флаконе маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в синий цвет.

3) На эритроцитах имеется антиген «В», а в плазме антитело альфа - это третья группа крови, которая обозначается знаком В(III), паспорт на флаконе маркируется красным цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

4) На эритроцитах имеются оба антигена «А» и «В», а в плазме антител нет - это четвертая группа крови, которая обозначается знаком AB(IV), паспорт маркируется желтой полосой, сыворотка не окрашивается.

Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0 можно проводить двумя методиками. В любом случае, все оборудование для определения группы крови должно быть сухим и чистым.

Для реакции с помощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркированные по группам крови, специальная эмалированная или фарфоровая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраствором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 - для изогемагглютинирующих сывороток, обязательно маркированных по группам крови на резиновой части, чтобы при многократном использовании их не перепутать, т.к. реакции будут неверными.

Для определения группы с помощью реагентов «ЦОЛИКПОН» необходима тарелка или предметное стекло, две стеклянные палочки. Пипетки же обычно встроены во флаконы с реагентом; если их нет, то готовят две маркированные пипетки.

Методика определения групповой принадлежности крови с помощью изогемагглютинирующих сывороток заключается в следующем. Готовятся и проверяются на годность сыворотки. Они должны быть двух разных серий для первых трех групп крови и одной серии для четвертой группы крови (она должна быть обязательно!). Сыворотки должны быть плотно укупорены, иметь разные серии, соответствовать сроку годности, соответствовать цветной маркировке по окраске раствора, быть прозрачными или слегка опалесцирующими, не содержать мути, осколков стекла и других инородных предметов. Если сыворотки не удовлетворяют этим условиям, они непригодны к применению. Если они пригодны, флаконы вскрывают, вводят маркированные пипетки. Сыворотки должны храниться в холодильнике при +4 градусах. При замораживании годность их сохраняется, но при условии размораживания при комнатной температуре. Срок годности 4 месяца со дня заготовки. По большой капле сыворотки наносят на тарелку в соответствии с группой. Разными концами стеклянных палочек в них вносят исследуемую кровь, перемешивают и выдерживают до 3-й минуты. Через 3 минуты в каждую реакцию вносят по капле физраствора, перемешивают покачиванием тарелки и оставляют до пяти минут. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ 5 МИНУТ!

Оценку начинают производить с реакции в сыворотке четвертой группы - в ней никогда не должно быть агглютинации (если она есть - это указывает или на непригодность сывороток и оборудования, или на наличие панагглютинации, или псевдоагглютинации, что требует полной смены всего оборудования и перехода в помещение с температурой воздуха от 18 до 24 градусов). Если агглютинации в реакции с сывороткой IV группы нет, оценивают результат по агглютинации в реакциях первых трех групп крови. Принадлежность к первой группе определяется полным отсутствием агглютинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в 0(I) и В(III) сериях результат оценивается как принадлежность крови к А(II) группе. При агглютинации в 0(I) и А(II) сериях и отсутствии в В(III), принадлежность крови относится к третьей группе. Для группы AB(IV) характерно наличие агглютинации в реакциях всех серий, кроме четвертой группы. Определение групповой принадлежности крови с помощью сывороток довольно сложно и дает ошибки в определении группы, особенно часто при получении результата А(II), т.к. антиген «А-2» может дать замедленную до 10 минут реакцию агглютинации.

Методика определения групповой принадлежности крови с помощью реагентов «ЦОЛИКЛОН» проще и точнее, т.к. это высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порошка или раствора двух цветов: «ЦОЛИКЛОН» анти-А, определяющий наличие в исследуемой крови антигена «А», окрашен в красный цвет, «ЦОЛИКЛОН» анти-В, определяющий в крови наличие антигена «В» окрашен в синий цвет. На тарелку наносят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркированными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оценивают через 3 минуты. Группа крови 0(I) определяется отсутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуемой крови нет антигенов «А» и «В». При наличии агглютинации в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В, определяется принадлежность крови как А(II), т.к. на эритроцитах этой группы имеются антигены «А». Наоборот, агглютинация в капле реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указывает на наличие в исследуемой крови антигена «В», что определяет ее принадлежность к В(III) группе. Если реакция имеется в обеих каплях реагента - это кровь AB(IV) группы.

16. Характеристика и методы определения групповой принадлежности крови по системе "резус". Роль "резус-конфликта" в педиатрии.

Система «резус», как и другие приобретенные системы, может формировать только 2 группы крови. При наличии антигенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их - отрицательная принадлежность крови по этой системе. Особенностью всех приобретенных систем является то, что при наличии антигена блокируется выработка антител в плазме, при отсутствии антигена происходит их формирование в случаях переливания несовместимой крови или при наличии конфликта по антигенному составу крови матери и ребенка. Система «Резус» по выработке антител является самой активной. В последнее десятилетие отмечают активизацию и других приобретенных систем крови. Поэтому, во всех странах перешли на шести системное определение групповой принадлежности крови. Но сыворотки и реагенты «ЦОЛИКЛОН» для определения групповой принадлежности крови по приобретенным системам крайне дороги (кроме «Резус»), поэтому в России, из-за экономических затруднений, переход к определению принадлежности крови по много системной схеме пока задерживается.

Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации «резус-конфликта» матери и ребенка. Могут возникнуть два вида. 1) Мать - с резус-положительной, а ребенок - резус-отрицательный принадлежностью крови. При смешивании через плацентарный барьер у матери не формируются антитела, т.к. их выработка блокирована. А у ребенка накапливается большое их количество, и он рождается с гемолитической болезнью новорожденного: желтушный, нежизнеспособный, с тяжелой гепаторенальной недостаточностью. Таким детям немедленно начинают проводить обменное переливание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рецессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери - резус-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В этой ситуации у ребенка не формируются антитела; а у матери их накапливается большое количество. В результате этого, в виде защитной реакции у матери, с развитой иммунной системой, происходят или преждевременные роды (чаще при первой и единственной в данной ситуации), или ранние выкидыши, или она вообще не беременеет. Мы разобрали только резус - конфликт, но и другие системы, по мере активизации выработки антител, формируют такие же конфликты, что, видимо, и определяет бесплодность почти 30% семейных пар.

Определение групповой принадлежности крови по системе «Резус» проводят двумя методами: с помощью сыворотки (универсального реагента антирезус (До), в конической пробирке, при комнатной температуре. Это плазма с высоким титром резус-антител, дающих реакцию агглютинации с резус-антигеном. Методика не всегда дает четкий результат.

Методика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 минуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраствора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза. Результат определяется осмотром раствора. Признаками резус-положительной крови являются проявления агглютинации: наличие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозрачного, розового, с перламутровым отливом, раствора.

Фирма «ЦОЛИКЛОН» выпустила реагенты анти-резус шести подгрупп по классификации Виннера. Общую групповую принадлежность по системе «Резус» можно определять с любым из этих реагентов, но подвид определяется с определенным реагентом.

Методика проста: при комнатной температуре на тарелку или сухое стекло наносят каплю реагента и каплю крови в соотношении 10:1, тщательно перемешивают сухой стеклянной палочкой, оставляют на 3 минуты. При резус-положительной крови появляется выраженная реакция агглютинации, при резус-отрицательной принадлежности крови агглютинации не происходит.

Групповая принадлежность крови по другим приобретенным системам производится по такой же методике, только в микропробирках с изогемагглютинирующими сыворотками. Но фирма «ЦОЛИКЛОН» начала выпуск реагентов и по другим приобретенным системам.

Единой международной номенклатуры обозначения резус-принадлежности крови нет. Применяется номенклатура Винера (1940г) с обозначением первых шести видов резус-антигенов символами:

Rho, rh', rh, Hro, hr', hr. Номенклатура Фишера-Рейса предполагает обозначение антигенов-резус буквами: D, С, Е, d, с, е. Но в клинической практике наиболее широкое применение нашла номенклатура Р. Роузенфилда, т.к. система «Резус» у человека сложнее, чем у животных и насчитывает 35 видов резус-антигенов, поэтому им предложено резус-принадлежность крови обозначать значком «Rh» и полным написанием «положительная» или «отрицательная». Определение же вида антигена в клинической практике, как правило, не применяется и, при необходимости, вид проставляется цифрой.

17. Роль других приобретенных систем крови в современной гемотрансфузиологии, методы определения принадлежности крови по этим системам, практическое значение в гемотрансфузиологии.

18. Показания и противопоказания к переливанию цельной крови и эритромассы. Методы и техника их переливания.

Практически, на земном шаре, по теории вероятности, нет ни одного человека с полной совместимостью крови, т.е., проводя гемотрансфузию, мы во всех случаях переливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызывает огромное количество осложнений, которое увеличивается с каждым годом на 4-7%. В 1986 году в Москве состоялся Всесоюзный симпозиум с участием специалистов западных стран «Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери», на которой большинство практикующих врачей и ученых четко высказало мнение: «В настоящее время, переливание крови несет больше вреда, чем пользы».

Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оправдано при явной гемической недостаточности (т.е. при грубом нарушении основной функции крови - перенос кислорода и обеспечение газообмена в тканях). В связи с этим, показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко ограничены. Единственным показанием является острая или хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л (в западных странах показания еще жестче - снижение гемоглобина до 60 г/л). У детей до 14 лет имеется особенность в определении показаний - из-за неразвитой системы кроветворения, переливание крови и препаратов крови начинают раньше, при падении гемоглобина до 90 г/л или продолжающемся кровотечении у детей и взрослых, но в этом случае от хирургов должна требоваться немедленная окончательная остановка кровотечения, вызвавшего кровопотерю.

19. Пробы, проводимые при переливании крови, их техника и значение.

Переливание крови является операцией трансплантации чужеродного органа и является чисто врачебной манипуляцией. Средние медработники осуществляют только вспомогательную роль: забор крови для проведения реакций на совместимость, доставка крови со станции переливания, подключение систем, подготовка оборудования и др. Но все пробы выполняются только врачом и ответственность за осложнения при переливании крови ложится только на врача, за исключением фактов нарушения медсестрой правил асептики.

Перед переливанием крови должны быть определены показания к гемотрансфузии (анемия), цель ее проведения (заместительная), группа крови больного по системе АВ0 и «Резус». Определение групповой принадлежности крови реципиента проводится или врачом, назначившим переливание, или в лаборатории - при этом выдают бланк анализа, который подклеивают в историю болезни с внутренней стороны, а на титульный лист (лучше чернилами красного цвета) выносятся данные анализа за подписью лечащего врача. Забор крови для лабораторного исследования и проведения проб на совместимость производится медсестрой в присутствии врача, одновременно в 2 пробирки. При этом врачом уточняются паспортные данные больного: фамилия, имя, отчество (полностью), возраст - они вносятся в «наклейку-направление» на пробирку с кровью, которая направляется в лабораторию, дополнительно вписывают: название отделения, номер палаты, дату забора и все заверяется подписью врача. Этикетка должна быть наклона на пробирку клеем (при другом оформлении лаборатория не имеет права принимать ее на анализ). Другая пробирка используется для проведения проб на совместимость перед переливанием крови (обычно маркируется подписью фамилии и инициалов пациента стеклографом или на лейкопластыре); подвергается отстаиванию или цетрифугированию для получения сыворотки.

При выполнении этих условий оформляется требование на станцию или отделение (при крупных больницах) переливания крови о ее выдаче. В требовании (обычно это стандартный бланк) указывается название отделения, фамилия инициалы больного, диагноз для обоснования гемотрансфузии, количество требуемой крови, группа крови по системе АВ0 и системе «Резус». Требование должно быть подписано врачом, назначившим переливание крови (этим определяется юридическая ответственность за осложнения), заведующим отделением и заверяется печатью лечебного учреждения.

При получении крови, определяется ее годность: хранится кровь в холодильнике при + 4 градусах, срок хранения с дня заготовки максимально 20 дней (на 21 день она списывается и подвергается глубокой переработке. Но, обычно, врачи переливают кровь ранних сроков после заготовки - 3-5 дневной, т.к. при отстаивании образуются микросгустки, вызывающие при переливании большое количество осложнений).

При получении крови сверяется групповая принадлежность с анализом в истории болезни, т.к. ПЕРЕЛИВАНИЕ РАЗНОГРУППНОЙ КРОВИ ПО СИСТЕМАМ АВ0 И «РЕЗУС» КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО! Осматривают плазму - она должна быть прозрачной или слегка опалесцирующей, не содержать хлопьев, жира, цвет должен быть желтый. Розовое окрашивание указывает на наличие гемолиза эритроцитов и такая кровь к переливанию непригодна. Транспортировку крови производят обязательно в сумках-холодильниках, без встряхивания. Взболтанная кровь вами не может быть принята к переливанию, т.к. нет уверенности в ее годности. Если вами кровь признана годной к переливанию производят вскрытие флакона с соблюдением правил асептики: снимается вощаная бумага, отжимается средняя часть металлического колпачка для обнажения резиновой пробки, которая обрабатывается 10% спиртовым раствором иода, который смывается 96 градусным спиртом. Каждый флакон, даже от одного и того же донора, пунктируется отдельной одноразовой системой с фильтром, которая не пропускает микротромбы. Предварительное пунктирование флаконов с кровью иглами для забора на пробы, тем более многоразового пользования, запрещено!

Перед переливанием крови необходимо провести четыре обязательные пробы на совместимость.

1. Проба на групповую совместимость по системе АВ0: заключается в перепроверке полученной крови из флакона на группу крови, т.к. может быть перепутан паспорт крови и проведено ее неправильное определение. При полном совпадении данных исследования и паспорта крови реципиента, проба считается отрицательной.

2. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0. Направлена на совместимость по белковым факторам крови и подвидам системы АВ0, т.к. она неоднородна по структуре антигенов (антиген «А» насчитывает 17 видов, а антиген «В» 8 видов) и эти подвиды могут быть несовместимы между собой. Проводят при комнатной температуре. На сухую и чистую чашку Петри (не имеет значения: на стеклянную или пластмассовую) наливается большая капля плазмы крови реципиента и из флакона, в соотношении 1:10, исследуемая кровь. Реагенты перемешивают и оставляют на 5 минут. Проба оценивается как отрицательная при отсутствии реакции агглютинации.

3. Проба на совместимость по системе «Резус» и другим приобретенным системам. Она термически зависима. На чашку Петри: пластмассовую или стеклянную - роли не играет (если стеклянная новая, то она должна быть проавтоклавирована), наносится большая капля плазмы крови больного, в соотношении 1:10 вносится кровь из флакона, реагенты перемешивают, чашку Петри помещают плавать в водяную баню (емкость может быть любая, но главное, температура воды!) 45-47 градусов на 10 минут. При отсутствии агглютинации проба считается отрицательной.

4. При отрицательных первых трех реакциях, проводится биологическая проба. Донорскую кровь подключают к пациенту, струйно переливается 10-15 мл, после чего систему перекрывают. У реципиента выясняют жалобы на состояние, болевые раздражения, измеряют артериальное давление и подсчитывают пульс (особенно, при переливаниях крови под наркозом). Признаками биологической несовместимости крови являются: появление болей в поясничной, эпигастральной областях, головных, загрудинных болей; чувства страха; наличие пота и отечности лица; снижение артериального давления; учащение пульса. Пробу повторяют три раза. При отрицательном результате приступают к избранному виду гемотрансфузии.

В настоящее время используют три способа переливания крови. Выбор их зависит от состояния гемодинамики. В экстремальных ситуациях основное определение идет по показателям артериального давления. Если систолическое давление (именно систолическое давление определяет состояние тонуса сосудов и отражает тяжесть гиповолемических нарушений) выше 90 мм рт.ст. - показано внутривенное капельное переливание крови с частотой 20-40 капель в минуту. При снижении систолического давления от 90 до 60 мм рт.ст. - показано внутривенное струйное переливание крови под давлением, которое создается нагнетанием воздуха во флакон через систему стерильной «грушей» одноразового пользования. Снижение систолического артериального давления ниже 60мм рт. ст. являются показанием для внутриартериального переливания крови. Кровь должна быть подогрета до 37 градусов, т. к. охлажденная кровь вызывает «холодовую» остановку сердца. Катетер или канюлю системы для длительного введения препаратов вводят в бедренную артерию против тока крови и производят ее нагнетание с давлением свыше 200 мм рт. ст. Но в последнее время эта методика почти не применяется, т.к. таким пациентам реаниматологи-анестезиологи производят катетеризацию центральных вен (подключичной, яремной) и переливание осуществляется непосредственно в полости сердца.

После гемотрансфузии флакон с остатками крови помещают в холодильник на 3 дня (при возникновении осложнений он направляется на экспертизу). Медицинская сестра без напоминаний обязана в течение трех часов ежечасно измерять температуру тела, артериальное давление и подсчитывать пульс. Эти данные вносят в протокол переливания крови, оформляемый в истории болезни. На следующий после переливания день в лабораторию заказывается анализ крови и мочи.

ДОНОРСТВО

Донорство является добровольным проявлением акта гуманности граждан России. Забор крови проводится только в условиях специально оборудованной операционной с соблюдением всех правил асептики. Катетеры для эксфузии применяются только одноразового пользования. Забор крови осуществляют во флаконы с консервантом «Цитроглюкофосфат» или в контейнеры «Гемикон».

Однократно берут 250 или 500 мл крови, но в последнее время взято направление на эксфузии крови только по 500 мл, для выполнения принципа «один донор - один реципиент». Каждый донор получает денежную компенсацию за сдачу крови, талон на питание, справку освобождения от работы на 2 дня (первый - используют в день кроведачи, другой как отгул или присоединяют к отпуску). Доноры имеют право на внеочередную госпитализацию, обследование, санаторно-курортное лечение.

Порядок работы с донором. При обращении донора для сдачи крови оформляют «Карточку учета донора» в которую вносятся паспортные данные о доноре, результаты анализов после кроведачи, донор дает расписку об отсутствии у него в анамнезе или в настоящее время гепатита, сифилиса, ВИЧ-инфекции (или СПИД), туберкулеза. Онкозаболевания также являются абсолютным противопоказанием для забора крови, но донор может не знать об их наличии.

После оформления «Карточки учета ...» проводится обследование донора врачом терапевтом, лаборантом; в зонах «риска» (в основном, в портовых городах) дополнительно врачом венерологом - для выявления относительных противопоказаний. К ним относятся: лихорадочные состояния с повышением температуры свыше 37 градусов, АДс ниже 110 мм.рт.ст. и выше 200 мм.рт.ст, снижение гемоглобина до 120 г/л и повышение его до 150 г/л, наличие кожных высыпаний и дерматитов, острый период гонореи и хламидоза, гнойно-воспалительных заболеваний, гнойных ран и язв, травматических повреждений. Возраст донора должен быть от 18 до 50 лет. Донору проводят определение группы крови по системе АВ0, исследуют содержание гемоглобина, измеряют артериальное давление, температуру тела, проводят осмотр, общее клиническое обследование. При отсутствии противопоказаний донору выдается паспорт крови, который будет наклеен на флакон с кровью. Для повышения ОЦК донору предлагают легкий завтрак: сладкий чай с печеньем. После чего производят забор крови.

Для исследования донорской крови после эксфузии, во время забора дополнительно набирают 2 пробирки. Одну используют для определения групповой принадлежности по системе «Резус» и повторного определения группы крови по системе АВ0. Кровь из второй пробирки подвергают лабораторному исследованию: на гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекцию (ИФА). Кровь до получения отрицательных анализов хранится в отдельных холодильниках при +4 градусах. После обследования она подвергается или фракционированию, или используется как цельная.

20. Возможные осложнения при переливании крови, их профилактика и тактика при возникновении.

1) Анафилактический шок.

Развивается как аллергическая реакция на введение чужеродного белка, обычно, при проведении биологической пробы. Клинические проявления этого осложнения яркие. Развиваются возбуждение и чувство страха, сменяющиеся угнетением сознания, вплоть до комы. Появляется быстро нарастающий отек Квинке, особенно выраженный на лице, хотя альтеративная реакция на гистамин и серотонин генерализованная, сопровождающаяся отеком и функциональными нарушениями во всех органах и тканях.

При развитии анафилактического шока (анафилактические наборы должны быть во всех процедурных кабинетах поликлиник и стационарных отделений в виде специальных укладок!) необходимо прекратить гемотрансфузию. Систему снимают, но иглу из вены не удаляют, т.к., из-за коллапса, пропунктировать спавшиеся вены довольно трудно. Через новую, одноразового пользования систему, подключают 5% глюкозу или физраствор (как растворители). Внутривенно (если игла из вены удалена и нет возможности провести венепункцию - вводят в корень языка!) подключают стероидные гормоны немедленного действия - дозу рассчитывают по эталону преднизолона (90-120 мг - это 3-4 ампулы любого препарата): преднизолон, дексаметазон, солюкортеф, солюмедрол, метипред и др. Одновременно вводят антигистаминные препараты: гисманал, тавегил, супрастин и др.,обычно в дозе 2-4 мл. Внутривенно капельно вводят коргликон или строфантин 0,5-1,0 мл, разведенные глюкозой. Внутримышечно - дыхательные аналептики: кордиамин, сульфокамфокаин - 2 мл; кофеин натрия-бензоат - 2 мл. Дальнейшие мероприятия зависят от состояния артериального давления, дыхания, диуреза. При снижении систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. (только при остановленном кровотечении) производят внутримышечное введение 1 мл адреналина и приступают к переливанию противошоковых кровезаменителей. При снижении АДс ниже 70 мм рт.ст. Внутривенно подключают вазопрессоры в растворе глюкозы: норадреналин или дофамин, или допмин. При наличии дыхательной недостаточности, в зависимости от тяжести, проводят оксигенотерапию или интубацию трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) кислородом. Для коррекции ацидоза внутривенно переливают 200-400 мл 4% соды или других буферных растворов.

2) Синдром «массивной гемотрансфузии».

Развивается при переливании большого количества крови, особенно от разных доноров (обычно это бывает, если переливают больше литра крови, но при тяжелой анемии может формироваться и при меньших объемах гемотрансфузии). В результате перекрестной несовместимости происходит развитие ДВС - синдрома (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови) с образованием в капиллярах всех органов и систем микротромбов, что приводит к нарушению в них микроциркуляции и газообмена с тяжелой функциональной недостаточностью. Для профилактики этого осложнения больших по объему гемотрансфузии не проводят. Сочетают переливание крови и реополиглюкина, который препятствует образованию микротромбов. При окончательной остановке кровотечения дополнительно проводят комплекс антикоагулянтной терапии: гепарин, фибринолизин, контрикал и др.