6. Укушенные раны.

Наносятся животным или человеком. По виду напоминают рваные, но отличительной особенностью является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефекты тканей, вплоть до оскальпирования или ампутации, например, пальца; когда вырывается участок кожи и мягких тканей.

7. Размозженные раны.

В практике встречаются редко, но это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. они формируются при раздавливании конечности тяжелым предметом, например, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. или затягивании в станок и т.п. Эти раны сопровождаются синдромом раздавливания с тяжелейшей аутоинтоксикацией продуктами некротизации собственных тканей.

При переломах костей, особенно раздробленных, повреждениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеется большое по площади разрушение мягких тканей); при последующей некротизации мягких тканей или всего сегмента - показана ампутация конечности. Во всех остальных случаях такие раны ведут консервативно, т.к. технические средства современных клиник позволяют купировать процесс некротизации и аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей. Огромны возможности и пластической хирургии.

8. Огнестрельные раны.

Огнестрельные раны, в силу своей специфичности, тяжести повреждений, осложнениям, особенностям оказания помощи и ведения, неблагоприятности исходов - выделены в отдельную группу по виду оружия различают: пулевые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны относятся к категории самых сложных по диагностике, лечению и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутренних органов, переломами костей, повреждениями нервно-сосудистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения, имеют массивные разрушения мягких тканей.

При пулевых ранах входное отверстие имеет округлую форму с неровными и нечеткими краями за счет осаднений и кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которого произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстреле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкраплений, обширность их определяет расстояние и калибр оружия, они должны быть точно измерены и четко описаны. При больших расстояниях этих изменений не отмечается.

При осколочных ранениях входное отверстие напоминает рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозжений тканей, отличается и наличием раневого канала.

Пулевые и осколочные раны имеют 3 слоя: сам раневой канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона размозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона молекулярного сотрясения в 5-10 раз больше раневого канала. Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, создавая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому, обработку таких ран производят с широким рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, раны не ушивают, а тампонируют и, только после полного очищения и формирования грануляций, ушивают с наложением вторичных швов.

Для дробовых ранений характерно множество мелкоточечных входных отверстий, часто с фестончатыми краями, небольшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дробовые ранения также сопровождаются переломами и повреждениями внутренних органов. Трудность их обработки и лечения заключается во множественности мелких раневых каналов и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.

30. Рабочая классификация ран, правила описания ран в практике.

Диагностировать рану проблемы не представляет, но необходимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пострадавшему, видит ее в «натуральном» виде в первый и последний раз. При описании ран предъявляются следующие требования.

1. Указывается локализация раны по анатомическому сегменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.

2. Дается уточнение положения раны с указанием анатомических ориентиров (например, в области груди, справа, в четвертом межреберье, по средне-ключичной линии; в области левого бедра, по внутренней поверхности, выше коленного сустава на 6 см и др.).

3. Имеется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на 5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерение – глубина (глубиной до 2 см).

4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звездчатая, овальная, серповидная, треугольная и др.

5. Указывается направление раны по длиннику тела: косая, продольная, поперечная.

6. Проводится описание краев раны: ровные, неровные (фестончатые), четкие или нечеткие, наличие осаднений и размозжений, кровоизлияний, их размеры, особенности формы и цвета для кровоподтеков.

7. Описание стенок раны проводится аналогично краям: ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.

8. Дно раны: требуется тщательный осмотр и описание. В некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечение раны до дна для осмотра и ревизии. При ранах, проникающих в полости, необходимо проведение полостных операций или эндоскопических исследований с целью описания:хода раневого канала, состояния дна и повреждений внутренних органов, а также одновременного оперативного пособия, направленного на гемостаз и устранение повреждений.

Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, размозжения, кровоизлияния, инородные тела, повреждения серозных листков, что свидетельствует о проникновении ее в полости. Обязательно указывается, что является дном раны: мягкие ткани, кости, внутренние органы. Описывают состояние дна раны.

9. Направление раневого канала (если он имеется в виде узкого хода, например, при нанесении раны ножом или финкой): спереди назад, справа налево, - или наоборот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные отломки, земля, инородные тела и др.

10. Наличие осложнений: повреждение внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мыщц и др.

Пример. Мужчине, на остановке автобуса, неизвестным, нанесена рана финкой. Наложена повязка из аптечки проходящей машины и пострадавший попутным транспортом доставлен в ближайший хирургический стационар.

При осмотре в левой половине груди, в области седьмого межреберья по передне-аксиллярной линии выявлена рана размером 2х4 см, линейной формы, идущая в поперечном направлении, параллельно ходу ребра, края ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Травматологом произведена ревизия раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, четкие, без кровоизлияний, дном является париетальная плевра с отверстием 1х3 см, через которое поступает кровь и воздух. Поставлен предварительный диагноз: колотая проникающая рана груди с повреждением легкого. Произведена первичная хирургическая обработка раны, разгрузочная пункция плевральной полости. Вызваны торакальные хирурги и рентгентехник. При клиническом и рентгенологическом исследовании установлено наличие пневмо - и гемоторакса. Произведена операция: торакотомия - в ходе которой обнаружено ранение межреберной артерии, легкого, диафрагмы. Это потребовало, кроме ушивания этих повреждений и остановки артериального кровотечения, дополнительной лапаротомии, при которой выявлено, что дном раны является селезенка без повреждения капсулы. Ход раневого канала: сверху - вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз. Торакоабдоминальное ранение: колотая рана груди, проникающая в грудную и брюшинную полости, с повреждением левого легкого, межреберной артерии, диафрагмы; гемопневмоторакс слева; острая анемия, геморрагический шок второй степени.

31. Раневой процесс при случайных ранах, виды заживления ран.

Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать (регенерировать) тремя способами.

1. Методом первичного натяжения (заживления). Основным условием для этого вида заживления является сближение краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотевает фибрин, который их склеивает. По нему, как по строме, из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры, по которым постепенно нарастают соединительнотканные клетки - фибробласты. При таком виде заживления формируется нежный и подвижный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела, заживление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.

2. Методом вторичного натяжения (заживления). Таким методом заживление происходит при зияющих ранах, асептичных или гнойных, но когда расстояние между стенками больше 5 мм. В этих случаях рана также заполняется фибрином, начинается рост капилляров, но они могут расти только 5 мм и должны врасти в противоположную стенку. Не встречая ее, они заворачиваются, делая капиллярную петлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нарастать фибробпасты. Такие капиллярные петли, покрытые слоем фибробластов, называются «грануляциями». Они имеют вид ягоды малины, практически полностью выполняют защитную функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.

Из сформированных грануляций вырастают новые капиллярные петли, пока грануляциями не заполняется вся рана. Только после этого начинает нарастать с краев эпителий. Заживление длительное, в среднем 38-45 дней. Из-за большого количества фибробластов, чаще всего формируется грубый деформирующий рубец, который называется келлоидным.

3. Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся фибрин коагулируются с образованием плотной пленки (струпа). Постепенно под ней формируются грануляции и под струп врастает эпителий с краев раны. Часто под струпом имеется гнойное содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживление под струпом является самым длительным (2-3 месяца), неблагоприятным, т. к. в большинстве случаев сопровождается образованием грубого деформирующего келлоидного рубца, что иногда требует проведения ряда пластических операций. Поэтому хирурги только в редком случае применяют этот вид заживления. Чаще используют некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию: механическую (иссечением) или химическую (отторжение энзимными препаратами или салицилатами).

32. Роль и техника первичной и вторичной хирургической обработки ран.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

1. Первое условие, которое должно быть выполнено при оказании неотложной помощи пострадавшему с раной - временная остановка наружного кровотечения.

2. Обработка краев раны. Если она расположена в волосистой части тела (например, головы), волосы вокруг раны сбривают по их ходу или обстригают. Края раны обрабатывают антисептиком: спиртовая настойка иода, зеленка и др.

3. Наложение асептической повязки. Обычно используют сухую марлевую салфетку которую фиксируют бинтом.

4. Иммобилизация поврежденной зоны. Чаще достаточно наложения обычной бинтовой повязки. Но при выраженном болевом синдроме могут применяться косыночные повязки или шины Крамера.

5. Обезболивание раны аналгетиками, объем обезболивания зависит от выраженности болевого синдрома.

ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

При поступлении пострадавшего с раной проводят осмотр, ревизию и описание раны. При резаных ранах, непроникающих в полости, в течение первых 6-12 часов после травматизации, производят первичный хирургический туалет раны, который заключается в том, что ее промывают струёй антисептика, проводят гемостаз и накладывают швы. Эти раны благоприятны по заживлению, т.к. края ровные, без разрушения мягких тканей стенок, микрофлора еще в латентном состоянии.

Во всех других случаях проводят первичную хирургическую обработку раны. Она включает в себя следующие моменты. Тщательный осмотр раны до дна, если его не видно рана должна быть рассечена дополнительным разрезом. После осмотра дна раны, производят иссечение краев в пределах здоровых тканей, гемостаз и ушивание ее одним из видов швов.

Некоторые виды ушибленных ран, особенно на лице, для предупреждения деформаций, промывают и ведут вторичным натяжением.

При всех случайных ранах и других открытых повреждениях проводят мероприятия по профилактике столбняка.

33. Виды швов, накладываемых по технике и времени, пути оптимизации заживления ран.

1. По технике наложения применяют. 1) Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2) Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3) «П»-образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4) «П»-образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, незагрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня, нити затягивают. Используют в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладывают очень редко, чтобы обеспечить отток экссудата, иногда между швами дополнительно вводят резиновые дренажи. При большом натяжении используют «П»-образные швы. При мелких ранах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с обеспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нельзя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. По сути дела, это косметическая операция при уже заживших ранах, но грубым келлоидым или деформирующим рубцом, например, на лице, в области суставов. Такую рану иссекают вместе с келлоидным рубцом, накладывают косметические швы, иногда проводят пластику кожи местными тканями.

34. Течение раневого процесса при гнойных ранах. Осложнения при различных методах ведения гнойных ран.

35. Методы и техника лечения гнойных ран, пути оптимизации заживления ран.

ТЕЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Микроорганизмы, развиваясь в ране, выделяют токсины, которые формируют типичное гнойное воспаление, в основе которого лежит сосудистая реакция: массивная экссудация, ангиоспазм и спазм капилляров, стаз эритроцитов с нарушением кровообращения и тканевого обмена в стенках раны с последующим их некрозом и отторжением. Вокруг образуется защитный грануляционный вал, который препятствует углублению микрофлоры и всасыванию токсинов из раны в кровь, а также способствует ускорению отторжения некроза. После выполнения раны грануляциями, начинается ее эпителизация с краев, в глубине идет преобразование фибробластов в келлоид.

В связи с вышеизложенным, выделяют 3 стадии течения гнойных ран: 1) стадия воспаления; 2) стадия регенерации; 3) стадия реорганизации рубца.

Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии выявляется: на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии первые 4-5 дней (но только при гноеродной микрофлоре).

Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в предусматривает: проведение частых перевязок (хотя бы раз в день), промывание антисептиками, местное применение энзимов, качественное дренирование раны с растворами антисептиков или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно можно применять: ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение, ультразвуковую кавитацию, гипербарическую оксигенацию или гнотобиологические методы оксигенотерапии, промывание раны пульсирующей струёй антисептика, электрофорез с антисептиками.

В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные лечебные цели заключаются: в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении развития келлоида.

Перевязки должны проводиться часто только в первые дни, до удаления остатков некроза, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промывают антисептиками, дренируют мазевыми повязками с антисептиками. К грануляциям необходимо относиться очень бережно, т.к. это единственный защитный слой гнойной раны. После очищения раны от гнойно-некротических масс, производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины «А» и «Е», или облепиховое масло, которое ими богато.

В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов и эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы («Ронидаза», «Лидаза») и электрофорез или ультразвук с ними; препараты, содержащие витамины «А» и «Е». Процесс длительный, иногда до нескольких месяцев. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, например, на лице, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию, иногда с применением местных тканей.

36. Травма и травматизм. Общие и местные проявления травм. Травматический шок, особенности проявления. Противошоковые мероприятия.

Травма - это совокупность повреждений у конкретного пострадавшего. Термин «травма» - медицинский. Проблемами диагностики, лечения и профилактики осложнений при травмах занимаются медицинские учреждения. С патологией работают, в основном, врачи травматологи, но привлекаются врачи и других специальностей, например, торакальные, абдоминальные, пластические хирурги, нейрохирурги, стоматологи и др. Научную разработку проблемы проводят 20 НИИ и 97 кафедр медицинских ВУЗов. По реабилитации пострадавших разработана Государственная программа с привлечением санаторно-курортной службы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Единой международной классификации травм нет. В России, да и большинстве других стран, принята рабочая классификация, основанная на предложениях международной классификации заболеваний и травм - XVII класс (в России предложена В.В. Гориневской и Н.Н. Приоровым).

Позиция 1. Все травмы делятся на: закрытую (без повреждения кожи) - ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы; и открытую - раны, ожоги, отморожения, переломы, вывихи, электротравма – при которых кожный покров повреждается.

Позиция 2. По виду повреждающего агента травмы делятся на: механические (удар, растяжение, сжатие, воздействие активных факторов огнестрельного оружия); термические (воздействие холода или высоких температур); физические (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротравма, эхотравма); химическая (при воздействии кислот и щелочей, ядохимикатов, суррогатов отравляющих веществ); психическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановкой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным воздействием (гипноз, внушение, кодирование и др.)-

Позиция 3. По количеству и характеру травматических повреждений травма делится на: изолированную (когда одним травматическим агентом поражается один сегмент тела); множественную (сочетанную) когда одним травматическим агентом поражается несколько сегментов тела, например, перелом бедра и голени и другие сочетания; комбинированную - когда имеет место множественное повреждение тела различными агентами (например, перелом, вызванный механическим путем, и ожог или отморожение).

Позиция 4. По отношению к полостям тела травмы делятся на: непроникающие и проникающие, которые, в свою очередь, сопровождаются повреждением внутренних органов или нет (например, проникающая рана груди без повреждения внутренних органов; закрытая травма живота с разрывом печени и др.).

Позиция 5. По наличию осложнений травмы делятся на: неосложненные, протекающие как местный процесс, и осложненные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреждений, опасные по инфицированию; сочетанные и комбинированные травмы; травмы, осложненные повреждением внутренних органов, нервно - сосудистых пучков, острой кровопотерей, шоком, травматической болезнью.

Позиция 6. По локализации повреждений травмы делят на: черепно-мозговую, челюстно-лицевую, шеи, груди, живота, позвоночника, таза, конечностей. Как отдельный вид рассматривают травму кисти.

По форме статистического учета «3-1» (Заболеваемость-1) различают травмы: производственные, связанные с производством и бытовые. Раньше, в зависимости от виды травмы, выдавались различные документы по социальному страхованию. По приказу МЗ РФ №206 от 19.10.1994 и постановлением Фонда социального страхования РФ № 21 от 19.10.1994, с 1 декабря 1994 г. при всех травмах выдается только больничный лист со дня обращения до исходов: выздоровление, инвалидность, если трудоспособность не восстановилась в течение 10 месяцев, летальность. При травме, полученной в результате алкогольного опьянения, также выдается больничный лист, но в нем указывается это обстоятельство.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

Все травматические повреждения сопровождаются следующими главными симптомами: боль, усиливающаяся при попытках движений, нагрузки и пальпации; отек - как следствие альтеративной реакции на травму за счет выпотевания из кровеносного русла плазмы; кровоподтек из-за повреждения сосудов; нарушение функции конечности, сегмента тела или всей системы (при внутренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет тяжесть повреждений. На этом общем фоне, каждый вид травматических повреждений имеет свои дополнительные симптомы, позволяющие дифференцировать патологический процесс. Например, при вывихах - деформация в области суставов и симптом «дефекта заполнения», при переломах - костная крепитация и патологическая подвижность.

Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повреждение кожных покровов, которое по виду и характеру воздействия повреждающего агента позволяет их дифференцировать. Например, при ранах основными симптомами являются зияние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с серозным экссудатом, после вскрытия которых формируются специфические симптомы тяжести ожога. Такая же специфика и при других повреждениях.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Как местный процесс протекают 58-65% повреждений, не формируя общих нарушений состояния организма. Это, как правило, легкие травмы. При тяжелых травмах развивается общая реакция организма в виде шока и травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособительная реакция организма на агрессивное воздействие факторов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфункциональными анергетическими, регуляторными нарушениями системы гомеостаза и нейрогуморальной реактивности организма с развитием гиповолемии.

Видов шока много пока насчитывается 12: кардиогенный, травматический, ожоговый, септический и др. Общим синдромом для всех является гиповолемия. Другие изменения и клиническая картина характерны для каждого вида шока, что позволяет их дифференцировать. Характерной особенностью является фазность течения и характерные изменения гемодинамики, определяющие тяжесть шока.

Фазность шока определяется следующими положениями. Мозг каждого человека индивидуально может воспринимать только определенное количество болевых раздражений, которое называется «шоковым порогом», он может быть низким и высоким. Чем ниже шоковый порог, тем больше вероятность развития шока и тяжесть развивающихся гемодинамических изменений, т.е. степени шока. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная (возбуждение) фаза шока, которая сопровождается неадекватным поведением пострадавшего, он возбужден. Поведение, как правило, зависит от ситуации, предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место двигательное Возбуждение, причем пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено, может быть и повышено, имеет место умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпидная (торможение) фаза шока, которая сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие крово - и плазмопотери. Именно по гиповолемическому синдрому и сердечно-сосудистой недостаточности (весьма условно, т.к. адаптационное состояние пострадавшего специфично в каждом конкретном случае) судят о тяжести травматического шока по классификации Кита. Тяжесть шока определяют только в торпидную фазу.

Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покровы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Рефлексы сохранены. Диурез нормальный, свыше 60 мл в час.

Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы снижены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту, с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл в час.

Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким угнетение сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутствует, периферически отмечается резкое снижение рефлексов или арефлексия. АД снижено до 70/30 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная недостаточность или оно отсутствует, что в том и другом случае требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диурез или резко снижен, или развивается анурия.

Д.М. Шерман (1972), предложил ввести 4-ю степень шока (терминальную; синонимы: запредельная, необратимая), которая, по сути дела, представляет собой состояние клинической смерти. Но в отличие от типичной, реанимационные мероприятия при ней абсолютно неэффективны.

Имеется много дополнительных критериев определения тяжести шока, основанных на лабораторных и инструментальных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соотношения пульса и АДс; определение ОЦК; системы лактат/пируват; креатининового индекса; использование расчетных формул индексов шока и др.), но они не всегда доступны и не имеют достаточной точности.

При правильной коррекции, продолжительность шока составляет от нескольких часов до трех суток. Оказывая помощь пострадавшему, важно не пропустить начало и развитие шока. Травматический шок можно купировать в любой фазе, легче в эректильной, или, хотя бы, снизить тяжесть развивающегося шока в торпидную фазу.

Принципы противошоковой терапии на месте происшествия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжести и имеющихся возможностей. Оптимальным вариантом оказания помощи в эректильную фазу шока является иммобилизация (обездвиживание или покой поврежденного сегмента тела), временная остановка кровотечения, обезболивание травмы методом местной анестезии или в сочетании с атаральгезией. При возбуждении вводят седативные препараты типа седуксена или реланиума (малые транквилизаторы). Вводить «большие» транквилизаторы типа аминазина или галоперидола не рекомендуется, т.к. они влияют на гемодинамику, вызывая стойкое снижение артериального давления.

В торпидную фазу шока, к выше перечисленным мероприятиям, добавляют: введение сердечных гликозидов (лучше коргликон), дыхательных аналептиков и эуфиллина; в процессе транспортировки переливают до литра коллоидных кровезаменителей (лучше реополиглюкин).

При очень тяжелых повреждениях, особенно сочетанных и комбинированных, имеющих осложнения в виде повреждения внутренних органов, кровопотери, тяжелого шока (это определяется термином «политравма») - развивается общая реакция на травму в виде травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Травматическая болезнь - это ответная реакция организма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбинированных травмах и повреждениях внутренних органов, направленная на выживаемость организма в экстремальной ситуации, за счет напряжения компенсаторных реакций и адаптационных систем от момента их проявления до исходов.

Цикличность заключается в формировании следующих типичных стадий (периодов)процесса.

1. Период острых проявлений травмы. Определяется характером повреждений со свойственными клиническими проявлениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжестью шока. Длительность этого периода определяется качеством противошоковой терапии, своевременностью проведения мероприятий по окончательной остановке кровотечения, купированию осложнений, характерных для этого вида травмы.

При, так называемых, запредельных состояниях: повреждения несовместимые с жизнью, кровопотеря свыше 60% ОЦК, а также при неквалифицированной помощи - наступает летальный исход. По данным статуправления РФ: 30% пострадавших гибнут на месте проишествия; на госпитальном этапе, в зависимости от возможностей ЛПУ и квалификации врачей, летальность колеблется от 8 до 45%. При квалифицированной помощи продолжительность этого периода обычно составляет 1-3 суток (до завершения этапа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и более длительное время, пока необходима заместительная терапия в виде ИВЛ, например, при черепно-мозговой травме, повреждениях груди и живота.

2. Компенсаторно-адаптационный период. Развивается после проведения реанимационных мероприятий и заместительной терапии с восполнением кровопотери, устранением гиповолемии, качественной санации повреждений. Общее состояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нарушений, так и за счет напряжения собственных компенсаторно-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улучшение кровотока, активизация нейрогуморальной системы с восстановлением гомеостаза и др.). При легких и средне - тяжелых травмах этот период может перейти непосредственно в реконвалесценцию (восстановление, выздоровление). При этом развивается, как бы кризисная ситуация, с последующим быстрым восстановлением общего состояния пострадавшего; а сами травматические повреждения приобретают характер местного процесса.

При тяжелых повреждениях или недостаточно сформированных адаптационных системах (дети, старики, наличие хронических заболеваний и др.), развивается декомпенсация приспособительных реакций с ухудшением состояния пострадавших и развитием следующего периода.

3. Период декомпенсации и ранних осложнений. В основе лежит массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в полости, постгемотрансфузионные осложнения, чаще ДВС-синдром, присоединение гнойных осложнений, которые вновь приводят к гиповолемии и нарушению гомеостаза (микроциркуляция, тканевой обмен с развитием ацидоза). Ухудшение состояния пострадавшего вызвано развитием дыхательной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностей. В последнее время вводится термин «полиорганная недостаточность», т.к. в большинстве случаев дисфункция органов и систем взаимосвязана.

При этом часто возникает необходимость возобновления заместительной терапии: переливание крови, плазмозаменителей, оксигенотерапия, вплоть до ИВЛ, применение методов экстракорпоральной детоксикации и др. Продолжительность этого периода различна, от недели - до месяца. На этом фоне возникает масса дополнительных осложнений, в основном гнойно-септических: пневмонии; нагноения ран, ожогов, открытых переломов; развитие перитонитов, сепсиса и др. Тяжесть декомпенсаций и формирующихся осложнений определяет в этот период травматической болезни максимальную летальность (по данным нашей клиники от 5 до 17%).

При достаточных резервах компенсаторно-адапационных систем, квалифицированном лечении, в этот период вновь возможен переход в реконвалесценцию. Процесс реконвалесценции в этих случаях идет очень медленно, с постепенным купированием осложнений и восстановлением нарушенных функций. При отсутствии этих условий развивается следующий период.

4. Период поздних осложнений. Основным осложнением является травматическое истощение, обусловленное гипопротеинемией из-за больших энергетических затрат организма на регенерацию, а также развитием полиорганной необратимой альтерации в виде дистрофий. Могут формироваться и другие поздние осложнения в виде Рубцовых, пролиферативных процессов, развития остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих исходы.

5. Период исходов травматической болезни. Большинство исследователей, разрабатывающих проблему травматической болезни, предлагают разделять ее по тяжести на 3 степени: легкую, среднетяжелую, тяжелую. Но не решен вопрос о времени определения ее тяжести. Мы считаем, что он должен решаться именно по исходам.

Легкая форма травматической болезни сопровождается полным восстановлением функции организма в течение двух недель и последующей реабилитацией повреждений с восстановлением трудоспособности в обычные сроки для данного вида травмы.

Средне-тяжелая форма травматической болезни определяется восстановлением функциональной деятельности организма в течение месяца (до развития необратимой альтерации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозы суставов, атрофии мыщц и др.).

Тяжелая форма травматической болезни сопровождается или развитием инвалидности 1 группы, или летальным исходом из-за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной кровопотери, или тяжелых осложнений, развивающихся в ходе течения травматической болезни в любой период ее развития.

ТРАВМАТИЗМ

Травматизм - это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени. Таким образом, травматизм относится к статистическим показателям и является не медицинской, а социальной проблемой.

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельскохозяйственный, военный, прочие виды. Учетом, анализом, разработкой мер профилактики, с их практическим осуществлением, занимаются определенные ведомства и учреждения к компетенции которых относится данный вид травматизма. Например, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГИБДД, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства и др.

Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов диагностики, лечения травм и реабилитации пострадавших. ЛПУ и органы здравоохранения проводят только медицинский учет и статистический анализ травм и их исходов на основе «Международной классификации травм и заболеваний» и Постановления № 1/30 (1998 г.). В компетенцию медицинских работников по профилактике травматизма входят: обучение населения методам оказания помощи при травмах, приемам реабилитации после перенесенных травм, пропаганда здорового образа жизни и др. Социальное значение травматизма во всем мире очень высокое, т.к. с интенсификацией жизни и производства отмечается постоянный рост количества и утяжеление повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Летальность от травм стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний, а по причинам инвалидности на третьем месте. Ежедневно в России до 2 млн. человек находятся на больничных листах по поводу травм. Летальность удерживается высокая, по сводным статистическим материалам - 9 - 25%, в зависимости от вида и локализации повреждений. Максимальную летальность дают черепно-мозговые травмы, политравмы, комбинированные повреждения. Инвалидизация также крайне высокая и составляет 9-17% всех пострадавших.

Необходимо учесть, что длительность лечения травматологических пациентов в среднем составляет 45 дней, но из-за утяжеления повреждений отмечается рост дней нетрудоспособности на 5-7% ежегодно. Становится понятным социальное значение травматизма и необходимость проведения профилактических мероприятий на уровне Правительства и в виде Государственных программ. В России такой комплекс разработан и постоянно проводится в жизнь, причем, с введением страховой медицины, несмотря на дороговизну, качество лечения и реабилитации пострадавших улучшается.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО

Обследование травматологического больного (пострадавшего) является трудной и ответственной задачей, т.к. именно с врачом, не обязательно травматологом, происходит первый контакт после происшествия. Все документальные записи в истории болезни относятся к категории (экспертных), свидетельских, а сама история при криминальных ситуациях запрашивается следователем и идет как отправной пункт для судебно-медицинской экспертизы и юридического заключения. Поэтому, собеседование с пострадавшим или сопровождающими, а также осмотр, особенно если это связано с криминалом, желательно проводить в присутствии другого коллеги.

При обращении пострадавшего должны быть получены ответы на следующие вопросы, что, собственно говоря, и является целью обследования.

1. Путем сбора анамнеза. У самого пострадавшего или сопровождающих выясняют обстоятельства травмы: когда, где, во сколько, как (или каким способом) получена травма; кем она причинена (или при каких обстоятельствах). Это должно быть выяснено в первую очередь и зафиксировано в истории болезни. Только сразу после травмы, еще находясь в состоянии аффекта, пострадавший сообщает полные и правильные сведения. Выясняете употреблялись ли алкоголь или наркотики.

Выясняете основные жалобы: локализация зоны повреждения, характер болей, место максимальной болезненности, другие ощущения, больше свойственные осложнениям, например, онемение в конечности, потеря чувствительности должны сразу учитываться, как возможность повреждения нервно-сосудистого ствола; затрудненное дыхание и одышка при травме груди характерны для повреждения легкого и др. Выясняют жалобы на общее состояние, делая, прежде всего, акцент на возможные признаки шока, а так же для выявления .сопутствующих заболеваний. Это проводят по классической схеме.

Собирая анамнез, разговаривать с больным нужно ровным, мягким голосом; спокойно и доброжелательно, даже при возбужденном состоянии пострадавшего, но, в то же время, жестко и настойчиво, добиваясь исчерпывающего ответа. Конечно, для этого и самому нужно ставить четкие и конкретные вопросы. Кричать на пациента, вести себя раздраженно - недопустимо! В лучшем случае, пострадавший не станет с вами разговаривать; в худшем - допустит в отношении вас негативный выпад, вплоть до рукоприкладства.

2. Осмотр пострадавшего начинают еще в одежде. Это дает дополнительный материал о механизме травмы, его характере, положении пострадавшего в момент ее получения. Подробно эти вопросы разбираются в курсе судебно-медицинской экспертизы. Оценивая общее состояние пострадавшего, врач дает указание: как освободить его от одежды, в частности, что можно снять, а какую ее часть разрезать, чтобы не вызвать дополнительной боли; по особенностям санитарной обработки.

Дальнейший общий и местный осмотр пострадавшего проводят в полностью обнаженном виде, в специальном смотровом кабинете, перевязочной или в операционной (м.б. и в реанимационном зале), при ярком освещении,

При общем осмотре оценивают: общее состояние, сознание, ориентацию, цвет кожных покровов, наличие кровоподтеков (их количество, расположение, цвет и разноцветность, если она есть, что свидетельствует о сроках нанесения травм и их кратности), потеков крови; деформаций, атипичных положений, характерных для костно-суставной травмы; непроизвольных движений, тремора, конвульсий, судорог, характерных для повреждений головного и спинного мозга; и других изменений, не характерных для нормального состояния.

Локальный осмотр, даже поверхностный, сразу же дает очень много информации. Только нужно учесть, что осмотр пораженного участка должен проводиться в сравнении с противоположным сегментом тела, тогда все изменения выглядят ярче. При беглом внешнем осмотре оценивают: цвет кожных покровов конечности (бледность характерна для ущемления сосудов или их сдавления); обширность и локализацию отека и кровоподтека, чем они обширнее, тем тяжелее повреждение, их количество укажет на кратность приложения силы, а цвет кровоподтека - на давность травмы; деформации в области суставов указывают на вывих или подвывих, в части сегмента - на перелом; невозможность приподнять ногу при травме спины указывает на возможность перелома позвоночника. И еще выявляются многие симптомы, характерные для определенного вида повреждений, например, наличие и характер ран, отморожений, ожогов и др.

3. Ревизия зоны повреждения. При открытых травмах проводят только в условиях перевязочных и операционных. При закрытых повреждениях проводят пальпацию: определяют локализацию максимальной болезненности, ее выраженность (она наиболее резкая при переломах); западение (в области сустава характерно для вывиха, по ходу мыщцы - для ее разрыва; наличие костных отломков, крепитация - характерны для переломов. Этого чаще всего бывает и достаточно, но если есть сомнения, можно применить: перкуссию в зоне максимальной болезненности; растяжение за проксимальный и дистальный концы конечности (резкое усиление при переломе; сжатие дает тот же эффект (максимально эффективно для диагностики переломов ребер и костей таза). Аускультацию проводят редко, только при обширных и напряженных гематомах для исключения аневризмы артерий.

4. Обследование общего состояния проводится по обычной схеме, если у травматолога возникают какие-то сомнения в отношении сопутствующих заболеваний или осложнений можно пригласить и других специалистов, например, терапевта, уролога, невропатолога и т.д.

Обязательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований проводится почти автоматически медсестрой. Больному измеряют АД, температуру тела; подсчитывают пульс и частоту дыханий; производят забор крови и мочи на клинические и биохимические анализы, а также на содержание алкоголя. По показаниям, производят запись и анализ ЭКГ.

5. Документирование травмы. Вопрос очень серьезный, если что-то упустить, поверьте, по головке не погладят. Данные анамнеза, осмотра, физикальных исследований, данные ревизии повреждения и проведенные манипуляции вносят в историю болезни, которая является основным документом. В нее же вносят протоколы операций, в частности, первичной хирургической обработки и др., которые дополнительно дублируются в журналах. Бланки результатов анализов подклеивают в историю на отдельном листе. При явных костно-суставных повреждениях или подозрении на их наличие в обязательном порядке производят рентгенологическое исследование, рентгенограммы производят обязательно минимум в двух проекциях. Они описываются и вкладываются в историю болезни. По показаниям можно использовать весь дополнительный комплекс диагностических методов исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные и др. Но показания действительно должны быть абсолютными, сами понимаете, что к ним относятся: подтвердить или исключить наличие кровотечений и повреждений внутренних органов.

37. Клинические проявления и лечебная тактика при ушибах, растяжениях, разрывах, вывихах.

К закрытым повреждениям относятся: ушибы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae), синдромы: длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей. Патология довольно частая, сочетается с другими повреждениями, часто служит одним из их проявлений (например, ушибы и переломы, разрывы и вывихи и др.). Ушибы могут быть и внутренних органов: мозга, легких, сердца, печени, почек. Могут быть и их разрывы: легких, сердца, печени, почек, селезенки.

УШИБЫ

Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности.

Ушибы возникают в результате удара тупым твердым предметом или при падении на твердую поверхность. Клинически носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площади приложения силы, направления удара, кинетической энергии повреждающего агента.

При ударе под углом 90 градусов к поверхности тела целостность кожных покровов не нарушается из-за высокой прочности и устойчивости кожи к механическим воздействиям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см) могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара под углом 30-75 градусов к поверхности тела, формируются осаднения кожи, а при более остром угле приложения силы, происходит отслойка с развитием подкожной гематомы, из-за тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

Клинические проявления зависят от места приложения силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинически сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро утихает и через 1-2 часа вновь усиливается, уже из-за раздражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоподтеком. Лечение не вызывает затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в последующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволновая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидерина. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше. К осложненным относятся: ушибы в области суставов, которые дают гемартроз; ушибы в области головы, позвоночника, грудной клетки и живота, при которых часто повреждаются внутренние органы.

РАСТЯЖЕНИЯ

Растяжения - травматические повреждения связочного аппарата суставов, сопровождающиеся их анатомическими изменениями, но без нарушения целостности.

Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок суставов наиболее активных в функциональном плане: голеностопного и лучезапястного. При растяжении связки анатомически остаются целыми, но запредельное их растягивание в последующем не позволяет им быстро сокращаться, кроме того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы, приводящие к дополнительному нарушению функции сустава.

Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровоподтек, отек в области сустава, нарушение функции при физической нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление боли в зоне прикрепления связок, и попытке пассивного движения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовита. Для дифференциальной диагностики с разрывами связок производят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При растяжениях не отмечается рентгенологического нарушения анатомии сустава. При разрывах отмечается расхождение в области синдесмоза или имеются признаки нестабильности сустава.

При растяжении связок суставов необходимо проводить лечебную иммобилизацию, в зависимости от выраженности болевого синдрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразной повязки; при выраженных болях необходимо наложение гипсовой лонгеты. Срок иммобилизации достаточен в течение двух недель. В последующем проводят разработку сустава в физиотерапетических отделениях поликлиник.

РАЗРЫВЫ

Разрывы - механические повреждения мягких тканей и внутренних органов с нарушением их анатомической целостности. Они возникают при приложении силы, превышающей растяжимость ткани. Возможны разрывы: подкожной клетчатки, нервов, сосудов, мыщц, сухожилий, связок суставов, полых и паренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

Разрывы подкожножировой клетчатки проявляются развитием подкожной гематомы и лечатся консервативно.

Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно в виде щелевидного дефекта. При напряжении мыщц, через дефект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное образование (мышечная грыжа), которое исчезает при расслаблении мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание разрыва производят «П»-образными швами.

Разрывы мышц бывают: полные или частичные (надрывы); располагаются или в зоне мышечного брюшка, или, чаще, в месте перехода мыщцы в сухожилие. Наиболее часто повреждаются: бицепс, икроножные мышцы голени, реже - брюшки квадрицепса бедра. Разрывы других мышц встречаются крайне редко.

В момент разрыва возникает резкая боль, часто ощущение щелчка, после чего, развивается нарушение функции конечности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мышцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия (при разрыве в зоне брюшка - в отводящую и приводящую сторону сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в месте расположения мыщцы, а ее спазмированные участки пальпируются в виде эластичных и болезненных валиков. Диагноз частичного разрыва мышц ставится только на основании предположений: характер травмы (в момент напряжения мышцы); боль, усиливающаяся при пальпации именно мышцы; боль при пальпации отводящего и приводящего сухожилия; наличие отека и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

При диагностировании частичного разрыва мыщцы, лечение проводят консервативное: иммобилизация конечности на 2-3 недели гипсовой лонгетой; комплекс физиотерапии для улучшения микроциркуляции и регенерации мыщцы. В последующем проводят курс реабилитационной терапии: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия.

При полных разрывах мышц показана пластическая операция по ее восстановлению, причем, как можно быстрее, т.к. поврежденная мышца подвергается рубцеванию и через 2-3 недели после травмы растянуть ее для сшивания бывает уже невозможно. В этих случаях проводят вынужденную аутопластику мышцы фасциями, но результаты этих операций по восстановлению функции мышцы малоэффективны. После пластических операций проводят: гипсовую иммобилизацию в течение 2-3 недель, с последующей разработкой и физиолечением.

Разрывы сухожилий - чаще: ахиллова, головок четырехглавой мыщцы бедра и двуглавой мыщцы плеча – сопровождаются выпадением функции мыщцы, гиперфункцией мыщцы антагониста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

Лечение оперативное, проводится как можно раньше, вследствие рубцовых изменений в самой мышце и разволокнения концов сухожилия, что может определить неэффективность оперативной пластики. После операции проводят: гипсовую иммобилизацию 4-6 недель, с последующей разработкой, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией.

ВЫВИХИ

Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности с нарушением функции сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ

1. По происхождению они делятся на: острые травматические (первые 3 вывиха в одном и том же суставе, документированные рентгенограммами); привычные травматические после трех острых травматических; врожденные, как следствие родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопроцессах в области суставов.

2. По объему вывихи делятся на: полные, когда формируется тотальное несоответствие стояния суставных поверхностей; частичные (подвывихи), когда соприкосновение ограниченно, но сохраняется.

3. По локализации: указывается нижерасположенный сегмент конечности (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих плеча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобедренном суставе - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обозначают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне первого шейного позвонка диагноз определяется как вывих головы; при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвонком - вывих 12 грудного позвонка).

4. По длительности от момента травмы вывихи делят на: свежие (до Зх дней); несвежие (до 3-4 недель); застарелые (более месяца).

5. По повреждению кожных покровов вывихи делят на: закрытые и открытые. Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, когда имеет место перелом кости в зоне внутрисуставной капсулы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид отмечается в плечевом, голеностопном, локтевом, лучезапястном суставах. Переломовывихи в тазобедренном суставе могут формироваться двух видов: простые, когда имеется перелом шейки бедра и ее вывих; и центральный перепомовывих, когда имеет место перелом вертлужной впадины, через который головка бедренной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в полость таза.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

Травматические вывихи сопровождаются обширным разрывом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические проявления травмы типичны: боль, отек, кровоподтек, нарушение функции конечности. Характерными особенностями этого вида повреждений являются: изменение формы сустава, его контуры сглажены; в месте одного из суставных концов пальпаторно определяется западение; попытка пассивных движений в суставе вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее сопротивление. Диагноз уточняется и документируется в обязательном порядке рентгенографией, желательно в двух проекциях, но, при отсутствии условий, бывает достаточно и одной. Рентгенограммы выдаются на руки пострадавшему или хранятся в архиве больницы, без права уничтожения, и должны выдаваться по первому требованию. Это необходимо для документального подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех раз в одном суставе), при котором имеются показания к оперативному лечению и основания для освобождения от службы в Армии, а иногда и для определения инвалидности. Диагностика и лечение врожденных вывихов будет вами изучаться в курсе детской хирургии. Патологические вывихи формируются при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, артропатии различного генеза, артрозы, артриты, в основном когда изменена капсула сустава.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

На месте проишествия, при острых вывихах, нужно провести мероприятия по иммобилизации (обездвиживанию) сустава, по возможности - обезболить. Иммобилизацию проводят шинами или фиксирующей повязкой к телу. При других видах, достаточно косыночной повязки. Такие пострадавшие транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах и поликлиниках нет возможностей для качественного вправления вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в полевых условиях или на месте происшествия просто недопустимы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно если рывком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивается, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нервно-сосудистого пучка. Вправление вывиха, даже в условиях стационара, является очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квалификации хирурга травматолога. При вправлении вывиха должны быть выполнены главные условия: качественное обезболивание (лучше с помощью наркоза) и расслабление (релаксация) мышц, вплоть до применения миорелаксантов. Чем раньше проводится вправление, тем эффективность выше. Застарелые вывихи консервативно вправить уже практически невозможно.

Методов вправления вывихов очень много. При качественной анестезии и релаксации, выбор метода вправления (Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.) не имеет существенного значения, но должен выполняться квалифицированно и пластично, без грубых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиологии и возможностями качественного обезболивания с достаточной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гиппократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в большинстве случаев вывихов: плеча, бедра, предплечья, голени - оптимален. Методика проста и технична. Например, при вывихе плеча, хирург вводит пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и собственной пяткой, чувствуя: напряжение, сопротивление, смещаемость, ход головки кости в нужном направлении - производит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, конечно, малоприемлема при переломо-вывихах.

После вправления вывиха, накладывают гипсовую лонгету на 2-4 недели. Более длительная фиксация сустава нежелательна из-за развивающихся: артроза или тугоподвижности сустава. В последующем проводят комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики, направленных на восстановление функции сустава. После вправления могут развиться осложнения: тугоподвижность или контрактура сустава, деформирующий артроз, асептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава. При не распознанных и не устраненных разрывах или ущемлениях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена конечности. Срок нетрудоспособности определяется индивидуально, обычно до двух месяцев.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травматический токсикоз - патологическое состояние организма, вызванное отравлением продуктами протеолиза собственных тканей при массивных повреждениях мягких тканей конечностей, ведущим компонентом которого является развитие острой почечной недостаточности.

В обыденной жизни патология довольно редкая (0,5 на 100 тыс. населения), но в последнее время учащается (на 5-7% в год). Особенно неблагополучно обстоит дело в зонах стихийных бедствий, особенно землетрясений, а также при обстреле городов, где на долю этой патологии приходится, 7,4-9,1 процента всех травм. Травматический токсикоз формируется при трех видах повреждений мягких тканей конечности или конечностей (чаще нижних - 79,9%).

СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ. В основе лежит кратковременное сдавливание мягких тканей конечностей с большой силой: затягивание конечности в станок, движущийся механизм; придавливание тяжелым грузом, машиной, упавшей конструкцией, трубой, деревом и др. То есть, имеет место размозжение тканей, сопровождающееся формированием размозженных ран и открытых раздробленных переломов (78,4%). Могут быть и закрытые повреждения: размозжения мышц, возможно с переломами. В 83,1% отмечается повреждение нервно-сосудистого ствола, даже при закрытых повреждениях. Это важно помнить при оказании неотложной помощи.

В момент получения травмы у пострадавшего развивается мгновенная стрессовая реакция, которая сопровождается глубоким обмороком или потерей сознания. Как правило, конечность освобождают быстро, особенно при наличии людских ресурсов и техники, да и бригада скорой помощи прибывает в течение ближайших минут. Выбор тактики очень ответственный. Уже в это время необходимо начинать блокировать нейрогуморальную реакцию, которая является пусковым моментом для последующего развития травматической болезни с типичной фазностью. На первом месте стоит качественное обезболивание, необходимо применить атаральгезию, но оптимально: сочетание аналгетиков или наркотиков с окситбутиратом натрия.

После освобождения необходимо оценить конечность на жизнеспособность. В основе лежит повреждение нервно-сосудистого ствола, что является абсолютным показанием к ампутации конечности (все другие проявления спорны и решение этого вопроса входит в компетенцию опытных специалистов). При открытых повреждениях - явное артериальное кровотечение. В некоторых случаях может быть массивное венозное кровотечение (из крупной вены) в сочетании с массивным размозжением мышц и раздробленным переломом костей. При закрытых повреждениях, основными признаками являются: быстро увеличивающийся объем конечности и отсутствие пульсации на периферических артериях. В этих случаях, сразу после освобождения конечности, накладывают жгут. В других случаях, при открытых повреждениях, накладывают асептическую повязку. Во всех случаях проводят тщательную иммобилизацию шинами Крамера. Если не накладывался жгут, конечность обкладывают пузырями со льдом. Продолжают комплекс противошоковых мероприятий. Пострадавшего транспортируют в реанимационное отделение многопрофильных больниц.

Дальнейшее развитие заболевания типичное по фазности для травматической болезни. Только для периода ранних осложнений характерно развитие острой почечной недостаточности. Она разовьется обязательно, даже, если пострадавшему был наложен жгут и произведена ампутация конечности. В этом случае острая почечная недостаточность имеет не типичный патогенез (забивание почечных канальцев миоглобином), а носит характер шоковой почки. Она начинает развиваться практически сразу и является компонентом стресса (нейрогуморальный фактор), в результате которого резко нарушается кровоток в почке, юкстогломеруллярный аппарат ее практически выключается из кровотока за счет обходного шунтирования. Поэтому самым главным противошоковым мероприятием будет восстановление почечного кровотока и диуреза. Время для этого у врача реаниматолога очень ограничено - всего сутки. Если за это время диурез не будет восстановлен, происходит необратимый некробиоз почечных канальцев, т.е. почки погибают.

С шоковой почкой, как правило, удается справиться. В этом случае, по мере купирования шока, наступает улучшение состояния больного с переходом в реконвалесценцию. Если конечность оставляется, со 2-3 дня, по мере разрушения поврежденных мышц, развивается типичная почечная недостаточность за счет закупоривания почечных канальцев глыбками миоглобина с нарушением продукции мочи. Аутоинтоксикация поддерживается продуктами протеолиза, шлаками крови, нарушениями водно-солевого обмена, ацидозом и др. Почечная недостаточность разрешается к 8-12 дню с развитием полиурии. После чего, начинается период поздних осложнений. Конечность сохранить удается довольно редко, у 78,7% пострадавших приходится производить ампутацию.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ. Отличается сдавленном мягких тканей конечности длительное время (4 часа и более). Именно эту зависимость выявил М.И. Кузин (1959). В основном отмечается при землетрясениях, обвалах в шахтах, при бомбардировке городов в зонах военных действий, т.е. в тех случаях, когда произвести быстрое извлечение трудно. В большинстве случаев (76 - 83%) повреждения имеют характер закрытых: размозжения мыщц с массивными кровоизлияниями, переломы костей (49,8%).

По рассказам самих пострадавших (А. Согсогап, 1993), вначале они теряли сознание, затем некоторое время находились в прострации, после чего. даже сознавая невозможность, пытались самостоятельно освободиться и, только истощив все силы, успокаивались, как бы покорившись судьбе, но чувствовали себя очень плохо. Это очень точное описание психолога свидетельствует о развитии у пострадавшего травматического (болевого) шока уже под завалом. При извлечении из завала пострадавшие безучастны, с явными гемодинамическими нарушениями, свойственными торпидной фазе болевого шока, обусловленного нейрогуморальными нарушениями. В последующие сутки формируется гиповолемическая фаза травматического шока. Она обусловлена не только нейрогуморальными нарушениями, но и массивной потерей плазмы и воды в отек (до 4 литров в сутки), метаболическим ацидозом, нарушениями водно-солевого обмена.

С восстановлением кровотока в конечности, из поврежденных мышц в кровь вымываются миоглобин, токсические продукты протеолиза (пептиды, протеолитические ферменты, креатинин, фосфор, калий и др.), обусловливая токсемию и развитие токсической фазы травматического шока и, собственно говоря, всего комплекса травматического токсикоза. Она длится до 3 суток, определяя дальнейшее развитие процесса. Кровоток и тканевой обмен снижаются во всех органах и тканях, но в большей степени в почках. Кроме стаза эритроцитов, формируется и коагулопатия с развитием ДВС-синдрома. Почечные канальцы забиваются глыбками миоглобина и развивается острая почечная недостаточность, которая длится с 3 по 8-12 день. Если в этот период не купировать почечную недостаточность (миоглобин постепенно разрушается и выводится самостоятельно) пациент погибает. Летальность при СДР составляет 30% и почти во всех случаях причинной является почечная недостаточность.

Разрешение почечного блока обычно наступает с 8 дня. По мере вымывания миоглобина начинает отделяться моча, после чего развивается полиурия, которая продолжается до 12-14дня. Воды из организма выводится настолько много, что иногда развивается гиповолемический синдром, гребущий коррекции. На этом острый и промежуточный периоды заканчиваются, начинается период реконвалесценции, когда местные проявления преобладают над общими.

Местные изменения, после освобождения от компрессии, типичны. Тактильная чувствительность снижена, но во всей конечности появляются резкие, распирающие боли, парестезии, чувство жара. В течение первых суток формируется выраженный, напряженный отек конечности, до деревянистости. На коже, на фоне кровоподтеков и ссадин, появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Движения в суставах и подвижность конечности ограничены. Чувствительность и пульсация в дистальных участках снижаются по мере увеличения отека. С 6-8 дня появляются признаки некроза мышц, гнойного воспаления, вплоть до развития флегмон. Отек постепенно спадает, по мере купирования гнойного воспаления, развивается атрофия мышц, формируются анкилозы суставов. Восстановление функции конечности наблюдается редко, на это уходят годы интенсивной реабилитационной терапии.

Общие изменения зависят от стадии заболевания и качества проводимого лечения. Сразу после освобождения от компрессии развивается картина болевого шока, которая сменяется гиповолемическим синдромом, а затем и синдромом аутоинтоксикации. По мере нарастания почечной недостаточности, развивается и нарастает картина уремического синдрома, которая переходит в синдром травматического истощения.

Оказание первой помощи такое же, как при синдроме раздавливания. Учитывая редкость повреждения нервно-сосудистого ствола, показания к наложению жгута резко ограничены. Конечность обкладывают пузырями со льдом для предупреждения всасывания токсинов, проводят комплекс противошоковых мероприятий и госпитализируют только в отделения реанимации многопрофильных больниц. В зонах массового поступления пострадавших разворачивают или специализированный полевой госпиталь на месте, или налаживают экстренную транспортировку в специализированные тыловые госпитали.

При поступлении, пострадавшему проводят футлярную блокаду с новокаином. При наличии перелома фиксацию отломков проводят наложением аппарата Илизарова. Первичную хирургическую обработку ран производят без зашивания раны, больше того, при нарастающем отеке производят пампасные разрезы и вскрывают фасциальные влагалища мыщц для их декомпрессии. Конечности придают возвышенное положение и вновь обкладывают пузырями со льдом. Для интенсивной терапии проводят катетеризацию подключичной вены и артериовенозное шунтирование для гравитационной хирургии крови: плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. В дальнейшем процесс ведут по принципам лечения гнойных ран.

Общее лечение очень сложное и относится к компетенции реаниматологов. Принципы ее следующие. Противошоковая терапия направлена: на качественное обезболивание, иначе нейрогуморальную реакцию не блокировать (оптимально атаральгезия наркотиками или аналгетиками в сочетании с оксибутиратом натрия); устранение гиповолемии - переливанием препаратов крови и кровезаменителей под контролем АД, ЦВД и диуреза.При развитии олиго - или анурии инфузионную терапию снижают или снимают полностью. Детоксикацию проводят гемосорбцией и методом плазмацитофереза (другие методы сорбции неэффективны). При развитии анурии и уремии больного переводят на гемодиализ. При полиурии вновь приступают к инфузионной терапии, теперь уже для коррекции гемостаза.

СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ. Формируется при длительном (6-8 часов) сдавлении конечности собственным телом в состоянии алкогольного или наркотического сна. Шока, как такового, у этих пациентов не наблюдается: явные признаки синдромов отравления алкогольными суррогатами или наркотической абстиненции. Беспокоят распирающие боли в конечности, парестезии, нарушение чувствительности и подвижности.

За счет некробиоза в мягких тканях конечности, нарушения иннервациии кровообращения, быстро развивается выраженный отек. Напряжения нет и пульсация на периферических сосудах снижается умеренно. Омертвения мыщц не происходит, но продукты протеолиза и метаболический ацидоз формируются, обусловливая развитие токсикоза, а затем и почечной недостаточности. Почечная недостаточность носит преимущественно токсический характер, поэтому развивается только олигоурия.

Местное лечение заключается в проведении футлярных блокад, наложении компрессных повязок, в первые 2-3 дня - местном применении холода. Отек рассасывается за 6-8 дней, обычно без последствий.

Общее лечение заключается: в проведении дезинтоксикации переливанием плазмозаменителей, преимущественно солевых; детоксикации с использованием гемосорбции и плазмафереза; стимуляции диуреза мочегонными препаратами. На этом фоне купирование почечной недостаточности происходит за 2-3 дня. Последствия самого позиционного сдавления благоприятны, но необходимо длительное лечение алкоголизма и наркомании.

38. Классификация и клинические проявления переломов, оказание первой помощи.

Переломы (fractura) - механическое повреждение костей с нарушением их целостности. Повторные переломы в этом же месте называются рефрактурой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В России принята рабочая классификация переломов, которая включает в себя несколько позиций.

1. Переломы делят на: травматические, образующиеся при приложении силы, превышающей прочность кости; и патологические, возникающие при приложении незначительных нагрузок на дегенеративно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).

2. По состоянию кожных покровов он и делятся на: закрытые, когда кожа не повреждена или имеются ссадины; и открытые, когда в области перелома имеется рана.

3. По уровню перелома различают: эпифизарные (внутрисуставные); метафизарные (в гумозной части) ; и диафизарные переломы.

4. По линии перелома они делятся на: поперечные (возникают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперными); косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности); спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси); продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность); «Т» - образные (при падении с большей высоты, когда происходит не только продольное расщепление кости, но и поперечный перелом); линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины); вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа); компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией) и др., в том числе «авторские» (Мальгеня, Ле Фора, Потта и т.д.).

5. По виду смещения отломков. При правильной оси кости и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сращения). При отсутствии этих условий может отмечаться четыре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по ширине, под углом, по оси (ротационные).

6. По количеству. Переломы делятся на изолированные в области одного сегмента тела и множественные - в нескольких сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвоночник и др.). По отношению к одной кости, переломы могут быть: одиночные, двойные, тройные и множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).

7. Переломы делятся на: неосложненные, протекающие в виде местного процесса, и осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря (например, при переломе бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формированием забрюшинной гематомы), открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в области костных отломков, множественные и сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.

8. У детей могут формироваться две специфичные формы переломов, развивающиеся вследствие неполного формирования и гибкости кости.

А. Поднадкостничные переломы (типа «зеленой веточки») без анатомического нарушения надкостницы - относятся к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-3 недели.

Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в ростковой зоне (чаще плечо и предплечье в области локтевого сустава) - наиболее тяжелые переломы, т.к. происходит асептическая некротизация головки кости и прекращается рост в ростковой зоне.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Патологические переломы, вызванные злокачественными опухолями, отличаются безболезненностью, при наличии всех остальных симптомов.

Для переломов, также как и для других травм, свойственны основные симптомы: боль (но она очень резкая), усиливающаяся при попытке движения или нагрузки; что определяет развитие болевой контрактуры (нарушение функции конечности) и симптома приведения (пострадавший непроизвольно пытается ограничить движения, прижимая травмированный сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности); отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем при других закрытых травмах).

Для переломов характерны следующие специфические симптомы: порочное положение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация при пальпации зоны перелома. Специально эти симптомы не вызывают из-за возможности развития осложнений, шока, агрессивной реакции пострадавшего. Но если они видимы на глаз или определяются осторожнейшей пальпацией, Диагноз несомненный.

Только в сомнительных случаях могут применяться методы: тракции (осторожное растягивание травмированного сегмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента конечности по оси кости). Резкое усиление боли является признаком вероятного перелома. Для переломов позвоночника и таза характерен симптом «прилипшей пятки» (не может оторвать ногу от постели). Для переломов ребер характерно отставание грудной клетки в акте дыхания и затруднение при кашле. Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомнительных случаях должны быть доставлены в приемные отделения стационаров или полностью оборудованные травмпункты в последнее время травмпункты, расположенные в приспособленных помещениях и не имеющие возможности оказания неотложной помощи травматологическим больным на должном уровне, переведены на режим реабилитации пострадавших).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

При открытых переломах, сопровождающихся кровотечениями, особенно артериальными, первично проводят мероприятия по его остановке. Накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию перелома. При наличии шока, проводят комплекс противошоковых мероприятий.

При закрытых переломах проводят этапный комплекс мероприятий по оказанию помощи.

1). Обезболивание перелома методами аналгезии, но желательно проведение и местной анестезии введением 2% новокаина 20-40 мл в гематому области травмы.

2). Выполнение качественной транспортной иммобилизации, в зависимости от локализации перелома.

При черепно-мозговой травме и переломах шейного отдела позвоночника: транспортировку пострадавшего производят на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополнительных повреждений, подкладывают ватно-марлевый «бублик». При переломе позвоночника: лежа на спине, на щите, с подложенным под место перелома реклинационным валиком - для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений спинного мозга. При переломах таза: на спине, на щите, в положении Н.М. Волковича или («лягушки»), под колени подкладывют толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), колени раздвигают, а пятки сводят вместе. При этом происходит растяжение мыщц бедер и таза с иммобилизацией отломков и их репозицией (сопоставлением). При переломах ребер проводят только обезболивание и транспортируют пострадавшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде «пеленания», стягивания грудной клетки не производят, т.к. формируется дыхательная недостаточность.

При переломах конечностей транспортную иммобилизацию проводят шинами. Наиболее доступными и простыми являются лестничные шины Крамера. В лечебную сеть они поступают трех размеров: малые, средние, большие. Перед использованием они должны быть обложены мягким материалом (поролон, вата и др.) и обтянуты клеенкой или полиэтиленовой пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При выполнении иммобилизации обязательно должны быть соблюдены условия: моделирование шин проводят только по неповрежденной конечности; при переломах кисти, предплечья, стопы и голени иммобилизируют 2 сустава - выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - 3 сустава. Иммобилизацию кисти и предплечья производят малой шиной, согнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от пальцев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизацию стопы и голени проводят малой или средней шиной, в зависимости от размера ноги, по задней поверхности конечности с изгибом в области пятки под 90 градусов - от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра.

При переломах плеча: шину Крамера накладывают с изгибами под 90 градусов в плечевом и локтевом суставах - от лопатки неповрежденной конечности до кончиков пальцев травмированной руки. При переломах бедра можно использовать деревянную шину Дитерихса или три шины Крамера: малую накладывают по внутренней поверхности конечности - от паховой складки по пятки; среднюю по задней поверхности - от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под 90 градусов, до ягодицы; большую - от подмышечной впадины до пятки. Всю конструкцию фиксируют бинтовой повязкой.

Обязательно должна быть проведена диагностика повреждений артерий и нервов. При любых, даже самых тяжелых переломах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков пальцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохранены. Также имеется и пульсация на периферических артериях: лучевой; тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis), расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями; задне-лодыжечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признаков нет, значит имеется повреждение нервно-сосудистого ствола.

39. Современные методы консервативного лечения переломов. Показания к применению. Техника, достоинства и недостатки.

На госпитальном уровне в обязательном порядке должны быть выполнены следующие мероприятия: обезболивание перелома, рентгенологическая диагностика и документирование, репозиция и лечебная иммобилизация.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

При явных признаках перелома и в сомнительных случаях рентгенологическое исследование должно быть проведено в обязательном порядке, т.к. рентгенограмма является юридическим документом, подтверждающим наличие перелома.

Для определения вида смещения костных отломков, рентгенография должна проводиться минимум в двух проекциях. В случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть, лучезапястный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отдел позвоночника) рентгенографию проводят в 3-х проекциях.

Описание рентгенограмм проводят по определенной схеме:

* дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для документирования динамики исследований, т.к. каждому пострадавшему, обычно, проводят 4-6 исследований для контроля за стоянием отломков и процессом сращения перелома);

* указывается анатомический сегмент, отраженный на рентгенограмме и количество проекций;

* при наличии перелома: указывается его локализация и вид - уровень, линия перелома, смещение костных отломков;

* дают рентгенологическое заключение о диагнозе.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

При переломах костей конечностей. Проводят блокаду места перелома введением в гематому 20-40 мл 2% новокаина или лидокаина. Для более продолжительного действия, можно применять спирт-новокаиновые смеси (8 мл 2% новокаина с 2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а не к проводниковому нерву.

При переломах таза. Проводят блокаду по Школьникову-Селиванову: по внутренним поверхностям крыльев подвздошных костей вводят иглу на глубину 6-8 см, через которую нагнетают по 120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.

При переломах позвоночника. Проводят блокаду по Шнеку: (положение пострадавшего на животе) - отступя на 1-1,5 см от остистого отростка позвонка, иглу вводят вертикально до поперечного отростка; на 1-2 мм отводят обратно, инъецируют 5-10 мл 2% новокаина или лидокаина. Блокаду проводят с обеих сторон поврежденного, а также выше - и нижележащих от него позвонков.

При переломах ребер. Проводят: блокаду места перелома, введением 2% анестетика (можно со спиртом) в места перелома ребер или в межреберный промежуток по 5-10 мл; паравертебрапьную блокаду (как по Шнеку) с учетом иннервации этих ребер корешками спинного мозга; а при множественных переломах, тем более при двусторонних, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду.

В современной клинике местную анестезию используют для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при поступлении и на этапах лечения при выполнении некоторых манипуляций, или для дополнительного обезболивания при методах скелетного вытяжения. При необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для качественного ее осуществления и точного сопоставления костных отломков необходима достаточная релаксация мышц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического периода.

РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

Репозиция - сопоставление костных отломков - делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции; и закрытую, осуществляемую по ощущению пальцами травматолога и по данным рентгенконтроля. При открытой репозиции одновременно производят фиксацию перелома металлическими конструкциями.

Закрытую репозицию проводят двух видов. Одномоментная ручная (есть и аппараты, но они не нашли широкого применения) - показана при эпи - и метафизарных переломах. Сопоставление отломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их ярактически не удается из-за отсутствия сцепления отломков (края их гладкие и соскальзывают).

Принцип одномоментной репозиции заключается в следующем. Проводят качественное обезболивание (местной анестезией или дают наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных отломков растягивают руками и сопоставляют. После этого накладывают гипсовую лонгету и делают рентгенконтроль. Если репозиция не удалась, ее проводят повторно, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. И так до трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные отломки, лонгету сохараняют, а пациента госпитализируют для оперативного лечения.

Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях.

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется, так называемый, ложный сустав. В зависимости от возможностей каждого вида репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами.

Гипсовая иммобилизация. Показаниями для наложения гипсовой повязки является: стабильные, репонированные, сцепленные, вколоченные переломы, или если она используется как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния отломков для сращения: восстановление оси кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: при переломах кисти, стопы, голени, предплечья - два сустава выше и ниже места перелома; при переломах плеча и бедра - три сустава.

При переломах гипсовую иммобилизацию проводят этапно. На первые 3-5 дней накладывают открытую повязку - лонгету, т.к. в эти дни нарастает отек конечности и может произойти ее ущемление в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления являются: посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.

После спадания отека, повязку превращают в циркулярную, наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны, в циркулярной повязке можно смоделировать окно, для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много (мы отразили только основные - лонгетную и циркулярную), знание и умение их квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога.

При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадания отека, вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше того, в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем. Необходимо также смазать кожу одним из масел (вазелиновое, оливковое и др.): гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгету готовят по нужному размеру, в 10-12 слоев гипсового бинта. Затем ее рыхло сворачивают и хранят.

Замачивать лучше в соленой (ст. ложка соли на 5 л воды) и теплой воде. После намокания лонгету на весу разглаживают руками с обеих сторон, после чего, ее раскладывают на поврежденной конечности и вновь разглаживют уже по поврежденной поверхности, Это делается для предупреждения формирования локальных сдавлений тканей и образования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи, заворачивают наружу и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край лонгеты возле пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы она не мешала их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования.

Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная - до 40 кг), а при нарушении техники наложения, еще и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.).

Этапное (скелетное) вытяжение. Этапное (скелетное) вытяжение, с постепенной репозицией костных отломков при медленном растяжении, проводят с помощью специальных конструкций. Основные принципы заключаются: в проведении спиц через дистальный отломок перелома или нижележащий сегмент конечности; постепенном растяжении зоны перелома; репозиции отломков с удержанием до формирования первичной костной мозоли, позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсовой повязки для более длительной иммобилизации перелома. Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать 1-1,5 месяцев.

Показаниями для использования методики являются: диафизарные переломы; мета - и эпифизарные переломы при неэффективной ручной репозиции; переломовывихи.

При переломах голени и бедра преимущественно применяют шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Киршнера проводят под местной анестезией или наркозом через кость с помощью специальной дрели; их обязательно растягивают в скобе ЦИТО или Богданова (иначе кость будет прорезываться); к скобе, через блоки, подвешивают груз. При переломах голени: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Беллера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять конртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.

При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спицы проводят две: одну через пяточную кость или лодыжки; другую - через бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. Тягу за пяточную кость проводят по оси голени, через нижний блок шины Беллера, грузом в 5-7 кг. Тягу через верхние блоки шины, проводят по оси бедра, грузом в 8-10 кг. Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 градусов для расслабления мышц таза и головок четырехглавой мышцы бедра.

При переломах плеча спицу проводят через локтевой отросток. Скелетное вытяжение можно проводить на отводящей шине ЦИТО или на балканской раме.

При переломах ключицы, в качестве вытяжения и иммобилизации, можно применять; кольца Дельбе-Пертеса, рамки Чижина или ЦИТО. Но их используют только при стабильных и неосложненных переломах ключицы.

Достоинствами методов скелетного вытяжения являются: возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции перелома при достаточной иммобилизации; возможность визуального и пальпаторного контроля за состоянием зоны перелома; возможность применения физиотерапии, лечебной физкультуры для предупреждения развития атрофии мыщц и тугоподвижности в суставах.

Недостатками являются: необходимость ухода за пострадавшим; ограниченность использования методики по времени; необходимость дальнейшей гипсовой иммобилизации до полного сращения; возможность развития осложнений (прорезывание спиц, их мифация, спицевой остеомиелит).

У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде клеольного или лейкопластырного по Шеде.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ

Функциональная иммобилизация применяется широко, наиболее часто при не осложненных переломах, в виде определенного положения. Переломы таза, без выраженного смещения костных отломков, являются показанием для продолжения, уже в виде лечебной иммобилизации, положения Волковича на 2-2,5

239

месяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдесмоза (чаще после родов), пациентку укладывают в гамак, смонтированный на балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания зоны разрыва, груз в 20-24 кг выводят за пределы постели.

При стабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, лечебную иммобилизацию проводят положением на реклинационном валике или на специальной ортопедической кровати в течение 2-х месяцев. Нестабильные переломы, без признаков повреждения спинного мозга, требуют наложения гамака, смонтированного на балканской раме в открытой позиции, для обеспечения качественной реклинации и профилактики повреждения спинного мозга.Преимуществом этих методик является: возможность проводить массаж, комплекс лечебной физкультуры и физиолечения. Недостатками: длительность положения и необходимость ухода за пострадавшим.

40. Оперативные методы лечения переломов, показания к применению, достоинства и недостатки.

Использование открытых методов репозиции с оперативной фиксацией переломов ограничено. Они применяются только по строгим показаниям, т.к. процесс сращения переломов замедляется из-за разрушения зоны регенерации (ткани в месте перелома), кроме того, возможно развитие большого количества осложнений (включая такие, как остеомиелит и сепсис). Необходимы повторные операции для удаления металлических конструкций. В общем, принцип методики заключается в следующем: оперативным путем открывается зона перелома; концы костных отломков зачищают от местных тканей, играющих огромную роль в процессе сращения; сопоставляют их между собой (репозиция, конечно, очень точная); фиксируют одним из трех способов. В отношении последнего момента: единой тактики в России не существует, разработано большое количество металлических конструкций и приспособлений, каждая из которых имеет и определенные преимущества, и недостатки. Только в последнее время, в связи с объединением здравоохранения и медицинской промышленности в единое Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее перспективных конструкций для промышленного производства.

Пожалуй, единая тактика используется только при открытых переломах: проведение первичной хирургической обработки раны; открытая репозиция отломков; наложение промывного дренажа с антисептиками; фиксация перелома внеочаговыми методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганесяна или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не нашли широкого распространения).

Кроме открытых переломов, показаниями для оперативного лечения являются.

1) Интерпозиция тканей - когда между костными отломками ущемляются; мышечная ткань, фасции, сухожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является то, что они не репонируются; при пальпации костные отломки пружинят; отсутствует костная крепитация.

2) Осложненные переломы: в виде разрыва, ущемления между отломками, сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарных переломах бедра и плеча) нервно-сосудистого ствола.

3) Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бедра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и некоторые другие, для которых разработаны металлические конструкции с надежной фиксацией, •не требующей после операции дополнительной гипсовой иммобилизации.

4) Вялоконсолидирующие переломы и «ложные суставы», требующие дополнительной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкраиваемым из крыла подвздошной кости.

5) Переломы, осложненные повреждением внутренних органов (например, при вдавленных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, направленная на удаление компрессирующих мозг фрагментов кости; фиксация ребер спицами при повреждении легкого.

6) Некоторые формы переломовывихов.

По способам фиксации все виды металлоостеосинтеза делятся на три метода, которые используют в каждом конкретном случае индивидуально.

1. Интрамедуллярные методы фиксации перелома, когда металлическая конструкция вводится в костно-мозговой канал в последнее время имеют ограниченное применение: из-за сложности операции, большого количества осложнений, часто и из-за трудностей их извлечения после сращения, особенно мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и др. Широко применяются жесткие металлические конструкции, при использовании которых не требуется дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. При диафизарных переломах бедра применяют стержень Кюнчера; при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастные гвозди; при латеральных и подвертельных переломах бедра - двухлопастные гвозди с диафизарной накладкой. Раньше применялись «авторские» конструкции, в последнее время медицинской промышленностью выпущены их механически усиленные аналоги, изготовленные из титана. При использовании этих конструкций, пациент с 3-го дня после операции, может передвигаться на костылях.

2. Экстрамедуллярные методы основаны на наложении металлических конструкций поверх места перелома. Чаще применяют различные пластины. В последнее время медицинская промышленность поставляет упрочненные пластины из титана, сконструированные на основе популярных компрессирующих пластин: Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фиксировать перелом с наложением менее массивных гипсовых повязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в современной травматологии. Основные достоинства методик заключаются в следующем: они просты по технике исполнения; не повреждается костный мозг, поэтому процесс сращения идет лучше; достигается надежная фиксация перелома; удаляются пластины легко, даже при их деформации; конструкции редко дают осложнения.

3. Внеочаговые методы остеосинтеза (компрессионно-дистракционные), основаны на проведении перекрещивающихся спиц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дистальных и проксимальных участков кости. Спицы фиксируются и натягиваются в специальных аппаратах, монтируемых поверх конечности. Наиболее широко используют аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию, растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы проводятся «вслепую», поэтому могут быть осложнения в виде повреждения нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов. У 30% отмечается развитие: тромбофлебитов, лимфодем, травматических экзем и дерматитов. Процесс сращения замедлен.

ТАКТИКА У ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

При переломах костей у лиц пожилого и старческого возраста необходим особый подход в выборе лечебной тактики, определяемый наличием у них большого количества сопутствующих и, «еще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, которые при применении вышеописанных методик дают обострения процесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особенно: легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) недопустимо использование длительного скелетного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длительных позиционных методов лечения; не всегда применимы и оперативные методики в полном объеме, из-за высокого операционного риска.

В современной травматологии принят принцип ранней активизации таких пациентов и проведение им наиболее щадящих методов оперативного вмешательства. При «сохранности» пострадавшего (функция органов и систем в состоянии компенсации, нет признаков психических нарушений, сохраненная активность), проводят подготовку больного и раннее оперативное вмешательство, позволяющее быстро его активизировать после операции. Чаще всего, у этой категории пострадавших, имеют место переломы шеек бедра, которые фиксируют трех - или двухлопастными гвоздями.

При наличии противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам используют щадящие методики.

У «несохранных» пострадавших (декомпенсированные состояния функции внутренних органов, старческий маразм наличие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательство провести невозможно из-за высокого операционного риска. В этих случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перелома, для длительного обезболивания, и накладывают фиксационные периферические повязки: при переломе плеча - гипсовую повязку Колдуэлла (от нижней трети плеча до кончиков пальцев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репонирует перелом); при переломе шейки бедра - накладывают «деротационный сапожок» - циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до кончиков пальцев, в которую на уровне голеностопного сустава, вводят поперечную распорку для предупреждения ротации конечности. Активизацию таких пациентов в виде: сидения, движений, смены положения, дыхательной гимнастики начинают со 2-3 дня после поступления в стационар.

41. Виды сращения переломов, идеальные условия для сращения переломов, возможные осложнения и их причины.

Процесс сращения переломов очень сложен, зависит от многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома, вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции, подвижность.

При идеальном стоянии костных отломков - выведенная ось кости; качественная репозиция, с расстоянием между костными отломками менее 5 мм (это оптимальное расстояние для роста и врастания капилляров в противоположный отломок кости); полная неподвижность, - происходит первичное сращение перелома. Мы показываем его на примере диафизарных переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизарных переломах, а также травмах плоских костей, механизм немного отличается).

Наиболее активной по регенерации перелома является внутренняя часть костно-мозгового канала (костный мозг и эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прорастание капилляров из одного отломка в другой, по которым формируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки. Одновременно идет паракостальная регенерация: гематома, поврежденные ткани вокруг перелома - образуют рубцовую ткань, фиксирующую перелом. В последующем, в процесс включаются слабо васкуляризированные надкостница и компактное вещество кости, формируя периостальный и интрамедиарный слои первичной костной мозоли. Первичная костная мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижность, что требует дальнейшей иммобилизации до образования вторичной костной мозоли, после минерализации соолями первичной. При таком сращении образуется прочное костное соединение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости; с ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения перелома значительно сокращаются.

При нерепонированных переломах регенерация начинается с паракостальной части, окружающей отломки, с формированием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стабилизирующей зону перелома. В эндоостальной, периостальной, интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения перелома через образовало грануляций, т.к. капилляры не достигают противоположной стороны и формирует петлю с врастанием в собственный отломок. По ним медленно нарастают соединительнотканные фибробласты и весь промежуток между отломками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При неподвижности костных отломков, формируется грубая костная мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увеличиваются. Если подвижность костных отломков сохранена, грануляции постоянно разрушаются, происходит омозоливание и развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивается «ложный сустав», который требует оперативного лечения.

В последующем первичная костная мозоль насыщается солями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вторичной костной мозоли, что определяет процесс окончательного сращения. Костная мозоль образуется грубая, большая по объему, деформирующая кость. Устойчивость к нагрузкам в этом месте резко понижена, поэтому она угрожаема по развитию рефрактур, даже при небольшом силовом воздействии.

В каждом конкретном случае процесс сращения идет индивидуально и течение его должно быть проконтролировано и Подтверждено ренгенологически. Только при появлении явных признаков сращения перелома на рентгенограммах, подтверждающих клинические признаки, допустимо снятие иммобилизации и возможен переход к нагрузкам, разработке суставов и полному комплексу реабилитационых мероприятий. Период реорганизации костной мозоли, с восстановлением костных балок, довольно длительный, продолжается годами, возможен только при первичном сращении. Этот период сопровождается болями, усиливающимися при изменении погоды, после физической нагрузки, при малейшем механическом воздействии; отеками конечности и др.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Восстановительное лечение переломов (реабилитация) должно начинаться как можно раньше. При качественной репозиции основное направление реабилитационных мероприятий включает: накопление солей кальция в зоне перелома (назначение препаратов кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метандростенолон и метилурацил; локально можно использовать электрофорез хлористого кальция); и улучшение в этой зоне микроциркуляции, применением микроволновой терапии или магнитотерапии. При наличии сопутствующих заболеваний сосудов конечностей, в обязательном порядке должно проводиться их комплексное лечение, т.к. травма, сама по себе вызывает их обострение, а снижение кровотока приводит к замедлению сращения перелома.

После снятия иммобилизации должна проводиться разработка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводится методом пассивной и активной лечебной физкультуры, массажем, разработкой движений в суставе «через боль и слезы». Значительно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст. л. на стакан воды). Эффективны ванны с различными солями лучше морскими, гидромассаж от кончиков пальцев к центру, применение грязей, лучше раповых с иодом, серой или радоном, магнитотерапии. При отсутствии металлических конструкций можно использовать микровоновую терапию и электрофорез с йодистым калием, лизадой или ронидазой. При контрактурах можно применять фонофорез (введение с помощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие методы физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Только полное восстановление функции конечности является показанием для закрытия больничного листа. При развитии осложнений, или при неэффективности реабилитационных мероприятий, пострадавшего оформляют на инвалидность.

42. Виды и клиническая характеристики ожогов, первая помощь. Принципы местного лечения ожогов.

Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение тканей, вызываемое воздействием высокой температуры или раздражающих веществ.

Наука об ожогах называется комбустиологией. Проблема очень сложная как в лечебном, так и социальном плане. Ежегодно на 1000 человек населения, один получает ожоги, а среди обожженных, из четырех - у одного они тяжелые. В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационарно, а до 2 миллионов человек амбулаторно. Примерно такое же положение и в западных странах. По данным V-го международного конгресса комбустиологов в Стокгольме стационарное лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сутки. Такие же расходы и в России. Но, учитывая особенности ожоговой травмы, создаются специализированные ожоговые центры, причем с созданием специальных абактериальных палат и операционных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

1. По происхождению ожоги делятся на: термические, которые составляют 84-85%, из них больше 50% вызываются пламенем; электрические ожоги - составляют 2-3%; менее 1% составляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко.

2. По глубине поражения принята единая международная классификация Крейбиха. По ней различают четыре степени глубины ожога.

/ степень ожога характеризуется термическим поражением только эпидермиса кожи.

// степень ожога характеризуется термическим поражением эпидермиса и субэпидермального слоя.

/// степень ожога делится на две группы. IIIA степень определяется сохранением сосочкового (базального) слоя в котором расположены нервные окончания и сосуды, а также регенерирующий эпителий. IllВ степень характеризуется поражением базального слоя и они малоболезненны.

IV степень определяется поражением всех слоев кожи.

При термическом повреждении мышц, костей используют термин «обугливание». Ожоги I - IIIA степени относятся к поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенерации и они заживают первичным натяжением. Ожоги IIIВ - IV степени определяются как глубокие, т.к. заживают вторичным натяжением, часто требуют оперативного лечения.

КЛИНИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Местные изменения при термических ожогах зависят от глубины поражения. При ожогах I степени наблюдается разлитая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воздействия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солнечные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особенно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5 дней, после чего клинические проявления исчезают, происходит обильное слущивание эпидермиса. Редко образуется маловыраженная пигментация кожи, которая в течение месяца исчезает. Как правило, ожоги I степени, даже при большой площади поражения, не дают общих клинических проявлений.

Ожоги II степени в начальные моменты дают: резкую боль, выраженную гиперемию и отек. Характерной особенностью является образование пузырей, которые формируются в течение первого часа после получения травмы из-за экссудации в субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое, серозное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка. Если пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются самостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быстро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в течение 7-10 дней наступает полная регенерация. Но в течение месяца могут сохраняться гиперемия и пигментация кожи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения.

Ожоги IIIA степени также сопровождаются резкими болями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содержимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрытия обнажается экссудирующая поверхность с точечными кровоизлияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно белого цвета, отторгается и начинается островковая эпителизация из базального слоя и эпидермальная эпителизация с краев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще всего, между сохраненными островками базального слоя формируются и грануляции, которые определяют развитие гиалинового рубцевания (исход в большинстве случаев зависит от качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации остается длительная пигментация, сохраняющаяся в течение нескольких лет. Участок кожи гиперчувствителен к воздействию солнечных лучей и повышенной температуре.

Ожоги IIIB степени также формируют пузыри, наполненные геморрагическим экссудатом, которые быстро вскрываются. Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопровождаются резкими болями из-за повреждения нервных окончаний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нарастающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и окончания. Характерной особенностью является образование на 3-5 день после ожога плотного струпа коричневого цвета. Заживление под ним идет длительно, месяцами, с образованием келлоидного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. необходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителизация с краев не пойдет и необходима пластика кожи.

Ожоги IV степени могут давать образование пузырей, которые моментально вскрываются, но чаще отмечается обугливание кожи. Сама зона ожога безболезненная. Но реактивные изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптимальным вариантом является ранняя пластика кожи.

Общие проявления зависят не только от глубины, но и площади ожога. Важное значение имеет возраст пострадавшего, т.к. дети и старики переносят ожоги значительно тяжелее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно) поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверхности тела протекают как местный процесс. При ожогах большей площади развивается ожоговая болезнь.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Для определения площади ожога применяют три методики.

1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том, что ладонь человека составляет 1% площади тела.

2. Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из методики Глумова, т.к. отдельные части тела взрослого человека кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность-18%, передняя поверхность туловища-18%, задняя поверхность туловища-18%, промежность и ладонь - 1%.

3. Методика Г.Вилявина (заполнение скиц) основана на графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или 1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая степень ожога отражается отдельным цветом).

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

Момент очень ответственный, т.к. от своевременности и правильности оказания первой помощи зависит исход травмы и судьба пострадавшего.

1) Необходимо немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Вынести из-под струи пара, при воздействии пламени, загасить его сбиванием или укрыванием (но не обливать водой или струёй из пеногасителя).

2) Удаляют крупные обрывки одежды (мелкие не трогают). Промывать зону ожога на месте проишествия нельзя. Накладывают асептическую повязку с рыхлым бинтованием. При обширных ожогах пострадавшего достаточно обернуть простыней.

3) Проведение обезболивания введением аналгетиков или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза.

4) Транспортировку производят на носилках, как бы не бравировал пострадавший, т.к. усиливается травматизация и может развиться шок.

5) При развитии ожогового шока необходимо введение седативных препаратов типа седуксена или реланиума (аминазин и дроперидол в период транспортировки абсолютно противопоказаны); сердечных гликозидов; эуфиллина; переливание коллоидных плазмозаменителей до 1 литра.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение производят: качественное общее обезболивание, седативную терапию, профилактику столбняка. Зону ожога промывают струёй подогретого антисептика для удаления инородных тел, пузыри вскрывают (чаще их удаляют полностью). Толстым слоем наносят мазь с антисептиками. Оптимальным вариантом является использование специально разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики, метилурацил на водорастворимой основе: «Комбутек», «Фастин», «Левосин», «Левомеколь» и др. При поверхностных ожогах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полного заживления.

При глубоких ожогах используют две методики. Закрытого ведения: под повязкой с антисептическими мазями (обычно используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Открытого ведения: в палатках или в абактериальных палатах. Образование струпа происходит быстрее, с меньшими патофизиологическими изменениями в системах организма. Высоким эффектом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация.

При образовании струпа производят его удаление 3 методами: 1) некротомией, когда струп рассекают несколькими разрезами для ускорения его отторжения; 2) механической некрэктомией, когда струп иссекают ножницами или скальпелем; 3) химической некрэктомией, когда на струп накладывают на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолитическими свойствами, при этом струп легко отторгается. После удаления струпа производят пластику кожи.

43. Течение ожоговой болезни, особенности ожогового шока.

В течении ожоговой болезни различают четыре стадии.

Стадия ожогового шока. Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обычно она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпидная фаза шока. Своевременная и качественная помощь пострадавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока. И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего, запоздалая и неквалифицированная помощь - способствуют утяжелению шока.

В отличие от травматического, для ожогового шока характерно длительное сохранение повышенного АД, что объясняется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным сосудистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД в период шока является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3 степени шока.

1. Легкий шок (I степень). Развивается при поверхностных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пострадавшие чаще спокойные, реже возбуждены или эйфоричны. Отмечается: озноб, бледность, жажда, гусиная кожа, мышечная дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс в пределах 100-110 в минуту. АД в пределах нормы. Центральное венозное давление в норме. Функция почек снижена умеренно, почасовой диурез свыше 30 мл/час. Сгущение крови незначительное: гемоглобин повышен до150г/л, эритроциты-до 5 млн. в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%. ОЦК снижен на 10% от нормы.

2. Тяжелый шок (II степень). Развивается при ожогах, занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспокоят: озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130 в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на 10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повышается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется почечная недостаточность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гематурия и протеинурия, удельный вес мочи значительно повышен; повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин, мочевина. Из-за нарушения микроциркуляции снижается тканевой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными изменениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.

3. Крайне тяжелый шок (III степень). Развивается при поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожогами или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко бывает неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, сухие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевидный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровообращения во всех органах и тканях. Сгущение крови резкое: гемоглобин повышается до 200-240 г\п, эритроциты до 5,5-7,5 млн. в мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча полностью отсутствует (анурия) или ее крайне мало (олигоурия). Растут шлаки крови. Развивается печеночная недостаточность с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 часов. При благоприятном исходе, который определяется тяжестью ожога и шока, своевремнностью оказания помощи, правильностью лечения, начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, повышается температура тела, нормализуется диурез.

Стадия токсемии. Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основным симптомом, определяющим переход в эту стадию, является повышение температуры тела до 38-39 градусов, с размахом до 1 градуса в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный тип температурной кривой).

Выраженность и продолжительность зависят от вида струпа, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, тяжести перенесенного шока. При сухом струпе процесс протекает длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее, но намного тяжелее.

Сознание спутанное: бред, возбуждение, бессонница. Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации какофония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечаться и отек легких). Со стороны сердечно-сосудистой системы явные признаки перегрузки: АД и ЦВД повышены, тахикардия, систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии. На ЭКГ грубые нарушения метаболизма миокарда. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение обильное.

Причина объясняется тем, что к этому времени формируется струп и экссудация прекращается. Начинает разрешаться, так называемое, третье пространство - межклеточная жидкость, вода из паретичного кишечника, экссудат из серозных полостей и др. Вся эта жидкость поступает в малый круг кровообращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую сердечную недостаточность, которая разрешается полиурией (обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Разведение крови является причиной анемии. Продолжительность стадии токсемии составляет 10-15 суток.

Стадия септикотоксемии. Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожогах, превышающих 5 - 7% поверхности тела. Связана с накоплением гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и заживления кожи или ее хирургического восстановления с помощью пластики. При этом состояние пострадавших значительно улучшается.

Если отторжение струпа и восстановление кожи не производится, у пациентов развивается синдром интоксикации из-за поступления в кровь микробов или их токсинов, вплоть до развития сепсиса. Характерной особенностью является появление температуры тела гектического характера с размахом больше 2 градусов в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20% поверхности тела в этот период развивается травматическое истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Астенический синдром, реже психозы, продолжающиеся 3-7 дней, переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами.

Стадия реконвалесценции. Реконвалесценция (восстановление) начинается с момента полного заживления кожи. На первый план выходит формирование келлоидных рубцов и Рубцовых деформаций, особенно в области суставов, приводящих к нарушению функции конечностей. При этом необходимо проведение повторных пластических операций.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не требуется. Назначают аналгетики, витамины, можно применять биогенные стимуляторы.

При ожоговой болезни, во все стадии, должно проводиться адекватное обезболивание. Питание обеспечивают высокобелковое, с витаминами и минеральными солями (даже при рвоте необходимо пить мелкими глотками: взбитые сливки или молоко с яйцами, овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны). Обязательна корригирующая терапия, направленная на восстановление функции пораженных органов (комплекс в каждом случае индивидуален, назначение его входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога, мы даем только основные принципы).

В стадию ожогового шока и период до прекращения экссудации (при поверхностных ожогах) или до образования струпа (при глубоких ожогах) главным является восполнение ОЦК, купирование почечной недостаточности и процессов катаболизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в объеме 4-6 литров в сутки (под контролем ЦВД и диуреза). Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом.

Плазмозаменители переливают только капельно, 20-40 капель в минуту, для предупреждения перегрузки правых отделов сердца. Соотношение ингредиентов – соли : коллоиды : белки должно быть 1:1:3. Из белковых препаратов в первые дни предпочтение отдается препаратам крови (плазма, протеин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и устраняют выделение воды из кровеносного русла в «третье» пространство. Из коллоидных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в сочетании с гепарином, для улучшения реологических свойств крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокислотные смеси (в последнее время поступают специально сбалансированные растворы для ожоговой болезни: «Комбустерил», «Аминостерил», «Вамин» и др.). в сочетании с анаболитическими гормонами для лучшего их усвоения.

При формировании стадии токсемии переливание плазмозаменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разведение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот период важнейшим является активное местное лечение, а также применение методов экстракорпоральной детоксикации.

В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адекватной антибактериальной терапии. Вновь встает вопрос о переливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпоральной детоксикации, гравитационной хирургии крови. Объем этих мероприятий зависит от местного лечения ожогов, чем быстрее удаляется струп и производится хирургическое восстановление кожи, тем меньше возникает необходимость использовать комплекс лечения генерализованной инфекции. Уже в этот период при местном лечении начинают проводить комплекс профилактики образования келлоида (конечно, после удаления струпа или кожной пластики) повязками с препаратами, содержащими витамины А и Е, облепиховое масло, гиалуроновую кислоту.

В стадию реконвалесценции общая терапия направлена на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома (лечение у психотерапевта или психоаналитика); лечебную гимнастику и массаж для разработки суставов; мероприятия по профилактике развития келлоида и анкилоза.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги вызываются крепкими кислотами и основаниями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, едкий калий и натрий, негашеная известь и др.). Чаще имеют место ожоги открытых поверхностей тела, но при приеме внутрь могут развиваться и ожоги внутренних органов (например, прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой). Кислоты, как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и образуют влажный струп. Пузырей при химических ожогах не образуется. Ожоговая болезнь не развивается, но, при воздействии ядовитых и агрессивных сред, может отмечаться отравление организма.

Помощь должна оказываться экстренно. Особенно актуально эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ, техникумов, химических лабораториях, где всегда наготове должна быть аптечка для оказания первой помощи при химических ожогах. Главный принцип оказания первой помощи заключается в удалении и нейтрализации агрессивной среды. Вначале проводят промывание пораженной поверхности водой. Затем нейтрализуют в течение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожогах) или 1-2% уксусной кислотой (при щелочных ожогах). После этого вновь проводят промывание проточной водой. Критерием достаточного промывания является исчезновение запаха агрессивного агента.

Особенность оказания помощи имеет место при воздействии некоторых веществ. При возгорании фосфор - и алюминий содержащих веществ не рекомендуется гасить их водой, т.к. температура возрастает, начинается горение. Их смывают с кожных покровов керосином, бензином, спиртом. В последующем накладывают повязки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги известью нейтрализуют примочками 20% раствора сахара.

44. Клиническая характеристика отморожений, первая помощь и принципы лечения.

Отморожения - это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением. Ткани человека очень устойчивы к воздействию холода (за исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не только от температуры, длительности воздействия холода, но и от квалификации оказания помощи пострадавшему. Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимые повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэтому, при отморожениях главными принципами являются своевременность и правильность оказания первой помощи и последующего лечения. Необходимо помнить, что быстрое восстановление кровотока в конечности может дать обратимость развившихся процессов.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ

При воздействии неблагоприятных факторов риск развития отморожений возрастает. Прежде всего, необходимо отметить связь с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный контроль за собственным состоянием.

Важную роль играет температура и длительность воздействия холода. Поэтому, при снижении температуры ниже 35 градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законодательном порядке, занятия в школах. Работы на открытых площадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 минут для обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влажность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект резко возрастает и, даже при положительных температурах, возможно развитие отморожений.

Важное значение придается состоянию одежды и обуви. Влажная, тонкая, неадекватная по продуванию ветром одежда может только способствовать отморожениям. В то же время, сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гидрозащищенная, способна длительное время поддерживать терморежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резиновая, из-за недостатка гигроскопичности, неадекватная по термоизоляции в данное время года, также способствует развитию отморожений. Оптимальные условия развиваются при сочетании этих неблагоприятных факторов.

Общее переохлаждение может развиваться на открытом воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного опьянения. Но чаще при воздействии воды ниже 15 градусов, например, при кораблекрушении, во время рыбалки и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

1. По особенностям возникновения отморожения делятся на 3 вида: а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше «0» градусов, так называемая, «траншейная стопа», в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков и др.; б) от воздействия температуры ниже «0» градусов в случаях локального замораживания тканей; в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла).

2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

1) Поражается только эпидермис кожи.

2) Поражение углубляется до базального слоя.

3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

4) Поражаются кости и мягкие ткани.

В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также возможностей оказания помощи и качества проводимого лечения, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы

3. По течению процесса различают 3 периода.

1) Дореактивный - от момента замораживания до оттаивания сегмента конечности.

2) Реактивный - от момента оттаивания до восстановления кожных покровов.

3) Период реконвалесценции - до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ

Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморожения. Беспокоят боли в конечности, потеря чувствительности, движений, чувства опоры.

При осмотре: конечность бледная, с мраморным оттенком. При пальпации: конечность холодная на ощупь; плотная, до «деревянистости»; определяются потеря тактильной чувствительности и нарушение функции конечности.

Оказание первой помощи в дореактивный период. Момент очень ответственный. Прежде всего необходимо прекратить воздействие холода - укутать пострадавшего и конечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной конечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варежкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными мягкими движениями (силовые приемы не используют). Желательно пациента как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучше в стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одежду. Дают обильное и горячее питье, но не алкогольные напитки. В процессе транспортировки желательно продолжать растирание конечности. Какие то лекарственные средства применять даже нежелательно, до выяснения всей ситуации специалистом.

Специализированная помощь в дореактивный период. После установления диагноза, прежде всего, приступают к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, определяющая исход отморожения. Согревание производят в ванне, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут, повышая температуру воды на 1 градус. Во время отогревания необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев к центру, причем, до полного восстановления температуры кожи конечности, ее покраснения, появления у пострадавшего чувствительности: чувства боли, парестезии, жара и распирания.

После этого пострадавшего доставляют в перевязочную или операционную, где производят футлярную блокаду новокаином: при отморожении нижней конечности - в области бедра (0,25% - 150-200 мл); при отморожении верхней конечности - в области плеча (0,25% - 120-180 мл). Одновременно производят внутривенное капельное введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты (разводят 5% глюкозой), 200 мл 4% соды. На конечность накладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси - по 50% того и другого). Проводят профилактику столбняка по схеме.

КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

Зависит от степени отморожения и способности тканей к регенерации, что во многом определяется и правильностью оказания помощи в дореактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели.

/ степень отморожения. После оттаивания, в течение первых суток, формируются: распирающая боль, умеренный отек конечности, проявления холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперестезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют, появляется чувство опоры.

Отек и боль исчезают к 5-7 дню, происходит обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду. Сосуды конечностей остаются лабильными, склонными к развитию ангиопатий.

II степень. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация поверхности идет островковая, 2-3 недели. Рубцов не образуется. Годами сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду. Изменения в сосудах стойкие, выраженная склонность к ангиоспазму, вплоть до развития облитерирующего эндартериита.

/// степень отморожения. Боль постоянная, резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен, со сдавливанием сосудов, что определяет снижение пульсации на периферических артериях.

На второй день: формируются пузыри с желеобразным геморрагическим содержимым. На 3-5 день они вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы по определению глубины отморожения. В отличие от II степени отморожения, при третьей: покалывание иглой (метод Бильрота), наложение спиртовых аппликаций (метод Микулича) безболезненны. При термометрии кожи отмечается стойкое снижение температуры, что не характерно для второй степени отморожения.

К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с образованием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит сформированием рубца.

IV степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, навею конечность, со сдавливанием сосудов и нервных стволов. Пузырей может не быть, или они образуются с геморрагическим содержимым, но быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание (мумификация). К концу второй недели - четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляют оперативным путем, то через 3-4 недели происходит его естественное отторжение по демаркационной линии. После этого идет очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), с образованием грубого рубца. Культя в этих случаях неопороспособна. Больше того, часто развивается каузалгия (жгучие, фантомные боли в культе) за счет булавовидной деформации нервов. Пожалуй единственный выход из положения - это проведение ранней ампутации конечности в пределах здоровых тканей с формированием опороспособной культи.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

При поверхностных отморожениях I-II степени проводят наложение согревающих компрессов (спирт-глицериновых, полуспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского, Конькова), обладающих раздражающим действием. Обязательно проведение через день футлярных блокад с новокаином или регионарное (в сосуды пораженной конечности) введение лидокаина со спазмолитиками. Из физиолечения рационально использовать: лазерное облучение или магнитотерапию (применение микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровотока с ухудшением течения процесса).

После вскрытия пузырей при II степени отморожения, их удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, мазями на водорастворимой основе. Перевязки должны проводиться редко, раз в 2-3 дня. Желательно использовать ГБО или гнотобиологические методики оксигенотерапии.

При отморожениях III степени, пострадавших также ведут консервативно, используя антисептические повязки. Для ускорения образования струпа, зону отморожения обрабатывают ультрафиолетовым облучением. После образования струпа необходимо производить некротомию или некрэктомию с пластикой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоида, но из-за снижения регенерации в зоне отморожения приживаемость кожного лоскута не всегда удовлетворительная.

При отморожениях IV степени, после формирования демаркации, необходимо проводить раннюю ампутацию конечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адекватного кровотока для формирования опороспособной культи и профилактики каузалгии Результаты также не всегда удовлетворительные, даже после высоких ампутаций.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

Основное направление общего лечения - восстановление кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, т.к. от этих моментов зависит исход отморожения. Если нет осложнений, сопутствующей патологии, отморожения протекают как местный процесс и не требуют целенаправленной интенсивной терапии.

Инфузионная терапия имеет особенности. Основное воздействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение крови) и улучшение реологических свойств крови. При генерализованном ангиоспазме, вследствие отморожения, нежелательно применять большие объемы инфузий, максимум 1,5 литра в сутки, но подбор инфузионных сред должен быть произведен тщательно. Из солевых плазмозаменителей предпочтение отдается введению раствора Рингера в сочетании с 10мл 2% лидокаина или новокаина (для спазмолитического эффекта). Обязательно ежедневное переливание 200-400 мл 4% соды, которая не только устраняет метаболический ацидоз, но и способствует улучшению внутритканевого обмена и микроциркуляции. Из коллоидных плазмозаменителей предпочтение должно отдаваться реополиглюкину или аналогам, которые не только улучшают реологические свойства крови, но и устраняют стаз эритроцитов.

В разведении физраствором необходимо вводить: препараты, улучшающие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекситал и др. аналоги); вещества, формирующие стойкое расширение сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривенно, никошпан или ношпа); препараты кальция. Для активизации репаративных процессов применяют биогенные стимуляторы: алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актовегин, солкосерил. Вся терапия должна проводиться на фоне качественного обезболивания. При развитии осложнений применяют дополнительный комплекс лечебных мероприятий.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

1) Присоединение инфекции с развитием: гнойных дерматитов, стрептостафилодермии, влажной гангрены, сепсиса и др.

2) Развитие осложнений со стороны вен: тромбофлебиты, флебиты, флеботромбозы, вплоть до развития трофических язв данечностей.

3) Формирование: атрофии мыщц, артритов, контрактурных изменений суставов с тугоподвижностью, вплоть до анкилозов.

4) Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндартериита за счет поражения нервных стволов и артерий.

5) Образование холодовых: нейроваскулита, нейродермита, дерматита конечности.

6) Вовлечение в процесс лимфатических сосудов конечностей: лимфадениты, лимфангоиты, лимфодемы и др.

ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в воде с температурой 15 градусов человек может выжить 6 часов, при температуре 10 градусов - 1 час, при температуре воды в 1 градус - 30 минут.

Тяжесть общего переохлаждения определяется по температуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температуры до 35 градусов определяется как общее охлаждение организма, снижение ее до 25 градусов определяется как общее переохлаждение, а понижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.

Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа». Артериальное давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается гипертонус мышц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании, но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. Артериальное давление в норме, брадикардия до 60-50 в мин. Дыхание сохранено, но тахипноэ до 40 в минуту. Температура в прямой кишке снижена до 35-30 градусов.

3 стадия - сопорозная. Отмечается: заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давление резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий 8-10 в минуту Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются: непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей. Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки плавающие. Артериальное давление резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 градусов. Быстро наступает летальный исход от паралитической остановки сердца и дыхания, при которой реанимационные мероприятия абсолютно неэффективны.

Оказание первой помощи заключается: в согревании сухим теплом, растирании тела (можно спиртом), внутривенном введении подогретой до температуры тела 20-40% глюкозы с инсулином, обильном горячем питье. Транспортировка проводится в отделения реанимации.

45. Электротравма. Особенности проявлений, оказание первой помощи. Понятие о мнимой смерти, принципы реанимации.

Электротравма - травма, вызванная воздействием на организм технического или атмосферного электричества. Тело человека является хорошим проводником с сопротивлением в 4 ом, наиболее проводимыми для тока являются нервы и сосуды, имеющие наименьшее сопротивление.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Тяжесть воздействия электрического тока зависит от многих факторов: напряжение, сила тока, влажность, температура окружающей среды, оксигенизация воздуха и др.

Раздражающее действие тока начинается при силе в 1 миллиампер. При силе тока до 15 ма отмечаются местные проявления действия электроэнергии. При силе тока свыше 15 ма наступает судорожное сокращение мыщц с «приковыванием» пострадавшего и общая реакция на воздействие электричества. Местное воздействие электротока заключается в формировании электрического ожога в виде «меток тока» входных и выходных, в соответствии с петлей его прохождения: продольной (центральной), косой, верхней и нижней поперечной.

По тяжести различают 4 степени ожога.

1) Поражение эпидермиса кожи. Возникает: при воздействии тока малой силы (местный ожог в зоне касания к электроду, метка выхода, как правило, не образуется); при отсутствии касания к электродам (вольтова дуга); при воздействии атмосферного электричества (светлорозовые или красные «древовидные» полосы на коже).

2) Поражение кожи до базального слоя. Сопровождается образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются с заживлением первичным натяжением. Выходная метка, как правило, соответствует I степени ожога, в виде болезненного, припухшего пятна красного цвета (реже с синюшным оттенком).

3) Поражение всей толщи кожи. Первично выглядит как ожог II степени. Но, после вскрытия пузырей, открывается десерози-рованная поверхность с последующим образованием темного струпа. Ожог отличается безболезненностью. Выходная метка может быть различной степени ожога, но ее наличие обязательно.

4) Поражение всей толщи кожи, мыщц, сухожилий, костей. Первоначально также может протекать как ожог II степени, но безболезненный. Через 5-7 дней формируется глубокий некроз, демаркация и появляются явные признаки обугливания (реже образуется влажная гангрена). Выходная метка тоже, как правило, соответствует IV степени ожога.

Вследствие стойкого ангиоспазма, нарушения микроциркуляции и иннервации заживление электроожогов идет медленно. Отторжение струпа длительное, грануляции вялые, процесс регенерации слабый, длительный. Заживление обычно идет с образованием грубого деформирующего рубца. Часто формируются изменения нервных стволов, которые в последующем определяют развитие каузалгии. Местное лечение электроожогов идентично лечению термических ожогов. При обугливании так же производят раннюю ампутацию конечности, но добиться формирования опороспособной культи никогда не удается.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Общие проявления разнообразны и зависят: от силы тока, напряжения, хода петли тока. Первоначальное ощущение обычно в виде резкого удара током. При напряжении свыше 250 вольт - происходит тетаническое сокращение мускулатуры, формирующее чувство «прикованности» к электроду и развитие, в последующем, большого количества осложнений в виде переломов, вывихов, разрывов мыщц и сухожилий. По ходу петли тока образуется некротический канал, определяющий: отторжение нерва, развитие восходящих невритов, облитерацию сосудов или их стойкий ангиоспазм, нарушение трофики в тканях, формирование вялых параличей.

Наиболее опасной петлей тока является центральная - от черепа к конечностям (чаще нижним, поэтому она еще называется продольной). При этом происходит поражение головного мозга с нарушением центральной регуляции жизненно важных органов. Летальность отмечается в 100% случаев. Опасными, сопровождающимися в 60-80% случаев летальными исходами, являются косые петли (рука-нога) и верхняя поперечная (рука-рука). При этом происходят нарушения в проводниковой системе сердца с развитием атонии миокарда, его остановкой и картиной мнимой смерти. Одновременно отмечается рефлекторный блок дыхательного центра с остановкой дыхания. Наименее опасной является нижняя поперечная дуга (нога-нога), при которой летальных исходов практически не отмечается, но у мужчин может формироваться стойкая импотенция спинального типа. Часто развиваются ангиотрофические изменения нижних конечностей, переходящие в формирование облитерирующего эндартериита.

После освобождения от воздействия тока появляется чувство страха, озноб, возбуждение или угнетение сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, вплоть до клинической смерти.

По тяжести общих проявлений различают 4 степени электротравмы. 1. Судорожное сокращение мыщц без потери сознания. 2. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания. 3. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания. 4. Клиническая смерть.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Главным мероприятием является освобождение пострадавшего от воздействия электрического тока. Но оказывающий помощь должен помнить о собственной электроизоляции, т.к. прикосновение к незащищенным участкам тела потерпевшего, с не отключенным током, может вызвать такую же реакцию, как и при взаимодействии с электродом, а также прикованность.

Грубой ошибкой является закапывание пострадавшего в землю, обкладывание дерном, погружение в воду, якобы для снятия электрозаряда.

При нарушении дыхания и сердечной деятельности необходимо немедленно приступить к легочной и сердечной реанимации. Но при электротравме она должна производиться длительно: или до восстановления утраченных функций, или до появления трупных пятен, свидетельствующих о наступлении биологической смерти (обычно 1-2 часа), т.к. в большинстве случаев при электротравме смерть «мнимая», к которой больше подходит понятие – состояние летаргии.

Транспортировка пострадавших, даже при легкой степени электротравмы, проводится в отделения реанимации и интенсивной терапии, т.к. пациент требует постоянного наблюдения хотя бы 2-3 дня. Общее лечение таких пострадавших относится к компетенции врача анестезиолога-реаниматолога, в каждом случае по индивидуальной схеме. В последующем больного переводят в соответствующее профильное отделение, в зависимости от поражения основных систем организма, чаще в неврологию или кардиологию.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Учитывая основное прохождение электрического тока через нервную и сосудистую ткань, которые обладают максимальной проводимостью, основные осложнения связаны с поражением именно этих систем. Осложнения развиваются стойкие, с длительностью течения годами, если не всю жизнь.

К категории наиболее тяжелых относится травматизация спинного мозга с полным прекращением проводимости (нейро-спинальный блок). Стойкими осложнениями являются: невриты, каузалгии, нейродермиты, нейротрофические изменения мускулатуры, вплоть до тяжелой атрофии мыщц и сирингомиелии.

Сосуды под воздействием тока образуют мощный и стойкий спазм с ангиотрофическими изменениями в тканях и образованием неизлечимых язв, Рубцовых изменений, особенно в области суставов, с развитием контрактур или анкилозов. Осложнений электротравмы может формироваться огромное количество и со стороны внутренних органов.

46. Черепно-мозговая травма, клиника, диагностика и лечебная тактика.

Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.

Отличительной особенностью этой зоны является: анатомическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, высочайшая функциональная значимость регуляции деятельности всех органов и систем. В связи с этим, черепно-мозговые повреждения относятся к категории самых сложных и опасных. В последние годы лечение черепно-мозговых травм проводят только в специализированных нейрохирургических отделениях или центрах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

1 позиция. Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. К открытым травмам относятся: раны головы в сочетании с переломами черепа; переломы черепа, проходящие через пазухи носа или ушные раковины с ликворрёей. Открытые черепно-мозговые травмы относятся к категории осложненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга.

2 позиция. По виду повреждений костей черепа.

1) Различают переломы свода и основания черепа.

2) По характеру перелома выделяют: линейные (в виде трещины); линейно-отрывные (Ле Фора); вдавленные (когда костные отломки проникают в полость черепа со сдавлением головного мозга - часто сочетаются с внутричерепными гематомами).

3 позиция. По виду повреждения головного мозга различают: сотрясение; ушибы 1-3 степени; синдром компрессии, в результате сдавления головного мозга гематомой или костными отломками.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Диагностика черепно-мозговой травмы на месте происшествия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен: из-за возбуждения или, наоборот, угнетения сознания; часто - наличия алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециалистом, не всегда адекватен, из-за имеющейся деформации лица при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мозговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим проявлениям относятся: наличие подкожных гематом, ссадин, ран в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной стороне тела и гипотонуса на другой и, конечно, расстройство сознания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке должны быть доставлены в нейрохирургические центры для обследования у специалиста. В мирное время и при отсутствии катастроф с массовым поступлением пострадавших, транспортировку проводят только лежа. При массовых поступлениях в экстремальных ситуациях: пострадавшие с адекватным поведением; восстановленным сознанием, которое было утрачено не более 5-7 минут - могут транспортироваться сидя. При транспортировке проводят обычный комплекс противошоковых мероприятий. Желательно внутривенное введение эуфиллина. У пострадавших в бессознательном состоянии голова должна быть повернута набок, для предупреждения регургитации в случае рвоты. При остановке дыхания и сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

При наличии ран волосистой части головы проводят обработку: волосы вокруг раны сбривают или состригают; края раны осторожно протирают антисептиками, так, чтобы растворы не попали в рану; накладывают асептическую повязку.

При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохирург, кроме общеклинического и неврологического исследования, производит рентгенографию черепа, для исключения или документирования перелома, и комплекс инструментальных исследований по показаниям, для дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдавленные переломы являются показанием для нейрохирургической обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергают хирургической обработке.

Главным симптомом, указывающим на наличие травмы головного мозга и ее тяжесть, является длительность потери сознания. В последующем, нейрохирурги определяют дополнительные параметры тяжести повреждения головного мозга и состояния больного.

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение головного мозга - это легкая и обратимая форма черепно-мозговой травмы, с преимущественно функциональными расстройствами центральной нервной системы. Но исход травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое главное, от соблюдения сроков постельного режима.

Основным критерием постановки диагноза сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания, от нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субстратом сотрясения головного мозга является его отек и набухание (альтерация). По мере купирования отека и набухания головного мозга, явления повреждения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, благоприятный.

Клинически сотрясение головного мозга сопровождается: головными болями, головокружением, слабостью; может отмечаться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Характерны: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на световое раздражение, сглаженность носогубной складки, которые тоже быстро купируются. Патологические менингеальные рефлексы не выявляется. Цереброспинальная жидкость в норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде: повышения артериального давления, тахикардии, повышения температуры тела, учащенного дыхания - быстро проходящие.

Лечение больных с сотрясением головного мозга проводят только в нейрохирургических отделениях стационара. Основным условием благоприятного функционального исхода является соблюдение постельного режима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострадавших формируются: длительные мигренеподобные головные боли, астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дистония, редко - судорожный синдром, за счет формирования очагов необратимой альтерации.

Фармакотерапия заключается в назначении: аналгетиков; седативных препаратов (седуксен, реланиум, ноземап, мезапам и др.), спазмолитиков направленного действия (кавинтон, флекситал, трентал); ноотропных препаратов (пирацетам, ноотропил). Для купирования отека и набухания головного мозга можно применять: эуфиллин (5-10 мл внутривенно) или ганглиоблокаторы (пентамин), в комплексе с «Глицеролом» (50% водный раствор глицерина - по 30 мл 3 раза в день).

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют выраженный патологоанатомический субстрат: в виде субарахноидальных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, уходящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы; геморрагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее часто очаги ушибов формируются: в области коры головного мозга или мозжечка; реже в стволе головного мозга; или в различных сочетаниях полушарных и мозжечковых очагов. По тяжести повреждений и клиническим проявлениям различают 3 степени ушибов головного мозга.

/ степень ушиба. При ушибах головного мозга I степени, формируются: мелкие субарахноидальные кровоизлияния; отек и набухание головного мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.

Клинические проявления более выражены, чем при сотрясении головного мозга: они продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2-3 дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной особенностью является симптом ретроградной амнезии, когда пострадавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Проявляется не во всех случаях, но патогномоничен именно для ушибов головного мозга. При ушибах I степени этот симптом преходящий, купируется в течение недели. Параличей и парезов не отмечается.

Неврологическая симптоматика, после восстановления сознания, четкая: беспокоят головные боли, головокружение, тошнота; рвота бывает редко. При осмотре: горизонтальный нистагм, сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность носогубной складки. При обследовании периферической иннервации - ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегетососудистые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении головного мозга.

Лечение проводят консервативное в нейрохирургических отделениях. Фармакотерапия сходна с лечением сотрясения головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к. в зоне кровоизлияний могут формироваться очаги размягчений и спайки между оболочками мозга, дающие длительные головные боли, головокружения, шаткую походку, а, иногда, и развитие судорожного синдрома по типу малых эпилептических припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличиваются до 1,5 месяцев.

// степень ушиба. Анатомическим субстратом, определяющим эту степень ушиба головного мозга, является развитие плоскостных субараихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля. Потеря сознания при этом длительная, от 1 до 4 часов. Иногда отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятельности, требующие заместительной терапии, вплоть до реанимационных пособий, но компенсация, при адекватном лечении, наступает в течение первых суток.

Клинически, после восстановления сознания, ушибы головного мозга II степени сопровождаются: резкими головными болями, головокружением, вялостью, адинамией; ретроградная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев), но преходящая.

При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм; сглаженость носогубной складки; ригидность затылочных мыщц, симптом Кернига, диссимметрия периферических рефлексов; может иметь место гемипарез или гемиплегия (нарушение чувствительности и двигательной функции половины тела); подошвенный, рефлекс Бабинского. Но все эти симптомы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изучать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Чаще всего процесс заканчивается формированием участков дистрофии головного мозга или сращений мозговых оболочек, что определяет массу невропатологических состояний в посттравматическом периоде.

Стационарное лечение таких пострадавших производится: в острый период - в отделениях реанимации или нейрореанимации; в последующем, в отделениях нейрохирургии; и неврологии - для восстановительного лечения; и длительно амбулаторно – для реабилитации.

Фармакотерапия этих больных индивидуальна, определяется многими факторами и относится к компетенции реаниматолога и нейрохирурга, а затем - невролога, невропатолога, психоневролога. Ушибы этой степени не остаются без последствий, практически все пострадавшие выходят на инвалидность.

/// степрень ушибов. Анатомическим субстратом, определяющим развитие ушиба головного мозга 3 степени являются: обширные субарахноидальные кровоизлияния в зоне удара и контрудара, а также кровоизлияния в мозговые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, такие повреждения можно определить как геморрагический инсульт.

Клиника выраженная, в виде: длительной потери сознания, больше 4 часов; стойкого гемипареза; нарушения черепно-мозговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского. Дифференциальную диагностику с внутричерепными и внутримозговыми гематомами, которая крайне сложна и требует выполнения специальных исследований (спинномозговая пункция, эхолокация головного мозга, каротидная ангиография, компьютерная томография и др.), должна проводиться в специализированных отделениях нейрохирургии и реанимации. Лечение таких пациентов крайне сложное и является компетенцией совместных действий реаниматолога и нейрохирурга. Летальность очень высокая, а социальный исход неблагоприятный.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

1. При наличии раны в волосистой части головы необходимо волосы обстричь и, по возможности, сбрить с краев.

2. Края раны обрабатывают антисептиком (иод, зеленка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.

3. Транспортировку проводят лежа на носилках, с подложенным под затылок ватно-марлевым «бубликом».

4. У таких пострадавших, особенно в бессознательном состоянии, часто отмечается рвота. Для предупреждения регургитации необходимо голову повернуть набок.

5. При глубокой коме, если пострадавший не удерживает челюсть, необходимо предупредить западение языка и обеспечить проходимость дыхательных путей: под плечи подложить валик для запрокидывания головы и удерживать челюсть, подтягивая ее вперед (можно ввести воздуховод или интубировать трахею). Желательна оксигенотерапия.

6. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят полный комплекс легочно-сердечной реанимации.

7. Из фармакологических препаратов, при транспортировке, желательно (если имеется возможность) ввести: сердечные гликозиды (коргликон), эуфиллин, дыхательные аналептики, лазикс 40-60 мг, стероидные гормоны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12ед).

47. Травма груди, особенности клинического течения и принципы лечения.

Грудь-это анатомическая область (верхняя часть туловища). Сверху она ограниченна: верхним краем рукоятки грудины, ключицами, акромиально-ключичными сочленениями, 7-м шейным позвонком; снизу - граница проходит от мечевидного отростка до 12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги; со стороны живота она ограничена диафрагмой.

Анатомическое строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизненно важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средостения), поэтому, лечение повреждений этой зоны является компетенцией торакальных хирургов. Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди не изучены или находятся в разработке проблемы, в связи с новыми техническими возможностями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

Классификация включает в себя несколько позиций.

Позиция 1. Травму груди следует разделить на 2 вида: а) закрытую - без повреждения кожных покровов; б) проникающую - с повреждением париетального листка плевры, наносимую режущими, колющими и огнестрельными орудиями, а также при прободении кожи отломками ребер.

Раны в области груди без повреждения париетальной плевры не относятся к категории травмы груди, а определяются как раны грудной стенки.

Позиция 2. По повреждению ребер, травму груди разделяют на 2 вида: 1) без повреждения ребер; 2) с повреждением ребер.

Позиция 3. При наличии повреждений ребер, их переломы необходимо дифференцировать. 1). По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние. 2). По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер). 3). По количеству переломов каждого ребра различают: единичные (с одной линией перелома); двойные (с двумя линиями перелома); множественные. 4). По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса; с нарушением реберного каркаса, что клинически сопровождается развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточностью, из-за формирования «реберной створки» в случаях двойных переломов; или «флотирующей груди» - при двусторонних переломах. В этих случаях, «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость, а во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая и дыхательную экскурсию грудной клетки, и дыхательные объемы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной полости, травма груди делится на 2 вида: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока. Каждый вид повреждения имеет собственные проявления, требующие дифференциальной диагностики, которые, одновременно, являются и осложнениями травмы груди, т.к. служат причиной развития дыхательной и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого, сердца, органов средостения, кровопотери, шока и др.

Позиция 5. По характеру повреждения внутренних органов грудной полости, разделяются на: ранения, нанесенные колото-режущими предметами; огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные); разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер); ушибы легких и сердца когда имеет место или прямое воздействие силы на орган (в случаях пролабирования грудной стенки с ударом по органу); или формируется механизм децелерации (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку).

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ

Наличие раны в области груди всегда подозрительно на ее проникающий характер. Установить является ли рана проникающей, затем более, с повреждением внутренних органов, можно только при проведении первичной хирургической обработки. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры. Ревизию раны на месте происшествия (как это иногда делают - пальцем, зондом, инструментом) производить нельзя, да и невозможно.

К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся: наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь; или закрытый гемо - и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость.

Проявлением повреждения-сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Повреждение грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.

Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается крайне редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры тела, дисфагические проявления в виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

Оказание помощи при проникающих ранениях довольно сложно. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной. При открытом пневмотораксе некоторые традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется повреждение легкого в виде клапана (во время вдоха поврежденный участок ткани отходит от легкого и воздух поступает в плевральную полость; во время выдоха - клапан прижимается к легкому препятствуя выходу воздуха). В этом случае окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. Да и при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивается угроза формирования напряженного пневмоторакса.

Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить: обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий.

Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем центре торакальной хирургии. При поступлении больного производят рентгенографию легких, с целью выявления плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо - и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см, их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера, или струёй плазмы через торакоскоп. Методика позволяет герметизировать раны легкого до 5 см и бронхи - до сегментарного. Расправление легкого происходит при активной аспирации в течение часа. Только при обширных ранах легкого, повреждениях сегментарных бронхов или межреберных артерий производят торакотомию. С внедрением эндоскопических методик, количество торакотомий снизилось в 2,6 раза. Торакоскопию проводят только после первичной хирургической обработки раны грудной стенки. В неспециализированных отделениях используют: или активно-выжидательную тактику, когда плевральную полость дренируют с пассивной или активной аспирацией и наблюдают за расправленном легкого; или, наоборот, суперактивную тактику, когда торакотомию производят по неотложной помощи во всех случаях гемо - и пневмоторакса. По многочисленным литературным данным, в19,4-27,3% случаев их можно отнести к «напрасным», т.к. находкой были незначительные раны легкого, которые зажили бы и без операции.

Торакотомию проводят только под интубационным наркозом с управляемой ИВЛ, поэтому перед дачей наркоза плевральная полость должна быть дренирована. Объем операции зависит от характера повреждения: при поверхностных ранах, сообщающихся с мелкими бронхами - производят ушивание «П»-образными швами; при глубоких ранах, сообщающихся с бронхами от сегментарного и больше - производят резекции (сегментэктомию, лобэктомию, редко пульмонэктомию, в основном при дробовых ранениях).Торакотомию заканчивают дренированием плевральной полости.

При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»-образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда. Повреждение грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса также является показанием к торакотомии, во время которой производят перевязку его приводящего и отводящего концов.

КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Переломы ребер при закрытой травме груди формируются: как при нанесении удара тупым, твердым предметом с большой кинетической энергией (ребро выдерживает нагрузку на излом до 250-300 кг); так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступеньки лестницы и др.); или на ровную поверхность с высоты больше двух метров (кататравма).

Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания; могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна; часто определяется крепитирующий хруст; пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением боли в зоне перелома и позвоночнике, в месте прикрепления ребер. При «флотирующей створке», отмечается патологическое движение участка грудной стенки, с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а, наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе - не западает, а выталкивается. При «флотирующей груди» подобные движения характерны для всего переднего отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточность развивается очень быстро и этих движений вообще не наблюдается из-за остановки дыхания.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя - для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется для иммобилизации проводить тугое пеленание груди (на чем, по своим канонам, настаивают военные медики), т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у пострадавших развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

Для купирования болевого синдрома необходимо провести аналгезию. Желательно, в зависимости от условий, дать отхаркивающие препараты, бронхолитики и дыхательные аналептики

При «фпотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Если «створка» расположена по задней поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспортируют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают мешочек с песком, который своим давлением устранит патологическую подвижность. При расположении ее по передней поверхности, мешочек с песком накладывается на область флотации, или она прижимается рукой транспортирующего.

Очень трудное положение создается при «флотирующей груди». Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа, т.к. в большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон, или на грудину, что значительно труднее. Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше зафиксировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины.

Пострадавших транспортируют в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют: блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже, при множественных переломах ребер, используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают: обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, дыхательные аналептики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» поднадкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных, наряду с этим, применяют методику длительной (2-3 недели) ИВЛ в режиме ПДКВ, для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер, что очень важно, т.к. местная фиксация не всегда эффективна.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками повреждений служат: коллапс легкого; гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости); наличие частичного гомогенного затемнения в костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. На рентгенограммах видны и признаки напряженного пневмоторакса: резко выраженный коллапс легкого со смещением средостения в противоположную сторону, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.

Характер экссудата в плевральной полости определяют плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе выделение воздуха идет под давлением); при гемотораксе поступает кровь. Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита: боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации. Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением в нее жидкости. При подозрении на повреждение пищевода, больному дают выпить раствора метиленового синего или индигокармина. При ранении пищевода синька будет поступать в плевральную полость и выявится при пункции в экссудате. Повреждения грудного лимфатического протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции из плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы.

Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.

Тактика оказания квалифицированной помощи, при наличии плевральных осложнений, различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспирации через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика практически такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберных сосудов и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и гемостаза.

В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактику используют различную. В большинстве случаев, накладывают гастростому, в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода, с дренированием средостения и наложением гастростомы.

При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов.

В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Клинически и рентгенологически они на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани, сопровождающееся отеком и экссудацией в полость отдельных долек легких в зоне ушиба (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в костодиафрагмальном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации или ателектаза легкого с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях специализированных отделений. Принципиальным является назначение: стероидных гормонов, обезболивающих и отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, мочегонных, ганглиоблокаторов. Ателектаз устраняют бронхоскопически.

В 5-7% случаев травмы груди, особенно если удар приходится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца (клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда). Лечение их производится однотипное с инфарктами, но без применения антикоагулянтов, для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% случаев закрытой травмы груди отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко.

Как и при открытых повреждениях, при закрытых тоже, торакоскопия имеет большое значение: как в плане быстроты и точности топической диагностики, так и в плане выполнения тех же манипуляций по герметизации легкого и санации плевральной полости.

Показания к операциям довольно четкие: разрывы и размозжения легких, повреждения крупных бронхов, отрывы легкого, все огнестрельные ранения, повреждения межреберных сосудов, грудного лимфатического протока, диафрагмы (при торакоабдоминальных травмах).

48. Травма живота, особенности клинического течения и лечения.

Живот - анатомическая область (нижняя часть туловища), включающая брюшную стенку и брюшинную полость, ограниченная сверху диафрагмой, снизу тазовым дном.

Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших.

Патология частая, в мирное время составляет 1 - 1,2% всех травм. Закрытые повреждения составляют большинство - 54,2 - 62%. На долю полых органов приходится 83,8% повреждений. Изолированные повреждения паренхиматозных органов отмечаются только в 7,2% случаев, а в сочетании с ранениями полых органов, они отмечаются уже в 25,1% травм.

Классификация травмы живота определяется следующими положениями.

1. Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки.

2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями.

3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. Явные признаки в виде: выпадения петель кишечника, сальника, поступления в рану кишечного содержимого и др. - отмечаются довольно редко. Поэтому, все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки. При наличии выпавших петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!).

В стационаре, при наличии явных признаков проникающей травмы, в экстренном порядке, производят лапаротомию с выполнением: остановки кровотечения, ушиванием ран полых и паренхиматозных органов, при необходимости - резекционных вмешательств. Петли кишечника и сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану, после их обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. При массивном загрязнении или некротизации, производят резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости (в асептичных условиях), а удаленный нежизнеспособный сегмент убирают из случайной раны брюшной стенки, с последующим проведением первичной хирургической обработки.

При отсутствии явных признаков проникающего ранения, пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят первичную хирургическую обработку и ревизию дна раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости. Но, в большинстве случаев, она играет роль диагностической манипуляции. Поэтому, если есть возможность проведения, в таких ситуациях предпочтение отдают лапароскопии.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА

Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой (некоторые авторы называют ее «тупой») травме живота крайне сложна. Все пострадавшие с наличием такой травмы, даже без выраженной симптоматики, должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для наблюдения в течение 5-7 дней. Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов (патогномоничным признаком является образование серповидной полоски газа под правым куполом Диафрагмы) и их документирования. Клинические проявления таких травм довольно яркие: резкие боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, вплоть до формирования «доскообразного живота», резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга; заостренные черты лица, землистый оттенок кожи, сухой язык, отсутствие перистальтики.

Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, причем двухмоментных, когда, вначале, формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита. Наличие явных признаков их разрыва (кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика), является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии.

В сомнительных и трудных случаях диагностики производят: ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез с «шарящим» катетером, компьютерную томографию. Но самым главным принципом является динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые позволяют своевременно выявить сами повреждения паренхиматозных органов, определить их характер, провести качественное их лечение.

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ

Лапаротомия является очень ответственным моментом диагностики и лечения как проникающей, так и закрытой травмы живота. Техника при ее выполнении конечно важна, но, в большей степени, необходима внимательность при ревизии брюшной полости, чтобы не пропустить все повреждения, а они, как правило, множественные.

После выполнения доступа, именно и приступают к полной ревизии полости и органов. Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. Кровь удаляют отсосом в стерильные банки Боброва с гепарином (но не реинфузируют, пока не убедятся в отсутствии повреждений полых органов и печени). Весь другой экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом. Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов. Если повреждение сразу не найдено, проводят этапный осмотр всей брюшины и всех органов от диафрагмы до малого таза. Все найденные изменения фиксируют в памяти, чтобы потом внести в протокол операции. Если ранение проникающее, обязательно должен быть просмотрен ход раневого канала до дна.

Что делать, если выявлено повреждение?

При повреждении большого сальника (рана, кровоизлияние): ушивание не производят; по аркаде сосуда выполняют клинивидную резекцию; края или сшивают кетгутом, или оставляют свободными.

При повреждении малого сальника (рана, гематома): нужно осмотреть дно, если через имеющийся дефект его не видно - рану расширяют; если нет других повреждений - гематому опорожняют, проводят гемостаз, рану ушивают кетгутом «П»-образными швами.

При повреждении желудка и 12-перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию, раны ушивают двухрядным швом.

При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку - трехрядным швом.

При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами); оценить ситуацию - при поверхностных ранах и разрывах провести гемостаз (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), провести «П»-образные швы, но не затягивать, выкроить кусок большого сальника для тампонады ран (можно свободно, но лучше на питающей ножке), ввести в рану, затянуть швы; заканчивая операцию, дренируют винслово отверстие и подводят тампоны к ложу печени. При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят клиновидную резекцию сегмента печени; гемостаз проводят лазерным или плазменным излучением, или наложением на края раны обвивных матрацных швов, тампонируют сальником.

При повреждении желчного пузыря, селезенки, соответственно, выполняют холецистэктомию и спленэктомию.

При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому (уролог может ограничиться катетеризацией мочевого пузыря).

49. Местная анестезия, возможности ее применения и эффективность.

При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность, нетоксичность препаратов.

Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ

Воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний, поэтому обезболивание довольно поверхностное, хотя и достаточное для выполнения мелких вмешательств. Применяют при мелких пособиях: в области уха, глаз, ротовой полости и глотки, бронхов и пищевода (при эндоскопии), ректальной и вагинальной зонах.

Анестетики используют концентрированные: 5% новокаин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. 10% лидокаин поступает: в виде водного раствора и может применяться в любой зоне тела; в аэрозольных баллонах - их нельзя использовать для анестезии глаз и уха из-за жгучего эффекта. Техника анестезии смазыванием проста.

Анестезия глаза: для тонометрии, удаления инородных тел, субконъюнктивальных инъекций и др. - проводится закапываем в глаз 1-2 капель анестетика дважды. Анестезия уха: для удаления инородных тел, проведения центезов, вскрытия мелких гнойников и др.-выполняется закапыванием дважды 3-4 капель анестетика, или им смачивают турунду, которую вводят в слуховой проход. Анестезию полости носа: для проведения катетеров, удаления полипов, тампонады носа - проводят или введением на 5-7 минут турунды, смоченной антисептиком, или закапывают дважды по 3-4 капли, или распыляют аэрозоль.

Анестезию полости рта и глотки выполняют опрыскиванием аэрозолем или пациенту дают пососать шарик с анестетиком. Процедуру повторяют дважды. Признаком наступления анестезии служит осиплость голоса. Метод применяют преимущественно для выполнения эндоскопии (фиброгастроскопия, бронхоскопия и др.), бронхографий, в стоматологической практике. При введении бронхоскопа или катетера в бронхи, их дополнительно обезболивают впрыскиванием анестетика 2-3 мл. Обезболивание ректальной и вагинальной зон проводят опрыскиванием аэрозолем или введением турунд дважды.

Действие анестетика начинается через 5-7 минут и продолжается до 40-45 минут. Повторное подведение анестетика для продления обезболивания не дает эффекта. Либо выражено очень слабо. Поэтому, используя анестезию смазыванием, необходимо учитывать продолжительность вмешательства. Удлинения действия препаратов можно достичь применением вазопрессоров. В 10мл анестетика добавляют 1-2 капли адреналина или норадреналина. Продолжительность анестезии можно увеличить до двух часов.

ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Инфильтрационная анестезия в клинической практике используется очень широко для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах.

1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний.

Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад: паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек. Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5 минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин.

2. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка, легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25% раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц - разрез; блокада корня органа - выполнение резекции. Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Основаны - на действии анестетика на уровне нервных стволов, обеспечивающих иннервацию сегмента или участка тела. Различают 3 вида регионарной анестезии.

1. Проводниковая анестезия. Основана на действии концентрированного анестетика на уровне ствола магистрального нерва.

Используется очень широко: из-за простоты и доступности методики, высокого аноцицептивного эффекта, длительности анестезии, позволяющей качественно выполнить большинство оперативных вмешательств. Практически, может быть анестезирован любой ствол нерва, иннервирующего сегмент или участок тела. Часто можно встретить термин «блокада», которая тоже является одним из видов проводниковой анестезии, но назначение ее - обезболивание травматических повреждений или болезненных патологических процессов, а «анестезия» применимо к обезболиванию оперативных вмешательств. Для проводниковой анестезии используют 2% ампульные растворы новокаина, лидокаина, тримекаина. Анестетик вводят в зоне прохождения магистрального нерва, строго периневрально. Вводить в сам нерв нельзя, т.к. он повреждается и развивается его стойкая парализация. Признаками попадания в нерв являются: чувство продергивания «током», ощущение распирания, чувство жара, немедленная потеря чувствительности и движений. В этом случае иглу оттягивают назад на 1-2 мм, после чего вводят 2-5 мл анестетика. В практике широко применяют: анестезию по Лукашевичу-Оберстудля обезболивания пальца; по Куленкампфу - плечевого сплетения для обезболивания верхней конечности; сакральную и парасакральную - для анестезии таза и органов малого таза; в стоматологии - мандибулярную туберальную и др. Практически, нужно только хорошо знать анатомию положения магистрального нерва, чтобы обезболить целый сегмент тела. Проводниковая анестезия наступает через 5-7 минут и продолжается от 2 до 8 часов, в зависимости от анестетика. Для пролонгирования можно использовать добавление адреналина (1-2 капли на 10мл анестетика). Повторное и дополнительное введение препарата неэффективно и недопустимо.

2. Внутрикостная анестезия. Применяют для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. С развитием наркоза, сейчас применяют редко. Техника довольно сложна. Для анестезии верхней конечности, обычно, пунктируют локтевой отросток; для обезболивания нижней конечности - мыщелки бедра, хотя, может быть пунктирован метафиз любой кости. Проводят анестезию кожи и мягких тканей до надкостницы. После этого, метафиз кости пунктируют костной иглой с мандреном. Анестезируют саму кость введением 20 мл 5% новокаина (раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент крайне болезненный из-за повышения внутрикостного давления, поэтому новокаин вводят очень медленно. Выжидают 5-7 минут, после чего вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 60-80 мл; нижней - 80-100 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата, для предупреждения развития коллапса из-за выброса в кровь из кости новокаина.

3. Сосудистая анестезия. Также разработана для операций на верхних и нижних конечностях, включая костные.Также проводят под жгутом, поэтому время оперативного вмешательства ограничено двумя часами. Техника проще внутрикостной. После наложения жгута, пунктируют вену (метод Я. Рывлина) или артерию (метод А. Вира). Вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 80-90 мл; нижней-90-120 мл. Обезболивание наступает через 10-15 минут. Пред снятием жгута, для профилактики коллапса из-за выброса в кровь новокаина, вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата. Методика, как и внутрикостная, сейчас применяется очень редко, но ее нужно знать на случай экстремальных ситуаций: она проста, доступна по анестетическим препаратам, дает высокий аноцицептивный эффект, может быть выполнена медицинским работником любой специальности и квалификации, даже в полевых условиях.

ЦЕНТРАЛЬНО-РЕГИОНАРНЫЕ АНЕСТЕЗИИ

Анестетик действует на уровне спинного мозга или корешков спинного мозга. Различают два вида центрально-регионарной анестезии.

1. Спинномозговая анестезия. Основана на введении анестетика в спинномозговой канал с блокадой болевой проводимости по спинному мозгу. Показанием к применению является: необходимость обезболивания таза и органов малого, а также нижних конечностей, когда для оперативного пособия невозможно дать наркоз. Сейчас это бывает очень редко, поэтому спинномозговая анестезия практически не применяется. Противопоказаний для ее применения много: шок, гипотония, гиповолемия, хронические заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания в период субкомпенсации или декомпенсации, искривление позвоночника, наличие воспалительных изменений кожи, общее тяжелое состояние.

Манипуляцию может проводить только подготовленный специалист-хирург или анестезиолог. Оборудование: специальная игла с мандреном, шприц с точными делениями до 0,1 мл, ампульные или свежеприготовленные растворы анестетиков. Положение больного сидя с максимальным сгибанием позвоночника. Может быть лежа на жесткой поверхности, в боковой позиции, с подложенным под туловище валиком, чтобы не прогибался позвоночник. Иглу проводят строго по срединной линии между остистыми отростками III-IV или II-III поясничных позвонков. Ориентир IV поясничный позвонок-расположен на линии, проведенной между верхними краями гребней подвздошных костей. Кожу обрабатывают тщательно, стараясь не использовать препараты иода для предупреждения меннингизма, лучше - трехкратно 70 градусным спиртом. Место вкола анестезируют новокаином. Иглу для спинномозговой пункции проводят медленно, стараясь ощутить сопротивление при проколе желтой связи и твердой мозговой оболочки, после чего иглу продвигают еще на 2-3 мм. При удалении мандрена должна каплями выделяться спинномозговая жидкость. Ее забирают 2-3 мл в шприц с точно отмеренным анестетиком: 1,5-2,0 мл 5% раствора новокаина или 2,0 мл 2% лидокаина (совкаин сейчас не используют), вводят в спинномозговой канал. К месту вкола подклеивают шарик со спиртом. Пациенту придают определенное положение: при использовании лидокаина - горизонтальное; новокаина - положение Фовлера с поднятым головным концом операционного стола на 10-15 градусов.

Анестезия наступает через 15-20 минут, сопровождается полной потерей чувствительности и релаксацией мыщц. Продолжительность обезболивания от двух (новокаин) до шести (лидокаин) часов. Осложнений спинномозговая анестезия дает много: резкий коллапс, если гиповолемия не устранена до операции или пациент взят в состоянии декомпенсации кровотока, или анестетик введен в вену; угнетение дыхания и сердечной деятельности при попадании анестетика к продолговатому мозгу из-за неправильного положения; менингизм при заносе иода на кончике иглы; менингита при внесении инфекции в спинномозговой канал; параличи и парезы конечностей; головные боли, косоглазие и др.

2. Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Применяется широко при:тяжелых повреждениях груди и живота, травмах таза и нижних конечностей; динамической кишечной непроходимости и перитоните; для обезболивания операций на любом уровне от ключиц и ниже. При перидуральной анестезии анестетики вводят в перидуральное пространство и они действуют на уровне корешков спинного мозга. Методика менее сложна, чем спинномозговая анестезия и дает значительно меньше осложнений, не действует на гемодинамику, поэтому может применяться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, интоксикации. Главным преимуществом является возможность проводить пролонгированную анестезию в течение нескольких суток. Отсюда, перидуральная анестезия может применяться в двух вариантах: как одномоментная - для обезболивания операций в течение 2-8 часов; так и пролонгированная, когда в перидуральное пространство вводят ниппельный катетер и через него периодически вводят анестетики, поддерживая обезболивание в течение 3-7 суток.

Выполнение перидуральной анестезии является компетенцией врача анестезиолога. Пункцию выполняют сидя в позе максимального сгибания позвоночника или лежа на боку, с согнутыми коленями и головой. Точку вкола выбирают в зависимости от уровня операции (по С. А. Гешелину): от второго грудного позвонка - для анестезии груди; до третьего поясничного позвонка - когда будут обезболены только нижние конечности. Для пролонгированной анестезии чаще используют уровень между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками.

Обработку места пункции проводят спиртом, протирая кожу трижды. Для перидуральной анестезии применяют специальную иглу Туохи с мандреном. После анестезии кожи и мягких тканей, ее проводят медленно левой рукой, строго по ходу остистого отростка, повернув срезом вверх. Дойдя до сопротивления, которым является желтая связка, отделяющая перидуральное пространство, проводят «пузырьковую» пробу: к игле присоединяют шприц с новокаином и оставленным пузырьком воздуха, нажимают на поршень-пузырек воздуха деформируется; иглу медленно продвигают в перидуральное пространство - при попадании в него, деформация пузырька исчезает, вводят 2-3 мл основного анестетика - он должен входить свободно.из иглы не должна появляться жидкость (это свидетельствует о прохождении твердой оболочки) или кровь (признак попадания в венозное сплетение). Дополнительно можно использовать способ контроля «висячей» капли: к канюле иглы подводят каплю анестетика - если игла находится в перидуральном пространстве, капля втягивается в иглу. Результат не всегда достоверный, поэтому выжидают еще 5 минут-если чувствительность конечностей сохраняется и через иглу не поступает ликвор, значит игла не в спинномозговом канале - можно вводить остаточную дозу анестетика.

В качестве основного анестетика применяют: 2% лидокаин - 10-12 мл; 2% тримекаин - 30-40 мл; 2% новокаин - 20-30 мл. Обезболивающий эффект выше у лидокаина - длительнее и мощнее. Для потенцирования и пролонгирования анестезии можно дополнительно ввести 0,5 - 1,0 мл наркотических аналгетиков: морфин, промедол, фентанил. Анестезия наступает через 15-20 минут и продолжается от двух до восьми часов.

При необходимости пролонгированной перидуральной анестезии, через иглу Туохи, в пространство на глубину 5-7 см по направлению вверх, вводят ниппельный катетер, который укрепляют вдоль позвоночного столба лейкопластырем и выводят на плечо. Поддерживающая анестезия может проводиться: анестетиками - лидокаин 2% - 4-6 мл через 6 часов; или наркотиками по 0,5 - 1,0 мл - морфин раз в сутки, промедол 2 раза в сутки, фентанил каждые 3 часа. Наркотики использовать предпочтительнее, т.к. они, давая мощный анестетический эффект, действуют избирательно, блокируя только эфферентные нейроны, и вызывают только аналгезию, в отличие от анестетиков, вызывающих полную потерю чувствительности.

50. Атаральгезия и внутривенный наркоз. Показание к применению, характеристика препаратов, дозировка.

АНАЛГЕЗИЯ

Аналгезия предусматривает проведение обезболивания аналгезирующими препаратами на уровне коры головного мозга при сохраненном сознании. Применение показано при болевом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный период, колики, боли при воспалительных и онкологических заболеваниях. Аналгезию можно разделить на 4 вида, хотя они могут сочетаться между собой, с местной анестезией и наркозом для усиления аноцицептивного эффекта.

ПРОСТАЯ (БАНАЛЬНАЯ) АНАЛГЕЗИЯ

Используется при любом виде боли. Применяют несколько групп обезболивающих препаратов.

1. Наркотики. Наиболее широко применяют: промедол, омнопон, норфин, морфин, морадол, дипидолор и др. Аналгези-рующее действие их довольно высокое, кроме того, они дают седативный эффект, состояние эйфории, что важно в ближайшем послеоперационном и посттравматическом периодах. Но недостатком этих препаратов является быстрое развитие зависимости (наркомании). Поэтому, применение их оправдано только в течение первых 2-3 дней после операции или травмы, или в виде однократного применения при коликах. Длительно назначают только инкура-бельным онкобольным. Продолжительность действия препаратов 4-6 часов.

Для предупреждения наркомании и возможного хищения из лечебного учреждения, работа с наркотиками строго регламентирована: назначаются врачом по обоснованным показаниям, внесенным в историю болезни, с выпиской специального листа назначений; вводят препарат только в присутствии врача; пустые ампулы с сохраненной надписью сдают специальной комиссии по акту для уничтожения; хранят препараты только в сейфе, учет ведут по журналам и листам назначений.

2. Аналгетики. Применяют простой «Анальгин» в таблетках или инъекциях или в сочетании со спазмолитиками: «Триган», «Максиган», «Баралгин» и др. Обезболивающий эффект высокий, с продолжительностью до восьми часов, может быть усилен дионином и димедролом. В отличие от наркотиков не вызывают привыкания.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты. Применяют преимущественно для купирования артропатических болей, включая ревматоидные, миалгические, в том числе, вызванные простудными заболеваниями (чувство разбитости, «ломота» в суставах, сухой плеврит и др.). В эту группу входят; производные пиразолона - «Амидопирин», «Пирабутол», «Бутадион», «Реопирин»; производные анилина-«Парацетамол», «Долорол», «Фенацетин»; производные диклофенака - «Вольтарен», «Диклонат», «Ортофен», «Накпофен». При назначении по показаниям обезболивающий эффект высокий, продолжительностью от 8 часов до суток. Обезболивающее действие может быть усилено десенсибилизирующими препаратами, в большей степени димедролом или дионином. Могут сочетаться с аналгетиками.

АТАРАЛЬГЕЗИЯ

Обладает более мощным аналгетическим действием, чем простая аналгезия, и используется для купирования наиболее выраженного болевого синдрома, особенно: при послеоперационных, посттравматических болях, коликах, терминальных состояниях у онкобольных. Для получения аноцицептивного эффекта применяют комплексное введение мощных наркотиков («Дипидолор», «Морадол») или аналгетиков с седативными препаратами «Реланиум», «Седуксен», «Флормитал» и др. В последнее время выпущенновый мощный препарат на основе аналгетиков и седативных средств - «Трамал». Аналгетический эффект атараль-гезии выраженный, способный купировать даже интенсивную боль. Продолжительность действия от 8 до12 часов.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

Подразумевает комплексное применение мощного наркотика короткого действия «Фентанила» и нейролептика «Дроперидола». Имеется и комплексный препарат, содержащий то и другое средство по 50% - «Таламонал». Нейролептаналгезия показана для усиления (потенцирования) местной анестезии. Как отметил основоположник этого метода - А. Шеппард (I960): «Нейролеп-таналгезию применяют не вместо, а вместе с местной анестезией». Хотя, при передозировке, она может дать и общий аналгетический эффект, позволяющий провести даже полостную операцию.

Дроперидол, будучи нейролептиком, меняет реакцию восприятия боли и снимает гнетущее ощущение опасности, сами болевые ощущения воспринимаются легче, кроме того, дроперидол обладает спазмолитическим действием и стойким гипотензивным действием, поэтому, его не применяют вслучаях гипотензии, особенно, вызванной гиповолемией.

Для потенцирования местной анестезии применяют методику Т.М. Дарбиняна: за 30-40 минут до операции больному внутримышечно вводят по 1 мл на 10 кг веса того и другого препарата в сочетании с атропином, что дает качественную премедикацию; с началом операции препараты (кроме атропина) вводят в тех же дозировках внутривенно, повторяя инфузии каждые 30-40 минут. При комбинированном наркозе препараты вводят из расчета - по 1 мл на 5 кг веса больного.

ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ

Обладает слабым аналгетическим действием и применяется в основном в физиотерапии для купирования психоэмоционального напряжения и ситуационных неврозов: для обезболивания родов, в стоматологии и др. Для ее проведения применяют специальные аппараты: «Ленар», «Электросон», «Электронаркон»идр. Электроды накладывают на орбиты и затылочные бугры. Подают пирамидальные токи: 3-4 ма, 3-4 мс, 100-120 Гц. Больший эффект отмечается при сочетании с другими аналгетиками. Методику можно применять в комплексе комбинированного наркоза.

НАРКОЗ

Наркоз - это глубокий, медикаментозно вызванный сон, сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анестезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.

Повидуаналгетика, пути его введения различают: неингаляционный наркоз, когда препараты для наркоза вводят внутривенно;

и ингаляционный наркоз, когда вещества для наркоза подают в дыхательные пути через специальные аппараты. В качестве воздуховодов для ингаляционного наркоза применяют: маски - масочный наркоз; интубационные трубки, которые вводят или в трахею - эндотрахеальный наркоз, или в бронхи - эндобронхиальный наркоз (при нем используют специальные трубки для проведения одно - или двухлегочного наркоза. Мононаркоз проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одновременным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а комбинированный отличается последовательным их введением. По эффективности действия на ЦНС препараты для наркоза могут быть: мощными анестетиками, т.е. вызывать сон или вызывать эйфорическое состояние, но быть слабыми аналгетиками, т.е. давать низкий обезболивающий эффект (закись азота, оксибутират натрия );быть эффективными аналгетиками, но слабыми анестетиками (все препараты наркотического действия); сочетать в одинаковой степени те и другие свойства - большая часть препаратов для наркоза.

ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

Применение внутривенного наркоза началось с 1904 года, после открытия С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым наркотизирующих свойств гедонала при внутривенном его введении. В настоящее время разработана новая серия препаратов, которая определила преимущественное использование внутривенного наркоза в клинической практике, особенно, как базисного - при комбинированном наркозе.

Достоинствами метода являются: простота и техническая доступность - нужен только шприц и игла для введения препарата; сохранение собственного дыхания; быстрое введение в наркоз - в течение 10-15 секунд; управляемость наркозом по времени, в зависимости от выбранного препарата; быстрый выход из наркоза после окончания действия препарата; отсутствие постнаркозных осложнений из-за малой их токсичности - что позволяет использовать их даже в амбулаторной практике. Одним из преимуществ является возможность введения некоторых препаратов внутримышечно и в серозные полости. При этом - индукция в наркоз замедляется, но продолжительность увеличивается. Все препараты для внутривенного наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.

По продолжительности наркозного действия, препараты делят на 4 группы.

1. Ультракороткого действия: «Сомбревин», «Пропанидид», «Эпонтол» - с продолжительностью наркоза 5-7 минут. На оперативное пособие остается 3-5 минут, поэтому применение показано для краткосрочных пособий; проведение вправления вывихов, репозиции костных отломков, вскрытия гнойников, абортов. Высшая разовая доза 20 мл (1000 мг), чаще достаточно 10 мл. Для небольшого пролонгирования (на 1-3 минуты) в шприц добавляют хлористый кальций. При добавлении седуксена или фентанила наркоз

удлиняется до 10-12 минут. При комбинированном применении с оксибутиратом натрия, хирургическая стадия наркоза увеличивается в 2-3 раза. Техника проста: производят венепункцию, препарат вводят очень медленно, иначе может быть коллапс, до расслабления больного; введение препарата прекращают, но иглу из вены не удаляют - через 5-6 минут можно ввести остаточную дозу для небольшого пролонгирования наркоза. Но при этом возрастает риск осложнений: формирование гипотонии, одышка с последующим угнетением дыхания; при повторных применениях препаратов возможно развитие аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока; при алкогольном опьянении больного возможно развитие генерализованных судорог. Учитывая возможность таких тяжелых осложнений, наркоз этими препаратами может даваться только в присутствии анестезиолога и при наличии полного набора для реанимации.

2. Среднего срока действия. Дают продолжительность наркоза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. По химическому составу их делят на две группы.

А. Барбитуровые - «Гексенал», «Тиопентал-натрий» - с продолжительностью наркоза 15-20 минут. Препараты легко проникают через гематоэнцефальный барьер и обладают выраженным противоотечным действием при поражениях мозга (травма, операция), поэтому им отдается предпочтение в обеспечении наркоза при краниотомиях. Препараты могут угнетать сократительную функцию миокарда с развитием брадикардии, особенно при быстром введении и передозировке, поэтому вводят очень медленно, при достаточном разведении препарата, под контролем пульса. При развитии брадикардии введение препарата прекращают, инактивацию проводят бемегридом и атропином. Формируют периферическую вазодилатацию с развитием гипотензии, поэтому, противопоказаны при шоке, кровопотере, гиповолемии. Могут вызвать ларинго - и бронхоспазм, угнетение дыхательного центра, что купируется бронхолитиками и ВИВЛ (вспомогательная вентиляция легких кислородом через маску). Обладает гепато - и нефротоксическим эффектом, поэтому, применение их противопоказано при декомпенсации функции этих органов. Использование при беременности, в детской хирургии, у пожилых лиц, особенно «Тиопентал-натрия», нежелательно или наркоз проводят с большой осторожностью.

Препараты выпускают во флаконах по 1 г, что является высшей разовой дозой. Сухой порошок перед применением разводят физраствором до 20 мл.Обезболивающий эффект недостаточный и должен дополняться другими аналгетиками и анестетиками, лучше седуксеном и фентанилом. Препарат вводят очень медленно - 2 мл/мин - до полного расслабления больного. Дополнительное введение препарата недопустимо. Барбитураты можно вводить и внутримышечно, а в некоторых случаях и в полости - плевральную и брюшную. Индукция в наркоз происходит через 5-7 минут, но продолжается до двух часов.

Б. Небарбитуровые: «Предион», «Виадрил», « Кетамин», «Калипсол», «Кеталар», «Нубаин» и др. - со сроком наркозного действия от 10 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не обладают кардиодепрессивным действием, являются мощными аналгетиками и анестетиками, поэтому могут применяться: при беременности, у детей, лиц пожилого возраста. Недостатком является то, что они в постнаркозном периоде вызывают: галлюцинации, атаксию, заторможенность, ретроградную амнезию, что чаще вызывается форсированным пробуждением, поэтому стимулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил формируют флебиты, поэтому их вводят в крупные вены, которые затем нужно промыть 20 мл 0,5% новокаина. Препараты усиливают саливацию, поэтому, перед наркозом проводят премедикацию атропином. Сочетаются со всеми аналгетиками. Действие их усиливается седативными препаратами.

Для одномоментного мононаркоза препараты вводят медленно до полного расслабления больного, обычно на 30-60 секунде. Допустимо повторное введение, но в половинной дозе. Кроме болюсного (одномоментного) введения, калипсол, пропофол, диприван - можно вводить капельно. Для этого стандартный флакон или ампулу разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно с частотой 20 капель в минуту. Сон наступает на 15 минуте, а продолжается до отключения препарата - обычно, 1,5-2 часа. Некоторые из них: кеталар, кетамин - могут применяться внутримышечно.

3. Длительного действия - натрия оксибутират - с продолжительностью действия 6-8 часов. Натрия оксибутират является естественным метаболитом организма человека и других млекопитающих, поэтому побочных явлений от него не наблюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умеренным анестетическим действием, но усиливает действие других аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не применяется. Широко используют при комбинированных наркозах, особенно с высокой степенью риска.

Большим достоинством препарата является широта терапевтического действия: повышает сократительную способность миокарда, улучшает микроциркуляцию, повышает устойчивость тканей к гипоксии, обладает гипотермическим и противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтрацию почек и нормализует их функцию, способствует купированию отечного синдрома - при отеке и набухании головного мозга, отеках легких, печеночной недостаточности, гиперволемическом синдроме.

В связи с этим, натрия оксибутират нашел широкое применение не только в анестезиологии, но и в реаниматологии и интенсивной терапии. Показанием к его применению являются: гипоксические состояния, вызванные шоком, кровопотерей, дыхательной недостаточностью, гиповолемиейидр.; почечно-печеночная недостаточность; отечные синдромы; психозы, особенно с психомоторным возбуждением.

Однократная доза введения не должна превышать 20 мл 20% раствора лучше начинать с 10 мл, а при необходимости провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират вводят медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью утилизируется в организме, поэтому повторные инъекции можно проводить каждые 6-8 часов. Но при длительном применении, в течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, требующая коррекции.

Таким образом, из препаратов для внутривенного наркоза, в виде мононаркоза можно использовать: сомбревин и его аналоги; небарбитуровые препараты типа калипсола; с большой осторожностью - стероидные препараты барбитурового ряда, с предпочтением гексеналу, который дает меньшее количество осложнений, да и то в случаях не очень болезненных манипуляций. Все другие препараты используют только при комбинированных наркозах, в сочетании с другими аналгетиками.

51. Ингаляционный наркоз, препараты и методы, применяемые в клинике, возможные осложнения, их профилактика, тактика при возникновении.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Ингаляционный наркоз дают парообразующими или газообразными анестетиками через дыхательные пути. Подача препарата производится: при сохраненном собственном дыхании через маски - масочный наркоз; или с проведением управляемого дыхания с помощью ИВЛ, когда анестетик вдувается (инсуфлируется) в легкие с помощью мешка или механического респиратора.

Ингаляционный наркоз начал применяться на 50 лет раньше местной анестезии. Эфирный наркоз впервые был применен в 1842-46 годах Кларком, Лонгом, Мортоном. В России применение эфирного наркоза начато в 1847 году Ф.И. Иноземцевым и Н.И. Пироговым. Закись азота для ингаляционного наркоза впервые применил Г. Колтон в 1844 году.

Теория ингаляционного наркоза заключается в следующем. Попадая в альвеолы, анестетики путем диффузии проникают в кровь. Чем выше растворимость в крови, тем быстрее пациент входит в наркоз (индукция). Но большое значение имеет и растворимость в жирах и тканях, которая определяется коэффициентами распределения (число Оствальда) - чем она выше, тем медленнее происходит индукция. В этом плане самыми неблагоприятными являются эфир для наркоза и метоксифлуран. Выход из наркоза (элиминация) также зависит от растворимости анестетика в крови, жирах и тканях, чем она выше, тем медленнее происходит выход из наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворимостью в крови и жирах, что обеспечивает быструю индукцию и элиминацию (закись азота, циклопропан, этран, фторотан). Мощность анестетика определяет число МАК - минимальная альвеолярная концентрация, при которой у половины пациентов формируется обезболивающий эффект, позволяющий произвести разрез кожи. МАК определяется в процентах, чем он ниже, тем активнее анестетик.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Препаратов для ингаляционного наркоза довольно много, но не все они широко применяются: из-за фармакологических недостатков, дефицитности, необходимости специального оборудования. В основном используют четыре вещества для ингаляционного наркоза.

1. Эфир для наркоза. Легкая, бесцветная жидкость с неприятным запахом. Растворимость в крови, жирах и тканях высокая, что определяет длительную индукцию и элиминацию наркоза. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощным анестетиком и аналгетиком. Эфир обладает выраженным местным и резорбтивным действием. Местное действие проявляется: раздражением дыхательных путей, гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, рефлекторным ларингоспазмом, усилением секреции желез трахеи и бронхов. Резорбтивное действие проявляется развитием характерных для эфира стадий течения наркоза и наиболее типичной только для него - стадии двигательного возбуждения. Наркотическое действие наступает на 20-25 минуте. Угнетающее действие на миокард компенсируется усиленной продукцией адреналина и норадреналина, но чувствительность сердца к ним не изменяется. При передозировке может развиваться: гипотония, уменьшение почечного и печеночного кровотока со снижением секреции до суток, гипергликемия, метаболический ацидоз.

Преимущества эфира: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность, возможность применения без кислорода. Недостатки: взрывоопасен, длительный период индукции и элиминации, раздражающее действие на слизистые, вызывающее удушье, тошноту, рвоту, формирование двигательного возбуждения при вводе в наркоз. Испаритель - специальный для эфира, в наркозных аппаратах расположен вне круга циркуляции газов.

В виде мононаркоза эфир применяют редко, в основном, используют с закисью азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана и 1 часть эфира) с закисью азота. Лучше, конечно, использовать этран (энфлюран) - фторированный эфир с низким коэффициентом растворимости в жирах и крови, не дающий стадии возбуждения, но он очень дефицитен.

2. Фторотан. Маслянистая жидкость с приятным цветочным запахом,имеет низкие коэффициенты растворимости, поэтому индукция и элиминация быстрые, без стадии возбуждения. МАК равна 0,765%, т.е. фторотан, в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз мощнее закиси азота.

Не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию бронхиальных желез. Оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, уменьшает сердечный выброс. В результате активации блуждающего нерва вызывает урежение пульса. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин и норадреналин). При введении адреналина может развиться экстрасистолия и фибрилляция миокарда. Обладает ганглиоблокирующим и бронхорасширяющим действием. Используют только с кислородом.

Преимущества: не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю индукцию в наркоз без стадии возбуждения, что определяет его как альтернативу в детской анестезиологии. Недостатки: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии, отрицательное влияние на миокард, гепатотоксическое действие. Испаритель используют специальный («Флюотек», «Фторотек»), который в наркозном аппарате располагается вне круга циркуляции газов.

3. Трихлорэтилен (трилен). Легкая бесцветная жидкость, без запаха. Самый мощный и быстродействующий препарат: хирургическая стадия наркоза развивается через 1-2 минуты - с времени подачи, действие прекращается через 3-4 минуты после отключения смеси, но сам препарат и продукты его метаболизма выводятся медленно; аналгетическая и анестетическая мощность больше, чем у эфира в 8-10 раз.

Смена стадий наркоза происходит быстро, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не усиливает саливацию, угнетает гортанные рефлексы, поэтому рвоты не бывает. Из-за малой широты терапевтического действия, легко может развиться передозировка, сопровождающаяся: угнетением дыхания, развитием гиперкапнии; нарушением сердечной деятельности с развитием аритмий; угнетением дыхания с развитием тахипноэ при сниженных дыхательных объемах. Продукты распада вызывают поражение печени, особенно при повторных применениях. Используют только для краткосрочных вмешательств, при родовспоможении, детской практике. Применяют только с кислородом. Препарат взаимодействует с натронной известью адсорберов с образованием нейропаралитического яда - фосгена, поэтому адсорбер должен быть отключен, а воздуховодная система аппарата продута кислородом. Испаритель используют специальный, типа «Трилан», в наркозных аппаратах он расположен вне круга циркуляции газов.

Преимущества: большая анестетическая мощность и управляемость уровнем анестезии, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути. Недостатки: малая широта терапевтического действия, токсическое влияние на печень, сенсибилизация миокарда к катехоламинам с угнетением сердечной деятельности, медленное выведение из организма, необходимость специальной аппаратуры, необходимость использования кислорода.

4. 3акись азота. Бесцветный и без запаха газ. МАК равен 101%, т.е. закись азота является слабым анестетиком, но с выраженным аналгетическим действием. Из-за развивающейся при ее вдыхании эйфории, закись азота называют «веселящим» газом. Для мононаркоза ее не применяют, используют только как вспомогательное средство при проведении перевязок и в качестве лечебного наркоза при болевых синдромах. Широко используют при комбинированных наркозах. Может применяться только с кислородом всоотношении 1:1;2:1, но содержание в смеси не должно превышать 80%.

Преимущества: не воспламеняется, не взрывоопасна, не токсична, не раздражает дыхательных путей, высокая управляемость глубиной анестезии. Недостатки: малая мощность анестетического действия, отсутствие релаксации мыщц, опасность развития гипоксии, обязательное применение кислорода. В наркозных аппаратах дозиметр (ротаметрический - с поплавком) размещается в кругу циркуляции газа.

СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА

Согласно классификации Гведела и И.С. Жорова, применяемой в анестезиологической практике с 1959 года, различают следующие стадии и уровни наркоза.

1 - стадия аналгезии, в которой (по Артузио) различают три уровня:

1) - отсутствие аналгезии и амнезии (пациент в сознании, речь связная);

2) - частичная аналгезия и амнезия (возбужденная речь без осознания);

3) - полная аналгезия и амнезия.

2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза.

3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. Различают четыре уровня:

1) - уровень движения глазных яблок: веки закрыты, но не сжаты; глазные яблоки «плавают», зрачок узкий; фиксация глазных яблок свидетельствует о переходе на второй уровень;

2) - уровень роговичного рефлекса: веки полуоткрыты, глазные яблоки фиксированы, зрачки узкие, роговичный рефлекс определяется, его исчезновение говорит о переходе на третий уровень;

3) - уровень расширения зрачка - это оптимальный уровень для проведения хирургического вмешательства; но он уже идет на грани передозировки, поэтому сразу нужно уменьшать количество анестетика;

4) - уровень диафрагмального дыхания, развивается только при передозировке препарата: глаза широко открыты, зрачки очень широкие; дыхание поверхностное, аритмичное; угнетение гемодинамики со снижением артериального давления и тахикардией.

4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения.

52. Контуры дыхания при ингаляционном наркозе, стадии и уровни наркоза, техника масочного наркоза.

КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ

Аппаратура для наркоза прошла большой путь развития от простых дыхательных масок (Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до самых совершенных универсальных аппаратов, позволяющих дать практически любой вид наркоза. Аппаратов разработано много, в зависимости от назначения различают: универсальные аппараты, предназначенные для наркоза в стационарных условиях; портативные малогабаритные аппараты и наркозные ингаляторы. По системе дыхания различают аппараты с нереверсионным, частично реверсионным и реверсионными контурами дыхания.

Любой наркозный аппарат имеет определенную схему. Блок подачи воздуха или газовой смеси: представлен баллонами с кислородом, закисью азота, циклопропаном, которые могут находиться вне аппарата и даже вне помещения операционной - через систему редукторов, с помощью разводки и газовых шлангов, соединяются с аппаратом и подаются через ротаметрические (с поплавком) дозиметры в контур дыхания; может отсутствовать в портативных аппаратах, что снижает габариты аппарата - воздух поступает из атмосферы свободно. Дыхательный контур включает: систему шлангов, патрубков, увлажнитель, мешок или мех для смешивания наркозной смеси и подачи ее больному, при свободном или принудительном режиме дыхания. Испарители, отдельные для каждого жидкого анестетика, находятся вне контура дыхания, а присоединяются к нему через патрубки. Каждый испаритель имеет собственный дюзный (с калибровочными отверстиями) дозиметр в объемных процентах. Реверсионная система включаетв себя систему выдоха пациентом газовой смеси: она может отсутствовать, тогда выдох происходит в атмосферу; иметь адсорбер с натронной известью малого объема, тогда часть выдыхаемой смеси поступает в адсорбер и после очистки возвращается в дыхательный контур, а часть сбрасывается в атмосферу (частично реверсионные аппараты); иметь адсорбер большого объема, когда вся выдыхаемая смесь поступает в адсорбер, очищается и возвращается в дыхательный контур (закрытая реверсионная система).

Таким образом, в зависимости от вида аппарата, цели наркоза, состояния больного, используемого анестетика - можно сформировать четыре контура дыхания больного (не путайте с дыхательным контуром аппарата).

1. Открытый контур дыхания - создается путем вдыхания смеси воздуха и анестетика из атмосферы и выдоха ее в атмосферу. За счет исключения из схемы аппарата блока подачи газа и реверсионной системы достигается компактность аппарата, возможность его использования в любой обстановке, простота эксплуатации, отсутствие сопротивления дыханию. Применяется при сохраненном собственном дыхании. Недостатками являются: большой расход анестетика, невозможность точной дозировки, возможность использования только одного анестетика, загрязнение окружающей атмосферы с отравлением персонала.

2. Полуоткрытый контур дыхания - создается путем вдыхания газовой и наркотической смеси из аппарата и полный выдох в атмосферу. В этом случае: создается возможность использования кислорода и закиси азота; дозирование наркотической смеси более точное; имеется возможность использования нескольких анестетиков; сопротивляемость дыханию низкая. Недостатком является загрязнение окружающего воздуха и отравление медперсонала.

3. Полузакрытый контур дыхания - создается путем вдоха газовой и наркотической смеси из аппарата, а выдох производится частично в адсорбер и частично в атмосферу (при частично реверсионной системе). Преимуществом является универсальность в выборе анестетиков, точность дозировки,меньший расход анестетиков, меньшее загрязнение окружающей аьмосферы, высокая управляемость дыханием. Недостатками являются: высокое сопротивление выдоху, необходимость использования натронной извести.

4. Закрытый контур дыхания - создается вдохом газовой и анестетической смеси из аппарата и полный выдох в реверсионную систему аппарата с возвратом в контур дыхания. Закрытая система имеет две разновидности: циркуляционную, когда газо-наркотическая смесь движется по закрытому кругу; маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательные движения с частичным поддувом кислорода. Достоинствами метода является: полная герметичность системы, малый расход анестетика, универсальность по выбору анестетика. Недостатками служат: высокое сопротивление выдоху (меньше при маятниковой системе), быстрое истощение и перегрев натронной извести, возможность применения только в стационаре.

ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА

Масочный наркоз проводят: при сохраненном собственном дыхании, с помощью специальной резиновой или пластиковой эластичной маски, которая должна быть подобрана по размеру, чтобы обеспечить герметичность (плотно охватывать рот и нос). Подготовка аппарата включает в себя: подключение шлангов дыхательного контура; подключение кислорода и закиси азота с проверкой давления на входе и поступление газов в маску; заполнение увлажнителя водой (может быть добавлен спирт для пеногашения); заполнение испарителей эфиром или фторотаном и проверка их подачи в маску. Больному накладывают маску, укрепляют ее лямкой и дают больному подышать чистым кислородом 1-2 минуты для привыкания к маске. Постепенно подключают закись азота и создают соотношение газовой смеси 1:1 (по 50 об.%), реже используют соотношение 30 об.% кислорода и 70 об.% закиси азота. Только после этого начинают подачу наркотических препаратов из испарителей. Каждый испаритель имеет свой дозиметр, в котором рисками обозначается определенный объемный процент подаваемого анестетика: у испарителей эфира каждая риска показывает 1 об.%, у испарителей фторотана - 0,5 об.%. При масочном наркозе необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей: запрокинув голову больного и выдвинув вперед нижнюю челюсть, которую удерживают руками. При входе в глубокий наркоз можно поставить глоточный воздуховод. В стоматологии применяют не типичную масочную методику, а назоларингеальное дренирование.

Техника эфирного наркоза. Эфир подают медленно, каждую минуту увеличивая подачу препарата на 1 об.%. Концентрацию эфира, при которой развилась стадия возбуждения, запоминают, обычно это 6-8 об.%. Постепенно доводят концентрацию эфира до хирургической стадии и уровня сна (IIIз)-обычно 10-12 об.%, но иногда и до 18 об.%. Затем концентрацию снижают до той, при которой отмечалось возбуждение и при ней ведут основной наркоз, но, чаще, на уровне 2-4 об.%. С началом наложения швов на кожу эфир и закись азота снимают. Учитывая возможность рвоты при эфирном наркозе, глоточным воздуховодом пользоваться нельзя.

Техника наркоза фторотаном. Фторотан подают постепенно, увеличивая концентрацию на 0,5 об.% каждые 1-2 минуты до наступления стадии хирургического сна (IIIз), обычно это происходит при концентрации 2,5-4,0 об.%. Дозу снижают до поддерживающей - 1-2 об.%, на которой и продолжают наркоз. С началом наложения кожных швов фторотан и закись азота снимают. Рвота при фторотановом наркозе отсутствует, поэтому можно пользоваться глоточным воздуховодом.

КОМБИНИРОВАННЫЙ (ИНТУБАЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

Проведение комбинированного интубационного наркоза является компетенцией врача анестезиолога, прошедшего подготовку. Комбинированный наркоз относится к категории сложных, но самых совершенных. Он абсолютно управляем, проводится с применением ИВЛ, используют специальные трубки с манжетами, предупреждающими регургитацию, возможна санация бронхиального дерева во время наркоза, имеется возможность сочетанного применения анестетиков в любых модификациях, усиливающих друг друга, достигается полное расслабление мускулатуры (релаксация).

Комбинированный интубационный наркоз проводят поэтапно, этапность выполняют неукоснительно, выбор методик определяет анестезиолог. Основные этапы, выполняемые при комбинированном наркозе, следующие.

1. Проведение вводного наркоза (индукция). Производят анестетиками для внутривенного наркоза, предпочтение отдают калипсолу и другим анестетикам короткого действия, чаще гексеналу Сомбревин применяют с осторожностью, из-за возможной аллергической реакции. Если аналгетический эффект от одного препарата низкий, проводят его потенцирование.

2. Миорелаксация - расслабление скелетной и дыхательной мускулатуры. Применяют два типа миорелаксантов: центрального действия; и периферического действия. Их делят на три группы: деполяризующие - дитилин, со сроком действия 5-7 минут; недеполяризующие - тубокурарин, ардуан, анатруксоний, диплацин, тракриум, со сроком релаксации 20-60 минут; смешанного типа - диоксоний, циклобутоний, со сроком релаксации до 40-60 минут.

Препараты периферического действия в анестезиологии используются очень широко, т.к. управляемы по сроку релаксации, нетоксичны - в организме распадаются - на газ, воду и метаболиты. Техника проведения миорелаксации проста: препарат в разведении вводят медленно до появления судорожных сокращений периферических мышц (тремор). Введение препарата прекращают, повторно вводят ту же дозу после окончания действия первой. Миорелаксацию можно проводить только при наличии ИВЛ,

Миорелаксанты центрального действия, которые не влияют на нервномышечную проводимость и прямую возбудимость скелетных мышц (дандролен и др.) применяют в неврологии и нейрохирургии, в анестезиологии их не используют.

3. Интубация трахеи. Производится с помощью ларингоскопа, трубкой с манжетой одноразового пользования. После введения интубационной трубки до бифуркации трахеи, манжету раздувают воздухом из шприца, Это создает качественное отграничение дыхательных путей, профилактику регургитации при рвоте, оптимальные условия для ИВЛ и санации бронхиального дерева во время операции.

4. Базисный наркоз. Может проводиться различными способами, выбранными анестезиологом для данной ситуации, чаще азеотропной смесью. Могут быть выбраны и другие комбинации анестетиков. Различные модификации разбирают в курсе субординатуры и интернатуры по анестезиологии и реаниматологии.

5. Элиминация - вывод из наркоза. Как и введение в наркоз проводят поэтапно: при продолжающейся ИВЛ достигают прекращения действия миорелаксанта; отключают анестетики, но ИВЛ продолжают в режиме гипервентиляции (увеличивают МОД за счет частоты дыханий) для ускорения вымывания из крови анестетиков. Экстубацию производят только после восстановления самостоятельного дыхания, рефлексов и появления элементов сознания. В противном случае, в сопровождении анестезиолога, больного транспортируют в отделение реанимации при продолжающейся ИВЛ респиратором, для подключения к пролонгированной ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе анестезиологического пособия. Поданным Л.В.Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе вводной анестезии - до 50%, при базисном обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания анестезии - до 5% осложнений.

В период премедикации, в основном, развиваются аллергические реакции на препараты; может иметь место психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола, особенно при низких исходных цифрах АД, реже отмечаются осложнения основного заболевания.

На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота, регургитация, судорожный синдром.

На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, вызванные западением языка при ранней экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания.

В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗУ

Подготовка к местной, а тем более к общей, анестезии является сложнейшим моментом предоперационной подготовки больного. Основные моменты подготовки заключаются в том, что: анестезия должна проводиться натощак или не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи и воды; промывание желудка недопустимо; в экстремальных состояниях, когда нет сведений о приеме пищи и воды, наркоз проводят только интубационный при зондированном желудке; кишечник должен быть опорожнен естественным путем или клизмой; мочеполовой тракт освобождается естественным путем или мочу выводят катетером; обязательна психоэмоциональная подготовка и фармакотерапия; фармакологическую премедикацию проводят каждому больному по назначению анестезиолога; в минимальный ее комплекс входит подкожное введение 1 мл атропина, для купирования саливации, и 1 мл промедола, для потенцирования действия анестетиков.

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА

Оценку адекватности наркоза проводят комплексно: по общему состоянию больного, виду кожных покровов, дыханию и вентиляции легких, состоянию гемодинамики, лабораторным показателям, критериям глубины наркоза. Задача довольно сложная, поэтому все наркозы выполняются непосредственно врачом анестезиологом или, под его контролем, сестрой анестезистом.

Внутривенный наркоз, особенно барбитуратами, должен проводиться под контролем пульса и частоты дыхания. Их изменение в виде брадикардии и тахипноэ свидетельствует о передозировке препарата. Коррекцию проводят немедленным введением бемегрида и атропина.Комбинированный наркоз проводят под постоянным контролем АД и пульса каждые 5 минут. В протоколе операции ведется график с отражением этих показателей. Анестезиолог проводит комплексную оценку, но уже по состоянию периферической гемодинамики можно судить об адекватности наркоза.

1) При правильном ведении наркоза, с достаточной глубиной обезболивания и адекватной вентиляцией легких, при индукции в наркоз отмечается незначительное снижение АД в пределах 10мм рт.ст. и учащение пульса на 10 в мин. После чего, все показатели гемодинамики выравниваются и остаются стабильными весь период наркоза - на графике ровная линия.

2) При передозировке препарата отмечается снижение артериального давления и урежение пульса.

3) При недостаточном обезболивании, наоборот, отмечается повышение артериального давления и нарастает тахикардия.

4) При гипоксии, которая может быть вызвана многими причинами, но чаще, неадекватной вентиляцией легких, регургитацией, обильной саливацией слизистой бронхов с их окклюзией мокротой - отмечается понижение артериального давления и учащение пульса. На графике отражаются, так называемые «анестезиологические ножницы».

53. Экстремальные и терминальные состояния у детей. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность у детей, экстренная помощь.

Под ТЕРМИНАЛЬНЫМИ понимают состояния, сопровождающиеся остановкой дыхания и сердца, требующих проведения комплекса реанимационных мероприятий для восстановления утраченных функций жизнеобеспечения.

Термин «реанимация» обозначает - возвращение к жизни. Исход оживления во многом зависит от своевременной и полноценной помощи на месте проишествия, поэтому, способам реанимации должны быть обучены не только медицинские работники, но и широкие слои населения. Всестороннее изучение терминальных состояний выявило, что процессы умирания обратимы, особенно, в случаях острых травм и ургентных заболеваний. При тяжелых хронических и онкологических заболеваниях, естественном старении организма, когда «жизненный потенциал» человека исчерпан, реанимация, естественно, не дает эффекта.

Терминальные состояния необходимо отличать от экстремальных состояний, характеризующихся чрезмерным напряжением и истощением приспособительных механизмов. Жизнедеятельность организма при них резко снижена, но сохранена. Сопровождается постепенным угасанием функции всех органов и систем. В большинстве случаев, основное заболевание, вызвавшее экстремальную ситуацию, неизвестно, поэтому пользуются синдромной диагностикой: сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность, кома, коллапс и др. Экстремальные состояния требуют проведения комплекса интенсивной терапии.

Полная остановка дыхания или сердечной деятельности трактуется как терминальное состояние (смерть) и требует проведения заместительной терапии и реанимационного пособия.

В зависимости оттого, какая функция нарушена первично, различают легочную, сердечную, легочно-сердечную реанимацию. Хотя, это деление довольно условно, т.к. остановка дыхания приводит к быстрому угнетению сердечной деятельности и наоборот. Реанимацию начинают только при полной остановке дыхания или сердечной деятельности.

По времени и месту проведения реанимационных мероприятий различают:

 догоспитальную реанимацию (например, на месте проишествия), в большинстве случаев она малоэффективна-8%;

 госпитальную неквалифицированную, которую проводят врачи общего профиля, но эффективность ее выше, т.к. одновременно проводят и медикаментозное воздействие - 37%; госпитальную квалифицированную в условиях отделений реанимации специалистами реаниматологами, эффективность ее до 80%.

Терминальное состояние может развиться в любых условиях и, как правило, внезапно, когда рядом нет квалифицированного специалиста. Поэтому, основным приемам базисной сердечно-легочной реанимации (СЛР) должно быть обучено все население.Ее необходимо начинать сразу, пусть неквалифицированно, зато, как можно раньше.

Базовый комплекс реанимации заключается в: правильной укладке - спиной на твердой ровной поверхности и обеспечении проходимости дыхательных путей; проведение ИВЛ методом изо рта в рот или изо рта в нос; проведение закрытого массажа сердца. Этот комплекс, которому должно быть обучено все население, за рубежом получил название АВС (А - Air way open, В - Breathe for victim, С - Circulation blood).

Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер.

Рассмотрим характеристику терминальных состояний.

Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.

Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть: ее констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть являетя состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

Есть также смысл упомянуть о таких понятих, как мозговая и биологическая смерть.

«Мозговую смерть» как диагноз регистрируют при необратимом повреждении коры больших полушарий головного мозга (декортикация). Однако в ранние сроки (первые часы и сутки после клинической смерти) установить этот диагноз нелегко. В настоящее время его обосновывает триада симптомов:

1. Отсутствие спонтанного дыхания (продолженная ИВЛ);

2. Исчезновение корнеального и зрачковых рефлексов, как правило соответствующее полной арефлексии;

3. Угасшая биоэлектрическая активность коры больших полушарий головного мозга, регистрируемая в виде изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 3 часов.

Биологическую смерть в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, то есть конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - состояния организма, характеризующиеся чрезмерным напряжением или истощением механизмов адаптации с нарушением регуляции функции жизненно важных органов.

Классификации и критериев оценки тяжести до сих пор нет. Некоторую ясность в этот вопрос внесли решения Международной согласительной комиссии (Лондон, 1995) на основе которых мы и строим материал раздела.

В основе оценки тяжести экстремальных состояний лежит нарушение сознания. Но это может быть и при психоэмоциональных напряжениях, например, во время каких-то катастроф или жизненных ситуаций; но при этом не нарушается жизнедеятельность и регуляция функций организма. В основе лежит нервнорефлекторная стрессовая реакция в виде кратковременного ангиоспазма сосудов головного мозга. Это определяется понятием экстремальной ситуации, а не состояния. Клинически проявляется обмороком. Оказание помощи: придать горизонтальное положение, укутать для создания тепла, дать понюхать нашатырный спирт.

В основе экстремальных состояний лежит отключение афферентной регуляции функции организма центральной нервной системой, когда остаются минимальные интерорецептивные импульсы афферентной регуляции, направленные на осуществление лишь элементарных форм дыхания и кровообращения. Клинически экстремальные состояния проявляются коллапсом и шоком, хотя, в литературе последних лет отмечается стойкая тенденция к объединению этих понятий, т.к. коллапс является начальной или заключительной стадией любого шока.

В чистом виде, термин «коллапс» применим только к ортостатическому коллапсу - внезапной потере сознания со снижением артериального давления меньше 90 мм рт. ст. вследствие перераспределения крови при резкой смене положения. В реаниматологии его определяют понятием «синдром малого сердечного выброса». Он развивается на фоне полного благополучия при резкой смене положения. Может развиваться в любом возрасте, но чаще бывает у детей и лиц пожилого возраста с лабильной вегетативной нервной системой. При этом происходит нервнорефлекторное расширение венозных сосудов, преимущественно брюшной полости, с малым притоком крови к головному мозгу и правому предсердию, что снижает сердечный выброс.

Кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Дыхание сохранено и может быть несколько учащено. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено, иногда бывает и ниже 60 мм рт. ст. Вены спавшиеся. Но жизнедеятельность организма сохранена. Первая помощь заключается в: придании горизонтального положения, согревании больного, можно поднять нижние конечности вверх. При снижении АД ниже 60 мм рт. ст. - вводят 1 мл адреналина внутримышечно. Как первоначальное проявление, коллапс развивается при анафилактическом и гемотрансфузионном шоке. Тактика та же, но дополнительно необходимо экстренное введение стероидных гормонов и десенсибилизирующих препаратов.

Экстремальные состояния могут развиваться первично, как правило, внезапно при воздействии чрезвычайный раздражителей: травма, кровопотеря, воздействие аллергических факторов, токсических веществ, острые нарушения кровообращения и др. Вторичные экстремальные состояния обусловлены декомпенсацией функции жизненно важных органов при хронических заболеваниях сердца, легких, желез внутренней секреции, печени, почек, мозга.

Патогенез экстремальных состояний очень сложен и отличается полиморфностью, т.к. зависит от основного заболевания, вызвавшего декомпенсацию функции жизненно важных органов. Но общим является развитие гипоксии тканей и, прежде всего, головного мозга. По генезу гипоксию можно разделить на три основные вида, хотя чаще они сочетаются между собой. Гемическая гипоксия обусловлена снижением объема циркулирующей крови при кровопотере, заболеваниях крови; или блокадой гемоглобина эритроцитов токсическими веществами - цианидами, галоидами, ртутьсодержащими веществами. Циркуляторная гипоксия вызывается нарушением кровотока и микроциркуляции в тканях. Причин ее много: сердечная недостаточность, ангиоспазм, ДВС - синдром, перераспределение крови при плазмопотерях, инфекции, метаболические нарушения, термическая травма, интоксикации и др. Дыхательная гипоксия формируется в случаях нарушения вентиляции легких (инородные тела, бронхоспазм, ателектаз и др.) или в результате нарушения газообмена на уровне альвеолокапиллярной мембраны (гемоаспирация, травма легкого, респираторный дистресс-синдром, шоковое легкое и др.). При любой форме гипоксии головного мозга развивается нарушение сознания. Качественная и количественная оценка потери сознания принята в1995г на Международной согласительной комиссии на основе разработанной в Глазго (G. Teasale et В. Jennett, 1974) классификации стадий и тяжести нарушения сознания. Качественная оценка нарушений сознания основывается на выделении трех форм, которые с утяжелением могут переходить одна в другую.

Ступор (синонимы - оглушение, сомноленция) - угнетение сознания с сохранением-ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и световые раздражители; возможно выведение пациента из этого состояния на очень короткое время.

Кома - полное выключение сознания с невозможностью выведения больного из этого состояния - «неразбудимость» - и полным отсутствием каких-либо признаков психической активности. По тяжести различают три степени комы.

I степень комы (умеренная). Реакция на болевые раздражения сохранена с двигательной реакцией конечностями в виде некоординированных дистонических движений. При раздражениях больной не открывает глаз. Рефлексы: зрачковый и роговичный - сохранены; брюшные - угнетены; сухожильные вариабельны; подошвенный - положительный. Речь в виде орального автоматизма только при раздражениях.

II степень комы (глубокая). Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на внешние раздражители. Мышечный тонус и рефлексы диссоциированы (например, при сохраненном симптоме Кернига, может отсутствовать ригидность затылочных мышц), роговичные рефлексы отсутствуют, но мидриаз не характерен. Серечно-сосудистая деятельность сохранена, но нарушена.

Ill степень комы (терминальная). Двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония. Выраженные нарушения витальных функций: расстройства ритма и частоты дыханий, вплоть доапноэ; гипотония, тахикардия, аритмии.

Количественную оценку нарушения сознания проводят по шкале, разработанной в Глазго на основе данных ведущих клиник Великобритании.

ОЦЕНКА КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО

Открывание глаз (спонтанное, на звук, на боль, отсутствие реакции)

Словесный ответ на внешние раздражители (ориентированность и разговор, дезориентированность, произнесение отдельных фраз, произнесение отдельных слов или спонтанно в ответ на боль, невнятное бормотание, отсутствие ответа на внешние раздражители)

Двигательный ответ на внешние раздражители (движения, выполняемые по команде, локализация болевых раздражений, отдергивание конечности в ответ на боль, патологические сгибательные движения, патологические разгибательные движения, отсутствие двигательных движений - диффузная атония)

Суммарная оценка может варьировать от 3 до 15 баллов. Снижение ее менее 7-8 баллов указывает на тяжелое поражение головного мозга и глубину комы.

Трудность диагностики и оказания помощи состоит в выявлении морфологической или «биохимической» причины комы. Во всех случаях, кроме оценки неврологического статуса, должно быть диагностировано и оценено функциональное состояние жизненно важных органов, газовый состав крови, лабораторные показатели.

Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

ОБЩИЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА КОМЫ

Характерно нарушение клеточного обмена и газообмена в головном мозге с нарушением в нем микроциркуляции и развитием ацидоза, ферментной недостаточности, образования АТФ, медиаторов, электролитного баланса калия, натрия, магния, кальция, что приводит к набуханию и отеку головного мозга, вплоть до вклинения в большое затылочное отверстие с блокированием жизненно важных функциональных пирамидальных центров ствола головного мозга.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА И ТЕЧЕНИЕ КОМ

Развитие ком может быть: очень быстрым, почти мгновенным, и медленным. Быстрое развитие возможно при любой коме, но чаще развивается при эпилепсии, черепно-мозговой травме, разрывах аневризмы сосудов головного мозга, инсультах, инфарктах миокарда, анафилаксии.

Кома быстрого типа характеризуется внезапной потерей сознания. Развивается расстройство дыхания (аритмичное или стеторозное) центрального типа нарушения регуляции. Отмечается нарушение центральной гемодинамики с развитием гиподинамии, тахикардии, аритмий, гиповолемического синдрома с полифункциональной недостаточностью, практически всей системы гомеостаза.

Медленное развитие включает период прекоматозного состояния с постепенным угнетением сознания: вначале ступор, который может иметь периоды возбуждения; затем сопор; и, наконец, процесс переходит в кому.

При медленном развитии комы формируются 3 стадии (первые две соответствуют прекоме), которые клинически проявляются:

1) психическим беспокойством, сонливостью днем и возбуждением ночью, нарушением координации сознательных движений, атаксией;

2) сонливостью с резким торможением реакций на внешние раздражители, включая болевые и световые; повышение, а затем понижение сухожильных рефлексов.

3) больные в контакт не вступают, однако болевая чувствительность сохранена; наблюдается мышечная дистония, спастические сокращения некоторых мыщц, преимущественно мелких; мочеиспускание и дефекация непроизвольные, т.е. развивается описанная выше кома трех степеней.

54. Признаки остановки дыхания и сердечной деятельности. Теория смерти, необходимость экстренности оказания помощи. Принципы догоспитальной реанимации, оценка эффективности.

ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ (ТЕОРИЯ СМЕРТИ)

При остановке дыхания или сердечной деятельности, что, собственно, и определяет понятие «смерть», развивается тяжелая гипоксия - нарушение кислородного обмена в тканях.

При внезапной смерти жизнеспособного организма, если нет запредельной кровопотери, несовместимой с жизнью травмы, поражения коры головного мозга и др..ткани довольно устойчивы к гипоксии. Практически, все паренхиматозные органы выдерживают гипоксию до 6 часов. В это время, при явных признаках окончательной гибели мозга, они могут быть взяты для трансплантации. Кожа выдерживает гипоксию до недели, а ногти до месяца (поэтому, при эксгумации, покойники, как правило, обросшие и с длинными ногтями, что у судебно-медицинских экспертов вызывает, мягко говоря, неприятные ощущения). Наименее устойчивой к гипоксии является кора головного мозга, которая при нормальной температуре окружающей среды в 18-24 градуса, выдерживает гипоксию только в течение 3 минут. При низких температурах ее выживаемость может увеличиваться до 5-7 минут, а при высоких - гибель наступает в течение 1-2 минут. Подкорка головного мозга, в которой расположены центры дыхания и регуляции сердечной деятельности, выдерживает гипоксию до 5-7 минут. Отсюда, становится понятной необходимость ранней и эффективной реанимации на догоспитальном этапе.

В связи с вышеизложенным, процесс умирания протекает последовательно. С момента остановки дыхания или сердца и до гибели коры головного мозга, процесс умирания определяется как «клиническая смерть». Эффективное реанимационное пособие, проведенное в этот период, позволяет полностью восстановить все функции организма, в том числе, и коры головного мозга с сохранением интеллекта пострадавшего. При ее гибели, но сохраненной функции подкорки, реанимация может быть эффективной по восстановлению дыхания и сердечной деятельности, но интеллекта у этого пациента не будет. Поэтому этот период называется «социальной смертью». Гибель подкорки головного мозга определяется как биологическая смерть. Реанимация при ней бессмысленна.

Причины остановки дыхания и сердечной деятельности очень разнообразны: асфиксия инородными телами, бронхоспастические процессы, поражения током, отравления, травмы и кровопотеря, шок, инсульты и инфаркты, передозировки лекарственных веществ, аллергические реакции и др. Терминальные состояния могут развиваться в любых условиях: на работе, на улице, на отдыхе, в лечебном учреждении, на операционном столе и т.д. Важна экстренность реанимационных мероприятий, до прибытия специализированной бригады скорой помощи. Но часто возникают вопросы этического и организационного характера. Прежде всего встает вопрос - наступила ли смерть? Ведь внезапная потеря сознания не является признаком наступления смерти, она может быть и при коме, и при обмороке. Первые явные признаки формируются через 10 секунд: отсутствие экскурсий грудной клетки (апноэ), отсутствие пульса на сонной артерии (асистолия), отсутствие сознания (кома). Не все признаки развиваются сразу: при первичной остановке дыхания сердечная деятельность продолжается еще 3-4 минуты; при первичной остановке сердца, полное угнетение дыхания происходит к концу первой минуты; паралитическое расширение зрачка тоже появляется к концу первой минуты. Ждать их полного появления не следует.а сразу начинают комплекс реанимации при наличии одного признака.

ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Легочная реанимация на догоспитальном этапе осуществляется проведением искусственной вентиляции легких на месте проишествия методом «изо рта в рот». Достоинствами методики являются: возможность применения в любых условиях; при правильной технике проведения, обеспечивается достаточный газообмен; ИВЛ вызывает раздражение дыхательных путей и центра дыхания углекислым газом и потоком воздуха реаниматора (рефлекс Геринга-Брайера). Легочная реанимация наиболее благоприятна по исходам, т.к. проводится при еще сохраненной сердечной деятельности.

ИВЛ «изо рта в рот» проводят при полной остановке дыхания. Признаками остановки дыхания являются: потеря сознания, цианоз кожных покровов, особенно верхней половины туловища, расширение зрачков, снижение рефлексов и мышечной активности, отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие двусторонней проводимости дыхания при аускультации.

Метод проведения ИВЛ «изо рта в рот» довольно прост. Поэтапно должны быть выполнены следующие условия. Пострадавшего укладывают на жесткую поверхность: горизонтальную или, оптимально, в положение Фовлера с опущенным головным концом - для лучшего притока крови к головному мозгу. Этапность проведения ИВЛ следующая.

1. Освобождают дыхательные пути от инородных тел: земля, ил, водоросли, рвотные массы, сгустки крови и др.

2. Обеспечивают проходимость самих дыхательных путей, которая нарушается из-за западения языка при потере сознания. Для этого производят: запрокидывание головы - для этого можно подложить под плечи валик из любого твердого материала - одежда, одеяло и др; обеспечивают выведение языка, запрокидывание головы дает эффект только у 80% людей, неэффективно у тучных больных; для полной уверенности в проходимости дыхательных путей нужно дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть, открыть рот, что обеспечивает полную проходимость в 100% случаев (простой прием Сафара).

3. Проведение пробного выдоха в пострадавшего для убеждения в проходимости дыхательных путей. При правильной подготовке и выполнении всех условий, грудная клетка должна подниматься. Если этого не происходит - воздух вдувается в желудок реанимируемого, вплоть до его разрыва. Если дыхательные пути не очищены от инородных предметов, может быть произведено их вдувание в бронхи с полной окклюзией. При выполнении этого этапа рот больного закрывают каким-то материалом (например, носовым платком), нос пережимают и производят 4-5 пробных вдохов. У тучных и пожилых людей, при эмфиземе легких, ригидности грудной клетки может быть затрудненный выдох. Устранение этого момента достигают сдавливанием грудной клетки или надавливанием на верхнюю часть грудины.

4. Проведение ИВЛ «изо рта в рот». При нормальной проходимости дыхательных путей, продолжают ИВЛ. Режим вентиляции должен выдерживаться оптимальный. Объем дыхания не должен превышать 800 мл, а частота дыханий не более 18 в минуту, что, в данных условиях, обеспечивает максимальный газообмен. Признаками эффективной вентиляции легких являются: активная экскурсия грудной клетки, снижение цианоза кожных покровов, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Осложнения легочной реанимации в основном обусловлены нарушением техники проведения ИВЛ. Сильное потягивание вперед нижней челюсти может привести к ее вывиху, что вполне устранимо. При недостаточном очищении дыхательных путей возможно вдувание инородных тел в бронхи с их окклюзией, что приводит к неэффективности последующей ИВЛ. Недостаточное обеспечение проходимости дыхательных путей приведет к поступлению вдыхаемого воздуха в желудок, вплоть до его разрыва.

Тяжелые осложнения развиваются при форсированном дыхании с большим объемом, что может привести к разрыву легкого и формированию пневмоторакса, возникновению легочного кровотечения и др. Учащенное дыхание снижает газообмен в альвеолах легких и также определяет неэффективность ИВЛ. Кроме того, при глубоком и частом дыхании у самого реаниматора вымывается из крови углекислый газ, являющийся основным раздражителем дыхательного центра, вплоть до потери сознания и выключения собственного дыхания.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

В условиях поликлиник и больниц возможности легочной реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одновременного проведения ИВЛ и фармакотерапии. Для этого должны быть сформированы специальные укладки, которые обычно хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязательно доступные для немедленного применения.

ИВЛ начинают обычным методом «изо рта в рот». В условиях больницы имеются возможности применить специальные воздуховоды: гортанные загубники, «S» - образные трубки - для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения западения языка. Лучшие условия создаются при проведении ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях специализированных реанимационных отделений ИВЛ проводят с помощью дыхательных аппаратов через интубационную трубку.

Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на купирование всех патогенетических звеньев острой дыхательной недостаточности. Прежде всего, больному подключают внутривенное капельное введение раствора 4% соды - 200-400 мл, для устранения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекарственных веществ. Внутривенно вводят: 10 мл 2,4% эуфиллина, как бронхолитика; стероидные гормоны немедленного действия - преднизолон,дексаметазон,метипредидр. в объеме 3-4 ампулы (дозировка в мг у них различна); антигистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия-«Гисманал»,«Трексил» и др.) или действующие опосредованно - («Тавегил», «Супрастин» и др.); дыхательные аналептики - («Бемегрид», «Сульфокамфокаин», «Кордиамин» и др.) - для повышения устойчивости тканей к гипоксии. Для стимуляции дыхательного центра внутривенно вводят до 1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия достаточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и газообмена до прибытия специалистов реаниматологов.

СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечная реанимация менее благоприятна по исходам, чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращается и дыхательная функция.

Признаками остановки сердца являются: отсутствие пульсации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный цианоз тела, широкие зрачки, отсутствие рефлексов, потеря сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.

Сердечная реанимация, как на догоспитальном, так и на госпитальном уровне, в виде основного элемента заключается в проведении закрытого массажа сердца (открытый допустим только в условиях операционных!).

Главными условиями для проведения закрытого массажа сердца являются:

 положение больного на спине и на жесткой поверхности; положение рук реаниматора - ладонь правой кисти в нижней трети грудины, пальцы должны располагаться по пятому межреберью слева, поверх накладывают ладонь левой кисти;

 пролапс проводят резким толчком на глубину 6-8 см с частотой 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток, который составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для жизнеобеспечения головного мозга.

При более глубоком пролапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением костными отломками легких, печени, сердца, что следует отнести к осложнениям сердечной реанимации. Учащенный массаж приводит к снижению кровотока. При проведении закрытого массажа сердца периодически должен контролироваться пульс на сонной артерии - его наличие в период пролапса свидетельствует об эффективности реанимационного пособия. Другими показателями качественной сердечной реанимации являются: снижение цианоза, сужение зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и элементов сознания.

Госпитальная сердечная реанимация включает в себя закрытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Закрытый массаж сердца является главным компонентом реанимационного пособия, т.к. дефибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.

Патогенетическое обоснование фармакотерапии при сердечной реанимации заключается в следующем.

1. Купирование гиповолемического синдрома. Под термином «гиповолемия» - понимают снижение тонуса сосудов различного генеза. Производят струйное переливание коллоидных кровезаменителей в сочетании с солевыми при невосполненном ОЦК (при анемии - переливают кровь). Для повышения тонуса сосудов внутримышечно вводят 1 мл адреналина, а внутривенно, капельно, в растворе 5% глюкозы - 1 мл норадреналина. Лучше применять другие вазопрессоры, которые не только повышают тонус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со стимуляцией почечного кровотока: «Дофамин», «Допмин». Весь этот комплекс в реаниматологии определяется термином - восполнение «сухого сердца». На этом фоне необходимо проводить и противострессовую терапию стероидными гормонами, так называемую «мембранную защиту».

2. Устранение ацидоза: внутривенным переливанием раствора 4% соды 200-400 мл или буферного раствора «Трисамина», внутримышечным введением дыхательных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом. Для устранения брадикардии, как одной из причин неэффективной сердечной реанимации, вместе с содой, внутривенно вводят 1 мл атропина.

3. Кардиостимуляцию проводят: внутривенным введением сердечных гликозидов - коргликон, строфантин; антиаритмических препаратов «Изоптин», «Кордарон». Внутрисердечно, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адреналина с 10 мл 10% хлористого кальция. Для этого прокол грудной стенки производят во время выдоха, иглой 6-8 см, в четвертом межреберье слева, отступя на 1-2 см от края грудины, по верхнему краю нижележащего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потягивании поршня. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка. Вводить раствор в миокард нельзя.

4. Дефибрилляция. Проводят только на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несоблюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасности должна соблюдаться строго: руки сухие, полная изоляция от больного и реанимационного стола, при отключенной регистрационной и дыхательной аппаратуре.

Электроды можно располагать двумя способами.

1. Один - справа во втором межреберье, второй - в области верхушки сердца (пятое межреберье слева).

2. Пассивный (плоский электрод) располагают под левой лопаткой, активный (на изолирующей ручке) - в области верхушки сердца.

Кожу в области наложения электродов обезжиривают спиртом, под электроды подкладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором. Они должны быть плотно прижаты к телу больного. Разряды тока дают каскадом, увеличивая каждый разряд на 500В. Реанимационные мероприятия прекращают только на период дефибрилляции.

ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Включает в себя сочетанное проведение ИВЛ и массажа сердца в соотношении 1 : 4 (один вдох - четыре пролапса). В условиях отделения реанимации проводят полный комплекс интенсивной терапии, указанный выше.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

На догоспитальном этапе показанием для прекращения реанимационного пособия является неэффективность их проведения в течение 5 минут и формирование признаков биологической смерти. В клинической практике пользуются теми же признаками: отсутствие пульса на крупных артериях, артериального давления, болевой чувствительности, максимальное расширение зрачков, отрицательный роговичнй рефлекс, тусклость и сухость склер, признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза») - при боковом сдавливании глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого человека форма зрачка не меняется. Достоверными признаками являются: снижение температуры тела, появление трупного окоченения и пятен.

Очень сложным в этическом, моральном и юридическом плане является вопрос о прекращении реанимации в период социальной смерти, т.е. при полной гибели головного мозга, но при сохраненной сердечной деятельности (заместительное дыхание современная аппаратура позволяет поддерживать длительное время). Проблема дискутабельна и определяется бесперспективностью проводимых мероприятий. По сути дела, сотрудники отделений реанимации, вынуждены производить деанимацию (синонимы: «эвтаназия», «эйтаназия», т.е. убийство). Хотя это положение, с развитием трансплантологии и необходимостью забора органов для пересадки, бесперспективностью проводимой реанимации, огромных материальных затрат, тяжелого эффекта для сотрудников отделений и родственников больного, получило понятие «право на смерть».

Но деанимация должна проводиться по строгим показаниям. Главным условием является только письменное заявление родственников пациента на эвтаназию, заверенное юридически (нотариусом). Решение об окончательной гибели мозга должно приниматься коллегиально, на уровне консилиума, в который входят: главный врач (или начмед), реаниматолог, невропатолог (или нейрохирург), терапевт, патологоанатом.

При этом, кроме общеклинического и неврологического исследования и записи электроэнцефалограммы в течение 10 минут, должны быть проведены три функциональные пробы, подтверждающие гибель коры головного мозга (декортикацию):

1) холодовая проба - в ухо вливают 1 мл воды 18-20 градусов и прослеживают движения глазных яблок, при гибели коры головного мозга они остаются неподвижными;

2) проба с бемегридом - во время записи электроэнцефалограммы, внутривенно вводится 25-50 мгбемегрида и в течении 10 минут прослеживается изменение характера ЭЭГ, при гибели мозга изменений не отмечается;

3) проба с атропином - внутривенно вводят 0,5-1,0 мг атропина и следят за частотой пульса, отсутствие его учащения в течение 2-3 минут свидетельствует о полной гибели центральной нервной системы.

При всех отрицательных пробах принимают решение об отключении дыхательной аппаратуры и проведении деанимации. По показаниям, у такого пациента могут быть взяты органы для трансплантации. Инкурабельным больным, например, с неоперабельными опухолями, реанимационные мероприятия не проводят.

Очень сложным и дискутабельным вопросом является проблема эйтаназии (деанимации), проводимая в условиях лечебного учреждения по просьбе больного или родственников инкурабельным больным путем введения запредельных доз некоторых препаратов. В некоторых странах эвтаназия узаконена.

Но, по сути дела, это является преднамеренным убийством, хотя и проводится с целью милосердия. В России эвтаназия категорически запрещена. Сотрудники, уличенные в ее проведении, преследуются по закону.

Стресс и гипоксические поражения всех органов и тканей, а также сами реанимационные мероприятия, формируют, так называемую «постреанимационную болезнь», которая в большинстве случаев по тяжести повреждений и осложнений, превосходит основное заболевание, вызвавшее смерть, и определяет повторный летальный исход.

55. Морфологическая и клиническая характеристика гнойного воспаления, особенности течения абсцедирующего и флегмонозного процесса.

Воспаление - это сложная компенсаторно-приспособительная реакция организма на воздействие патогенных факторов внешней или внутренней среды, протекающая местно или с общим поражением всех органов и тканей.

Причины воспаления могут быть многообразными. Факторами внешней среды служат; микроорганизмы, механические, химические и физические раздражители (травмы, ожоги, отморожения, воздействие сильных кислот и щелочей, ядохимикатов и др.).

Причинами эндогенного воздействия чаще всего служат собственные вазоактивные медиаторы - гистамин и серотонин, формирующие аллергические реакции; или токсические продукты незавершенного метаболизма при заболеваниях и повреждениях паренхиматозных органов (например, печень, поджелудочная железа и др.).

Все виды воспаления могут сочетаться между собой (например, перитонит как локальное гнойное воспаление брюшинной полости; и общая воспалительная реакция в виде альтерации или экссудации во всех органах и тканях - как проявление интоксикации от основного процесса). Или иметь переходную фазность процесса - альтерацию в экссудацию, затем, в нагноение и в пролиферацию, как этап регенераторного процесса, что характерно для всех видов воспаления.

В основе любого вида воспаления лежит: проницаемость капилляров, с выпотеванием плазмы и различных защитных форменных элементов крови; локальное или общее изменение метаболизма и функции органов и тканей; регенераторные элементы пролиферации (размножения и замещения).

Морфологически гнойное воспаление характеризуется образованием жидкого транссудата, содержащего белки, нити фибрина, распавшиеся клеточные элементы крови; наличием тканевого детрита; погибших и жизнеспособных микроорганизмов. Такой продукт воспаления называется «гноем».

ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Гнойное воспаление, развивается только при наличии патогенной микрофлоры, которая является пусковым моментом реакции организма на воздействие как экзогенной, так и эндогенной инфекции.

Процесс гнойного воспаления этапный. Первично внедрившаяся микрофлора сама, по себе, инертна, кроме того, подвергается воздействию факторов защиты организма (фагоцитоз, реакция связывания комплемента и др.) и может быть ими уничтожена. Этот период протекает в виде альтерации.

Клинически он может ничем не проявляться (инкубационный период) или проявления незначительные: зуд, незначительное болевое раздражение в виде распирания, нечеткая гиперемия. При пальпации определяется: локальная пастозность; уплотнений, как правило, нет; незначительное местное повышение температуры, болезненность умеренная. Изменений общего состояния не отмечается.

Процесс обратимый, поэтому лечение проводят консервативное: местно протирают кожу спиртом или настойкой иода, накладывают согревающие спиртовые компрессы или повязки с Другими антисептиками. Общее лечение, в большинстве случаев, не проводят, хотя можно назначить комплекс противовоспалительных препаратов.

Вторая стадия - инфильтрации, по сути дела, является фазой экссудативного воспаления. Она формируется при начинающемся развитии в очаге микрофлоры, выделяющей токсины, которые вызывают нервнорефлекторную реакцию с выделением медиаторов воспаления, определяющих образование типичной сосудистой реакции. За счет повышения проницаемости сосудов, выпот плазмы идет массивный, с форменными элементами крови. При экссудативном воспалении из кровеносного русла выходят мелкие форменные тельца: базофилы, эозинофилы, макрофаги и фагоциты, которые образуют вокруг очага воспаления защитный вал. Исследование клеточного состава экссудата очень важно - появление в нем нейтрофилов, свидетельствует о нагноении процесса.

Клинически эта стадия характеризуется: усилением болей, они становятся распирающими; расширением и увеличением отека; появлением яркой гиперемии с размытыми краями. В глубине отека пальпируется болезненное уплотнение - эластичное, чаще округлой или овальной формы.

Стадия считается обратимой и должна лечиться консервативно, как и в предыдущую, но с обязательной общей терапией антибактериальными, обезболивающими и противовоспалительными препаратами.

Третья стадия - нагноения; сосудистая реакция при ней резко выражена. Сосуды запустевают и тромбируются, в большей степени венозные стволы, с выключением кровотока в тканях инфильтрата (феномен Артюса). Они некротизируются, вокруг них образуется пиогенная капсула. Вокруг нее, из здоровых тканей, разрастаются грануляции и рубцовая ткань из фибробластов. Образуется мощный отграничительный барьер. В зависимости от его состояния, гнойный процесс может протекать: в виде абсцесса, когда отграничение достаточное; или флегмоны - когда отграничение или слабое, или вообще отсутствует. Таким образом, абсцесс - это отграниченное типичное гнойное воспаление, а флегмона - это неотграниченное типичное гнойное воспаление. Мы специально подчеркиваем слово «типичное», чтобы вы не путали этот процесс с гангреной. Абсцессы могут быть: поверхностными и глубокими, расположенными во внутренних органах. Клиника у них различная.

Поверхностные абсцессы: располагаются в мягких тканях - эпи- или субфасциально, как правило, они благоприятны по течению. Диагностика их проста: развиваются резкие боли, дергающего Характера, с формированием симптома «первой бессонной ночи»; отек и гиперемия уменьшаются в размере за счет отграничения. При пальпации: инфильтрат резко болезненный, горячий на ощупь, определяются участки размягчения; при больших гнойниках, определяется симптом флюктуации. Общее состояние нарушено мало, в основном беспокоят: слабость, разбитость, недомогание, ознобы.

Абсцессы подлежат вскрытию на всю величину инфильтрата, широким разрезом. При малых разрезах может развиваться хроническая форма абсцесса, из-за недостаточного оттока гноя. После вскрытия абсцесса, процесс ведут как гнойную рану.

Глубокие абсцессы располагаются во внутренних органах: головном мозге, легких, печени, почках и др. Сопровождаются тяжелым течением, развитием синдрома интоксикации; функциональной недостаточностью пораженных органов; и часто имеют неблагоприятный исход. Диагностика их крайне сложна, требует проведения специальных инструментальных исследований. Лечебная тактика избирается индивидуально для каждого случая.

Флегмоны во всех случаях сопровождаются быстрым распространением гноя по клетчаточным пространствам, т.к. отсутствует пиогенное отграничение процесса. Причинами этого могут быть: высокая вирулентность микрофлоры, снижение иммунитета, авитаминозы, сахарный диабет и др. Учитывая отсутствие отграничения, токсины и микрофлора из гнойника свободно поступают в кровь, что приводит к развитию тяжелой интоксикации и большому количеству осложнений. По локализации различают подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую флегмоны.

Местно они проявляются: выраженным, напряженным отеком тканей; разлитой гиперемией, но в начальные стадии ее может не быть; наличием симптома флюктуации; болевой контрактурой суставов.

Поверхностные флегмоны вскрывают широкими (пампасными) разрезами, раскрывают все затеки; при субфасциальном расположении раскрывают и фасциальные листки для декомпрессии мышц; затем ведут как типичные гнойные раны. Общее лечение синдрома интоксикации проводят в полном объеме, в отделениях гнойно-септической реанимации. Глубокие флегмоны рассматриваются в специальных курсах.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рожистыми воспалениями, вызываемыми особопатогенными штаммами гемолитического стрептококка. Отличительной особенностью этого заболевания является: резкая боль и болезненность при пальпации, возрастающая к периферии (а не к центру, как при нагноительных процессах); четкая очерченность краев гиперемии (при нагноениях, края гиперемии нечеткие, размытые).

КЛАССФИКАЦИЯ ГНОЙНОЙ МИКРОФЛОРЫ

1 .По отношению к кислороду, как среды обитания, микрофлора делится на аэробы (которые живут и развиваются только в присутствии кислорода) и анаэробы, развивающиеся в беcкислородной среде. Их делят на 2 вида: спорообразующие и неспороносные.

2. По характеру вызываемого процесса, инфекция делится на: гноеродную, дающую типичное гнойное воспаление; гнилостную, вызывающую медленное омертвение (некротизацию) тканей с последующим их гниением (гнилостная гангрена); клостридиальную, формирующую газовую гангрену, столбняк и др.

3. По специфичности клинической картины, микрофлора делится на: неспецифическую, вызывающую гнойные и гнилостные процессы, но с определенной изменчивостью клинической картины; и специфическую (туберкулез, сибирская язва, сифилис и др.), дающую четко определенную на картину или цикличность заболевания.

56. Местные и общие проявления гнойной инфекции, принципы лечения.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Общие проявления гнойной инфекции зависят от характера микрофлоры, т.к. грамположительная микрофлора больше дает местные проявления, а грамотрицательная вызывает, в большей степени, интоксикацию.

Вторым важным моментом является напряжение микрофлоры в очаге, причем, критическим числом является 10 млрд на куб. см ткани. При меньшем напряжении микрофлоры процесс протекает как местный. Большее напряжение вызывает прорыв микрофлоры в кровь, с развитием: при сохраненной резистентности организма - гнойно-резорбтивной лихорадки; в случаях ее снижения и иммунодефицита - сепсиса.

Третий момент определяется распространенностью очага гнойной инфекции и его отграничением. Абсцедирующие формы гнойного воспаления, как правило, протекают в виде местного процесса; а флегмонозные склонны к интоксикации. Но должна учитываться и его локализация, например, при относительно небольшом абсцессе мозга формируются тяжелые функциональные нарушения.

Четвертым моментом и, пожалуй, ведущим, является состояние макроорганизма. Наличие; авитаминоза, алиментарного истощения, злокачественных опухолей, сахарного диабета, иммуно-депрессии - определяют снижение естественной резистентности человека к воздействию патогенной микрофлоры. Это значительно отягощает как местное проявление воспаления, так и общую реакцию организма на гнойное воспаление.

По состоянию реактивности организма, ответная реакция на гнойную инфекцию может быть трех видов.

1). Нормэргическая, при сохраненной резистентности и нормальном иммунитете, т.е. у практически здорового человека, когда формируется адекватная защитная реакция на гнойное воспаление, зависящая от его тяжести, по виду местных и общих проявлений.

2). Гипоэргическая (вплоть до анергической) реакция обусловлена снижением резистентности, из-за перечисленных выше патологических состояний. Образно говоря, организму уже просто нечем бороться с инфекцией и формируется возможность для ее генерализации, но ответного защитного действия на выраженное гнойное воспаление (реакции крови в виде лейкоцитоза, а также развития местных ограничительных барьеров) не отмечается.

3). Гиперэргическая реакция протекает в виде аутоаллергии, т.к. современная микрофлора, в большинстве случаев, аллергено-активна и вызывает общую реакцию с выделением большого количества гистамина и серотонина, вплоть до развития анафилактического шока, даже при «малых» гнойниках.

Клинически, при нормэргическом состоянии организма, общие проявления гнойной инфекции дают 4 картины.

1). Гнойный (инфекционный) токсикоз. Это типичная реакция организма на «малые» формы гнойного воспаления, при сохраненной реактивности организма. Формируется при напряжении микрофлоры в очаге воспаления меньше критического числа (10 мириад на см куб.). При этом выброс микрофлоры в кровеносное русло не происходит и процесс протекает в виде местного гнойного воспаления. Общая реакция проявляется: головными болями, недомоганием, слабостью. Температура тела удерживается на уровне субфебрилитета (37,0-37,5 градусов). В крови: незначительный рост лейкоцитов; имеется лейкоцитарный сдвиг формулы влево, но лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) нормальный; ускорение СОЭ. Функция органов не нарушена.

2) Гнойно-резорбтивная лихорадка. Развивается часто и осложняет до 30% всех гнойно-воспалительных заболеваний. Обусловлена напряжением микрофлоры в очаге выше 10 мириад на см куб., что определяет периодический выброс микрофлоры в кровь - непосредственно из гнойника или через лимфатическую систему. Но, при сохраненной резистентности организма, она в крови уничтожается клеточными элементами.

Клинически гнойно-резорбтивная лихорадка сопровождается:

 высокой температурой тела, с суточным размахом до одного градуса; ознобами с проливными потами, особенно, в моменты поступления микрофлоры в кровь; слабостью, недомоганием. В анализах крови: выявляется высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ;

 в лейкоцитарной формуле - сдвиг влево, незначительный рост индекса интоксикации и повышение фракции средних молекул (ФСМ). Функциональные изменения внутренних органов особенно не выражены, за исключением тахикардии.

3) Синдром интоксикации. Для развития синдрома интоксикации, должны иметь место два условия:

а) обширный или с высоким напряжением патогенной микрофлоры очаг гнойного воспаления:

б) снижение резистентности организма, в основном за счет иммунодефицита, которые могут быть вызваны разными причинами. Чаще всего синдром интоксикации формируется при обширных очагах гнойного воспаления, которые, уже сами по себе, вызывают истощение репаративных процессов и резистентности: флегмоны, остеомиелит, сепсис, гнойные воспаления серозных полостей и др.

Клинически сразу бросается в глаза: тяжелое состояние больного, которое нельзя объяснить только тяжестью местного процесса, т.к. в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Изменения в них вначале носят функциональный характер, затем формируются и морфологические изменения.

4). Бактериальный шок. Бактериальный шок развивается только при прорыве гемато-энцефального барьера, преимущественно, при суперинфекции с вирусным пассажем, что и определяет роль проникновения токсинов. При этом, блокируются функции коры головного мозга, с нарушением центральной регуляции деятельности всех внутренних органов, включая и жизненно важные. Интенсивно развивается отек головного мозга по типу экссудативного воспаления, вплоть до вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Отличительной клинической особенностью является внезапная потеря сознания, на фоне гнойно-воспалительного заболевания, с полной арефлексией - нет даже конвульсий. Смерть у таких пациентов наступает быстро, в течение часа. Реанимационные мероприятия бесперспективны.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Процесс гнойного воспаления этапный. Первично внедрившаяся микрофлора сама, по себе, инертна, кроме того, подвергается воздействию факторов защиты организма (фагоцитоз, реакция связывания комплемента и др.) и может быть ими уничтожена. Этот период протекает в виде альтерации.

Клинически он может ничем не проявляться (инкубационный период) или проявления незначительные: зуд, незначительное болевое раздражение в виде распирания, нечеткая гиперемия. При пальпации определяется: локальная пастозность; уплотнений, как правило, нет; незначительное местное повышение температуры, болезненность умеренная. Изменений общего состояния не отмечается.

Процесс обратимый, поэтому лечение проводят консервативное: местно протирают кожу спиртом или настойкой иода, накладывают согревающие спиртовые компрессы или повязки с Другими антисептиками. Общее лечение, в большинстве случаев, не проводят, хотя можно назначить комплекс противовоспалительных препаратов.

Вторая стадия - инфильтрации, по сути дела, является фазой экссудативного воспаления. Она формируется при начинающемся развитии в очаге микрофлоры, выделяющей токсины, которые вызывают нервнорефлекторную реакцию с выделением медиаторов воспаления, определяющих образование типичной сосудистой реакции. За счет повышения проницаемости сосудов, выпот плазмы идет массивный, с форменными элементами крови. При экссудативном воспалении из кровеносного русла выходят мелкие форменные тельца: базофилы, эозинофилы, макрофаги и фагоциты, которые образуют вокруг очага воспаления защитный вал. Исследование клеточного состава экссудата очень важно - появление в нем нейтрофилов, свидетельствует о нагноении процесса.

Клинически эта стадия характеризуется: усилением болей, они становятся распирающими; расширением и увеличением отека; появлением яркой гиперемии с размытыми краями. В глубине отека пальпируется болезненное уплотнение - эластичное, чаще округлой или овальной формы.

Стадия считается обратимой и должна лечиться консервативно, как и в предыдущую, но с обязательной общей терапией антибактериальными, обезболивающими и противовоспалительными препаратами.

Третья стадия - нагноения; сосудистая реакция при ней резко выражена. Сосуды запустевают и тромбируются, в большей степени венозные стволы, с выключением кровотока в тканях инфильтрата (феномен Артюса). Они некротизируются, вокруг них образуется пиогенная капсула. Вокруг нее, из здоровых тканей, разрастаются грануляции и рубцовая ткань из фибробластов. Образуется мощный отграничительный барьер. В зависимости от его состояния, гнойный процесс может протекать: в виде абсцесса, когда отграничение достаточное; или флегмоны - когда отграничение или слабое, или вообще отсутствует.

Таким образом, абсцесс - это отграниченное типичное гнойное воспаление, а флегмона - это неотграниченное типичное гнойное воспаление. Мы специально подчеркиваем слово «типичное», чтобы вы не путали этот процесс с гангреной. Абсцессы могут быть: поверхностными и глубокими, расположенными во внутренних органах. Клиника у них различная.

Поверхностные абсцессы: располагаются в мягких тканях - эпи- или субфасциально, как правило, они благоприятны по течению. Диагностика их проста: развиваются резкие боли, дергающего Характера, с формированием симптома «первой бессонной ночи»; отек и гиперемия уменьшаются в размере за счет отграничения. При пальпации: инфильтрат резко болезненный, горячий на ощупь, определяются участки размягчения; при больших гнойниках, определяется симптом флюктуации. Общее состояние нарушено мало, в основном беспокоят: слабость, разбитость, недомогание, ознобы.

Абсцессы подлежат вскрытию на всю величину инфильтрата, широким разрезом. При малых разрезах может развиваться хроническая форма абсцесса, из-за недостаточного оттока гноя. После вскрытия абсцесса, процесс ведут как гнойную рану.

Глубокие абсцессы располагаются во внутренних органах: головном мозге, легких, печени, почках и др. Сопровождаются тяжелым течением, развитием синдрома интоксикации; функциональной недостаточностью пораженных органов; и часто имеют неблагоприятный исход. Диагностика их крайне сложна, требует проведения специальных инструментальных исследований. Лечебная тактика избирается индивидуально для каждого случая. Эти вопросы подробно изучаются в специальных курсах.

Флегмоны во всех случаях сопровождаются быстрым распространением гноя по клетчаточным пространствам, т.к. отсутствует пиогенное отграничение процесса. Причинами этого могут быть: высокая вирулентность микрофлоры, снижение иммунитета, авитаминозы, сахарный диабет и др. Учитывая отсутствие отграничения, токсины и микрофлора из гнойника свободно поступают в кровь, что приводит к развитию тяжелой интоксикации и большому количеству осложнений.

По локализации различают: подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую флегмоны.

Местно они проявляются: выраженным, напряженным отеком тканей; разлитой гиперемией, но в начальные стадии ее может не быть; наличием симптома флюктуации; болевой контрактурой суставов.

Поверхностные флегмоны вскрывают широкими (пампасными) разрезами, раскрывают все затеки; при субфасциальном расположении раскрывают и фасциальные листки для декомпрессии мышц; затем ведут как типичные гнойные раны. Общее лечение синдрома интоксикации проводят в полном объеме, в отделениях гнойно-септической реанимации. Глубокие флегмоны рассматриваются в специальных курсах.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рожистыми воспалениями, вызываемыми особопатогенными штаммами гемолитического стрептококка. Отличительной особенностью этого заболевания является: резкая боль и болезненность при пальпации, возрастающая к периферии (а не к центру, как при нагноительных процессах); четкая очерченность краев гиперемии (при нагноениях, края гиперемии нечеткие, размытые).

57. Строение кожи. Клиника фурункула, карбункула, гидроаденита, нагноившейся атеромы, тактика при них, особенности течения злокачественных форм, местное и общее лечение.

Гнойные воспаления мягких тканей составляют больше 30% всей амбулаторной хирургической патологии и включают в себя: фурункулы, карбункулы, гидроадениты, нагноившиеся атеромы, маститы, парапроктиты, панариции и др.

ФУРУНКУЛЫ

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей.

Этиология разнообразна, в основном, определена стафилококком или смешанной микрофлорой. Причинами внедрения инфекции являются: растирание кожи, раздражение химическими веществами, повышенная фунция потовых и сальных желез, микротравмы, обменные заболевания.

Локализация фурункулов разнообразна, не может быть только в области ладоней и подошв, т.к. там нет волосяных фолликулов. Излюбленной локализацией являются: предплечья, голени, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто - на основании осмотра и пальпации.

Формирование диагноза производится по следующим принципам: указывается диагноз - «фурункул»; локализация, только по сегменту тела, без уточнения; стадия процесса. Например: «фурункул правой голени, стадия инфильтрации»; «фурункул лица, стадия абсцедирования». При наличии нескольких фурункулов в одной анатомической области в диагнозе указывают: «множественные фурункулы», название анатомической области и стадию процесса; например, «множественные фурункулы туловища в стадии инфильтрации». При множественных фурункулах по всему телу, обычно в разных стадиях развития, что указывает на системность заболевания, ставят диагноз: «Фурункулез». Лечение и обследование таких пациентов проводят врачи-дерматологи.

Фурункулы проходят несколько стадий развития. Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы образуется маленький, болезненный узелок (фолликул), а в устье волоса - маленький гнойничок (пустула). В народе называют «прыщом» и, к сожалению, люди стараются его выдавить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию должно заключаться: в протирании кожи спиртом, настойкой иода и другими антисептиками (воспаление может быть купировано).

При выдавливании процесс углубляется, распространяясь на волосяной фолликул и окружающие ткани. Развивается стадия инфильтрации. Пустула вскрывается, волос выпадает. Появляется отек и гиперемия с размытыми краями; в центре: уплотнение (инфильтрат), который конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово-красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или мазевыми), микроволновую терапию (УВЧ) или ультрафиолетовое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фурункула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окружающих тканей может быть обширнее.

На 3-4 день развивается стадия абсцедирования: инфильтрат размягчается, кожа над ним прорывается, с выделением небольшого количества гнойного содержимого, и обнажается верхушка гнойно-некротического стержня. По лечению - состояние пограничное.

Неосложненные фурункулы в стадию абсцедирования могут лечиться консервативно, обычно врачом-дерматологом, с использованием: повязок, содержащих антисептические мази и растворы (перспективен «Дегмицид», проникающий через неповрежденную кожу), присыпок аспирина, как кератолитика и др. На 5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно отторгается, полость выполняется грануляциями и гнойник полностью заживает к 8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

Хирургическому вмешательству подвергаются только «злокачественные» фурункулы, сопровождающиеся: развитием симптома «бессонной ночи», из-за болей, которые не купируются аналгетиками; нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят: под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом. Гнойно-некротический стержень - осторожно, чтобы не повредить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!), полость промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептические повязки. Если он интимно спаян с тканями, проводят химическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. Заживление, обычно, происходит в течение 3-5 дней.

Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Венозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены лица (vena oftalmika), непосредственно в кавернозные синусы черепа, с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой локализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто, фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, как исходом лимфаденитов.

Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит, чаще, при локализации на конечностях; переходный остеомиелит, особенно при его локализации на передней поверхности голени, с переходом гнойного воспаления на надкостницу; сепсис, при попытке выдавливания стержня или выскабливании грануляций; распространение нагноения по типу флегмонозного процесса - с переходом в карбункул; развитие флебитов и тромбофлебитов, в случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

КАРБУНКУЛ

Карбункул - острое, гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подкожной клетчатки, с образованием обширного инфильтрата и некроза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к распространению.

Причинами формирования такого гнойника и его распространения может быть множество факторов: постоянное воздействие реактивных сред, истощающих местную резистентность кожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, а она, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией, с пассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием макроорганизма, определяющим общую резистентность организма - иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение, вызванное различными причинами, пожилой возраст больного; а чаще всего - неадекватное лечение первичного фурункула.

Локализация карбункулов может быть различной, кроме ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. Но чаще всего, карбункулы локализуются в области шеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.

Процесс начинается развитием первичного - «материнского» фурункула, имеющего злокачественное течение: с расширением отека и гиперемии; вовлечением в процесс соседних волосяных фолликулов и подкожной клетчатки; проявлениями общей интоксикации и гипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируются «дочерние» фурункулы. Гнойно-некротический процесс прогрессивно расширяется, с вовлечением обширных участков кожи и подкожной клетчатки. Кожа над ним истончается и прорывается несколькими отверстиями (по типу «пчелиных сот»), со скудным гнойным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окружающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном течении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некротический участок медленно отторгается с образованием грануляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в последнее время отмечается крайне редко.

Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отличаются злокачественным течением: сопровождаются рвущими болями; развитием синдрома интоксикации; склонны к распространению гнойно-некротического процесса, причем, обширному и быстрому; развитию осложнений - лимфангоита, лимфаденита, аденофлегмоны, сепсиса, остеомиелита, тромбофлебита и др. По осложнениям особенно опасны карбункулы лица.

Лечение карбункулов любой локализации и размеров, а они могут быть от 2-3 см в диаметре до огромных, занимая до 18% поверхности тела, проводится только в стационарных условиях, с .полным обследованием больного. Местное лечение - преимущественно оперативное.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, крестообразным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают. Гнойно-нёкротический стержень удаляют только методом химической Некрэктомии с использованием энзимотерапии или кератолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с активными антисептиками. После очищения карбункула от некроза и выполнения грануляциями, производят кожную пластику. Общая терапия обязательна. Объем ее зависит: от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния больного, имеющихся сопутствующих заболеваний - и определяется индивидуально для каждого пациента.

Дифференциальную диагностику проводят с сибиреязвенным карбункулом. Он развивается при контакте с крупным рогатым скотом. Он абсолютно безболезненный, после самостоятельного вскрытия, быстро покрывается черным струпом.

ГИДРОАДЕНИТ

Гидроаденит - острое, гнойное воспаление потовых желез (народное название - «сучье вымя»). Патология частая, вызывается раздражающими химическими веществами, чаще продуктами переработки нефти; обильным потением (гипергидроз); бритьем волос в подмышечных впадинах; опрелостью кожи; купанием в загрязненной воде; эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развивается у людей среднего возраста, когда потовые железы апокринового строения наиболее активны (у детей и стариков, он почти не встречается). Излюбленной локализацией является подмышечная впадина. Хотя, он может формироваться в подколенной ямке, паховой области и других местах с обильным потоотделением.

Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и гиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0,5 - 1,0 см. Кожа над ними становится багрово-красного цвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. К 5-7 дню от начала заболевания, на поверхность кожи открываются множественные отверстия, по типу свищей, со зловонным гнойным отделяемым.

Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, лучше с кератолитиками или ферментами. Общую антибактериальную терапию не назначают.

После вскрытия инфильтратов, если самостоятельный отток гноя недостаточный, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа «москит»), только для улучшения оттока. Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекисью водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят часто, лучше ежедневно. По мере созревания других инфильтратов производят дополнительное расширение свищевых ходов. Обычно гидроаденит купируется в течение 9-15 дней. Но заболевание склонно к рецидивированию, с образованием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих случаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого, которая заключается: в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей, с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

АТЕРОМЫ

Атерома - закупорка сальной железы с формированием соединительнотканной капсулы. Это, по сути дела, эпидермоидная киста. Патология частая. Локализация различная, но, в большинстве случаев, формируются на лице, шее, межлопаточной области. Атеромы могут быть единичными и множественными (атероматоз).

Ненагноившиеся атеромы, не дают выраженной болевой симптоматики, а беспокоят как косметический дефект. Проявляются формированием в толще кожи: округлого, эластичного, подвижного, безболезненного формирования. Лечат, по мере формирования капсулы, амбулаторно. Операцию проводят в плановом порядке под местной анестезией. При этом атерому вылущивают тупым путем с полным удалением капсулы ( при оставлении остатков капсулы атерома, как правило, рецидивирует).

При нагноении появляется: боль, отек, гиперемия. Пальпация инфильтрата болезненна; в зоне атеромы определяются участки размягчения. Оптимальным вариантом оперативного лечения, является радикальное удаление атеромы с окружающими тканями, с наложением первичных швов. Если это, по каким-то причинам, не удается, ее вскрывают как гнойник, но в последующем, как правило, формируется рецидив атеромы, заживление длительное, часто с формированием свища.

58. Клиника и диагностика мастита и парапроктита, лечение и профилактика.

МАСТИТЫ

Мастит - острое, гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. По происхождению различают две формы:

банальный мастит, развивается при повреждениях молочной железы - по сути дела, это нагноившаяся гематома, отмечается в 3% случаев; и лактационный (послеродовый), составляющий 97% случаев. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит встречается редко. Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его брожение, с последующим присоединением инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития. Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуации остаточного молока. Пациентку беспокоит: чувство тяжести и распирания в молочной железе; пальпируются нагрубевшие дольки; сцеживание безболезненное и приносит облегчение; общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, как правило, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается: резкими болями в молочной железе; увеличением в объеме из-за отека; распространенной гиперемией; ознобом и высокой температурой тела - до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием. При пальпации: молочная железа горячая на ощупь; болезненная; в глубине определяются нагрубевшие дольки. Патогенетической причиной является брожение молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами: использование молокоотсосов, ручное сцеживание, можно порекомендовать отсасывание молока взрослым.

Ребенка не только можно, но и нужно кормить, начиная с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериальные препараты, проникающие в молоко, к применению запрещены, т.к. у ребенка разовьется тяжелый дисбактериоз, а то и отравление. Местное лечение заключается: в наложении спиртовых компрессов, корсетных повязок; или ношении корсетного белья - для улучшения кровообращения в молочных железах.

При неэффективном лечении серозного воспаления, формируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспаления и процесс переходит во вторую стадию.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации: в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции. Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антибактериальной терапии, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками. Лактацию блокируют гормональными препаратами. Но купировать процесс удается очень редко. Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи». К сожалению, в большинстве случаев, только это и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации: определяется резкая болезненность и размягчение инфильтрата, неоднородность структуры; при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации. \ В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию необходимо производить под наркозом, т.к. местная анестезия, даже в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достаточного обезболивания для проведения радикальной операции. Вскрытие маститов, обычно, производят в приемном отделении. Последующая тактика зависит: от характера гнойника; состояния больной; социальных условий пациентки (необходимость собственного ухода за ребенком, отказ от госпитализации и др.).

После дачи наркоза, молочной железе, встряхиванием за сосок, придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Пальпаторно определяют локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами, не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах, вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами: двумя радиальными и одним полукружным. При обычном Рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов в большинстве случаев мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего, прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей.

Радикальность вполне оправдана, т.к. при оставлении даже нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с полным восстановлением. Заживление идет значительно быстрее, чем при обычных разрезах, а риск рецидивов сводится к минимуму. Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализации пациентки. Если будет проводиться госпитализация (обычно, проблема возникает из-за того, что некому ухаживать за ребенком), максимальным вариантом будет: наложение промывных дренажей, с ваккум-аспирацией, и первичных швов на гнойную рану. При невозможности госпитализации производят дренирование полости. Это желательно делать марлевыми или «сигарообразными» дренажами. При применении гипертонических растворов и мазевых повязок, процесс некротизации, как правило, расширяется, поэтому их не используют. В случае амбулаторного лечения главным условием является удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться и из раны, что не должно вызывать тревоги). В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии.

Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, которое связано с наличием очага гнойной инфекции в прямой кишке. Могут быть гнойные «натечники» при простатитах, туберкулезе, воспалениях женской половой сферы, что относится к осложнениям этих заболеваний, но не является парапроктитом.

Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки, стоит на третьем месте, уступая лишь геморрою и трещинам прямой кишки. Наиболее часто отмечается у мужчин в возрасте 20-50 лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже.

Поступление патогенной микрофлоры в клетчатку происходит из крипт (складок слизистой прямой кишки, расположенных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных желез). Но инвазия может быть и при заболеваниях дистальных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или микротавмах (потертости, надрывы слизистой и др.).

Микрофлора в большинстве случаев смешанная, с преобладанием кишечной палочки, но может быть и специфическая, хотя встречается очень редко (гонорея, сифилис, актиномикоз).

По течению воспалительного процесса парапроктиты делят на: острые, рецидивирующие и хронические, которые, по сути дела, являются параректальными свищами. По глубине локализации различают: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отношению к стенкам прямой кишки, локализация определяется: как ретроцекальная - между прямой кишкой и крестцом; как боковая - при одностороннем расположении; как подковообразная - при двустороннем расположении; как передняя - бывают очень редко и только у женщин, практически, формируя ректовагинальный свищ.

Клиническая картина полиморфна, зависит от: локализации гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности организма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита отмечается: резкая боль в промежности на стороне воспаления, иррадиирующая в крестец и по позвоночнику; отек и гиперемия; флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращаемости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом.

Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой кишке. Выявляется ректальными исследованиями: мануально, осмотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрывается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки. Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тромбозом геморроидальных узлов.

Ишиоректальные и пелызиоректальные парапроктиты крайне трудны по диагностике, т.к. местные проявления выражены мало, но отмечаются значительные общие изменения, в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или синдрома интоксикации. Выявляются специальными методами исследований. Чаще, при распространении процесса на клетчаточные пространства таза с картиной подкожного парапроктита, являются находкой при операции. Но обычным их исходом является формирование свища, что требует дополнительных исследований и пластических операций по их устранению.

Местное лечение проводят оперативным путем. Наиболее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфинктера, методикой вскрытия парапроктита, является способ по А.Н. Рыжих (1951): полукружным разрезом по ходу волокон запирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления у 60-80% больных. Применяют и более радикальные операции, например, Габриэля и Бейкона и др., с иссечением гнойника до крипт. Но эти операции могут выполнять только хирурги-проктологи, т.к. без опыта можно повредить сфинктер.

В послеоперационном периоде проводят: дренирование гнойника резиновыми выпускниками; назначают сидячие ванны с раствором марганцовки или ромашки после каждого стула; слабительные средства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы.

59. Гематогенный остеомиелит, причины развития, классификация и теория патогенеза.

Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости,надкостницу.

Термин «остеомиелит» был предложен М. Рейно в 1838 году и широко внедрился в практику. Позднее предлагался, морфологически более правильный, термин «паностит», но он не нашел применения в медицинской литературе и практическом здравоохранении. В связи с патомофозом современной микрофлоры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагностики и лечения остеомиелитов постоянно пересматриваются и совершенствуются. В связи с этим, отмечается и значительное улучшение исходов и результатов лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Классификация остеомиелита принята рабочая, она включает в себя несколько позиций.

1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на: неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой; и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.).

2. По путям проникновения в кость. Различают: гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам; негематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией - при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный); переходный, развивающийся при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость.

3. По клиническому течению. Выделяют: острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты.

4. По тяжести течения. Определяют: местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую или «молниеносную») формы.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита.

1. Эмболическая теория А.А.Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), которая основана на том, что кровоснабжение костей производится тремя группами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастамозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции в костный мозг, в нем создаются идеальные условия для формирования воспаления.

2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Основана на том, что при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа, с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Остеомиелит является довольно частым заболеванием и составляет 2 на 1000 человек в год. Преимущественно, развивается у детей (85%), но может быть в любом возрасте. При этом, большинство составляют мальчики от 6 до 14 лет - 70%. У взрослых, обычно, наблюдаются обострения заболевания, перенесенного в детстве. Гематогенным остеомиелитом чаще поражаются длинные трубчатые кости (80 - 85%); плоские и короткие кости страдают редко. В большинстве случаев воспаление развивается в большеберцовых, бедренных и плечевых костях. По локализации гнойного процесса, в 65% случаев формируется метафизарный остеомиелит, но может быть и эпифизарный, и диафизарный, и метадиафизарный, и тотальный остеомиелиты. Клиника складывается из местных и общих проявлений.

КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

По предложению Т.П. Краснобаева, местный остеомиелит относится к легкой форме. При нем развивается преимущественно местная симптоматика, хотя синдром интоксикации при ней тоже выражен. Характерна поступательность развития процесса, зависящая от тяжести гнойного воспаления, которая определяется характером микрофлоры, локализацией и распространенностью процесса, состоянием больного и др.

Процесс обычно развивается на фоне обострения заболеваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно: имеют зятяжной характер, вялотекущие, трудно поддаются традиционным методам печения. Это и определяет продром (предзаболевание) развития остеомиелита. В зависимости от состояния реактивности и иммунитета, процесс: может быть купирован самостоятельно, может развиться первично-хроническая форма остеомиелита, либо нормируется гематогенный остеомиелит. Угрожающим признаком развития остеомиелита служит нарастание симптомов интоксикации.

На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита. Локальные проявления выражены очень слабо и развиваются медленно. Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим проявлениям, дает «маски» (ревматоидные, ангинозные, пневмонические и др.), что служит причиной диагностических ошибок.

В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей поверхности йжечности. Пациент не может указать локализацию болей. Нагрузка болезненна, но объем движений в суставах сохранен. При осмотре видимой патологии не определяется.

С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне сегмента конечности (голень, бедро и т.д.). Нагрузка болезненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Пальпация чаще всего дает резкую боль. При осмотре отмечается умеренная пастозность конечности, отек суставов. Настораживающим моментом для постановки диагноза является: прогрессирующее нарастание тяжести синдрома интоксикации, при «малых» местных проявлениях гнойно-воспалительного процесса.

Рентгенологические проявления остеомиелита формируются только через две недели после начала заболевания. Более широкие диагностические возможности имеют электрорентгенография и компьютерная томография, выявляющие признаки остеомиелита к 5-7 дню от начала заболевания.

При неустановленном диагнозе остеомиелита и отсутствии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс распространяется на весь костный мозг, вызывая его некротизацию и гнойное расплавление. Тяжесть синдрома интоксикации нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дергающего характера, нагрузка и движения в суставах болезненны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максимально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отмечается остеопороз кости (обеднение рисунка костной ткани).

К 10-12 дню от начала заболевания гной через гаверсовы каналы проникает под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентгенологически он проявляется щелевидной отслойкой надкостницы с наличием полоски газа. Клиника яркая: на фоне выраженного синдрома интоксикации, конечность резко отечна, гиперемирована, кожа лоснится, боли резкие, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей, нагрузка крайне затруднена или невозможна.

В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв надкостницы, сформированием остеомиелитической флегмоны и последующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологически: выявляются обрывки и деформация надкостницы (периостит), остеомиелитическая полость в кости с костными секвестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиелитической флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия, нарушение функции конечности, болезненность при пальпации, может быть симптом «флюктуации». В диагностическом плане необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеомиелитом и документировать рентгенограммами или другими методами исследования.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Основывается, прежде всего, на клинических данных, т. к. инструментальные исследования имеют эффективный результат в поздние сроки гнойного процесса, когда лечение уже может быть неэффективным из-за прогрессирующего синдрома интоксикации.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать «маски» заболевания (ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмонические и др.). Но такой быстро прогрессирующий синдром интоксикации, при маловыраженных местных проявлениях, в большинстве случаев могут давать только остеомиелит и сепсис. В любом случае, врач амбулаторной службы должен направить такого пациента в стационар, где имеются большие возможности для качественной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения. В стационаре, при диагностике гематогенного остеомиелита, тоже базируются на триаде: нетипичное течение «маски»; наличие малых местных проявлений; необъяснимый по причине синдром интоксикации. В этом случае, дифференциальную диагностику проводят только с сепсисом.

Отличием является только большая возможность наблюдения за больным и доступность инструментальной диагностики.

Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров. Но недостатком этого метода исследования служит поздняя выявляемость рентгенологических изменений в кости.

Наиболее раннюю и достоверную информацию о наличии деструктивных изменений в кости дают: компьютерная или магнито-резонансная томография. К сожалению, количество этих установок ограничено, но обследовать пациента вполне доступно.

Третьим доступным методом подтверждения диагноза является манометрия внутрикостного давления. Она должна проводиться только при наличии, обоснованных по клиническим проявлениям, подозрений на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пунцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления. В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод. ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400 мм вод. ст. и выше.

КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА

Тяжелые формы остеомиелита, как правило, развиваются на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Маски протекают ярко (чаще, пневмоническая и менингеальная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо выраженные местные проявления остеомиелита. Клинически развиваются тяжелая форма сепсиса и синдром интоксикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и остеомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатомической находкой.

Очень редко могут отмечаться бурные проявления местного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быстрое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации, местное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя в суставы с развитием остеоартрита.

Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бактериального шока. Местные проявления не развиваются, т.к. больные гибнут в течение суток, при явлениях маски менингита. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока, установить невозможно, т.к. местные проявления не успевают развиться.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Лечение острых гематогенных остеомиелитов является очень сложной и дорогостоящей проблемой. Общее лечение направлено яв купирование синдрома интоксикации.

Местное лечение проводят в зависимости от стадии процесса. Дообразования поднадкостничного абсцесса принято консервативное лечение по Ю. Ф. Исакову: производят пункцию обеих метафизов кости иглами Кассирского, промывают костный мозг растворами антисептиков и антибиотиков, сочетание их может быть различным и определяется чувствительностью микрофлоры - 1,0-1,5 литра в день. Первые 2-3 дня промывание проводят шприцом, под давлением. А затем, капельно, 40 - 60 капель в минуту 2 раза в дань (может проводиться и постоянное промывное дренирование, что более эффективно).

В стадию формирования поднадкостничного абсцесса и остеомиелитической флегмоны лечение должно проводиться оперативное: производят лампасные разрезы мягких тканей до кости, фрезевую трефинацию кости (обширное вскрытие кости, в виде трепанации, сейчас производят только по строгим показаниям); выскабливают остеомиелитическую полость, с удалением секвестров; дренируют ее двумя дренажами (восходящим и нисходящим) для постоянного промывания антисептиками и антибиотиками.

60. Клиническая характеристика, диагностика, принципы лечения первично-хронических форм остеомиелита.

Первично-хронические формы остеомиелита развиваются при сохраненном иммунитете и резистентности организма, когда проводится качественное лечение «маски», что дает возможность купировать местный процесс на начальных стадиях развития и перевести его в хроническую форму Первичный очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую, вялотекущую форму. Могут развиваться три вида первично-хронического остеомиелита.

1. Оссифицирующий остеомиелит Гарре (1893) - сопровождается разрастанием эндоста, с сужением костно-мозгового канала и дистрофией костного мозга (может быть и периостальная деформация), что определяется рентгенологически веретенообразным расширением диафизарной части кости.

2. Альбуминозный остеомиелит Олье (1864) - формируется в зоне метафиза кости в виде тонкостенной полости, заполненной казеозом. Полость может быть одно - или многокамерной.

3. Абсцесс Броди (1830) - формируется в зоне метафиза кости. Рентгенологически, на фоне остеосклероза, выявляется щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра.

Первично-хронические формы остеомиелита имеют однотипную клиническую картину: умеренные боли в конечности, усиливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечности (он может быть плотным, что может быть причиной диагностической ошибки, когда ставится диагноз лимфодемы), болезненность при нагрузке и чувство «усталости» в конечности.

Для подтверждения или исключения диагноза, особенно при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию конечности, т.к. он доступен и является основным для дифференциальной диагностики причины болевого синдрома. Еще большей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито-резонансная томография.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ

Проблема лечения этих форм остеомиелитов очень сложная. Перед врачом всегда должна стоять задача: выявить основной источник эндогенной инфекции (чаще всего, это хронические тонзиллиты); радикально его санировать, в большинстве случаев, оперативным путем (при тонзиллите, например, производят тонзил-лэктомию по абсолютным показаниям).

Лечение самого остеомиелитического процесса проводят консервативно. В период обострений назначают антисептические препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны и др.).

Основное консервативное лечение должно быть направлено на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение препаратов кальция (общее и местное в виде элетрофореза) и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон). Высокий терапевтический эффект дает грязелечение, особенно раповыми грязями и содержащими радон и сульфиды (Алтайская и Дальневосточная группа курортов, местные курорты области).

Оперативное лечение первично-хронических остеомиелитов производят только при явных нагноениях, с развитием синдрома интоксикации. Иначе формируется свищевая форма хронического остеомиелита.

61. Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита, принципы лечения.

Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости,надкостницу.

Термин «остеомиелит» был предложен М. Рейно в 1838 году и широко внедрился в практику. Позднее предлагался, морфологически более правильный, термин «паностит», но он не нашел применения в медицинской литературе и практическом здравоохранении. В связи с патомофозом современной микрофлоры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагностики и лечения остеомиелитов постоянно пересматриваются и совершенствуются. В связи с этим, отмечается и значительное улучшение исходов и результатов лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Классификация остеомиелита принята рабочая, она включает в себя несколько позиций.

1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на: неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой; и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.).

2. По путям проникновения в кость. Различают: гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам; негематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией - при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный); переходный, развивающийся при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость.

3. По клиническому течению. Выделяют: острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты.

4. По тяжести течения. Определяют: местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую или «молниеносную») формы.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита.

1. Эмболическая теория А.А.Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), которая основана на том, что кровоснабжение костей производится тремя группами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастамозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции в костный мозг, в нем создаются идеальные условия для формирования воспаления.

2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Основана на том, что при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа, с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Остеомиелит является довольно частым заболеванием и составляет 2 на 1000 человек в год. Преимущественно, развивается у детей (85%), но может быть в любом возрасте. При этом, большинство составляют мальчики от 6 до 14 лет - 70%. У взрослых, обычно, наблюдаются обострения заболевания, перенесенного в детстве. Гематогенным остеомиелитом чаще поражаются длинные трубчатые кости (80 - 85%); плоские и короткие кости страдают редко. В большинстве случаев воспаление развивается в большеберцовых, бедренных и плечевых костях. По локализации гнойного процесса, в 65% случаев формируется метафизарный остеомиелит, но может быть и эпифизарный, и диафизарный, и метадиафизарный, и тотальный остеомиелиты. Клиника складывается из местных и общих проявлений.

КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

По предложению Т.П. Краснобаева, местный остеомиелит относится к легкой форме. При нем развивается преимущественно местная симптоматика, хотя синдром интоксикации при ней тоже выражен. Характерна поступательность развития процесса, зависящая от тяжести гнойного воспаления, которая определяется характером микрофлоры, локализацией и распространенностью процесса, состоянием больного и др.

Процесс обычно развивается на фоне обострения заболеваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно: имеют зятяжной характер, вялотекущие, трудно поддаются традиционным методам печения. Это и определяет продром (предзаболевание) развития остеомиелита. В зависимости от состояния реактивности и иммунитета, процесс: может быть купирован самостоятельно, может оазвиться первично-хроническая форма остеомиелита, либо ^нормируется гематогенный остеомиелит. Угрожающим признаком развития остеомиелита служит нарастание симптомов интоксикации.

На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита. Локальные проявления выражены очень слабо и развиваются медленно. Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим проявлениям, дает «маски» (ревматоидные, ангинозные, пневмонические и др.), что служит причиной диагностических ошибок.

В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей поверхности йжечности. Пациент не может указать локализацию болей. Нагрузка болезненна, но объем движений в суставах сохранен. При осмотре видимой патологии не определяется.

С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне сегмента конечности (голень, бедро и т.д.). Нагрузка болезненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Пальпация чаще всего дает резкую боль. При осмотре отмечается умеренная пастозность конечности, отек суставов. Настораживающим моментом для постановки диагноза является: прогрессирующее нарастание тяжести синдрома интоксикации, при «малых» местных проявлениях гнойно-воспалительного процесса.

Рентгенологические проявления остеомиелита формируются только через две недели после начала заболевания. Более широкие диагностические возможности имеют электрорентгенография и компьютерная томография, выявляющие признаки остеомиелита к 5-7 дню от начала заболевания.

При неустановленном диагнозе остеомиелита и отсутствии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс распространяется на весь костный мозг, вызывая его некротизацию и гнойное расплавление. Тяжесть синдрома интоксикации нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дергающего характера, нагрузка и движения в суставах болезненны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максимально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отмечается остеопороз кости (обеднение рисунка костной ткани).

К 10-12 дню от начала заболевания гной через гаверсовы каналы проникает под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентгенологически он проявляется щелевидной отслойкой надкостницы с наличием полоски газа. Клиника яркая: на фоне выраженного синдрома интоксикации, конечность резко отечна, гиперемирована, кожа лоснится, боли резкие, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей, нагрузка крайне затруднена или невозможна.

В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв надкостницы, сформированием остеомиелитической флегмоны и последующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологически: выявляются обрывки и деформация надкостницы (периостит), остеомиелитическая полость в кости с костными секвестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиелитической флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия, нарушение функции конечности, болезненность при пальпации, может быть симптом «флюктуации». В диагностическом плане необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеомиелитом и документировать рентгенограммами или другими методами исследования.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Основывается, прежде всего, на клинических данных, т. к. инструментальные исследования имеют эффективный результат в поздние сроки гнойного процесса, когда лечение уже может быть неэффективным из-за прогрессирующего синдрома интоксикации.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать «маски» заболевания (ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмонические и др.). Но такой быстро прогрессирующий синдром интоксикации, при маловыраженных местных проявлениях, в большинстве случаев могут давать только остеомиелит и сепсис. В любом случае, врач амбулаторной службы должен направить такого пациента в стационар, где имеются большие возможности для качественной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения. В стационаре, при диагностике гематогенного остеомиелита, тоже базируются на триаде: нетипичное течение «маски»; наличие малых местных проявлений; необъяснимый по причине синдром интоксикации. В этом случае, дифференциальную диагностику проводят только с сепсисом.

Отличием является только большая возможность наблюдения за больным и доступность инструментальной диагностики.

Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров. Но недостатком этого метода исследования служит поздняя выявляемость рентгенологических изменений в кости.

Наиболее раннюю и достоверную информацию о наличии деструктивных изменений в кости дают: компьютерная или магнито-резонансная томография. К сожалению, количество этих установок ограничено, но обследовать пациента вполне доступно.

Третьим доступным методом подтверждения диагноза является манометрия внутрикостного давления. Она должна проводиться только при наличии, обоснованных по клиническим проявлениям, подозрений на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пунцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления. В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод. ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400 мм вод. ст. и выше.

КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА

Тяжелые формы остеомиелита, как правило, развиваются на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Маски протекают ярко (чаще, пневмоническая и менингеальная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо выраженные местные проявления остеомиелита. Клинически развиваются тяжелая форма сепсиса и синдром интоксикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и остеомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатомической находкой.

Очень редко могут отмечаться бурные проявления местного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быстрое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации, местное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя в суставы с развитием остеоартрита.

Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бактериального шока. Местные проявления не развиваются, т.к. больные гибнут в течение суток, при явлениях маски менингита. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока, установить невозможно, т.к. местные проявления не успевают развиться.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

Лечение острых гематогенных остеомиелитов является очень сложной и дорогостоящей проблемой. Общее лечение направлено на купирование синдрома интоксикации.

Местное лечение проводят в зависимости от стадии процесса. До образования поднадкостничного абсцесса принято консервативное лечение по Ю. Ф. Исакову: производят пункцию обеих метафизов кости иглами Кассирского, промывают костный мозг растворами антисептиков и антибиотиков, сочетание их может быть различным и определяется чувствительностью микрофлоры - 1,0-1,5 литра в день. Первые 2-3 дня промывание проводят шприцом, под давлением. А затем, капельно, 40 - 60 капель в минуту 2 раза в дань (может проводиться и постоянное промывное дренирование, что более эффективно).

В стадию формирования поднадкостничного абсцесса и остеомиелитической флегмоны лечение должно проводиться оперативное: производят лампасные разрезы мягких тканей до кости, фрезевую трефинацию кости (обширное вскрытие кости, в виде трепанации, сейчас производят только по строгим показаниям); выскабливают остеомиелитическую полость, с удалением секвестров; дренируют ее двумя дренажами (восходящим и нисходящим) для постоянного промывания антисептиками и антибиотиками.

62. Хронический остеомиелит клинические формы, диагностика, принципы лечения

По данным 70-х годов, полное выздоровление при гематогенных остеомиелитах отмечалось только в 3-7% случаев. В последние годы этот показатель вырос до 16%, за счет развития методов антисептики, использования новых технических средств и успехов гнойно-септической реанимации. Но в большинстве случаев, как положительный исход, происходит формирование хронического остеомиелита. По клиническому течению, различают две формы хронических остеомиелитов.

1. Рецидивирующая форма встречается редко. При ней происходит периодическое обострение процесса, протекающего по типу острого. Лечение проводят, как при остром гематогенном остеомиелите, т.к. она сопровождается развитием синдрома интоксикации.

2. Свищевая форма развивается наиболее часто. При этом, в области остеомиелитического процесса формируются свищи, которые связаны с остеомиелитической полостью и костными секвестрами. Они периодически открываются на поверхность кожи с выделением гноя. Свищи, как правило, сложной конфигурации, поддерживаются костным секвестром до его отторжения. Могут существовать годами, поэтому используют активную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.

Диагностика хронического остеомиелита проводится на основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиелита, клинической картины заболевания, рентгенологических симптомов.

На рентгенограммах выявляются: деформация кости за счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвестральной полости, костных секвестров. При свищевой форме должна быть произведена фистулография для определения локализации, вида свища и его связи с секвестром.

Для выполнения фистулографии в свищ вводят тонкий катетер, через него туго заполняют полость масляными контрастирующими растворами (иодолипол); перекрывают катетер зажимом; производят рентгенографию.

Лечение свищевой формы остеомиелита очень сложно и длительно. Часто от врача требуется огромная выдержка, из-за того, что пациенты изнурены длительностью заболевания, неэффективностью лечения, необходимостью долгого пребывания в стационаре, множественностью манипуляций и операций.

Обычно лечение начинают с промывания свищей антисептиками. Но эта методика малоэффективна из-за сложности конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабливания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не устраняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках, чаще, производят удаление костного секвестра и санацию полости. Но, несмотря на первичную эффективность, процесс, чаще всего, вновь рецидивирует. Предложено огромное количество «радикальных» операций, но они, к сожалению, не оправдали надежд.

Общепризнанным фактом является то, что наиболее эффективной из радикальных операций, для лечения хронического остеомиелита, является остеотомия, с выскабливанием остеомиелитической полости и дренированием ее мышцей на питающей ножке (для сохранения кровотока). Конец мышцы, введенный в остеомиелити-ческую полость, выполняет роль биологического дренажа.

Для успешного исхода этой операции необходима длительная подготовка. Выполнение ее должно проводиться только после полугодовой ремиссии воспаления, что достигается консервативным лечением. В этом случае, положительный результат с полным выздоровлением, достигается у 37-45% больных. При ранней операции, происходит отторжение мышцы и эффективность вмешательства значительно снижается.

63. Сепсис, классификация, причины развития.

Сепсис - это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной резистентности организма, из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов, с развитием синдрома интоксикации.

Из определения понятно, что основными моментами заболевания являются: состояние первичного очага, иммунитета и резистентности организма больного. Сепсис является вторичным заболеванием и должен относиться к осложнениям основного гнойно-септического процесса. Первичный сепсис (криптогенный), когда не выявлен первичный очаг, отмечается редко, а в последнее время практически не встречается.

История вопроса очень длительная и сложная. Заболевание было известно еще до Гиппократа и называлось «гнилокровием». Но причины его развития объяснялись химическими и физическими факторами. И только в 19 веке, с развитием микробиологии, определилась бактериологическая концепция этого заболевания. Но она, в отрыве от состояния макроорганизма, оказалась несостоятельной, поэтому И. В. Давыдовским предложена макробиологическая концепция. Определена: роль состояния организма больного, его устойчивости (резистентность) к инфекции, активности иммунной системы. Хотя, по результатам изучения этой проблемы последнего времени, имеет место сочетание того и другого факторов: наличие суперинфекции с высоким ее напряжением в первичном очаге, достаточным для ее проникновения в кровеносное русло); разрушение элементов отграничения (например, грануляций, при грубых перевязках); выраженный иммунодефицит, авитаминоз, сахарный диабет и др.

Статистические данные, по развитию этого осложнения у больных, довольно разноречивы, из-за трудности диагностики, отсутствия единого подхода к понятию проблемы, изменчивости микрофлоры. Если в 60 годы заболеваемость отмечалась в пределах 1:1000 хирургических больных, то в 80 годах этот показатель был уже в пределах 0,2%. В последние годы тенденции к снижению не только нет, но отмечается увеличение количества и тяжести этого осложнения основных заболеваний, что потребовало создания сети специализированных отделений «гнойно-септической реанимации и гравитационной хирургии крови».

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

1 позиция. Сепсис делят на 2 группы: вторичный, когда выявлен дервичный очаг инфекции (99%), и первичный, при невыявленном первичном очаге (криптогенный) - 1%, но доля его постоянно уменьшается за счет совершенствования методов диагностики. В связи с этим понятно, что сепсис является вторичной патологией и дспожнением основного заболевания, из-за несовершенства защиты или высокой патогенности и инвазивности микрофлоры, с ее большим дапряжением в тканях, особенно при обширных гнойниках.

2 позиция. Сепсис по локализации первичного очага, разделяют ,на: кожный, хирургический, ангиогенный, гинекологический, пупочный, стоматогенный, отогенный, раневой, послеоперационный, ожоговыйидр.

3 позиция. По течению процесса и выраженности клинических проявлений, сепсис определяют как: острый, подострый, хронический, рецидивирующий (sepsis lenta).

4 позиция. По тяжести течения сепсис может протекать в «скрытой», легкой, тяжелой, молниеносной формах.

5 позиция. По клиническим проявлениям сепсис может протекать в виде: токсемии (когда нет гнойных метастазов); пиемии (когда формируются гнойные метастазы); септикопиемии (смешанная форма процесса).

6 позиция. По составу микрофлоры, вызвавшей сепсис, он может быть: грамположительный (вызывается кокковой микро-.флорой - стафилококком, стрептококком и др.); грамотрицательный (приосновной микрофлоре в виде - кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, клебсиелы и др.); сочетанный (особо опасная форма, особенно при вирусном пассаже).

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА

Патогенез сепсиса крайне сложен из-за полиморфизма функциональных и органестических поражений системного характера. В основе лежит развитие синдрома интоксикации, с поражением всех органов и систем токсинами, вначале в виде функциональных изменений, в последующем - функционально-Органических нарушений. При неадекватном лечении формируется запредельная дисфункция, в виде полиорганной недостаточности, как правило, с летальным исходом.

Сепсис может развиваться при любом очаге инфекции с нарушенными защитными барьерами, чаще при обширных гнойниках. Главным же условием является напряжение микрофлоры свыше 10 мириад на см куб. Проникновение микрофлоры в кровеносное русло может идти непосредственно из очага (гематогенно) и через лимфатические сосуды (лимфогенно), реже бывает смешанный путь проникновения.

Грамположительная микрофлора, особенно стафилококк, чаще дает развитие мощных гнойных метастазов. Клинические проявления ярче, заболевание протекает тяжелее, но исходы значительно благоприятнее. Грамотрицательная микрофлора в большей степени формирует интоксикацию. А исходы при ней, как правило, неблагоприятны, т.к. чаще развивается тяжелая и молниеносная формы.

Снижение резистентности происходит прежде всего из-за иммунодефицита. Он может иметь место до появления первичного гнойного очага, при этом страдает система мононуклеарных фагоцитов. Если иммунодефицит формируется под воздействием микрофлоры первичного очага инфекции, нарушаются ранние иммунные реакции: хемотаксис лейкоцитов, опсонизация, фагоцитоз, бактериальная активность лейкоцитов и сыворотки крови, реакция комплемента.

Иммунодефицит углубляется под воздействием отягощающих факторов, к которым прежде всего относится инфекционная аллергия. Современная микрофлора сама по себе аллергеноактивна. Но под ее воздействием развивается полиаллергия, когда формируется реакция не только на микроорганизмы, но и на собственные ткани, продукты обмена и, даже, на лекарственные препараты. Она и является пусковым моментом развития синдрома интоксикации.

Вторым отягощающим моментом является повышение ферментативной активности плазмы крови. Содержание протеоли-тических ферментов резко возрастает из-за лизиса тканей, лейкоцитов и др. Свободно циркулирующие ферменты сами по себе токсичны для организма, кроме того, они вызывают очаговые некрозы в тканях, способствуя развитию метастазов; нарушают состояние свертывающей системы крови, чем объясняется развитие в случаях сепсиса геморрагических диатезов и ДВС - синдрома.

Третьим отягощающим фактором является нарушение иейрогуморальной регуляции гомеостаза, с нарушением всех видов обмена. В результате этого развиваются: гипопротеинемия, гипергликемия, ацидоз, гиперкалиемия. Изменяется состав и активность гормонов. Не последнюю роль в этом играют простогландины, количество которых в крови резко возрастает.

64. Клиника, диагностика, лечебная тактика при сепсисе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕПСИСА

Симптоматика полиморфна. Клиническая картина зависит от тяжести сепсиса, микрофлоры его вызвавшей, тяжести синдрома интоксикации. В случаях тяжелого и молниеносного сепсиса, развивается картина бактериального (инфекционно-токсического) шока. Пациенты гибнут в течение суток. Диагноз сепсиса зачастую даже не ставится.

При легкой форме сепсиса клиническая картина зависит от характера и состояния первичного очага инфекции; наличия, локализации и характера гнойных метастазов; тяжести синдрома интоксикации; наличия осложнений. Имеет значение и путь диссеминации микрофлоры из первичного очага. При гематогенном пути, в момент выброса микрофлоры в кровь, развиваются потрясающие ознобы с проливными потами, резкое повышение температуры тела; она приобретает характер гектической с суточным размахом до двух градусов. При лимфогенном пути диссеминации реакция идет мягче, без озноба. Температура тела повышается до 39-40 градусов, суточный размах ее до 1 градуса (тифоподобная кривая).

При формировании сепсиса, первичный очаг инфекции приобретает характер вялотекущего. Особенно ярко это видно при гнойных ранах. Отек и гиперемия вокруг них уменьшаются или вообще исчезают; отделяемое водянистое, скудное; грануляции приобретают безжизненный вид, становятся мелкими, серого цвета, покрыты серым налетом.

Локализация и характер метастазов зависят от микрофлоры. Стафилококк дает метастазы преимущественно в легкие и подкожную клетчатку ввиде абсцессов или флегмон. Для стрептококка характерно метастазирование в кожу и эндокард. Пневмококки дают метастазы в легкие и головной мозг, реже поражаются уши. Менингококки метастазируют в головной мозги почки. Грамотрицательная микрофлора дает очень мелкие, до 0,5 см метастазы, но с широким метастазированием по всем органам, т.к. микрофлора оседает в капиллярах. Каждый метастаз дает собственную клиническую картину.

Первоначальные симптомы типичны и отражают несоответствие местных проявлений гнойно-воспалительного процесса с тяжелым общим состоянием больного. Больной ослаблен, движения вялые, адинамичные, часто тремор рук. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Поведение часто нарушено, нормальным является чувство угнетенности, но может быть эйфория, когда пациент возбужден, неадекватно оценивает свое состояние, говорлив; на бледном лице выступает лихорадочный румянец, глаза блестящие. Во всех случаях характерно учащение дыхания, умеренная гипотония и тахикардия. Живот вздут, печень увеличена. Могут быть: тошнота, токсическая рвота и понос. Характерна температурная реакция. В анализах крови, бросается в глаза несоответствие: лейкоцитоз снижается до лейкопении, появляется выраженный нейтрофилез, определяющий рост ЛИИ.

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Диагноз ставят клинически, на основании изменения течения первичного очага инфекции и симптоматики развития синдрома интоксикации. Лараторное подтверждение бактериемии, в общем-то, необходимо. Но без соответствия с клиникой, ее наличие или отсутствие, ни подтверждают, ни отрицают диагноза сепсиса, т.к. даже при явной клинике, бактериемия выявляется только в 70-75% случаев. Поэтому результатов и не ждут, а сразу начинают проводить полный комплекс лечения. Забор крови на бакпосев выполняют не менее пяти раз, ежедневно, в моменты максимального подъема температуры тела.

Для выявления первичного очага инфекции и гнойных метастазов применяют комплекс самых информативных методов диагностики. Учитывая, что лечение таких больных проводят в отделении гнойно-септической реанимации, текущее наблюдение, лабораторные и функциональные исследования осуществляются постоянно.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

Лечение сепсиса складывается из местного и общего. Местное лечение в первую очередь должно быть направлено на качественную, причем радикальную, санацию первичного очага инфекции. Во вторых, необходимо своевременно и качественно санировать вторичные очаги инфекции. Если невозможно произвести ампутационные операции, нужно применить хотя бы санирующие вмешательства. Без этого лечение синдрома интоксикации не будет эффективным.

Общее лечение массивное, комплексное, направлено на датирование синдрома интоксикации.

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

Исходы диагностики и лечения сепсиса далеко не утешительны. По сводным статистическим показателям, клинически диагноз устанавливается только у 75,3% больных, в остальных случаях сепсис является патологоанатомической находкой. Общая летальность составляет 76,8%, причем, в стационарах, в острый период, гибнут 56,5% больных; 20,3% погибают в течение первого года от поздних осложнений. Полное выздоровление отмечается только у 8,1% больных.

65. Столбняк: этиология, причины возникновения, клиника местной, восходящей и нисходящей форм.

Столбняк - раневая инфекционная вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani, характеризующаяся поражением нервной системы с приступами тонических и тетанических судорог

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Столбняк вызывается грамположительной палочкой Clostridium tetani - абсолютным спорогенным анаэробом. В зависимости от штамма могут встречаться разбухшие, нитевидные клетки и L-формы. Различают десять Н-серологических типов (сероваров). Они очень широко распространены в природе. Как в Европе, так и России наиболее часто встречаются 1-й и 3-й серовары.

Вегетативные (взрослые) формы нестойкие в окружающей среде и легко гибнут при воздействии повышенной температуры (80°С и выше), антисептиков (особенно галлоидов), радиации и ультрафиолетового облучения. Стареющие клетки спонтанно, а молодые при воздействии неблагоприятных факторов, формируют споры, которые, как и все анаэробные споры, устойчивы в окружающей среде, к воздействию химических и физических факторов.

Как и все анаэробы, Cl. tetani сапрофируют в кишечнике животных и человека, и с фекалиями широко распространяются в окружающей среде, особенно во влажной почве. В организм человека проникают только через раны или поврежденные слизистые: при случайных ранениях, ожогах, отморожениях, постабортальных повреждениях слизистой полости матки, через пупочные раны и т.п. Входными воротами могут быть как обширные повреждения, так и ничтожные ранки, особенно если они получены через предметы, загрязненные фекальными массами или унавоженной землей (лопаты, тяпки, осколки стекла, гвозди, предметы обихода, нестерильные инструменты при криминальных абортах и родовспоможении). Столбняк может развиваться и в сочетании с гнойно-воспалительными процессами при фурункулах, карбункулах, остеомиелитах и др.

При создании условий анаэробности, споры прорастают, формируя вегетативные формы, которые выделяют специфический тетаноспазмин, действующий на нейроны макроорганизма. В зависимости от количества токсина, он может распространяться по местным тканям, по нервным стволам, по лимфатическим сосудам или с кровью. От пути распространения и зависит характер клинических проявлений заболевания.

При очень малом количестве токсина, распространение его идет по местным тканям (мышцам) с поражением нервных окончаний этих мышц и региональных нервных стволов. Процесс развивается локально, чаще всего вызывая не судорожное сокращение, а фибрилляцию.

При малом количестве токсина, распространение его идет по мышцам и периневрально, включая нервные окончания, нервы до синапсов и корешков спинного мозга. Процесс носит характер легкой восходящей формы с развитием тонических и тетанических (их часто неправильно называют клоническими) судорог в сегменте конечности. Реже развивается средне-тяжелая форма столбняка.

При умеренном и значительном количестве токсина, распространение происходит пери - и эндоневрально, а также интраксонально, поражая передние и задние рога спинного мозга, синапсы и нейроны, а также двигательные ядра спинного мозга и черепно-мозговых нервов, с развитием тяжелой восходящей формы столбняка. Она сопровождается развитием общих тонических судорог, на фоне которых появляются и тетанические.

При поступлении токсина в кровь и лимфу, распространение его происходит по всему организму, поражая все группы мышц и нервных стволов и интраксонально от нейрона к нейрону, достигает различных двигательных центров. Скорость распространения зависит от длины каждого неврального пути. Самый короткий невральный путь у лицевых нервов, поэтому судорожный процесс в них развивается в первую очередь, поражая мускулатуру лица и жевательных мышц. Затем поражаются центры мыщц шеи и спины, позже конечностей. В последнюю очередь в процесс вовлекается дыхательная мускулатура грудной клетки и диафрагмы. В комплексе two определяет развитие нисходящей формы столбняка (генерализованной). Головной мозг столбнячным токсином не поражается, поэтому больные даже в самых тяжелых случаях остаются в сознании. Есть понятие о так называемом «головном столбняке», когда головной мозг непосредственно поражается Cl. tetani при проникающих ранениях головы с развитием общих конвульсий, но они не имеют ничего общего с судорогами, характерными для столбняка.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЛБНЯКА

Единой классификации столбняка нет. Общепринята рабочая классификация, которая включает в себя несколько позиций.

1. По входным воротам различают: раневой, эндометральный (после абортов), инфекционный (при сочетании с гнойными процессами), инъекционный (с переходом на одноразовые шприцы, в последние годы не встречается), пупочный (столбняк новорожденных), ожоговый, травматический и другие редкие формы, например, уретральный, ректальный, вагинальный (при повреждении слизистой инородными телами).

2. По пути распространения делят на: местный, восходящий, нисходящий (генерализованный).

3. По тяжести течения отмечаются: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Единых международных исследований по статистике столбняка не проводилось, даже в рамках ВОЗ (проверено по INTERNET до 1999 г.). Единственное исследование Б.Д. Бычкова (1982), да и то проведенное по методике математического моделирования, позволило предположить, что в мире ежегодно столбняком заболевают до 1 млн. человек. Из них 70% приходится на столбняк новорожденных.

Заболеваемость столбняком зависит от индустриализации стран, материального состояния населения, развитости санитарно-эпидемиологической службы и, в конце концов, от климатических условий. В развитых странах заболеваемость столбняком очень низкая от 0,05 до 0,1 на 100 000 жителей. Это связано с проведением обязательной иммунизации населения, качественным родовспоможением. Да и то, показатели довольно разнородны. Например, в Европе, отличающейся самой низкой заболеваемостью, реже всего столбняк встречается в странах Скандинавии с детской смертностью от 1 до 6% от заболевших, в странах Средиземноморья заболеваемость в 5 раз выше, при детской смертности от 40% (Испания) до 50% (Греция) и 56% (Португалия). По сводным анализам летальности от столбняка, на 1 смертельный исход в развитых странах, приходится 135 случаев в развивающихся странах.

В СССР заболеваемость столбняком в 1976-1980 гг. составила 0,5 на 100 тыс. жителей с самым низким показателем в России и странах Прибалтики и очень высоким в Средней Азии и республиках Закавказья 1.1 - 1.8 на 100 000 населения, с детской смертностью от столбняка в 73-75%. Это связано с религиозными предрассудками, пренебрежением прививками, принятым в исламе родовспоможением на дому, невежеством населения, слабой базой здравоохранения. По данным статистики по России, в последние годы тенденции к снижению заболеваемости не отмечается, основная причина - пренебрежение прививками от столбняка, хотя условия имеются повсеместно.

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инкубационный период при столбняке составляет в среднем 6-14 дней, с колебаниями от 1 часа до месяца, редко и больше. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее развивается процесс. Тяжесть заболевания определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала заболевания, их продолжительности, температурной реакцией организма, состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, наличием и тяжестью осложнений.

Процесс обычно начинается остро, реже небольшой (до суток) продром, который сопровождается общим недомоганием, тянущими болями в ране или уже сформировавшемся рубце, фибриллярных дергиваний окружающих мыщц, повышенной реакции пациента /внешние раздражители, особенно звуковые и световые, даже легкие прикосновения к ране или окружающим мышцам приводят к резкому повышению их тонуса и усилению боли. В последующем этот процесс распространяется на все мышцы, иннервируемые пораженным нервом. Мышечные боли очень сильные из-за их постоянного тонического напряжения и становятся, буквально, невыносимыми при тетанических сокращениях - и это самый характерный признак столбнячного поражения.

Клинические проявления столбняка довольно характерны, но заболевание встречается редко и врачи, хотя и помнят о нем, часто предполагают, что встретились именно с ним, а в большинстве случаев считают, что встретились с атипичной формой какой-то распространенной болезни.

Наиболее часто в практике встречается нисходящая (генерализованная) форма столбняка, средне-тяжелого течения (68%). Продромальный период короткий (6-8 дней). Сопровождается повышением температуры тела до 38-39 градусов, обильными, часто яроливными, потами. Боли в области горла, шеи, лица. Первая мысль врача - не ангина ли это? Для дифференцильной диагностики достаточно осмотреть зев. А вот если внимательно присмотреться к лицу больного, то четко выявляются три патогномоничных симптома: ТРИЗМ, обусловленный тоническим сокращением жевательных мышц, в результате чего больной не может открыть рот. САРДОНИЧЕСКАЯ (издевательская, ехидная) УЛЫБКА, обусловленная судорогами мимических мыщц (лоб в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты и уголки рта опущены вниз). ДИСФАГИЯ, обусловленная спазмом мыщц, участвующих в акте глотания. Уже ко второму дню присоединяются судороги затылочных и длинных мыщц спины, в результате чего голова запрокидывается, спина изгибается в поясничном отделе так, что под поясницу можно подвести руку. К концу второго дня в процесс вовлекаются мыщцы конечностей. В это же время, к тоническим судорогам присоединяются и тетанические судороги. Они могут развиваться «сами по себе от нескольких в течение суток, до ежечасных и сопровождаются резкими спазмами мускулатуры. При этом развивается типичная картина ОПИСТОТОНУСА. Пациент, за счет резкого сокращения мускулатуры, изгибается дугой, опираясь затылком, пятками и локтями. В отличие от истерии и каталепсии спазм мускулатуры усиливается при звуковом (достаточно хлопнуть в ладоши) или световом (включить свет) раздражении. Кроме того при столбняке в процесс вовлекаются только крупные мыщцы, кисти и стопы сохраняют подвижность, чего никогда не бывает при истерии и каталепсии, наоборот, кисти сжаты в кулак, стопы вытянуты. При тетаническом сокращении мышц лица и шеи, язык подается вперед и больной его, как правило, прикусывает, чего не бывает при эпилепсии, менингитах и черепно-мозговой травме, для которых характерно западение языка. С 3-4 дня присоединяется судорожный синдром в мышцах живота, грудной клетки, которые приобретают «каменистую» консистенцию. В последнюю очередь в процесс вовлекаются мыщцы диафрагмы. Больной постоянно в сознании, кричит от болей. За счет спазма мышц тазового дна, нарушается мочеиспускание и дефекация.

Характерны изменения со стороны внутренних органов. В первую неделю характерна тахикардия, гипертензия, громкие тоны сердца. Дыхание поверхностное, учащенное, нарастают застойные изменения в легких за счет сдерживаемого кашля. С 7-8 дня формируются признаки декомпенсации: глухость сердечных тонов, гипотензия, аритмии; в легких формируются воспалительные и тяжелые застойные изменения. Нарастает дыхательная и сердечная недостаточность, ацидоз и гипоксия, что может привести к параличу сердца или дыхания. Осложнения, конечно, развиваются, но при средне-тяжелой форме не носят фатальный характер.

При тяжелой форме продромальный период составляет 24-48 часов, после чего быстро развивается весь вышеописанный симптомокомплекс. Тетанические судороги резко выражены, продолжительность их возрастает до1 - 5 минут, возникают ежечасно, а то и 3-5 раз в час. Осложнения со стороны легких и сердца развиваются быстро и более тяжелые, чем при средне-тяжелой форме. Летальность возрастает за счет асфиксии, развития ателектазов, паралича сердца и дыхания.

При очень тяжелой форме, продромальный период от нескольких часов до суток, иногда болезнь развивается молниеносно, без продрома. Сердечная и легочная недостаточность развиваются в течение суток. Тетанические судороги почти постоянные, очень мощные, что нередко приводит к развитию переломов костей и разрывов мышц. Летальность практически составляет 100%.

Клиника восхооящей формы столбняка отличается первоначальным поражением периферических мышц конечностей с постепенным расширением зоны возбудимости и судорог, пока не достигает корешков спинного мозга и двигательных центров. После формируется клиника типичной нисходящей формы. Необходимо отметить, что продромальный период более длительный, до 2-4 недель, протекает более благоприятно, судорожный синдром выражен не так резко, они редкие, непродолжительные, почти не бывает опистотонуса и поражения дыхательной мускулатуры.

Легкая местная форма встречается редко, продромальный период длительный, рана успевает зажить. Но внезапно появляются судорожные подергивания (фибрилляция) в области бывшей раны, а затем и тонические судороги с распирающими болями, тетанических судорог не отмечается. Процесс захватывает обычно один сегмент конечности. Клинические проявления напоминают миозит, но в отличие от него при столбняке усиливаются судороги и боли при воздействии внешних раздражителей (свет, звук) без прикосновения к месту поражения, чего не бывает при миозите. В неврологической практике может встретиться лицевой паралитический столбняк Розе. Наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, иногда и глазного яблока, а на противоположной стороне напряжение мыщц лица и сужение глазной щели. По сути дела, формируется одностороняя сардоническая улыбка. Несколько напоминает проявления неврита лицевого нерва, но для него не характерен тризм и напряжение мышц на противоположной стороне.

Выздоровление и обратное развитие процесса происходит медленно, чаще в течение 2-4 недель. С 10-14 дня тетанические судороги ослабевают по частоте возникновения и интенсивности, а к 17-18 дню прекращаются полностью. С этого момента начинается период реконвалесценции и на первое место выходят проявления осложнений столбняка. Тонические судороги держатся до 22-27 дня, в основном сохраняясь в мышцах живота, икроножных мышцах и мышцах спины. Тризм держится обычно до 30 дня, а может быть и более продолжительным. Восстановление сердечной деятельности происходит только к концу второго месяца от начала заболевания, весь период реконвалесценции сохраняется тахикардия и гипотония.

ОСЛОЖНЕНИЯ СТОЛБНЯКА

Специфических осложнений, характерных только для столбняка, нет. Все они определяются интенсивностью и продолжительностью судорожного синдрома и поражением дыхательной мускулатуры. Нарушение функции дыхания и кашлевого рефлекса приводит прежде всего к развитию большого количества легочных осложнений: бронхопневмоний, застойных пневмонитов, отека легких и ателектазов при закупорке дыхательных путей. На этом фоне могут развиться и гнойные осложнения, вплоть до генерализации инфекции в виде сепсиса, что служит одной из причин летальных исходов. Нарушения вентиляции и газообмена формируют развитие гипоксии, вначале дыхательного, а затем и метаболического ацидоза, с нарушением обменных процессов во всех органах и тканях, прежде всего мозга, сердца, печени и почек. Формируется гипоксическая энцефалопатия с нарушением центральной регуляции функции внутренних органов. Развитие гепато-ренального синдрома обусловлено не только обменными нарушениями, но и затрудненным мочеиспусканием из-за спазма мыщц тазового дна. Все это приводит к нарушению сердечной деятельности. Сама проводниковая система сердца не страдает, а формируется гипоксический кардит и застойная сердечная недостаточность.

Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мыщц.чаще подвздошно-поясничной и мыщц брюшной стенки, вывихи, редко переломы костей. Опистотонус может вести к компрессионной деформации грудного отдела позвоночника (тетанокифоз), особенно у детей. Восстановление структуры позвонков происходит в течение 1-2 лет, или формируются различные формы остеохондропатий (у детей чаще болезнь Шейерманна-Мау, Келера). После выздоровления часто формируются гипотрофии мыщц, контрактуры мыщц и суставов, параличи 3,6,7 пар черепно-мозговых нервов, которые значительно затрудняют реабилитацию больного.

СТОЛБНЯК НОВОРОЖДЕННЫХ (ПУПОЧНЫЙ)

Заражение новорожденных столбняком происходит в основном при родах вне лечебного учреждения, когда они принимаются людьми не имеющими медицинского образования, в антисанитарных условиях, а перевязка пуповины производится нестерильными предметами (перерезают грязными ножницами, ножом, а перевязывают обычными необработанными нитками).

Инкубационный период короткий, 3-8 дней, во всех случаях вивается генерализованная тяжелая или очень тяжелая форма. Продромальный период очень короткий, до 24 часов. Ребенок отказывается сосать грудь из-за тризма и дисфагии, плачет. Вскоре присоединяются мощные тонические и тетанические судороги, которые сопровождаются пронзительным криком, непроизвольным отхождением мочи и кала, тремором нижней губы, подбородка и зыка. Тризм может быть не выражен из-за слабости мускулатуры, но обязательным симптомом является блефароспазм (глаза крепко сожмурены). В период судорог часто отмечается ларингоспазм с сфиксией, что чаще всего и служит причиной летального исхода. Внешний вид ребенка характерный: он цианотичный, все мышцы тела напряжены, головка запрокинута, лицо застывшее с наморщенным лбом и сжатыми глазами, рот сомкнут, губы растянуты, уголки их опущены, резко очерчены носогубные складки. Ручки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных суставах, перекрещены. Температура тела чаще повышена, но может быть и гипотермия.

Летальность очень высокая от 80 до 100%. Только своевременное и качественное лечение позволяет снизить смертность у детей до 50%. Ригидность мыщц держится 2-4 недели и последующая реконвалесценция продолжается 1-2 месяца. Быстрое снижение ригидности мышц является очень неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нарастающей гипоксии.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз столбняка ставится клинически на основе характерной клинической картины. С началом лечения не медлят, т.к. данные лабораторных исследований поступят минимум через 2 недели. Но подтвердить диагноз необходимо юридически. Забор материала производят из ран, очагов воспаления и кровь с соблюдением всех правил анаэробности. Материал помещают в питательные среды (мартеновский бульон или бульон Легру-Рамона) под слоем растительного масла. Производят культивирование и на 2,4,6,10 дни производят микроскопию посевов. Обнаружение грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами еще не подтверждает их принадлежность к столбняку, необходимо выявить токсин. Для этого в стерильных условиях из посева берут 1 часть культуры и разводят 3 частями физраствора, оставляют на 1 час для осаждения крупных частиц. Надосадочную жидкость в объеме 1 - 2 мл вносят в 50 мл среды, содержащей сульфат мицерина и полимиксин для подавления грамотрицательной микрофлоры. Затем внутримышечно вводят или мышам (0,5 мл), или морским свинкам (3 мл). Появление у животных признаков столбняка через 5 дней после инъекции свидетельствуете наличии тетаноспазмина.

66. Принципы лечения и профилактики столбняка на современном уровне.

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА

Лечение столбняка является очень сложной проблемой. Все больные госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии. Санитарно-эпидемиологические условия обычные для отделений реанимации, но создается специальный лечебно-охранительный режим: больной помещается в отдельную палату, исключаются даже малейшие световые и звуковые раздражители.

Первичная хирургическая обработка раны, даже заживающей или зажившей, производится в обязательном порядке, ткани иссекаются в пределах здоровых, блоком, с удалением рубцующихся тканей или рубца. Это необходимо делать, т.к. в них могут сохраниться инородные тела, содержание клостридии или споры. Операцию производят только под наркозом, чтобы исключить болевые раздражения и не спровоцировать тетанус. Перед обработкой ткани вокруг раны обкалывают противостолбнячной сывороткой в количестве 3-9 тыс. единиц. Ведут рану открыто с применением протеолитических ферментов и окислителей.

Основным средством связывания циркулирующего токсина является иммунизация: внутримыщечно однократно вводят или 50-100 тыс. ME (20-30 ампул) противостолбнячной сыворотки (ПСС) или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 600 ME (6 ампул ). Анатоксин столбнячный (АС) вводят подкожно 3-5 мл. Еще раз следует отметить, что эти препараты связывают только свободно циркулирующий токсин, а токсин связанный с нервной тканью или находящийся в нейронах, для них недоступен и болезнь продолжается.

При локальном (легком) столбняке и период продрома, проводят противосудорожную терапию, которая включает в себя комплекс: хлоралгидрат, нейролептики, транквилизаторы, антигистамины и аналгетики. Их вводят в виде литической смеси каждые 6-8 часов. С началом судорог, особенно тетанических, пациента переводят на интубационный наркоз с длительной ИВЛ на 2 недели (выбор наркоза определяет врач-анестезиолог). Для купирования судорог при миорелаксации применяют: тубокурарин (продолжительность действия 1-1,5 часа), если нет гипотензии; при склонности к снижению АД используют «Дитилин», который приходится вводить каждые 15 минут. Очень трудной задачей является организация надлежащего ухода за таким больным, правильного и сбалансированного питания. ИВЛ до 2 недель, проводимая специалистом-реаниматологом, в настоящее время не является проблемой. Трудность заключается в обеспечении питания и поддержании обмена веществ, водно-солевого равновесия, кислотно-основного состояния. Инфузионная терапия включает в себя: переливание 3-4 литров растворов парентерально - белки:коллоиды:соли (обязательно с содой или буферными растворами) в соотношении 1:1:1. Энергетически это достаточно, но не обеспечивает адекватного обмена. Поэтому широко используется энтеральное питание, с подачей пищевых смесей через интраназальный зонд в желудок или 12-перстную кишку.

ИММУНИТЕТ И ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

После перенесенного столбняка иммунитет не формируется, поэтому при повторном заражении клостридиями тетани с условиями анаэробности может вновь развиваться столбняк. Единственным методом создания стойкого иммунитета являются прививки и иммунизация населения. Профилактические мероприятия по предупреждению столбняка обусловлены инструкцией МЗ СССР (преемник МЗ России) № 283-10/93 от 07.06.82. Различают плановую и экстренную иммунизацию.

Плановая иммунизация для профилактики столбняка новорожденных начинается в дородовом периоде, с полным комплексом прививок роженице. Через мать у ребенка, хотя и не стойкий, продолжительностью до 3 месяцев, но формируется иммунитет против столбняка. После трехмесячного возраста всех детей иммунизируют ассоциированной вакциной АКДС против коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцинизацию проводят трехкратно введением по 0,5 мл препарата с интервалом в полтора месяца. Ревакцинацию проводят однократно через 1,5-2 года. Последующее поддержание уровня антитоксина проводят вакциной АДС (0,5 мл) в возрасте 6 лет. При этом стойкий иммунитет сохраняется до 16 лет. С 16 лет плановая иммунизация проводится анатоксином столбнячным (АС) по 0,5 мл только специальному контингенту населения (военнослужащие или призывники, некоторые работники сельского хозяйства, строители и др.) в 16 лет; затем ревакцинируются каждые 10 лет. Все данные о прививках должны быть документально подтверждены (у детей карта прививок в амбулаторной истории, взрослым выдают специальную справку о прививках). При случайных травмах таким пострадавшим не проводят экстренной профилактики столбняка. Или, если после последней прививки прошло менее 5 лет, но более двух, а также детям до 14 лет и военнослужащим, производят повышение уровня антитоксина введением 0,5 мл АС.

Всем остальным проводят полную иммунизацию. Пассивная иммунизация проводится подкожным введением 1 мл АС. Активную иммунизацию проводят или ПСЧИ в дозе 250 ME внутримышечно (препарат не дает аллергии и не имеет противопоказаний для введения, поэтому он предпочтительнее ПСС), или ПСС в дозе 3000 ME no A.M. Безредке (препарат может дать аллергическую реакцию, вплоть до анафилаксии).

Методика введения ПСС по A.M. Безредке заключается в следующем: внутрикожно вводят 0,1 мл ПСС, разведенного 1:100 (в упаковке специальная ампула). Через 30-40 минут осматривают папулу и измеряют размеры.Если папула 1 см и больше вакцинацию прекращают. При меньших размерах, вскрывают ампулу с неразведеной сывороткой и вводят 0,1 мл подкожно. Наблюдают за пациентом 30-40 минут и, если нет явлений анафилаксии вводят дозу, оставшуюся в ампуле, подкожно. О проведенной вакцинации выдают справку, рекомендуют закончить ревакцинацию еще дважды введением АС по 0,5 мл через 2 месяца.

ИСХОДЫ СТОЛБНЯКА

Неутешительны! Особенно при криминальных абортах и столбняке новорожденных, летальность составляет 50-80%, за счет несвоевременности обращения за медпомощью. При своевременном и качественном лечении в специализированных отделениях, летальность снижается до 17-18%.

Легче предупредить столбняк, чем его лечить!

67. Газовая гангрена: этиология, причины развития, морфологические и клинические особенности, принципы лечения и профилактики.

Газовая гангрена - это грозная раневая инфекция, вызываемая патогенными клостридиальными анаэробами, характеризующаяся быстро нарастающим и распространяющимся некрозом тканей, их распадом, обычно с образованием газов, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженного воспаления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Газовая гангрена вызывается абсолютными анаэробами класса клостридий. Наиболее часто встречаются штаммы: перфрингеннс, эдематиенс, септикум и хистолитикум. В последние годы выявляются еще 5 штаммов: сарделии, фаллах, спонгонеус, путри-фикус, биферментанс. В виде монокультуры клостридий встречаются редко, чаще имеет место сочетание 2-3 штаммов. В 80% случаев анаэробы сочетаются с гноеродной инфекцией, в этом случае, наряду с некротическим и газообразующим процессом, присоединяется воспалительная реакция с гноеобразованием.

Для развития заболевания необходимо сочетание общего состояния организма (анемия, снижение реактивности и иммунитета, авитаминоз, истощение, наличие травматического шока, тяжелых истощающих заболеваний, патологии сосудов и кровотока, нервно - психическое истощение и др.) с особенностями местных повреждений, при которых создаются идеальные условия для развития клостридий (анаэробность и наличие миоглобина разрушенных мышц). Глубокие (рваные, размозженные, огнестрельные) раны, загрязненные землей, навозом, обрывками одежды и инородными телами, наличие повреждений костей и сосудов, сдавление сосудов в ране и наложенный жгут - все это в 15 - 20 раз повышает угрозу развития газовой гангрены.

При формировании идеальных условий споры прорастают и начинается бурное развитие клостридий. При этом выделяется 8 очень мощных токсинов специфического действия, которые определяют и местные изменения в виде газовой гангрены, и общую интоксикацию организма.

Токсин-альфа - обладает некротизирующей и гемолитической (ктивностью, т.е. способствует быстрому омертвению и разложению тканей и элементов крови для освобождения белка - питательной Среды для клостридий.

Токсин-бета - обладает кардиотоксическим действием, угнетая сердечную функцию и нарушая общий и местный кровоток.

Токсин-каппа - разрушает белковые структуры и усиливает действие токсина-альфа.

Токсин-ну (гиалуронидаза) - токсин проникновения, т.к. разрушает соединительную ткань, отграничивающую процесс от здоровых тка ней.

Токсин-му - поражает ДНК клеток, нарушая обменные процессы в них и усиливает действие токсинов альфа, бетта и каппа.

Фибринолизин - разрушает фибрин, усиливая действие токсина-ну

Нейромидаза - способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах, угнетает резистентность организма.

Гемагглютинин - ингибирует фагоцитоз и сводит на нет защиту организма, обеспечиваемую фагоцитозом.

Под воздействием токсинов местно развивается бурная сосудистая реакция, которая сопровождается расширением сосудов, повышением проницаемости, замедлением кровотока, усиленным тромбообразованием в венозной части и огромным выпотом плазмы. В результате этого формируется быстро нарастающий отек тканей, который сдавливает ткани и сосуды, приводя к расширению зон некроза и усиленному развитию микрофлоры. Отек распространяется очень быстро, в течение 2-3 часов. Одновременно идет и газообразование, особенно при штамме перфрингенс, хотя это и не обязательно. Одновременно развиваются и нарастают явления синдрома интоксикации.

Патологоанатомической особенностью при газовой гангрене является поражение патологическим процессом мыщц (гноеродная инфекция мыщцы никогда не поражает). Их некроз на разрезе рредставляется в виде «вареного» или «подкопченого» мяса. Второй особенностью является отсутствие типичной воспалительной реакции. Как описал картину И.М.Тальман: «Там нет воспаления, нет гноя, нет гиперемии - там только смерть».

Для больного характерна обезвоженность (потеря жидкости в отек составляет 3-4 литра в день). Дополнительно, потеря жидкости происходит с потением при высокой температуре, профузным поносом. Общий дисбаланс жидкости в сутки составляет 8-9 литров.

При осмотре конечности, характерной особенностью является наличие,на фоне выраженного отека, голубых или бурых пятен на коже из-за имбибиции ее миоглобином. В последующем, по мере купирования анаэробной инфекции, присоединяется гноеродная, которая способствует очищению раны, отторжению некротизированных мышц.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В мирное время газовая гангрена встречается редко, в основном при нарушении принципов асептики и хирургической обработки ран, но в последнее десятилетие отмечается рост этой патологии до 0,01% хирургической инфекции. Резко возрастает количество случаев газовой гангрены в военное время, особенно, при проведении военных действий в южных районах и зонах субтропиков, где от нее погибают от 4 до 6% раненых. Это объясняется не только климатическими особенностями, но и совершенствованием стрелкового оружия. Если во время Великой Отечественной Войны от газовой гангрены погибло 4,2% раненых, то статистика последних войн дает процент роста до 6,2%.

По локализации процесса, наиболее часто поражаются нижние конечности (58-77%), из них бедро - 46%, голень - 27-35%, стопы - 3,9%. Это объясняется и большей частотой повреждений этой области, и более масивным мышечным слоем, причем с высокой сократительной способностью мышц на раздражение, когда раневое отверстие закрывается спазмированной мышцей, создавая условия анаэробности. Плечо поражается в 10-12% случаев, предплечье - в 4%, ягодицы - в 8,6% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По особенностям клинического течения газовую гангрену подразделяют на ряд форм.

1. В зависимости от топографии процесса различают:

а) эпифасциальную (поверхностную) форму с преимущественным поражением кожи и подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит);

б) субфасциальную (глубокую) форму с поражением мышц (анаэробный миозит).

2. В зависимости от быстроты прогрессирования, различают: молниеносную, быстрораспространяющуюся и медленно распространяющуюся формы.

3. В зависимости от преобладания клинических проявлений, различают: отечную, эмфизематозную, гнилостногнойную, смешанную формы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина газовой гангрены в 20% случаев развивается в течение первых трех дней, а в 80% - в течение 5-6 дней. При молниеносной форме инкубационный период составляет всего несколько часов. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогноз.

Характерной жалобой при развитии газовой гангрены является появление сильных распирающих болей в области раны, первоначально стихших после ранения. За счет быстро развивающегося отека, появляется и нарастает ощущение тесноты от одежды, повязок, обуви. Общие жалобы на: слабость, тошноту, жажду, плохой сон, профузный понос, реже отмечаются галюцинации и бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание: бледность кожи, нередко с землистым или желтушным оттенком, заостренные черты лица, сухой и обложенный язык. Кожа сухая, тургор ее снижен. Температура тела субфебрильная, но может быть до 40 градусов, хотя это и не характерно для газовой гангрены. Пульс значительно учащен, ослаблен, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. В легких: дыхание ослаблено, масса хрипов. Отмечается одышка.

При исследовании крови выявляется быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, а в тяжелых случаях, наоборот, лейкопения. Диурезснижен, вплоть до развития анурии. В анализах мочи появляется белок, цилиндры, миоглобин.

При осмотре раны обращает на себя внимание ее сухой, безжизненный вид. Поврежденные мыщцы имеют вид «вареного» или «подкопченого» мяса. Они резко отечны и, как-бы не вмещаются ^в ране, выпирая наружу. Клетчатка также отечна, имеет вид «студня», пропитана кровью. В окружности раны формируется выраженный и быстро прогрессирующий отек, который определяется симптомом Александровича (обвязанная вокруг конечности нитка через 2-3 минуты врезается в кожу и дает на ней отпечаток). Кожа конечности бледная, холодная на ощупь, сухая. На ней видны темные или голубые пятна, иногда с зеленоватым оттенком, часто просвечивают расширенные и тромбированные вены.

При эмфизематозной форме газовой гангрены пальпаторно определяется характерный крепитирующий хруст. При надавливании на рану выделяются пузырьки газа или пенистый экссудат. Газ распространяется быстро, часто в отдаленные участки от патологического процесса. Наличие газа, в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве и в самой мыщце, легко выявляется при рентгенографии конечности в виде хлопьев. Диагноз ставится по характерной клинической картине и местным изменениям, свойственным только газовой гангрене. Подтверждение диагноза лабораторными исследованиями необходимо только в последующем. Лечение начинают на основе клинических данных, т.к. данные лабораторных исследований поступят только через 5-7 дней.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Кроме характерной клинической картины и рентгенологических исследований на газ, диагноз должен быть подтвержден лабораторными анализами. Результатов, естественно, не ждут, т.к. задержка с лечением чревата отягощением состояния больного, вплоть до летального исхода.

Лабораторных исследований проводят 3 вида.

1. Микроскопический (ориентировочный) по Г.Н. Ковтуновичу: из разных участков патологического очага забирают экссудат и мышечную ткань, делают мазки на предметных стеклах, высушивают на пламени, окрашивают по Грамму и микроскопируют. Наличие большого количества грамположительных палочек ориентировочно свидетельствует о наличии анаэробной инфекции.

2. Бактериологический метод используют для выявления вида возбудителя и сопутствующей аэробной микрофлоры. В стерильную посуду (пробирки, флаконы) берут кусочки мыщц и тканей, инородные тела, пипеткой от 2 до 10 мл экссудата, сукровицы, шприцом кровь немедленно направляют в баклабораторию с указанием № истории болезни, данных о пациенте, диагнозе, названии материала, дате и времени его забора, фамилии врача. Посев материала производят на специальные среды: Кита-Тароцци, Вильсона-Блера, кровяной агар, Уиллиса-Хоббса. Через 3-5 дней микроскопируют полученную культуру.

3. Биологический основан на определении ведущих токсинов, полученных из выращенных культур. Одновременно производят дифференциальную диагностику с гнилостной микрофлорой.

ЛЕЧЕНИЕ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ

Лечение газовой гангрены необходимо начинать немедленно в условиях отделения гнойно-септической реанимации. Оно состоит из общего и местного лечения. Местное лечение сложно и, прежде всего, предусматривает качественную санацию первичного очага инфекции. Может применяться 3 вида операций:

1) широкое вскрытие раны и зоны гангрены пампасными разрезами с обязательным вскрытием мышечных влагалищ с целью декомпрессии мышц и тканей (эффективность низкая, т. к. не удаляется пораженная ткань мыщц, оттока экссудата не происходит из-за интимной связи с тканями);

2) широкое вскрытие мышечных влагалищ с иссечением мышц (операция более радикальна, но часто тоже не дает эффекта);

3) ранняя гильотинная ампутация или экзартикуляция конечности в пределах здоровых тканей. Последняя операция самая радикальная, ее нужно производить как можно раньше, до распространения отека на всю конечность, иначе придется делать дополнительные разрезы на туловище. Абсолютно показана ампутация при повреждеии нервно - сосудистого пучка, тяжелых огнестрельных переломах с разрушением конечности, безуспешности предшествующих щадящих пераций. Перевязки производят каждые 6 часов с 6% перекисью водорода или крепким раствором марганцовки. Очень высокий эффект отмечается при использовании гипербарической оксигенации. По сути дела, это единственная возможность купировать распространение инфекции и отека. Она проводится по специальной методике - в течение 4 часов в сутки при избыточном давлении в барокамере 2.5 - 3,0 атмосферы. Этот метод позволяет добиться излечения у 60-80% больных, даже с распространенными формами газовой гангрены, а если омертвение конечности не произошло, то и обойтись без ее ампутации. Общее лечение очень сложное, дорогостоящее и должно быть комплексным. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующие направления.

А. Этиотропная терапия заключается в массивной антибиотико-и антисептиковоздействии на клостридии и сопутствующую гноеродную микрофлору. По данным Государственного научного центра по антибиотикам (С.В. Сидоренко, 2000) и фармацевтической фирмы «Ранбакси» (1999) при анаэробной инфекции, включая клостридии, из антибиотиков наибольшей активностью обладают: полусинтетические пенициллины нового поколения («Пипероциллин тазобактам»), цефалоспорины нового поколения («Цефокоитин», «Цефотетан»), карбапенемы («Имипенем») - они сочетаются между собой и должны назначаться в максимальных суточных дозировках и только парентерально. Из антисептиков для парентерального применения активны на сегодняшний день производные хиноксалина («Диоксидин»), метронидазола («Метронидазол», «Метрагил» и др.), их также можно сочетать между собой и с антибиотиками. Группа фторхинолонов на клостридии практически не действует, но активна против сопутствующей микрофлоры, поэтому в комплексе тоже должна применяться, в основном «Цифран» парентерально.

Б. Серотерапия - специфическое лечение поливалентными противогангренозными сыворотками. К сожалению, серотерапия не оправдала себя, многие исследователи относятся к ним скептически, но применять продолжают. За 2 часа до введения лечебной дозы внутримышечно вводят пробную 2 мл. Если анафилаксии не отмечается, внутривенно вводят лечебную дозу 100-150 мл. Сыворотку (3-5 ампул) разводят в 400 мл физраствора. Инфузию проводят очень медленно 1 мл в минуту (20 капель). Половину сыворотки можно ввести в пораженную конечность по типу футлярной блокады, выше места отека.

В. Патогенетическое лечение направлено, прежде всего, на устранение интоксикации и глубоких обменных и гемиических нарушений. В сутки больному с газовой гангреной необходимо вводить 4-6 литров жидкостей. Из них солевых до 2 литров для разведения крови (гемодилюции), с обязательным ощелачиванием раствором соды (4% - 200 мл). Коллоидные растворы вводят в объеме до 2 литров в сутки, желательно с более мощными реологическими свойствами («Реополиглюкин», «Реоглюман» и др.). Белковые препараты должны быть представлены высокодисперсными растворами («Альбумин», «Протеин») в сочетании с сухой и нативной плазмой, общим объемом до 1,0-1,5 литра в сутки. Гемотрансфузию Производят только при снижении гемоглобина до 80 г/л. Высокий эффект дает детоксикация гемосорбцией, биосорбцией, плазмоферезом.

Г. Симптоматическое лечение многоплановое, направленное на поддержание и нормализацию функции всех органов и систем, пораженных за счет развития синдрома интоксикации. Особое внимание должно уделяться состоянию сердечно-сосудистой системы, т.к. при газовой гангрене она поражается в большей степени, хотя и другие органы и системы также работают с большой перегрузкой.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

Требования к санитарно-эпидемиологическому режиму при анаэробной инфекции очень высокие. Работа с таким больным и микрофлорой крайне трудна и ответственна, требует высокой квалификации специалистов, а зачастую и самоотверженности. Главный принцип организации работы с анаэробной инфекцией - полная изоляция больного и сотрудников больницы, которые работают с пациентом. Полное соблюдение профилактических мер по отграничению очага инфекции и создание условий для уничтожения спор или предупреждения их распространения в лечебном Учреждении.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ

Встречаясь с открытым повреждением специалист любого профиля должен помнить об угрозе развития анаэробной инфекции. Чтобы этого не произошло должны выполняться следующие правила.

1. При открытых повреждениях должна быть проведена ранняя и качественная первичная хирургическая обработка раны, т.к. у 75% больных с газовой гангреной она или не проводилась или проводилась поздно.

2. Не зашивать рану обильно загрязненную землей, имеющую инородные тела, массивные размозжения тканей, особенно мыщц, до исчезновения угрозы развития воспаления (2-3 - суток). Для этого накладывают провизорные первично-отсроченные швы.

3. Соблюдать технику манипуляции и строго выдерживать сроки экспозиции.

4. Огнестрельные раны никогда не зашивать, как бы качественно не была произведена первичная хирургическая обработка ранения.

5. Если рана нуждается в дренировании, не производить ее тугую тампонаду, особенно марлевыми дренажами и масляно-бальзамическими повязками.

6. После любой операции, а тем более первичной хирургической обработки раны, на 2-3 день обязательна ревизия и перевязка раны.

7. При обширных и открытых переломах, особенно огнестрельных, транспортная иммобилизация должна быть выполнена особенно тщательно.

8. При работе в перевязочных и операционных не использовать операционное белье и биксы с инструментами, имеющими маркер «АНАЭРОБНОЕ», даже после их качественной дезинфекции и стерилизации. Они могут применяться только для больных, уже имеющих эту инфекцию.

9. При проведении первичной хирургической обработки загрязненных ран обязательно производить обкалывание тканей вокруг раны антибиотиками пенициллинового ряда (можно бензил-пенициллином натриевой солью, калиевая соль на анаэробы не действует).

10. В процессе транспортировки и дальнейшего печения избегать переохлаждения пострадавшего.

ИСХОДЫ ПРИ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЕ

Развитие газовой гангрены для пострадавшего является неблагоприятным признаком. В период военных действий летальность высокая и составляет 45-60%. В мирное время, за счет качественного летальность снижается до 25-27%. Выход на инвалидность выживших составляет 100%, из-за глубоких разрушений мышечной ткани и ампутаций конечностей.

68. Обследование хирургического больного, особенности исследования локального статуса.

К хирургическим относят больных, нуждающихся в хирургической или инструментальной коррекции основного заболевания и его осложнений, а также в сложных манипуляциях и исследованиях с особым асептическим обеспечением.

Диагностика хирургической патологии основана на тех же принципах, которые прививают вам на кафедре пропедевтики внутренних болезней: анамнез, осмотр, перкуссия, аускультация. Отличительной особенностью является: большее внимание хирурга к местным проявлениям заболевания - локальному статусу, большая возможность выполнения инструментальных исследований. Это действительно так - хирургу достаточно взглянуть на патологический очаг, чтобы сразу поставить точный клинический диагноз. Поэтому, даже на приеме в поликлинике, хирургу отводят всего 6 минут на больного. Но и вспомогательная служба у хирурга значительно шире, чем у терапевта. Этапность диагностики хирургической патологии не отличается от других специальностей: путем сбора анамнеза, осмотра, физикального обследования - установить предварительный диагноз; путем дополнительный исследований уточнить характер патологии и его осложнения, установив клинический диагноз; и, как завершающий этап, - установить заключительный диагноз. Формулировка заключительного диагноза сложна даже для опытного специалиста. Она включает в себя: полное, патогенетически обоснованное, заключение об основном заболевании (в некоторых случаях вносится конкурирующее заболевание); осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания и их осложнения.

Давно миновало время, когда хирург был един, как Бог. Хирургия в последние десятилетия получила такое мощное развитие и специфику, что она пошла по пути профилизации. Конечно, хирург обязан знать всю хирургическую патологию, но это просто невозможно. Диагност-универсал становится большой редкостью. В то же время, утяжеление патологии требует именно универсальности.

Поэтому взято направление интеграции специальностей: создаются крупные многопрофильные больницы, обследование больного проводит интегральная бригада из нескольких хирургов разных профилей: абдоминальный, торакальный, нейрохирург, уролог и др.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Сбор анамнеза у хирургического больного строится на общих принципах: что беспокоит, когда, как, после чего? Но хирургическую патологию отличает главный симптом - боль. Причем, пациент Отмечает свое страдание именно этим словом «болит». Это отмечено еще древними: «Болит где-то, а не что-то». Действительно, при болях в сердце пациент никогда не скажет, что у него «болит» сердце «давит», «колет» и покажет где. А вот при хирургической патологии: «У меня так болит живот, сил нет», а не «крутит», как при терапевтической патологии. Мы не сможем рассмотреть весь болевой симптом при хирургической патологии, давайте разберем возможности дифференциальной диагностики на основе синдрома «острого живота», наиболее частого и самого трудного в плане диагностики. Этот симптом должен быть детализирован. Только следует разделять патологию на: функциональную - колики, вызванную спазмом гладкой мускулатуры выводящих протоков (это может быть вызвано и прохождением камня) и органическую (соматическую), вызванную воспалительным процессом.

1. Время возникновения - для острой патологии или осложненном обострении хронического заболевания, характерно четкое указание на время возникновения, вплоть до минут.

2. Внезапность возникновения: среди полного благополучия - характерна для колик (печеночной, кишечной, почечной и др.) или прободения полого органа. У женщин возможна апоплексия яичника, разрыв маточных труб при внематочной беременности.

3. Характер болей. Схваткообразные боли характерны для колик, за исключением острой кишечной непроходимости. Постоянные - свойственны органической, чаще воспалительной, патологии. Сила болевых ощущений в хирургии учитывается, но особого значения ей не придают, т.к. именно резкие боли больше характерны для функциональных расстройств - колик.

4. Локализация болей четко дает указание на пораженный орган. Боли в эпигастрии и левом подреберье характерны для желудка и поджелудочной железы. В правом подреберье боли дает патология печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Боли в правой подвздошной области указывают на патологию слепой кишки, червеобразного отростка, мочеточника, придатка матки и яичника.

Боли в левой подвздошной области дают сигмовидная кишка мочеточник, яичник и придаток матки. Боли в надчревной области характерны для матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки. Боли по всему животу свойственны для патологии кишечника или всей брюшной полости.

5. Иррадиация болей - важнейший симптом, т.к. каждый орган и система имеют нервнорефлекторную связь с определенными точками - зоны Захарьина-Геда, дополненные русским ученым тибетологом Гаава-Лувсаном на основе восточных методик точечной диагностики. При острых заболеваниях органов брюшной полости и коликах иррадиация болей выражена очень четко. Боли, вызванные патологией гепатобилиарной зоны (печень, желчный пузырь) иррадиируют в шею (симптом Мюсси), правое плечо, лопатку. Боли, вызванные патологией почек и мочеточников, иррадиируют в пах, половые органы, верхнюю часть бедра. Поджелудочная железа дает иррадиацию в пупок (симптом Думбадзе), правое подреберье и поперечный отросток 12-го грудного позвонка (точки Боаса). Патология органов малого таза определяется иррадиацией болей в крестец, позвоночник.

6. Изменение характера болей с начала заболевания очень важно для диагностики характера процесса. Смена схваткообразных болей на постоянные говорит о переходе колики в органический процесс. Например, прохождение камня по желчным путям первоначально дает картину печеночной колики, но, при ущемлении камня в желчных протоках, когда присоединяется воспалительная реакция, боли становятся постоянными. Такая же картина развивается и при других коликах. Но очень важно и другое, например, были боли в правой подвздошной области, постоянные, ноющие, а через 12-14 часов, при общем ухудшении состояния, стали утихать - это уже явный признак деструкции.

7. Изменение начальной локализации боли - очень важный признак. Аппендицит, например, дает первоначальную локализацию боли в эпигастрии, а через пару часов она перемещается в правую подвздошную область - симптом Кохера. Хуже, когда локализованная боль распространяется по всему животу - признак деструкции органа и развития диффузного перитонита.

8. Связь с движениями и дыханием. Боль вызывает непроизвольное желание ограничить подвижность участка, вызывающего боль - симптом приведения. В связи с этим меняется даже походка больного. Он пытается поддержать болезненный участок руками, походка становится осторожной. Дыхание поверхностное, кашель осторожный. Живот, при патологии органов брюшной полости, выключается из акта дыхания.

9. Повторяемость приступов таких болей указывает на обострение хронического процесса.

Тошнота, рвота, осмотр рвотных масс, стула дают дополнительные сведения о характере патологии органов брюшной полости.

Как видите, только на основании детализации жалоб больного можно в большинстве случаев поставить предварительный диагноз: какой орган поражен и характер этого поражения: функциональный процесс (спастический) или органическая патология.

При заболеваниях артерий конечностей: облитерирующий эндартериит, атеросклероз, болезнь Рейно - характерен симптом перемеживающей хромоты, когда пациент через определенное расстояние вынужден останавливаться из-за резких спастических болей в конечности. Специфична для этих заболеваний мраморная бледность конечностей. Но резкое и внезапное развитие болей в конечности свойственно только тромбозу артерий.

Осмотр в диагностике хирургических заболеваний играет очень большую роль. В диагностике гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, а они составляют до 50% амбулаторной хирургической патологии, достаточно одного взгляда. Но для качественного осмотра необходимы условия: яркое, двойное (потолочное и боковое) освещение, которые дают контрастирование выпуклостей, выбуханий, перистальтики, четко выявляют изменения цвета кожный покровов, изменения сосудов; полное обнажение больного для сравнительного осмотра симметричного участка тела.

При осмотре учитывают положение больного. При хирургической патологии чаще положение вынужденное, направленное на облегчение болей: при переломах, заболеваниях суставов, остеомиелитах характерен симптом приведения, когда пациент ограничивает подвижность, прижимая пораженную конечность к противоположной; при выпоте в брюшной полости и гемоперитонеуме - полусидя; при панкреатитах - на четвереньках; при холециститах - на правом боку с подтянутыми коленями; при перитонитах - на спине с подтянутыми ногами; при патологии прямой кишки - на животе; и многие другие позы, очень характерные, по которым ставят диагноз. Отмечается и изменение походки: при поражении спинного мозга и позвоночника характерна атаксическая походка; при поражении тазобедренных суставов - утиная; при анкилозах коленных суставов - «ходульная».

Очень внимательно смотрят на активные движения в суставах, участие живота и грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Опять же имеется масса симптомов на данных осмотра, определяющих характер заболевания. Только при осмотре лица выявляют 14 масок и до 23 симптомов. Все эти вопросы вы будете рассматривать в курсах факультетской и госпитальной хирургии, мы даем только часть авторских симптомов.

Одновременно с осмотром, проводят и пальпацию пораженного участка тела. Проводить ее нужно очень осторожно, теплыми руками с хорошей чувствительностью кожи хирурга. Обращают внимание не только на усиление боли при пальпации, но и на ее локализацию, распространенность, связь с напряженностью мышц, локальной температурой тела. При пальпации, опять же, проводят определение массы симптомов, характерных для диагностики патологии этого органа. Только в торакальной хирургии и пульмонологии описано 196 симптомов; в абдоминальной хирургии - 251 симптом.

Общий соматический статус хирург может обследовать сам или вызвать на себя дежурного терапевта, которые, кстати, сейчас тоже профилизированы. Чаще всего, хирургу для постановки диагноза достаточно анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. При необходимости, в любое время может быть вызван любой другой специалист, собран консилиум, по показаниям проведено любое инструментальное исследование. Но в течение суток, а при угрожающих состояниях в течение часа, должен быть поставлен точный топический диагноз и предприняты меры по лечению.

Каждому больному автоматически медсестра назначает лабораторное обследование: анализ крови развернутый, анализ мочи общий, биохимию крови общую, обязательно с исследованием сахара. Врач может повторять эти анализы в динамике, назначать дополнительные лабораторные исследования.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования являются наиболее простыми из функциональных методов исследования и дают информацию о состоянии гомеостаза. С их помощью определяют напряженность и устойчивость основных физиологических функций систем организма при неблагоприятном воздействии каких-то факторов внешней или внутренней среды. Учитывая взаимосвязь органов и систем, лабораторные исследования и их анализ должны проводиться комплексно. С помощью одного анализа невозможно определить состояние гомеостаза, иногда это бывает трудно даже при полном комплексе лабораторного обследования, лучшие результаты дает динамическое обследование и оценка полученных данных. Система гомеостаза очень гибкая, чутко и очень быстро реагирует на малейшие изменения в функциональном постоянстве основных систем. Отсюда, динамическая оценка результатов лабораторных исследований должна сопостовляться с общим состоянием больного.

Давайте разберем пример на основе наиболее частых в вашем возрасте заболеваний - острая ангина и острый бронхит. При нормальном гомеостазе, с началом заболевания и при первичном исследовании крови, всегда выявляется лейкоцитоз - это норма, абсолютное количество лейкоцитов зависит от реактивности организма и на этом этапе еще не имеет зависимости и не отражает тяжести воспаления. Начато лечение, через 2-3 дня проведено повторное лабораторное исследование и оценка общего состояния. Может развиться три картины:

1) состояние улучшается и снижается лейкоцитоз - явный показатель купирования воспаления и адекватности лечения;

2) состояние ухудшилось и возрос лейкоцитоз - признак неадекватности лечения или недооценка тяжести процесса, возможно за счет присоединения осложнений;

3) состояние значительно ухудшилось, а лейкоцитоз резко снизился - явный признак «срыва» системы гомеостаза за счет развития синдрома интоксикации. Поэтому, первичный больничный лист выдают не больше, чем на три дня.

В комплекс обязательного лабораторного исследования входят:

 развернутый анализ крови с определением времени кровотечения и свертываемости крови (при острой патологии, для дифференциальной диагностики, например, аппендицита - анализ повторяют через час), а также сахар крови; белок крови; осадочные пробы печени; протромбиновый индекс;

 общий анализ мочи.

По показаниям, в случае отступления хоть одного показателя от константы, проводят дополнительные уточняющие исследования для выяснения причины. При госпитализации или амбулаторном наблюдении исследования повторяют каждые 10 дней. При стационарном лечении обязательный комплекс дополняется: проведением серологических исследований на сифилис и СПИД, анализом кала на дезгруппу и яйца глистов. Контроль за назначением анализов возлагается на старшую медсестру.

69. Роль рентгенологических и эндоскопических методов исследования в хирургии на современном этапе.

Инструментальные методы условно делят на морфологические и функциональные. Методов исследования огромное количество, с каждым годом они становятся все доступнее. Но нужно помнить самое главное: у них разная информативная способность, достоверность заключения, они могут быть обременительны для больного. Выбор метода всегда должен строиться на принципе: получить большую информацию, в короткий срок и с меньшими затратами, необременительно для больного. В неотложной помощи большая роль отводится морфологическим методам исследования для быстрого подтверждения и документирования топического диагноза.

Рентгенологические методы исследования. Доступность, высокая информативность, необременительность для больного определяют ведущую роль рентгенологических методов исследования в топической диагностике. Большим достоинством метода является сочетание в себе возможностей диагностики морфологии и топики процесса, а также функции органа. Рентгеновские установки имеются не только стационарные в рентгенкабинетах, но и передвижные, что позволяет провести исследование без потери качества в любых условиях. Кроме того, имеется возможность многоосевого исследования в нескольких проекциях, применения специальных укладок больного. Значительно расширяют диагностические возможности методы контрастирования. Нет ни одной области человеческого тела, которые невозможно обследовать рентгенологическими методами.

Недостатками метода являются: воздействие ионизирующего излучения на больного, вплоть до формирования у него лучевой болезни; дороговизна рентгеновской пленки; зависимость интерпретации данных от квалификации рентгенолога. По всем этим направлениям ведется большая работа. Снижение лучевой нагрузки достигают: ограничением исследований, строго обоснованно; учетом самой лучевой нагрузки; широким использованием флюорографии, дающей минимальную лучевую нагрузку; преимущественным применением рентгенографии перед рентгеноскопией, усовершенствованием аппаратуры. Внедрение метода электрорентгенографии, когда снимок производят на простой бумаге, позволило снизить дефицитность пленки. Больше того, метод имеет преимущества за счет большей контрастности и краевого эффекта. Структура подготовки рентгенологов изменена: их готовят из опытных клинических специалистов, кроме общей подготовки по рентгенологии, они проходят специализацию в определенной области рентгенодиагностики, т.е. рентгенология тоже профилирована. В связи с этим, коллеги, не удивляйтесь, если вам будет отказано в проведении исследования, из-за недостаточного обоснования, или предложен другой метод рентгенодиагностики.

Методов рентгенодиагностики большое количество, пожалуй, всей массы этих исследований не знают даже сами рентгенологи. Большая часть рентгеноконтрастных исследований проводится совместно с хирургом профильной специальности. Их можно разделить на две группы - проводимые рентгеноскопически и рентгенографически, хотя часто они сочетаются. Обзорные рентгенологические исследования: флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, томография - проводят без применения контрасти-рования. Для контрастирования используют различные препараты: иодолипол, верографин, бариевую взвесь, билигност, кислород и многие другие - используя экскреторные свойства органов по выведению этих препаратов или их вводят ретроградно к пораженному участку. Например, урографию можно произвести двумя методами: экскреторно, когда урографин вводят внутривенно и делают снимки через определенные промежутки времени по мере выведения контраста; или ретроградно, когда при цистоскопии в мочеточники вводят катетеры и по ним наполняют почечные лоханки тем же урографином. Чаще применяют один контраст, но может проводиться и двухконтрастное исследование: например, в брюшную полость вводят кислород и проводят рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью; при проведении плеврографии - в плевральную полость вводят воздух и верографин,

Показаниями для проведения рентгенологических исследований являются: подозрение или наличие признаков травмы, дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, подозрения на опухоли, признаки воспалительно-дегенеративных заболеваний, врожденной патологии, некоторых видов специфической инфекции, острая воспалительная патология различного генеза, наличие признаков осложнений травм, заболеваний, операций. Как видите, показания и возможности рентгенологических исследований обширные, но разрешающая способность методов не абсолютная, поэтому, данные должны согласовываться с клинической картиной и данными других исследований.

Компьютерная магнито-резонансная томография. Относительно новый метод исследования с широкими диагностическими возможностями, позволяющий заменить многие рентгенологические методики. Становится незаменимым в диагностике патологии головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, опухолей, опорно-двигательного аппарата. Проводят как обзорные исследования, так и контрастные. Высокая четкость изображения, цветность, практически приближают исследование к анатомическому распилу. Патология прекрасно документируется. Единственным недостатком является невозможность исследования полых органов. Метод пока еще малодоступен из-за дороговизны аппаратуры; ее могут закупить крупные клиники и диагностические центры. Но, при необходимости, исследование будет выполнено пациенту любого лечебного учреждения.

Эндоскопические исследования. Имеют большую информативность и возможности. Эти методы-постоянно совершенствуются: постоянно разрабатывается новая эндоскопическая техника; специальный инструментарий; новые технические средства и методики для эндоскопического применения. Развилась специальная область - эндоскопическая хирургия. Возможность подключить фото - и видеоаппаратуру позволяет прекрасно документировать и диагностический процесс, и вмешательство. Методик очень большое количество, они требуют специальных навыков, поэтому, врачи-эндоскописты тоже профилированы. Эндоскопы делят на два вида: фиброволоконные, имеющие более широкие диагностические возможности; и тубусные, имеющие большие операционные возможности. Эндоскопическую диагностику и вмешательства проводят под местной анестезией или под наркозом.

Исследования проводят как в плановом порядке, так и по неотложной помощи. Их делят на две группы. Органные - для исследования полых органов: эзофагоскопия, гастродуоденоскопия (при использовании фиброволоконной оптики - ФЭГДС), бронхоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия.фиброколоноскопия. Полостные - для исследования полостей тела: медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия, артроскопия.

Каждый эндоскопический метод позволяет не только осмотреть исследуемый орган или полость, но и произвести ряд вмешательств: коагулировать кровоточащий сосуд, удалить полип, взять биопсию, подвести лекарственное вещество, санировать полость и многое другое, что зависит от имеющихся у эндоскописта инструментов и навыков. Особенно эффективны эндоскопические исследования в ургентной хирургии.

Ультразвуковые методы. Синонимы: сонография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) подразумевает исследование только сосудов: брахиоцефальных, периферических, сосудов головного мозга (транскраниально) с помощью компьютерных или обычных эхолокаторов. Ультразвуковые методы очень информативны при исследовании паренхиматозных органов: печени и желчного пузыря, почек, поджелудочной железы, селезенки, матки, яичников, сердца (эхокардиография), щитовидной железы, простаты и мочевого пузыря, некоторых полостей на наличие экссудата. Разрешающая способность высокая, но зависит от классности аппаратуры. В основном, эхоструктурные образования больше 2 мм выявляются легко (можно в роддомах определить пол ребенка на четвертом месяце развития). При УЗИ определяют положение, размеры исследуемого органа, его эхоструктуру и ее изменения, размеры полостей, толщину стенки, состояние протоков и сосудов, наличие конкрементов в полостях и их размеры, наличие застойной жидкости в полости, наличие кист в паренхиме и их размеры. Только некоторые аппараты позволяют выявить опухоли, большая часть их не выявляет или определяет как нарушение эхоплотности, что не позволяет дифференцировать с другими дегенеративными заболеваниями. Эхокардиография, кроме выявления структурных изменений в сердце, определяет и основные параметры работы сердца. Данные УЗИ можно документировать и записью в истории болезни, и делать поляроидные снимки.

Разработаны ультразвуковые аппараты с помощью которых производят не только диагностику, но и разрушение камней - литтотомию. В зависимости от вида аппарата и программы, за 1-3 сеанса можно произвести полное, до пыли, разрушение камней почек, даже коралловидных, желчного пузыря и печеночных протоков, простаты. Процедура абсолютно безболезненна, проводится в течение 3-10 минут.

Радиоизотопные исследования. Раньше применялись очень широко, сейчас используют очень ограничено. Метод преимущественно функциональный, т.к. отражает состояние капилляров и микроциркуляции в органе. Принцип основан на том, что органы обладают активностью по накоплению определенного элемента или по выведению (например, почками - ртути, печенью - золота, легкими и щитовидной железой - иода). Активность по выведению препарата используют для изучения экскреторной функции органа, например, выделительную функцию почек определяют с помощью препарата ртути: внутривенно вводят дозу препарата 8-10 мккюри и в течение часа датчики регистрируют его выведение каждой почкой. Показан только для выявления степени хронической почечной недостаточности. Накопительная методика заключается в том, что внутривенно водят дозу препарата и с помощью датчиков определяют скорость его захвата. Отличительной особенностью является то, что на высоте накопления изотопа можно получить графическое изображение распределения его в органе с помощью сцинтиграфии (штриховой или цифровой). При этом выявляются «холодные», характерные для кист, и «горячие», характерные для опухолей, очаги распределения. В основном методику используют для диагностики заболеваний щитовидной железы (тиреотоксический зоб, рак, болезнь Хашимото).

Функциональные исследования. В хирургии наиболее широко используют ЭКГ, которая входит в обязательный комплекс обследования. Остальные методы исследования функции внутренних органов, а их огромное количество, применяют по показаниям или указаниям терапевтов. Широко функциональные методы исследования применяют в реанимации и интенсивной терапии. Функцию Головного мозга исследуют с помощью: электроэнцефалографии, реографии, УЗДГ. Функцию сердечно-сосудистой системы определяют с помощью: ЭКГ в динамике или методом кардиомониторинга, фонокардиографии, поликардиографии, измерения ЦВД в динамике. Вентиляцию в легких с помощью: пневмотахометрии и спироанализа (не путать со спирографией). Газообмен в легких и тканях определяют состоянием КОС в венозной, артериальной и капиллярной крови, с расчетом артерио-венозного шунта, редко проводят анализ газового состава выдыхаемого воздуха. Состояние функции печени и почек в основном определяют лабораторными методами исследования.

70. Особенности обследования травмотологических и ортопедических пациентов.

Обследование травматологического больного (пострадавшего) является трудной и ответственной задачей, т.к. именно с врачом, не обязательно травматологом, происходит первый контакт после происшествия. Все документальные записи в истории болезни относятся к категории (экспертных), свидетельских, а сама история при криминальных ситуациях запрашивается следователем и идет как отправной пункт для судебно-медицинской экспертизы и юридического заключения. Поэтому, собеседование с пострадавшим или сопровождающими, а также осмотр, особенно если это связано с криминалом, желательно проводить в присутствии другого коллеги.

При обращении пострадавшего должны быть получены ответы на следующие вопросы, что, собственно говоря, и является целью обследования.

1. Путем сбора анамнеза. У самого пострадавшего или сопровождающих выясняют обстоятельства травмы: когда, где, во сколько, как (или каким способом) получена травма; кем она причинена (или при каких обстоятельствах).

Выясняете основные жалобы: локализация зоны повреждения, характер болей, место максимальной болезненности, другие ощущения, больше свойственные осложнениям, например, онемение в конечности, потеря чувствительности должны сразу учитываться, как возможность повреждения нервно-сосудистого ствола; затрудненное дыхание и одышка при травме груди характерны для повреждения легкого и др. Отличительные симптомы для каждого вида повреждений и их осложнений описываются ниже. Выясняют жалобы на общее состояние, делая, прежде всего, акцент на возможные признаки шока, а так же для выявления .сопутствующих заболеваний. Это проводят по классической схеме.

Собирая анамнез, разговаривать с больным нужно ровным, мягким голосом; спокойно и доброжелательно, даже при возбужденном состоянии пострадавшего, но, в то же время, жестко и настойчиво, добиваясь исчерпывающего ответа. Конечно, для этого и самому нужно ставить четкие и конкретные вопросы. Кричать на пациента, вести себя раздраженно - недопустимо! В лучшем случае, пострадавший не станет с вами разговаривать; в худшем - допустит в отношении вас негативный выпад, вплоть до рукоприкладства.

2. Осмотр пострадавшего начинают еще в одежде. Это дает дополнительный материал о механизме травмы, его характере, положении пострадавшего в момент ее получения. Подробно эти вопросы разбираются в курсе судебно-медицинской экспертизы. Оценивая общее состояние пострадавшего,врач дает указание: как освободить его от одежды, в частности, что можно снять, а какую ее часть разрезать, чтобы не вызвать дополнительной боли;по особенностям санитарной обработки.

Дальнейший общий и местный осмотр пострадавшего проводят в полностью обнаженном виде, в специальном смотровом кабинете, перевязочной или в операционной (м.б. и в реанимационном зале), при ярком освещении,

При общем осмотре оценивают: общее состояние, сознание, ориентацию, цвет кожных покровов, наличие кровоподтеков (их количество, расположение, цвет и разноцветность, если она есть, что свидетельствует о сроках нанесения травм и их кратности), потеков крови; деформаций, атипичных положений, характерных для костно-суставной травмы; непроизвольных движений, тремора, конвульсий, судорог, характерных для повреждений головного и спинного мозга; и других изменений, не характерных для нормального состояния.

Локальный осмотр, даже поверхностный, сразу же дает очень много информации. Только нужно учесть, что осмотр пораженного участка должен проводиться в сравнении с противоположным сегментом тела, тогда все изменения выглядят ярче. При беглом внешнем осмотре оценивают:

 цвет кожных покровов конечности (бледность характерна для ущемления сосудов или их сдавления);

 обширность и локализацию отека и кровоподтека, чем они обширнее, тем тяжелее повреждение, их количество укажет на кратность приложения силы, а цвет кровоподтека - на давность травмы;

 деформации в области суставов указывают на вывих или подвывих, в части сегмента - на перелом; невозможность приподнять ногу при травме спины указывает на возможность перелома позвоночника. И еще выявляются многие симптомы, характерные для определенного вида повреждений, например, наличие и характер ран, отморожений, ожогов и др.

3. Ревизия зоны повреждения. При открытых травмах проводят только в условиях перевязочных и операционных. При закрытых повреждениях проводят пальпацию: определяют локализацию максимальной болезненности, ее выраженность (она наиболее резкая при переломах);западение (в области сустава характерно для вывиха, по ходу мыщцы - для ее разрыва; наличие костных отломков, крепитация - характерны для переломов. Этого чаще всего бывает и достаточно, но если есть сомнения, можно применить: перкуссию в зоне максимальной болезненности;

растяжение за проксимальный и дистальный концы конечности (резкое усиление при переломе; сжатие дает тот же эффект (максимально эффективно для диагностики переломов ребер и костей таза). Аускультацию проводят редко, только при обширных и напряженных гематомах для исключения аневризмы артерий. Одновременно проводят определение еще массы специфических симптомов, ведь не даром говорят: «Хороший диагност играет на теле больного, как на рояле». Но они все авторские и мы предоставим это кафедре травматологии и ортопедии. Важно помнить, что все манипуляции должны выполняться очень осторожно, если не нежно.

4. Обследование общего состояния проводится по обычной схеме, если у травматолога возникают какие-то сомнения в отношении сопутствующих заболеваний или осложнений можно пригласить и других специалистов, например, терапевта, уролога, невропатолога и т.д.

Обязательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований проводится почти автоматически медсестрой. Больному измеряют АД, температуру тела; подсчитывают пульс и частоту дыханий; производят забор крови и мочи на клинические и биохимические анализы, а также на содержание алкоголя. По показаниям, производят запись и анализ ЭКГ.

5. Документирование травмы. Вопрос очень серьезный, если что-то упустить, поверьте, по головке не погладят. Данные анамнеза, осмотра, физикальных исследований, данные ревизии повреждения и проведенные манипуляции вносят в историю болезни, которая является основным документом. В нее же вносят протоколы операций, в частности, первичной хирургической обработки и др., которые дополнительно дублируются в журналах. Бланки результатов анализов подклеивают в историю на отдельном листе. При явных костно-суставных повреждениях или подозрении на их наличие в обязательном порядке производят рентгенологическое исследование, рентгенограммы производят обязательно минимум в двух проекциях. Они описываются и вкладываются в историю болезни. По показаниям можно использовать весь дополнительный комплекс диагностических методов исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные и др. Но показания действительно должны быть абсолютными, сами понимаете, что к ним относятся: подтвердить или исключить наличие кровотечений и повреждений внутренних органов.

71. Предоперационный период, подготовка к экстренной и плановой операции.

Каждое хирургическое вмешательство действует как операционная травма. Местное и общее обезболивание необходимо рассматривать как дополнительную наркозную травму. Поэтому, к операции необходимо готовить как самого больного, так и организм, подорванный уже имеющимся заболеванием. Грубые манипуляции, недостаточное обезболивание, невосполненная кровопотеря, гиповолемия из-за потери жидкостей (как из-за самого заболевания, травмы, так и за счет операций на серозных полостях), некомпенсированные нарушения обмена - приводят к утяжелению состояния больного, вплоть до развития у него операционного шока.

Отсюда становится понятной трудность проблемы подготовки к операции и ведения послеоперационного периода, особенно, у тяжелых больных. Работа с такими пациентами требует особой внимательности, комплексной оценки состояния и контроля за выполнением предписаний по подготовке, лучше в виде консилиума, привлечением не только хирургов, но и других специалистов, прежде всего анестезиолога.

Затрудняет подготовку срочность оперативного вмешательства, т.к. время при некоторых состояниях ограничено, но врачом должно быть сделано все для снижения риска операции. По срочности выполнения, операции делят на три вида.

1.Экстренные (срочные). Они должны быть выполнены немедленно, например, остановка кровотечения, или в течение ближайших двух часов, например, при перитоните, ущемленной грыже, открытых переломах и вывихах и др. - когда промедление с операцией угрожает Жизни больного или опасно развитием тяжелых осложнений. Подготовка к ним облегчается из-за отпущенного времени, но должна быть по возможности полной.

2. Отсроченные. Их выполняют в ближайшие трое суток (при злокачественных опухолях - в течение 10 суток) при заболеваниях и травмах, не угрожающих жизни больного или немедленным тяжелым осложненем, но сама операция должна быть выполнена по абсолютным показаниям. В этих случаях удается приостановить процесс, снять или снизить воспаление; если этого не достигается может потребоваться экстренная операция. Например, при калькулезном холецистите можно купировать воспаление, но наличие камней в желчном пузыре может привести к повторным обострениям, даже более тяжелым по течению, поэтому показана отсроченная холецистэктомия; лечение острого панкреатита проводят консервативно, появились признаки панкреонекроза - показана экстренная лапаротомия.

3. Плановые. Операции проводятся при заболеваниях, не представляющих угрозу для жизни и не опасных по осложнениям. Они могут быть выполнены в любое время, а то и вообще не выполняться, например, грыжи, доброкачественные опухоли, пластические и ортопедические операции. Их проводят только после полного обследования и подготовки больного.

Предоперационным - называется период с момента поступления больного и до момента операции. Он условно делится на две части:

1) диагностический период, направленный на диагностику основного заболевания, его осложенений, т.е. на постановку полного клинического и топического диагноза патологического процесса;

2) период непосредственной подготовки к операции, направленный на подготовку операционного поля, органов и систем, а также основного заболевания с целью снижения операционного риска.

Предоперационный период ведут в тесном контакте хирург и анестезиолог, при необходимости привлекаются и другие специалисты. Объем обследований зависит от срочности операции и тяжести основной и сопутствующей патологии. Но, как бы не было, даже при минимальном обследовании, точный клинический и топический диагноз должны быть поставлены, определены показания, предполагаемый характер и объем оперативного пособия, намечен план предоперационной подготовки.

На основании характера и объема операции, области оперативного вмешательства, возможных послеоперационных осложнений определяют тяжесть операции по В.А. Гологорскому. Различают пять степеней тяжести.

1. Малые операции на поверхности тела и полостях организма: вскрытие гнойника, аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественныхопухолей, наложение скелетного вытяжения, злостные эндоскопии и др.

2. Операции средней тяжести на поверхности тела и ^тлостных органах: лапаротомия, холецистостомия, торакотомия с вшиванием легкого, экстрамедуллярный остеосинтез, наложение ^аппарата Илизарова и др.

3. Обширные хирургические вмешательства: резекция желудка, холецистэктомия, резекция легкого, трепанация черепа, интрамедуллярный остеосинтез, люмботомия с нефрэктомией и др.

4. Операции на сердце и крупных сосудах: ушивание ран сердца, комиссуротомия, пластические операции на сердце и перикарде, тромбэктомии,наложение сосудистого шва и др.

5. Экстренные операции на полостных органах в условиях осложнений: сюда относят все операции, выполняемые на фоне кровопотери, шока, гнойного воспаления серозных полостей, например, резекция кишки на фоне перитонита; ампутация конечности на фоне шока и кровопотери и др.

В задачи анестезиолога входят:

1) определение функционального состояния жизненноважных органов и систем, и методов коррекции этих нарушений в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде;

2) определение тяжести обменных нарушений и методов их коррекции;

3) определение показаний к наркозу (вопрос решается совместно с хирургом), выбор наиболее рационального вида наркоза;

4) определение тактики и проведение максимальной подготовки к наркозу;

5) определение степени риска операции.

По Т.М. Дарбиняну, в зависимости от общего состояния, различают пять степеней риска операции:

1) больные без органических заболеваний и (или)системных расстройств;

2) больные с легкими системными расстройствами, с умеренными нарушениями жизнедеятельности организма;

3) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые серьезно нарушают жизнедеятельность организма;

4) больные с крайне опасной для жизни степенью системных расстройств;

5) больные, которым перед операцией необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий.

В 1989 году Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов принята балльная система определения степени риска операции, основанная на тех же принципах. Главное условие: степень риска не должна превышать степень тяжести. По балльной системе - при экстренных операциях допустимо превышение риска на 1 балл.

Операция должна быть оформлена юридически. В истории болезни, которая является основным юридическим документом, вносят все данные обследования больного, обосновывают клинический диагноз, показания к операции и анестезии, предположительно определяют характер и объем операции. Оперативное вмешательство проводят только с согласия больного. Об этом делают запись в истории болезни, которую пациент должен подписать. Если он недееспособный или находится без сознания, согласие на операцию дают ближайшие родственники или опекун. При их отсутствии эпикриз с обоснованием показаний к операции подписывает консилиум, состоящий не менее, чем из трех врачей. После окончания операции, в истории болезни оформляют протокол, который дублируют в журнале.

Предоперационная подготовка к экстренным операциям зависит от состояния больного. При удовлетворительном состоянии и отсутствии выраженных системных изменений (I - II степень риска), предоперационная подготовка заключается в проведении общих мероприятий: обработка кожи и операционного поля, подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, премедикация. При III - IV степени риска проводят коррекцию основных нарушений: гиповолемии, анемии, ацидоза, корригируют вентиляцию и газообмен в легких, сердечную деятельность, функцию печени и почек - эти мероприятия проводит анестезиолог индивидуально в каждом случае.

При отсроченных операциях обследование больного и предоперационная подготовка проводится в более благоприятных условиях, т.к. имеется время. За 1-3 суток можно: провести противовоспалительную терапию, тщательно обследовать больного по основному заболеванию и сопутствующей патологии, оценить динамику процесса, провести коррекцию обменных и функциональных нарушений. Лучше это проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где имеются все условия для постоянного наблюдения, лабораторного и функционального обследования, коррекции нарушений под постоянным контролем. Непосредственная подготовка к отсроченной операции не уступает по объему подготовке к плановым операциям.

СИСТЕМНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

1. Подготовка нервной системы. Подготовка к операции и сама операция являются мощным стрессовым факторам, особенно у детей, больных с лабильной нервной системой, что угрожаемо по развитию операционного шока. Каждый больной, даже скрывая это от окружающих, испытывает чувство страха, напряжения, вплоть до развития неврозов: возбуждение, сухость во рту, тремор рук, холодный пот. Поэтому, подготовка нервной системы должна проводиться в обязательном порядке.

В этом плане используют несколько направлений:

а) доброжелательное, чуткое и внимательное отношение к больному, успокаивающие беседы (но разговаривать нужно строго);

б) нежелателен контакт с другими больными, ожидающими операцию или уже прооперированными;

в) проведение фармакотерапии, которая включает в себя назначение препаратов трех направлений - снотворных (нозепам, фенобарбитал и др.), транквилизаторов малого действия (элениум, рудотель, мепробамат и др.), антидепрессантов (если нет выраженной гипотонии - дроперидол по 2 мл внутримышечно). Использование «больших» транквилизаторов (аминазин, галоперидол и др.) допустимо только у больных с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, да и то очень осторожно, т.к. они могут вызвать стойкую гипотонию.

2. Подготовка кожи и операционного поля. Общая гигиеническая обработка кожи заключается в мытье больного под душем или обтиранием ветошью. При неотложных операциях это проводят в приемном отделении, в специальной комнате: вначале бреют операционное поле, подстригают ногти, проводят очистительную клизму, выпускают мочу катетером, если пациент не может помочиться сам, затем проводят мытье и подают больного в операционную. То же самое проводят в отделениях перед плановыми или отсроченными операциями, но накануне вечером, при этом производят смену нательного и постельного белья. Бреют область операционного поля новыми лезвиями, по ходу волос, обильно смачивая водой с мылом, стараясь не повредить кожу.

Подготовку кожи к плановым операциям на конечностях и пластическим операциям начинают за 2-3 дня: моют с хозяйственным мылом 2 раза в день, после чего накладывают полуспиртовые повязки (не компрессы!).

Гнойничковая (уртикарная) сыпь является противопоказанием к проведению отсроченной и плановой операции (при экстренных - хирурги вынуждены идти на возможный риск нагноения операционной раны, или используют другой доступ), т.к. кожа нуждается в лечении. Ее ежедневно моют хозяйственным мылом или 0,05% нашатырным спиртом, обрабатывают гибитаном и накладывают повязки с мощными антисептиками. Проводят общую антибактериальную терапию.

При экземах кожу также необходимо готовить: 2 раза в день обрабатывают раствором нашатырного спирта (как по Спасокукоцкому-Кочергину), втирают гормональные мази (дермазолон, оксикорт и др.). Назначают десенсибилизирующую терапию, по показаниям применяют стероидные гормоны. Процессы обычно купируются за 2-3 дня.

3. Подготовка пищеварительной системы. К плановой операции подготовку системы пищеварения начинают амбулаторно: проводят санацию полости рта, обследуют на гельминтоз и проводят его лечение, проводят лабораторное и, по показаниям, инструментальное обследование и предварительное лечение всех органов пищеварения, устраняют дисбактериоз.

Непосредственная подготовка к операции включает в себя. Накануне операции - легкий ужин не позже 20 часов, после чего больной воздерживается от еды и питья (при жажде можно полоскать рот). За 1-2 суток до операции проводят стимуляцию кишечника (касторовое масло и гуталакт). Накануне вечером, после 20 часов, выполняют очистительную клизму до чистой воды; повторяют утром с 6 до 8 часов; за 30-40 минут до операции вводят газоотводную трубку на 15-20 минут. Если операция планируется на органах брюшной полости, накануне операции рекомендуется провести инактивацию кишечной микрофлоры невиграмоном с полимексином.

При функциональных нарушениях печени: устраняют гипопро-теинемию; проводят накопление гликогена переливанием 20-40% глюкозы с витаминами групп С и В; корригируют обменные нарушения сирепаром, витогепатом, метионином, глютаминовой кислотой; при наличии признаков поражения мембран или самих гепатоцитов - назначают гепатопротекторы в сочетании с желчегонными препаратами и спазмолитиками.

Нарушения пристеночного пищеварения, вызванного панкреатитами, энтеритами, колитами, проводят активаторами: панкреатином, панзинормом, фесталом и др. одновременно с лечением дисбактери-оза.

4. Подготовка моче-половой системы. Подготовку мочеполовой системы начинают амбулаторно, исследуют функцию почек, выявляют наличие хронических заболеваний, санируют их уроантисептиками. Некоторая трудность имеет место с мужчинами, у которых должна быть нормализована проходимость мочевых путей, которая нарушается при простатитах, аденомах простаты, стриктурных изменениях и др. В этом же должен убедиться и хирург, собрав анамнез и проведя, хотя бы, ректальное исследование простаты. Непосредственная подготовка заключается в выведении мочи за 30-40 минут до операции (пациент может помочиться и сам), если операция планируется больше двух часов, катетер оставляют.

5. Подготовка легочной системы. Если нет патологии, никакой подготовки не проводят, за исключением операций на шее, когда за неделю до операции больного начинают тренировать: дыханию, группировке и кашлю с запрокинутой головой - он будет находиться в этом положении после операции.

Аденовирусные инфекции, грипп, острые заболевания глотки, бронхов, легких являются абсолютным противопоказанием к операции, за исключением экстренных. Обострения хронических заболеваний также должны быть купированы. Декомпенсация вентиляции и газообмена, если это не основная патология, требующая оперативной коррекции, является противопоказанием к проведению плановой операции.

При обструктивных хронических бронхитах и бронхиальной астме вентиляция должна быть нормализована, а образование мокроты сведено до минимума. Операция, а тем более наркоз, допустимы только при выделении мокроты менее 50 мл в сутки. Наркоз у таких пациентов проводят только комбинированный эндо-трахеальный. В премедикацию должны быть дополнительно включены: бронхолитики (эффедрин), дыхательные аналептики (бемегрид), антигистаминные препараты (тавегил), «стероидные» гормоны (так называемая, стероидная защита легких, для предупреждения отека альвеолокапиллярной мембраны) - для предупреждения бронхоспазма во время операции и наркоза.

Во всех случаях должна быть снята легочная гипертензия, т.к. во время наркоза и в послеоперационном периоде она может спровоцировать развитие острого отека легких или гидроторакса. Показателями легочной гипертензии являются: одышка, цианоз и расширение подкожных вен верхней половины туловища, наличие хрипов в легких, изменения на ЭКГ, повышение ЦВД больше 12 см вод. ст.; на рентгенограммах легких - наличие линий Керли. Учитывая, что она развивается застойными явлениями в малом круге кровообращения, разгрузку проводят назначением: сердечных гликозидов, эуфиллина, ганглиоблокаторов, лазикса. Синдром купируется в течение суток.

6. Подготовка сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии функциональных нарушений сердечной деятельности и при незначительных метаболических расстройствах, специальной подготовки не требуется. При умеренных нарушениях метаболизма, можно улучшить трофику миокарда введением: 20-40% глюкозы с аскорбиновой кислотой и рибоксином; препараты калия (аспаркамп, панангин) можно применять в таблетках. Гипертензионный синдром при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. купируют гипотензивными средствами.

Субкомпенсация и декомпенсация сердечной деятельности являются абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства, если она не является причиной для операции. Подготовка сердечно-сосудистой системы к экстренной операции довольно сложна. При грубых изменениях функции миокарда проводят вышеописанный комплекс по улучшению трофики миокарда, по показаниям используют: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, простые или пролонгированные нитраты, гипотензивные средства и спазмолитики и др.

Важной задачей при подготовке к экстренным операциям является устранение гиповолемии. Восполнение ОЦК проводят под контролем: АД, пульса, ЦВД, диуреза. В экстремальных ситуациях нет времени, да и смысла, полностью восстанавливать должный ОЦК, кроме переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких, это ничего не даст. Главной задачей является стабилизация гемодинамики и улучшение реологических свойств крови. Восполнение ОЦК проводят солевыми и коллоидными плазмозаменителями, а также переливают плазму крови. Из коллоидов предпочтение отдают реополиглюкину, улучшающему реологические свойства крови. Объем инфузии индивидуальный для каждого больного, должны быть достигнуты показатели: АД на уровне 110 / 60 мм рт.ст и выше, тахикардия снижена до 90-100 в минуту, ЦВД выше 2-4 см вод. ст., диурез выше 30 мл/час. Во время операции анестезиолог продолжит коррекцию.

Если кровотечение продолжается, хирург обязан немедленно приступить к гемостазу. Если оно остановлено, анемия должна быть устранена переливанием эритромассы или цельной крови. Если операция проводится не по поводу окончательной остановки кровотечения, операция и наркоз могут начинаться при гемоглобине не ниже 110 г/л.

Коррекцию нарушений кислотно-основного состояния проводят в зависимости от вида нарушений. Алкалоз отмечается редко, в основном дыхательный, из-за гипервентиляции легких, ее снижение приводит к самостоятельной коррекции. Чаще развивается метаболический ацидоз. Коррекцию проводят под лабораторным контролем, переливанием 4% соды - 200 - 400мл соды. Если показатели КОС не известны, коррекцию проводят буферными растворами (трисамин). Активизацию тканевого обмена проводят дыхательными аналептиками: бемегрид, цитохром-С, цитоМАК и др.

При нормокоагуляции коррекцию не проводят. При гиперкоагуляции, особенно, угрожаемой по развитию ДВС-синдрома или тромбоэмболии, применяют гепаринотерапию с переливанием фибринолизина. Для профилактики формирования синдрома гиперкоагуляции, используют метод гемодилюции крови, подкожное введение гепарина по 5-10 тыс.ед, воздерживаются от гемотрансфузий не по показаниям. Коррекция гипокоагуляции сложнее, зависит от причины. При тромбоцитопении переливают: лейкотромбомассу, тромбиновый комплекс, кровь - свежезаготовленную или проводят прямое переливание. При афибриногенемии переливают фибриноген или собственную кровь, можно провести прямое переливание крови. При гемофилии используют: переливание антигемофильной плазмы, криопре-ципитата; ангиопротекторы («Памба», «Доксиум», «Катарнин» и др.), в сочетании с гемостатическими препаратами. В случаях нарушения протромбинообразовательной функции печени, проводят стимуляцию викасолом, витаминами группы В и гепатопротекторами.

7. Коррекция нарушений обмена.

При неотложных состояниях обменные нарушения довольно сложные и по причине, и по их коррекции. Главным условием предоперационной подготовки, является коррекция водно-солевого обмена, определяющего осмотическое давление плазмы (норма 285-310 ммоль/л) и онкотического давления, определяемого содержанием белка. Для предупреждения несостоятельности анастамозов, нормализации репаративных процессов и регенерации, содержание белка крови должно быть не менее 60 г/л. Гипопроинемию устраняют переливанием: плазмы, препаратов крови (альбумин, протеин), аминокислот. Гиперосмолярность устраняют гемодилюцией крови 5% глюкозой и физраствором. При гипоосмолярных состояниях переливают солевые плазмозаменители, позволяющие максимально корригировать солевой состав плазмы по содержанию электролитов. Коррекцию углеводного обмена проводят глюкозой и инсулином. Жировой обмен не корригируют.

8. Подготовка иммунной системы. В нормальный иммунитет, естественно, никто не вмешивается. При гипоиммунных состояниях и угнетенной резистентности (гипоэргия), что определяется лейкопенией, нарушениями иммунограммы, активную стимуляцию проводят переливанием гипериммунной плазмы, введением иммуноглобулинов направленного действия. В случаях гипериммунных состояний (гиперэргия), сопровождающихся полиаллергией, с выделением большого количества кининов и протеолитических ферментов, проводят комплекс иммунокоррекции: антигистаминными препаратами, стероидными гормонами, ингибиторами ферментов - контрикал, трасилол, гордокс, цалол, пантрипин, 5-фторурацил, цитотрексат и др.

9. Подготовка желез внутренней секреции. Коррекцию сахарного диабета в предоперационном периоде проводят только инсулином, простым или пролонгированным. На фоне инсулино-терапии, обязательно вводят глюкозу с комплексом витаминов С и В, для накопления гликогена печенью.

Щитовидная железа. Требует коррекции состояние тиреотоксикоза. Плановые операции, включая саму щитовидную железу, проводят только после его купирования. Таких больных помещают в отдельную маленькую палату, щадят от внешних раздражителей, назначают снотворные и седативные препараты, молочно-растительную диету с ограничением мяса. Специальная фармако-терапия включает назначение: раствора Люголя (3-15 кап. З раза в день), мерказолила (0,004-3 раза в день), 3% бромистого натрия (15 мл - 3 раза в день), глицерофосфата кальция (0,5 - 3 раза в день), комплекса витаминов (С, В, К), 40% глюкозы (20-40 мл в день), противогистаминных препаратов.

Надпочечники. Операционная травма, сама по себе вызывает большой расход стероидов, особенно при больших операциях, когда для купирования стресса требуется большое количество стероидных гормонов. Но в хирургии имеет большее значение хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона-Бирмера), т.к. при ней формируется очень низкий болевой порог и может развиться шок, даже при малых операциях. Косвенными признаками являются: «бронзовый» загар, повышенная возбудимость пациента на болевые раздражения, складки кожи на ладонных поверхностях и паховые области коричневого цвета. При наличии этих признаков, больной должен быть обследован: на содержание в моче 17КС и 170КС, проведено ультразвуковое исследование и компьютерная томография надпочечников. При наличии хронической надпочечниковой недостаточности, операцию выполняют под комбинированным интубационным наркозом с прикрытием массивными дозами пролонгированных кетостероидов и минералокоортикоидов. Послеоперационной период ведут с участием эндокринолога.

Вилочковая железа. В норме она подвергается регрессии и к 14-16 годам полностью рассасывается. Если этого не происходит, развивается миастения. Оперативные вмешательства у таких больных сопровождаются развитием прогрессирующей мышечной слабости, включая дыхательную мускулатуру с формированием пролонгированного апноэ, рекурарезацией. Пациент должен быть проконсультирован невропатологом и установлена форма миастении. Операцию проводят только под интубационным комбинированным наркозом. Пред наркозом, во время него и после операции назначают массивные дозы антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин и др.) и препаратов кальция.

72. Течение и ведение неосложненного послеоперационного периода.

Послеоперационный - период с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или исхода. Условно он делится на 3 этапа: первые 2-3 дня, наиболее угрожаемые по осложнениям - ранний период; период до выписки из стационара - ближайший; отдаленный (реабилитационный) период - с момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности.

Течение послеоперационного периода зависит от области, где проводили вмешательство, объема, тяжести травматизации тканей, качества обезболивания, состояния репаративных процессов, коррекции нарушений функции органов и систем. Несомненно, что исходы зависят и от условий выполнения самой операции. Экстренные операции, которые выполняют в худших условиях (минимальная предоперационная подготовка, большая тяжесть патологии, выполнение операций в ночное время и др.), сопровождаются большим количеством осложнений и летальных исходов. В среднем по России: осложнения после экстренных операций отмечаются в 1,9% случаев, летальные исходы - у 0,7% оперированных; при отсроченных операциях эти показатели ниже, соответственно, 1,3 и 0,5%. При плановых операциях, в основном за счет недооценки риска и неадекватной подготовки, осложнения отмечаются в 0,4% случаев, а летальность составляет 0,1%.

По исследованиям Мора в послеоперационном периоде формируются 4 фазы:

1) адренергически - кортикоидная, определяющая постагрессивные нарушения обмена веществ, продолжается 3-4 дня и сопровождается активизацией гормональной системы, нарушением кровотока и микроциркуляции в органах и тканях, с отрицательным балансом белка, калия, что снижает моторику кишечника и функцию почек;

2) анаболическая, начинается с 4-5 дня после операции, при ней формируется положительный баланс белка, калия и начинается активная регенерация;

3) анаболитическая фаза - продолжается до 7-16 дня с полным восстановлением повреждений, вызванных операцией и энергетики организма;

4) фаза жировых отложений, с полным восстановлением трофики и функции тканей. Нам такое разделение кажется весьма условным. Определить четко переход катаболизма в анаболизм очень трудно, да и не существенно, особенно, при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях, когда катаболизм превалирует более длительное время.

После операции, пациентов не угрожаемых по осложнениям, ведут в хирургических отделениях в послеоперационных палатах. Тяжелые больные: с нарушениями гемодинамики, обмена; гипо-волемией; угрожаемых по осложнениям - переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИОДА

После операции первые 2-3 дня пациенты должны находиться под постоянным наблюдением. У больных в удовлетворительном и средне-тяжелом состоянии, находящихся в хирургическом отделении, постовые медсестры каждые 2 часа оценивают общее состояние и его изменения, подсчитывают пульс, частоту дыханий, следят за диурезом и стулом, минимум дважды в день измеряют температуру и артериальное давление.

Врач обязан осматривать больных каждые 4 часа. Оценивает: общее состояние, динамику изменений температуры тела, пульса, давления, внешнего дыхания, физиологические отправления, состояние повязки. Проводит общий физикальный контроль и оценивает локальный статус. Назначает: перевязки, лабораторные исследования, консультации других специалистов, инструментальные и функциональные исследования; проводит коррекцию назначений. Перевязки проводят ежедневно. Клинические и биохимические лабораторные исследования проводят через 1,3,5 дней после операции. ЭКГ, рентгенографию легких и другие исследования проводят по показаниям.

В отделении реанимации и интенсивной терапии этот комплекс значительно шире: наблюдение за больным, реаниматолог и постовая медсестра, ведут постоянно, включая ежечасное измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания, учет диуреза, выделений по дренажам, физиологических отправлений, температуры тела. Ежедневно, а по показаниям в любой момент, исследуют ЦВД, центральную гемодинамику (при необходимости подключают мониторное наблюдение), проводят ЭКГ, полный комплекс клинических и биохимических лабораторных исследований, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Режим ведения больного зависит: от общего состояния, наличия дренажей в ране и полостях, характера операции. При наличии дренажей и тампонов в ране, постельный режим сохраняют до их удаления. В остальных случаях 1 - 3 дня; только после грыжесечения - до 5 дней. Активизацию больного в пределах постели начинают сразу после выхода из наркоза, меняя положение тела каждые 4-6 часов. Со второго дня начинают комплекс дыхательной гимнастики и ЛФК (сначала проводят движения в мелких суставах,.затем включают и крупные),' массаж рук, ног, грудной клетки. Для профилактики пролежней, не реже двух раз в день спину и ягодицы растирают камфарным или 0,5% нашатырным спиртом.

Если операция проводилась не на органах брюшной полости, пить больному дают уже к вечеру после операции, на второй день назначают «О», затем общий стол (в зависимости от патологии: 5,7, 9, 15). После операций на органах брюшной полости питание постепенное: первые 2 дня - голод, первый день пить не дают, рот смачивают салфеткой, на второй день дают кипяченую воду мелкими глотками до стакана в сутки (если операция не на желудке, то можно дать чай или кисель); на третий день - стол «1А» (яйцо сырое или всмятку, манная каша, масло); на 4-5 день диету расширяют - стол» 1-Б» (суфле, каши, протертое мясо, паровые котлеты, мягкий хлеб). Только с 5-6 дня переводят на первый стол, а затем на общий стол: после операции на печени и желчевыводящих путях - 5 стол; после операции на почках - 7 стол; при сахарном диабете - 9 стол; остальным - 15 стол. Диету необходимо выдерживать строго, при погрешностях могут развиться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, вплоть до несостоятельности анастамоза, может усилиться парез кишечника.

Важнейшим синдромом, требующим коррекции, является болевой синдром, который держится первые 3-5 дней и запускает сложный патогенетический комплекс, дающий массу нарушений деятельности внутренних органов - парез кишечника, дыхательную недостаточность, вплоть до развития послеоперационного шока. В зависимости от интенсивности боли, можно применять любой вид анестезии: банальную аналгезию, атаральгезию, различные блокады (паранефральную, круглой связки печени, вагосимпатическуюидр.), длительную перидуральную анестезию.

Общее течение типичного, неосложненного периода проявляется. В первые два дня; болями в области послеоперационной раны и в полости, на котоорой была произведена операция, слабостью, недомоганием. Температура тела держится субфеб-рильная. Кожные покровы бледные, могут быть несколько цианотичными. Дыхание немного учащено, но не выше 20 в минуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, могут быть сухие и влажные купнопузырчатые хрипы, как трахеобронхиальная реакция на наркоз. Если и есть, то гипотония и тахикардия незначительные, стабильные в течение дня. Живот, если операция была не на брюшной полости, мягкий, безболезненный, газы начинают отходить уже в первый день. Если операция была на брюшной полости, на второй день отмечается умеренная боль в животе, вздутие, напряжение передней брюшной стенки; перистальтика и отхождение газов начинаются к концу второго дня. Диурез нормальный. Со стороны анализов крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимия крови не изменена, хотя может и отмечаться некоторое увеличение транс-аминаз, сахара крови, снижение общего белка.

С третьего дня отмечается улучшение состояния: боль купируется; нормализуются физикальные данные - восстанавливается дыхание, гемодинамика; исчезает температурная реакция; нормализуются все лабораторные показатели. Однако, нужно помнить, что в эти сроки формируется большая часть осложнений послеоперационного периода. Если у больного на третий день, даже после тяжелой операции, не наступает улучшение - это свидетельствует или о развитии осложнений, или о неадекватности ведения больного после операции.

Общая терапия не имеет специфического характера и индивидуальна в каждом случае. Главным является обезболивание в первые 2-3 дня. Если гиповолемия устранена в процессе предоперационной подготовки, инфузионную терапию не проводят или применяют гемодилюцию для предовращения коагулопатий. Антибактериальную терапию с профилактической цепью не проводят. Если нет выраженных функциональных изменений или не развиваются осложнения, важен только уход за больным и раной.

Общее лечение тяжелых больных является компетенцией врача реаниматолога и клинического физиолога в тесном контакте с оперировавшим хирургом.

73. Возможные осложнения послеоперационного периода, их профилактика и тактика при возникновении.

1. Ведение и осложнения послеоперационной раны. Чтобы не пропустить послеоперационные осложнения со стороны раны, перевязки первые 3 дня проводят ежедневно. В норме, первые 2 дня вокруг раны держатся: небольшой отек и гиперемия, которые с третьего дня уменьшаются, а к 5 - 6 дню исчезают полностью. К этому времени происходит и полное заживление раны первичным натяжением с эпителизацией с краев, реже поверх раны образуется тонкая струповая корочка, но под ней уже имеется эпителизация. Признаком спокойного течения раны является динамическое уменьшение болей, отека и гиперемии. Ориентиром отека являются лигатуры шва; при наложении их немного затягивают. В первые дни отека они не должны врезаться в кожу, затем они вообще лежат свободно. Врезание нитей в кожу говорит о воспалении или гематоме. В этом случае проводят ревизию раны желобоватым зондом, получая экссудат или кровь - их полностью удаляют без снятия швов, дренируют резиновой полоской, поверх накладывают спиртовую повязку. Если рана дренирована резиновой полоской во время операции, ее удаляют во время перевязки на 2-3 день. Трубчатые и промывные дренажи удаляют на 3-4 день после операции, если нет нагноения. При наличии тампонов в ране, а их ставят при неуверенности в гемостазе или при возможном нагноении, с третьего дня их начинают «шевелить» - раскачивать и осторожно подтягивать, а полностью удаляют на 5-6 день, когда образуется канал для оттока экссудата.

Наиболее ранним осложнением раны является кровотечение из краев. В повязку поступает кровь, в норме ее очень мало, она тут же подсыхает. При капиллярном кровотечении повязка обильно пропитывается кровью, но не вытекает за ее пределы, необходимо наложить пузырь со льдом. Этого часто бывает достаточно, но на следующий день нужно провести ревизию раны на наличие гематомы. При венозном кровотечении, повязка обильно промокает кровью и она подтекает за ее пределы. Выжидать в этом случае нечего, пациента берут в перевязочную, проводят анестезию, разводят несколько швов, сосуд или перевязывают в ране, или коагулируют, или прошивают с тканями. Швы можно наложить вновь, на следующий день-ревизия раны на гематому. При гематоме, ее выпускают, полость дренируют резиновым выпускником на 2-3 дня.

Вторым ранним осложнением является нагноение раны. Признаками нагноения служат: увеличение отека (швы врезаются в кожу) и гиперемии, усиление боли, появление озноба, повышение температуры тела. При ревизии раны зондом, вначале выделяется «сатураж» - мутная жидкость с неприятным запахом, а позднее формируется гной, который может поступать помимо швов. При сатураже еще пытаются купировать воспаление консервативно: снимают 1-2 шва, дренируют резиновой полоской, поверх накладывают антисептические повязки, назначают общую антибактериальную терапию, но удается редко. При нагноении снимают несколько швов с раны, чтобы обнажить всю пораженную стенку, иногда приходится полностью разводить всю рану; после промывания антисептиками, проводят ревизию подапоневро-тического пространства зондом, при поступлении оттуда гноя, снимают часть швов и с апоневроза. В последующем рану ведут как гнойную.

После операций на брюшной полости, на 5-7 день после операции, может произойти эвентерация - расхождение швов: частичная, когда прорезываются швы только апоневроза; и полная, с расхождением швов кожи и выпадением полых органов. Предвестником эвентерации служит внезапное и обильное отделение серозного экссудата через швы. Если эвентерация частичная, под кожей пальпируется расхождение апоневроза в виде щели и петли кишечника. Производят релапаротомию, края раны через все слои ушивают «П»образными швами с протекторами (трубки, пуговицы, марлевые шарики и др.), чтобы не происходило повторное прорезывание швов. После операции на грудной полости, эвентерации, как таковой не происходит, но скопившийся в плевральной полости экссудат, может прорваться наружу, с формированием плевро-торакального свища.

К поздним осложнениям относится формирование лигатурного свища, в течение месяца после операции, обычно отторгаются апоневротические швы. В зоне послеоперационного рубца появляются болезненные, плотные узелки (гранулемы), которые вскрываются на кожу свищом со скудным отделяемым. Избавить больного от них довольно просто: под местной анестезией в свищ вводят зажим стойкими браншами («москит» или Бильрота) и захватывают лигатуру. Она легко удаляется, а свищ заживает на следующий день самостоятельно. Вторым поздним осложнением является формирование вентральных грыж. Причиной является незамеченная эвентерация или бывшее подапоневротическое нагноение. Устраняют оперативным путем в плановом порядке.

Профилактика осложнений со стороны послеоперационных ран заключается в тщательном гемостазе. Для профилактики нагноений должна проводиться тщательная обработка кожи и операционного поля, отграничение его от окружающих тканей протекторами, отграничение стенок раны при работе со вскрытым просветом кишки или при наложении анастамозов. С краями раны необходимо работать очень осторожно, для предупреждения их механического повреждения. Хороший эффект профилактики нагноений дает ультразвуковая кавитация раны с антисептиками перед наложением швов.

2. Осложнения со стороны центральной нервной системы. Наиболее частым осложнением является гипоксическая энцефалопатия. Она развивается при нарушениях снабжения головного мозга кислородом вследствие: дыхательной и сердечной недостаточности, гиповолемии, анемии, грубых нарушений обмена. При этом происходит развитие отека и набухания головного мозга, с изменением сознания - угнетение, вплоть до комы. Отличительной особенностью от органического нарушения мозгового кровообращения, при энцефалопатиях не отмечается параличей и парезов. В любом случае пациент должен быть проконсультирован невропатологом и нейрохирургом. Лечение проводят в нейрореанимации, оно включает в себя: устранение причины, вызвавшей гипоксию мозга; для повышения устойчивости мозга к гипоксии применяют дыхательные аналептики (бемегрид, цитоМак, цитохром); препаратов, улучшающих мозговой кровоток(кавинтон, циннаризин, трентал); ноотропные препараты; биогенные стимуляторы (церебролизин, актовегин, солкосерил); седативные и барбитураты; по показаниям, оксибутират натрия и мочегонные.

Реже (0,9 - 1,6% оперированных больных) наблюдаются явно психические преходящие расстройства (экзогенные типы реакции Бонгеффера): астенический синдром, делирий, онейроидный синдром и др. (подробно в курсе психиатрии). Больные должны быть проконсультированы психитатром,ведут их под постоянным наблюдением (организуют пост), т.к. часто имеют место суицидальные попытки.

3. Ведение и осложнения легочной системы. На легкие в послеоперационном периоде ложится двойная нагрузка: дыхательная и недыхательная - по выведению токсинов, гистамина, продуктов аутолиза, воды и др. Поэтому, к обеспечению профилактики легочных осложнений предъявляют и большие требования. Основные направления: ранняя активизация больного для устранения застоя в легких (повороты, массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика); улучшение дренажной функции бронхов (ингаляции, активное отхаркивание мокроты, постуральный дренаж бронхов, раздражение трахеи катетером).

У пожилых пациентов и больных с хроническими заболеваниями бронхов и легких дополнительно проводят фармакотерапию, т.к. малейшее нарушение вентиляции у этих больных ведет к нарушению газообмена и развитию гипоксического синдрома. Комплекс включает в себя назначение: отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов. При слабой дренажной функции высокий эффект дает вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ) кислородом через маску (не путать с ИВЛ).

Из осложнений, наиболее часто отмечаются воспалительные изменениясо стороны бронхов и легких (84-86%): бронхиты - гнойные и обструктивные; застойные пневмониты и воспалительные пневмонии; как крайняя степень обструктивных бронхитов и пневмоний - развитие ателектаза легких; формирование экссудативного плеврита. Диагноз осложнения ставят клинически и уточняют рентгенологически. Лечение в каждом случае индивидуальное, но к комплексу обязательно должна быть подключена антибактериальная терапия. Иногда, для активизации местного лечения, накладывают микротрахеостому или проводят санационные бронхоскопии. Очень редко отмечаются: кардиогенный отек легких, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, отек подсвязочного пространства, бронхоспазм - в этом случае развивается острая дыхательная недостаточность, требующая экстренной помощи.