4. Ведение и осложнения сердечно-сосудистой системы.

В послеоперационном периоде на сердце ложится большая нагрузка по преодолению периферического сопротивления сосудов, ангио-спазма и нарушения микроциркуляции. При сохраненной трофике миокарда, усиление работы сердца: увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений, ударного и минутного выбросов - приводят к компенсации кровотока. При нарушении трофики миокарда развивается его «усталость» и сердечная недостаточность левожелудочкового типа.

При гиповолемии, за счет снижения ОЦК, отмечается снижение возврата крови к правому предсердию и сердце работает вхолостую, развивается сердечно-сосудистая недостаточность смешанного типа, с нарушением и центрального, и периферического кровотока. При гиперволемии, наоборот, приток крови к правому предсердию увеличивается настолько, что оно не может справиться с такой нагрузкой. Развивается сердечная недостаточность правожелудочкового типа: застой в малом круге кровообращения, формирование кардиогенного отека легких или гемоплеврита, застой в печени с нарушением ее функции, вплоть до развития асцита. Причиной развития гиперволемического синдрома является массивная, особенно струйная инфузия, без учета работы сердца и ЦВД. Второй причиной является разрешение, так называемого «третьего пространства» (в основном интерстиция) на 3-5 день после операции.

Отсюда понятно, что в послеоперационном периоде для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, должны быть выполнены следующие условия. Восполнение ОЦК медленной инфузией и под контролем ЦВД; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст. служит показанием для прекращения инфузии и разгрузки малого круга кровообращения методом форсированного диуреза (эуфиллин, лазикс). При выявленных нарушениях, - улучшение трофики миокарда и работы сердца: сердечные гликозиды, инотроп-ные смеси, рибоксин или АТФ, витамины. Снижение периферического сопротивления: спазмолитиками, ганглиоблокаторами, препаратами улучшающими микроциркуляцию, нормализацией КОС. Улучшение реологических свойств крови: переливанием реопо-лиглюкина, проведение гемодилюции, проведение профилактической гепаринотерапии.

Для контроля за деятельностью сердца проводят: ЭКГ в динамике; по показаниям - кардиомониторное наблюдение, функциональное исследование кардиогемодинамики или центральной гемодинамики (реополикардиография). Как осложнения, могут развиваться: аритмии, коллапсы, обострения ИБС, вплоть до инфаркта миокарда, кардиогенные отеки легких.

5. Тромбоэмболические осложнения. Как уже говорилось выше, в первые 3-5 дней после операции у больных формируется гиперкоагуляция, требующая коррекции гепаринотерапией. О состоянии свертывающей системы крови судят по анализам: протромбиновый индекс, фибриноген крови, коагулограмма, тромбо-эластограмма. У части больных возрастает фибринолитическая активность крови (рост фибриногена), требующая коррекции фибринолизином. Особая опасность по коагулопатии возникает у больных с анемией, которым проводили переливание крови, особенно массивное. Эмболические осложнения часто развиваются у пациентов с заболеваниями вен (тромбофлебит, варикозное расширение) и артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия).

К наиболее частым гиперкоагуляционным осложнениям относят ДВС-синдром. При нем в капиллярах формируются монетные столбики эритроцитов, с нарушением микроциркуляции, а в последующем происходит их гемолиз с выделением гемосидерина, который забивает почечные канальцы, формируя острую почечную недостаточность. Наиболее лабильны к ДВС-синдрому капилляры легких, с формированием дыхательной недостаточности по типу респираторного дистресс-синдрома, когда нарушается микроциркуляция плаща легких, разрушается сурфактант и формируется дыхательная недостаточность рестрик-тивного типа. Лечение сложное, включает антикоагулянтную и дезаггрегантную терапию, коррекцию ацидоза. При развитии одышки, больных как можно раньше переводят на ИВЛ в режиме ВЧСВ.

Редко формируются тромбозы легочной артерии и периферических артерий. В том и другом случае вызывают на себя сосудистого хирурга из центра, до его прибытия начинают комплекс антикоагулянтной терапии. Чаще развиваются при заносе тромботического эмбола в сосуд из варикозно расширенных вен или при тромбофлебитах, таким больным после операции проводят эластическое бинтование конечности, назначают профилактическую антикоагулянтную терапию и ангиопротекторы (троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон и др.).

Тромбоэмболия легочной артерии: развивается внезапно, сопровождается угнетением или потерей сознания, резко выраженной одышкой, кровохарканьем; на рентгенограммах - в легких затемнение треугольной формы с вершиной к корню.

Тромбозы периферических артерий: развиваются внезапно; сопровождаются резкими болями в конечности, нарастающим отеком, бледностью кожных покровов, которые холодные на ощупь, отсутствием пульса на дистальных артериях. Сосудистый хирург, по показаниям, проведет тромбэктомию. Антикоагулянтная терапия сложная: гепарин до 300 тыс.ед., фибринолизин 300 мл, мощные антикоагулянты-тромболитики (урокиназа, стрептаза, стрептокиназа); лечение сердечной недостаточности, разгрузка малого круга кровообращения. Гипокоагуляционные кровотечения.

6. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Основной проблемой после операций на органах брюшной полости, позвоночнике является нарушение проводимости мочи. Патологическая «ишурия» возникает в результате атонии мочевого пузыря. Для устранения, катетеризируют мочевой пузырь, однократного выведения мочи бывает вполне достаточно для восстановления тонуса. Острая задержка мочи При аденоме простаты, также устраняется катетеризацией мочевого пузыря. Но иногда, при пропущенной аденоме 2-3 степени, приходится накладывать эпицистостому.

Синдром ренальной недостаточности с развитием олигоурии или анурии развивается при гиповолемии, различных видах шока и интоксикации. Устранение основной причины приводит и к восстановлению диуреза. Стимуляцию проводят мочегонными препаратами. Если диурез не восстанавливается в течение 12 часов, речь идет уже об острой почечной недостаточности морфологического типа. При ней идет накопление шлаков крови: остаточный азот, мочевина, креатинин - при которых может быть показан уродиализ. Процесс может перейти в хроническую форму.

Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей развиваются крайне редко, легко купируются уроантисептиками (палин, пимидель, невиграмон, нитроксалин и др.), в сочетании со спазмолитиками.

После грыжесечения паховой грыжи, если во время герниопластики туго затянут первый шов и ущемлен семенной канатик, в первые дни развивается орхит - уплотнение и увеличение яичка - который переходит в водянку яичка. Пациентам накладывают спиртовые повязки, назначают УВЧ. Необходимо носить тугие плавки, чтобы приподнять яички и улучшить в них кровоток.

7. Ведение плевральной полости после операций на легких и сердце. После операций на легких и сердце плевральную полость дренируют двумя дренажами (после пульмонэктомии - одним). После операций на сердце дренаж подключают к стерильной банке Боброва для свободного отекания экссудата (дренаж по Петрову), он прекращает выделяться на 2-3 день после операции и дренажи из плевральной полости удаляют.

После пульмонэктомии, также монтируют дренаж по Петрову, аспирацию экссудата ведут пассивно, пока он содержит в себе кровь. Плазмопотеря в день составляет 1,5-2 литра, что должно быть восполнено инфузионной терапией; из-за уменьшения бассейна малого круга кровообращения, ее проводят очень осторожно. Обычно на второй день, если отделяемое серозное, дренаж удаляют, а экссудат накапливают в плевральной полости для ее облитерации выпадающим фибрином, чтобы предотвратить смещение средостения. Рентген контроль за накоплением экссудата проводят ежедневно, воздух над ним удаляют апикальными пункциями плевральной полости ежедневно или через день.

После резекций легкого стремятся быстрее расправить оставшиеся сегменты; дренаж по Боброву с активной аспирацией в 0,1 - 0,2 атм. Ежедневно производят рентгенконтроль за расправлением легкого. Дренажи удаляют только после полного расправления легкого и появления плевральных наложений, удерживающих легкое в расправленном состоянии - обычно на 3 - 5 день после операции.

За экссудацией из плевральной полости и состоянием дренажей контроль проводят постоянный. Количество экссудата учитывают, проводят лабораторное его исследование на цитоз. Проходимость дренажей проверяют сжимая отводящие трубки, столб жидкости в банке Боброва должен колебаться. Дренажи лучше использовать упругие (силиконовые) с диаметром не меньше 8 мм, т.к. тонкие дренажи спадаются или забиваются.

Большая часть плевральных осложнений проявляется именно выделениями из дренажей. Внезапное и обильное поступление по дренажам крови свидетельствует о спадении или прорезывании лигатуры культи - кровь реинфузируют, выполняют экстренную реторакотомию. Афибринное кровотечение медленное, но упорное. Внезапный сброс воздуха с обильной экссудацией, свидетельствует или о разгерметизации дренажной системы (немедленная проверка) или о несостоятельности культи бронха в случаях прорезывания швов - экстренная реторакотомия, т.к. консервативная тактика неэффективна и ведет к формированию бронхиального свища и эмпиемы плевры. Замедленное расправление легкого, с формированием остаточной плевральной полости, формируется - при обширных резекциях легких, когда оставшиеся сегменты меньше гемиторакса. В этом случае аспирацию усиливают, дренажи удерживают до двух недель. Щелевидные полости закрываются самостоятельно за счет плевральных наложений. При больших полостях производят торакопластику, с удалением части ребер или используют методику перемещения диафрагмы.

8. Ведение и осложнения со стороны брюшной полости. Брюшную полость после операции ушивают наглухо. При выполнении лапаротомии, проводимой на фоне гемоперитонеума, отграниченного или диффузного перитонита, операциях, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов - полость дренируют 1-4 дренажами, для контроля за экссудацией, а иногда подводят и тампоны (обычно - четыре), для гемостаза и создания канала при формировании абсцесса. Дренажи к аспирационной системе подключают по Бюллау, по Петрову или к вакуум-аспираторам в виде груши. Дренажи удаляют на 2-3 день после операции при отсутствии экссудации, болей в животе, восстановлении перистальтики. Тампоны выполняют свою роль к 5-6 дню после операции и их постепенно удаляют, начиная с третьего дня.

После операции на брюшной полости важнейшим элементом является качественное обезболивание, т.к. боль является пусковым моментом для развития пареза кишечника. Обычно достаточно атаральгезии в первые 2 дня. Если парез кишечника устойчивый, уже в конце второго дня проводят паранефральную блокаду. А при упорном течении пареза, на третий день решают вопрос о проведении перидуральной анестезии. Быстрое устранение пареза кишечника очень важно, т.к. он является пусковым моментом для развития перитонита, а иногда и несостоятельности анастамоза из-за вздутия кишечника.

Одновременно с обезболиванием, проводят стимуляцию кишечника. Больному проводят клизмы: обычную очистительную, но она бывает малоэффективной; гипертоническую-100-120 мл 10% хлористого натрия; огневскую, если операция была не на толстой кишке - 30 мл глицерина, 30 мл 3% перекиси водорода, 40 мл 10% хлористого натрия. Одновременно проводят и фармакотерапию: 1 мл прозерина, 1 мл тиамина бромида подкожно, 1 мл убретида внутримышечно, 60-80 мл 10% хлористого натрия внутривенно - 1-2 раза в день. Кроме того, применяют физиотерапию: диадинамичес-киетокина поясничную область, в сочетании с накожной стимуляцией прибором «Эндотон»; применяют специальные разнополюсные электрокапсулы; довольно хороший эффект дает иглорефлексотерапия.

Важным моментом ведения послеоперационного периода является обеспечение адекватного парентерального питания и пристеночного пищеварения с помощью энтерально-зондового питания, в которое, кроме молочных смесей, вводят протеолитические ферменты и активаторы пристеночного пищеварения - донорскую желчь или дегидрохолевую кислоту.

Признаками пареза кишечника являются: усиление болей, вздутие живота, тимпанит при перкуссии, отсутствие кишечных шумов при аускультации, тошнота, икота, рвота застойным содержимым зеленого цвета. Вначале вводят 1 мл атропина. Желудок зондируют, застойное содержимое отмывают дробно по 30-50 мл кипяченой водой. Зонд на несколько часов оставляют для оттока застойного содержимого. Начинают стимуляцию кишечника.

Если, несмотря на весь проведенный комплекс, парез к пятому дню не устраняется, следует думать о развитии осложнений. Ими могут быть: вялотекущий перитонит, формирование спаечной кишечной непроходимостии, межкишечных абсцессов, при которых показана релапаротомия для устранения причины. При диффузном фибринозном и фибринозно-гнойном перитоните производят тампонаду брюшной полости по Н.С. Макохе и эту лапаростому ведут открыто, до купирования перитонита, после чего закрывают с помощью пластики местными тканями.

Кровотечение в брюшную полость, что определяется поступлением крови по дренажам, может быть в результате недостаточного гемостаза или афибринным. Проводят дифференциальную диагностику и избирают рациональную тактику. Иногда бывают желудочно-кишечные кровотечения из острых «стрессовых» язв, в выборе тактики незаменима фиброгастроскопия.

На 3 - 5 день после операции может развиться несостоятельность анастамоза. По дренажам поступает каловое содержимое или серозное с каловым запахом. Это же может быть и при вскрытии межкишечного, подпеченочного, поддиафрагмального абсцессов. Во всех случаях проводят релапаротомию и избирают лечебную тактику в зависимости от причины.

К более поздним осложнениям относят развитие анаста-мозитов, особенно после резекции желудка, вплоть до полной непроходимости или формирования рецидивной язвы анастамоза - ведут консервативно противовоспалительными препаратами. После удаления тампонов могут формироваться свищи: желчные, кишечные и др. - ведут консервативно до полного формирования. К поздним осложнениям лапаротомии относят развитие спаечной болезни.

74. Морфологические и клинические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей, номенклатура злокачественных опухолей.

Опухоли - избыточное, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин.

Основной удельный вес занимают злокачественные опухоли, что является научной, социальной и экономической проблемой современного здравоохранения. Ежегодно во всем мире злокачественными опухолями заболевает свыше 6,3 млн. человек, а умирает от них не менее 4,3 млн. людей. В общей структуре смертности (по данным ВОЗ 1996 г - 15,6 - 23,4%) злокачественные опухоли занимают второе место, уступая лишь летальности от сердечнососудистых заболеваний.

Число онкологических больных во всем мире имеет тенденцию к росту, особенно у мужчин. Они, в сравнении с женщинами, заболевают злокачественными заболеваниями: системы кроветворения в 1,5 раза, опухолями желудка - в 2 раза, легких - в 4,5 раза чаще. В последние годы отмечается рост опухолей легких, молочной железы, прямой кишки.

Высокая летальность объясняется, преимущественно, поздней диагностикой заболевания, когда опухоль приобретает уже выраженную клиническую картину, а распространенность уже не позволяет произвести радикальное вмешательство. Основная работа по первичной диагностике опухолей, а затем ведения реабилитационного периода и инкурабельных больных, конечно, ложится на врачей общего профиля, поэтому основные положения онкологии должны знать все медицинские работники.

РАЗЛИЧИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Основное различие заключается в зрелости опухолевых клеток. Если доброкачественные клетки полностью созревшие, с нормальной структурой и обменом, отличаются только хаотичностью расположения, то злокачественные клетки начинают процесс деления при неполном созревании (атипизм), причем, это свойство передается генетически клеткам-потомкам. Чем раньше клетка опухоли начинает свое деление, т.е. чем меньше она дифференцирована, тем опухоль злокачественнее, что важно для ее верификации. Отличительной особенностью злокачественных клеток является их автономия - они могут жить обособленно от ткани из которой произошли, больше того, эти клетки рыхло связаны с опухолью, легко отрываются, поэтому могут проникать в кровь и разноситься по всему организму. В других тканях они легко приживаются, формируя метастаз, причем, сохраняют свойства материнской ткани из которой они произошли (например, метастатические клетки рака слизистой желудка в легких выделяют соляную кислоту и др.). Это тоже важно для их верификации, т.к. часто первичная опухоль протекает латентно, а метастаз дает яркую клиническую картину. Быстрое и раннее деление злокачественных клеток обеспечивает быстрый рост опухоли. Клетки, из-за их слабой дифференциации, легко проникают по межклеточным пространствам в другие ткани, замещая их здоровые клетки. Это обеспечивает инвазивный рост опухоли, с прорастанием в другие ткани, в том числе и в нервную ткань, что определяет безболезненность опухоли, т.к. нервные окончания гибнут.

Энергообмен злокачественных клеток крайне высок, потребление энергии и питательных веществ в 10-15 раз выше, чему нормальных клеток. Они, буквально, захватывают все питательные вещества, поступающие в организм. В результате этого происходит быстрое похудение, а затем и истощение больного, вплоть до кахексии. Энергетические запасы организма быстро истощаются, т.к. из-за раковой интоксикации продуктами метаболизма у больных исчезает аппетит, нарушается усвоение тканями питательных веществ, формируется катаболизм. Сдавливая и прорастая через сосуды, опухоли выключают участки тела из кровообращения, с развитием собственного распада, начиная с центра. Часто присоединяется гноеродная микрофлора, что дает дополнительную интоксикацию и формирует болевой синдром.

При внешнем осмотре и пальпации, доброкачественные опухоли: округлой формы, эластичны, мягкой консистенции, подвижны, могут быть умеренно болезненны, кожа над ними и окружающие ткани, если они не сдавливаются опухолью, не изменены, опухоли покрыты оболочкой (инкапсулированы). Другая картина при злокачественных опухолях: они очень плотные, «каменистой» консистенции, абсолютно неподвижны, безболезненны при пальпации, тесно связаны с кожей при наружном расположении, цвет отличается от окружающих тканей - они белесоватые или, наоборот, темные. При малигнизации доброкачественных опухолей, например, меланомы отмечается: ее потемнение, уплотнение, быстрый рост тяжами от основной опухоли, спаянность с кожей, т.е. формируются явные признаки меланобластомы.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Единой всеобъемлющей классификации опухолей нет. Но создано более 25 морфологических классификаций, на основе их гистологических различий. В клинической практике пользуются номенклатурой опухолей, которую определяют как клиническую классификацию.

Диагноз доброкачественной опухоли формируют по следующему принципу. Указывают: источник развития опухоли (клетка, ткань, орган); и ее принадлежность к сегменту или анатомической области тела. При одном узле к названию ткани присоединяют суффикс «ома», при множественных узлах - «оз». Например, липома бедра, остеома плеча, ганглиома кисти, фиброматоз молочной железы и т.п. Либо, диагноз формируют с указанием связи с определенным органом: при опухолях вилочковой железы - тимома,мозговых оболочек - менингеома и др.

Номенклатура злокачественных опухолей значительно сложнее из-за разнообразия локализации, гистологического вида, распространенности. Если морфологам удается верификация опухоли, то в диагноз вносят ее гистологическую принадлежность, например, аденобластома желудка и др. Если верификация не удается, учитывают ткань из которой опухоль произошла. Опухоли, развивающиеся из эпителиальной ткани, называют «раком» или»канцер», например, рак желудка, рак легкого и др. Если рост опухоли идет из железистой ткани, их называют «скирр». Опухоли из соединительной, костной, мышечной, нервной тканей - называют «саркомами», например, саркома бедра, саркома позвоночника и т.п. В некоторых классификациях указывают рост опухоли относительно просвета полого органа: эндофитный рост направлен в глубь стенки органа с последующим прорастанием в соседние органы; экзофитный рост направлен в полость органа-желудка, мочевого пузыря, глотки, бронха, кишки; рост с захватом всего органа определяют как диффузный.

Распространенность опухоли определяют по двум классификациям: отечественной и международной - Т, N, М. По развитию и распространенности опухоли делят на четыре стадии развития.

I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - Т-1, N - 1, М - 0.

II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - Т - 2, N - 1 - 2, М - 0.

Ill стадия развития-опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет. По международной классификации - Т - 3,

N - 2-3, М - 0. Эта стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет.

IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. По международной классификации их определяют - Т-4, N-2-3, М-1.

Имеются и другие предложения по дополнению к международной классификации, но они не приняты на этом уровне.

Для статистической обработки и определения тактики ведения больных со злокачественными опухолями, пациентов делят на четыре клинические группы.

I клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями. Это условно выделенная группа хронических заболеваний, сопровождающаяся усиленным метаплазированием клеток (язвы, полипы, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией, фиброматозы,аденоматозы и др.), при которых наиболее часто отмечается перерождение (малигнизация) основного доброкачественного процесса в злокачественную опухоль. Таких заболеваний большое количество, все они составляют диспансерную группу учета, по которой пациента регулярно наблюдают и обследуют специалисты различного профиля. Подозрение на малигнизацию при этих заболеваниях, требует тщательного обследования с применением самых информативных методик, включая биопсию для гистологического исследования.

II клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному оперативному их удалению. В основном, I-II стадии развития. Условно, сюда же относят и опухоли III стадии развития, до заключения онкологов о ее операбельности.

Ill клиническая группа - больные прооперированные радикально. Находятся на диспансерном учете у специалиста соответствующего профиля.Обязательно обследуются и консультируются у онколога минимум 2 раза в год для исключения рецидивов. Если не оформлена инвалидность, лекарственные препараты им выписывают на общих основаниях.

IV клиническая группа - это неоперабельные больные с III–IV стадией развития злокачественной опухоли или с ее рецидивом. Таким пациентам требуется только консервативное симптоматическое лечение. Их ставят на учет у участкового терапевта, оформляют инвалидность первой группы, закрепляют за определенной аптекой. Т.к. все медикаменты, включая наркотические препараты, выдаются бесплатно.

К определению стадии развития опухоли и отношению к клинической группе относятся дифференцировано. Этот вопрос решается после полнотой всестороннего обследования, включая биопсию, консилиумом специалистами областного или городского онкодиспансеров.

ПРИНЦИП ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ

Обследование больного: при обращении, профилактическом медосмотре, при диспансеризации - должно быть направлено на выявление ранних стадий развития злокачественных опухолей, когда возможно их радикальное удаление, что и дает клинический эффект. Но трудность диагностики ранних стадий заключается в не выраженности клинической картины: они безболезненны, малы по размерам, поэтому не вызывают функциональных нарушений органа в котором расположены. Отсюда, любой специалист должен быть насторожен в отношении онкозаболеваний.

В плане онкологической настороженности, как обязательный компонент включена: ежегодная флюорография; при посещении поликлиник женщинами, проводят их осмотр в профилактическом кабинете - обследование молочных желез, вагинальный осмотр. Но основная нагрузка, конечно, приходится на врачей общего профиля, которые в большей степени и работают с больными. Здесь принцип онкологической настороженности должен выполняться неукоснительно.

Дело в том, что первичная опухоль из кленовой клетки до 1 см в диаметре растет в течение пяти лет, а в последние три года дает проявления в виде симптомов «малых признаков», обусловленных раковой интоксикацией. Это, прежде всего, проявляется в атипизме течения какого-то хронического заболевания: оно становится упорным, не поддается схематичному лечению, постоянно рецидивирует. Например, гастрит - при назначении спазмолитиков и препаратов, блокирующих Н-секрецию, купируется за 1-3 дня полностью - при малигнизации, отмечается некоторое улучшение, но дискомфорт остается, а через несколько дней больной вновь приходит с жалобами на обострение. Примеров привести можно много, т.к. у первичной опухоли много и «масок», но главное для подозрения - упорность и атипичность заболевания. На этом фоне накладываются и малозаметные симптомы» малых признаков»: повышенная утомляемость больного, сонливость, небольшое похудание больного при нормальном питании, социальная апатия (наплевать ему на все - нет денег, ухудшились условия жизни и др.), отсутствие аппетита и изменение отношения к пище и запахам (например, у больных раком легких появляется отвращение к табаку и он легко бросает курить, женщинам перестают нравиться запахи духов, дети с отвращением относятся к сладкому, которое раньше любили и др.). Эти симптомы могут вызывать и другие социальные факторы, но должны тревожить врача, как не вспомнить принцип «чуткого и внимательного отношения к больному».

Суть онкологической настороженности заключается в следующем: «При обращении больного с атипичным течением хронического заболевания исключи рак, а затем ищи другую причину». Для этого нужно только желание врача. Современный комплекс диагностики позволяет выявить образования до 0,5 - 1,0 см. Если сомневаетесь в себе - направьте больного на консультацию к онкологу в диспансер.

Особенно большая настороженность в отношении онкозаболеваний должна быть у лиц старше 40 лет, у которых процессы катаболизма превоходят анаболитические. Но, в последние годы - «рак молодеет» - и возрастной принцип потерял свое ведущее значение. На первый план выходит группа «риска»: наркоманы, алкоголики, антисоциальные личности и др. Хотя и у «благополучных» онкозаболеваемость не ниже.

75. Ранние проявления и современные принципы диагностики злокачественных опухолей.

Диагностику опухолей разделяют на первичную, проводимую в поликлиниках врачами общего профиля, и уточняющую, которую проводят онкологи - амбулаторно или в стационарах, не обязательно в онкодиспансерах. В современных условиях имеются все возможности провести полный и высокоинформативный комплекс обследования, включая и гистологическую верификацию опухоли. Крупные больницы сами располагают мощной диагностической аппаратурой, если ее нет - в каждой области организованы диагностические центры, которые позволяют решить эту проблему.

Диагностика опухолей, как и любого хирургического заболевания, строится на данных анамнеза, осмотра, физикального и инструментального обследования. Онконастороженность является абсолютным показанием для проведения любого инструментального исследования, но, конечно, выбирают наиболее информативные. Основные задачи обследования: определить имеет ли место развитие опухоли или малигнизация хронического процесса, выявить локализацию и распространенность процесса, провести гистологическую верификацию опухоли и дифференциальную диагностику первичного очага и метастаза, определить операбельность опухоли и разработать оптимальный вариант общего лечения. Во всех случаях, конечно, выполняют: анализы - клинический и биохимический крови, мочи, серологические реакции; флюорографию легких.

Отправных данных для диагностики ранних форм рака мало: атипизм течения хронического заболевания и наличие симптомов малых признаков, действительно нужно быть настороженным. Проявления малигнизации ярче: отмечается изменение течения основного заболевания; например, язва желудка протекает с выраженной изжогой, при малигнизации, наоборот, развивается гипоацидное состояние; при малигнизации фиброаденоматоза молочной железы появляются выделения из соска и др.

Более выраженная клиническая картина формируется при II-III или уже IV стадии развития опухоли. У больных отмечается прогрессирующее и интенсивное похудание, в результате чего формируется усталый и изможденный вид. Кожа становится сухая, приобретает желтоватый или сероватый оттенок. Отмечается выраженное изменение вкуса (например, при опухолях желудка больные не выносят даже запаха мяса), апатичность, усталость, равнодушие к собственному состоянию и болезни. На этом фоне, в зависимости от локализации опухоли, появляются специфические признаки уже запущенного процесса.

Опухоли головного мозга сопровождаются: стойкими приступообразными головными болями, частыми кратковременными потерями сознания, головокружением, атаксией, рвотой центрального генеза (без предвестников, не приносящая облегчения), очаговой симптоматикой в виде выпадения функций мозга или черепно-мозговых нервов. Первичное инструментальное обследование включает в себя: рентгенографию черепа, консультативный осмотр невропатологом, окулистом, ЛОР-врачом, ультразвуковую эхолокацию головного мозга, для выявления смещения срединных структур, реографию и электроэнцефалографию головного мозга. Уточняющее обследование включает в себя: ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов и интракраниальную; компьютерную или магнито-резонансную томографию - без контрастирования или с контрастами. Этот метод является самым информативным из всех имеющихся. После этого больной должен быть проконсультирован нейрохирургом или нейроонкологом. Которые, обычно в условиях стационара, проводят дополнительные исследования по верификации и определению операбельности опухоли, вплоть до проведения диагностической или декомпрес-сивной краниотомии.

Опухоли гортани и глотки сопровождаются стойкой охриплостью или осиплостью голоса, вплоть до развития афонии, затрудненным глотанием и поперхиванием, кашлем, особенно при приеме пищи. В глубоко зашедших случаях появляется затрудненное дыхание, особенно вдох, кашель с примесью прожилок темной крови, неприятный запах изо рта, из-за распада опухоли и присоединения инфекции. Пациент должен быть проконсультирован ЛОР-врачом и ЛОР-онкологом, т.к. основное обследование будет проводиться ими. Опухоль хорошо видна при ларингоскопии, при этом же проводят скарификационную или пункционную биопсию. Если опухоль черного цвета, что подозрительно на саркому Капоши, проводят анализы на СПИД. Для определения распространенности опухоли проводят: ларингографию, магнито-резонансную томографию глотки, бронхоскопию и эзофагоскопию.

Опухоли пищевода сопровождаются явлениями дисфагии: неприятные ощущения за грудиной, срыгивание, рвота, слюнотечение, но главным симптомом является затруднение при прохождении пищи. Сначала больной испытывает затруднения при проглатывании сухих и твердых продуктов, затем мягкой пищи и, наконец, жидкостей. После проглатывания, за грудиной появляется стойкое чувство комка, через несколько часов может быть рвота непереваренными съеденными продуктами. За счет вовлечения в процесс гортанного, блуждающего, симпатического нервов, опухоли пищевода могут давать «симптомы-маски». При этом появляются отраженные боли в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе; формируется дисфагия: тошнота, срыгивание, изжога и др.

Учитывая то, что такую же клиническую картину дают эзофагиты, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия и др. некоторые терапевты без обследования назначают спазмолитики, которые на некоторое время снимают симптоматику, но это является грубой ошибкой. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний и выявления опухоли пищевода достаточно провести 2 доступных исследования: фиброэзофагоскопию с биопсией и рентгеноскопию пищевода с контрастированием бариевой взвесью. Выявить опухоль пищевода легко, а вот определить ее распространенность и операбельность трудно, из-за сложности анатомии и тесной связи органов заднего средостения. Маленькая опухоль, выявленная при первичном обследовании, еще не говорит о ее операбельности, особенно при эндофитном росте, она может прорастать в аорту, бронхи, позвоночник. Это возможно только в условиях специализированных отделений. Комплекс обследования довольно большой и технически сложный: двухконтрастная медиастинография, компьютерная томография средостения, бронхоскопия с пункцией бифуркационных лимфоузлов, бронхография, аортография и др.

Диагностика опухолей желудка сложна тем, что он чаще всего развивается на фоне уже имеющихся хронических заболеваний: гастриты, полипы, язвы и др. Поэтому, в диагностике очень настороженно нужно относиться к изменению течения заболевания. Таких больных ставят на диспансерный учет, относят в группу «риска» и обследуют минимум 4 раза в год: ФГС, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь (реакция Григерсена).

Симптомы «малых признаков» сопровождают развитие рака или малигнизации в 80% случаев. По мере роста опухоли, появляются четкие признаки: чувство тяжести в эпигастрии, распирания, дискомфорт, срыгивание, изредка тошнота и рвота. По мере роста опухоли, эта симптоматика нарастает: тошнота и рвота становятся ежедневными, затем постоянными, чаще вечером, съеденной накануне пищей, часто зловонная, имеет вид «мясных помоев», часто неукротимая икота, слюнотечение. Больной резко худеет, кожа приобретает землистый оттенок, черты лица заостряются. При расположении опухоли в пилорическом отделе желудка развиваются признаки непроходимости. Вообще клиника опухолей желудка во многом зависит от ее расположения: чем ниже от выходного отдела формируется опухоль и развивается картина высокой непроходимости, тем раньше может быть поставлен диагноз рака; опухоли кардии, в большинстве случаев, выявляются очень поздно. Вопрос очень серьезный и сейчас ставится вопрос об обязательном эндоскопическом исследовании желудка, хотя бы раз в год, при профилактических медосмотрах, наряду с флюорографией легких. Предпочтение эндоскопии отдают из-за высокой информативности и возможности сразу при исследовании взять биоптат слизистой. Конечно, для определения распространенности опухоли, выполняют гастроскопию с контрастированием бариевой взвесью, двухконтрастную лапарографию, лапароскопию.

Клиника опухолей легких зависит от локализации: в бронхах - центральный рак легкого; в паренхиме - периферический рак легкого; в альвеолярной части легкого - альвеолярный рак, в плевре - мезоэпителиома.

Клинические проявления начальных стадий развития злокачественной опухоли минимальны, за исключением упорного и рецидивирующего характера течения какого-то хронического воспалительного заболевания - пнемонии или бронхита, которые действительно имеют место, прикрывая опухоль перифокальным воспалением. Даже в период распада, периферическая опухоль проявляется как абсцесс легкого. Поэтому для дифференциальной диагностики, вначале часто проводят курс противовоспалительного лечения. Уже развившиеся опухоли сопровождаются: одышкой, упорным кашлем, мокрота с прожилками крови; или обильная, пенистая, розового цвета при альвеолярном раке. Мезоэпителиомы сопровождаются развитием упорного плеврита или гемоплеврита, не поддающегося обычному лечению.

Чаще всего, таких пациентов направляют к фтизиатрам с подозрением на туберкулез, на которых и ложится вся нагрузка по дифференциальной диагностике. Основными методами диагностики и дифференциальной диагностики являются: рентгенологические - рентгенография и томография; и эндоскопические - бронхоскопия и торакоскопия. Четкую диагностическую картину дает магнито-резонансная томография.

На рентгенограммах: периферические опухоли проявляются гомогенным интенсивным затемнением легочной паренхимы, округлой или неправильной формы, с четко выраженной перибронхиальной дорожкой - уплотнением перибронхиальной ткани; при центральном раке - определяется выраженное уплотнение бифуркационных лимфоузлов, уплотнение и деформация бронха и окружающей ткани, быстро развиваются ателектазы сегмента или доли легкого; при альвеолярных раках измененная легочная ткань приобретает уплотненный ячеистый рисунок, бифуркационные лимфоузлы увеличены и уплотнены (опухоль гормонально активна, поэтому не дает интенсивного затемнения, что затрудняет ее диагностику; мезоэпителиомы дают картину плеврита.

Эндоскопическая диагностика очень важна, т.к. фибробронхоскопия позволяет просмотреть бронхи до четвертого порядка, взять промывные воды на цитоз, а бронхоскопия жестким эндоскопом - выполнить более сложные биопсии - щипковую, скарификационную; произвести пункцию бифуркационных лимфоузлов с забором материала на гистологию, что позволяет верифицировать опухоли легкого. Торакоскопия незаменима при мезоэпителиоме и альвеолярном раке, т.к. позволяет произвести качественный осмотр плевральной полости и легкого, взять биопсию; а, для купирования экссудации, произвести химический плевродез тальком или ауреомицином.

Опухоли печени и гепатобилиарной зоны проявляются:

 чувством тяжести в правом подреберье; зудом кожных покровов;

 желтухой, которая имеет зеленоватый оттенок, может быть преходящей, в зависимости от уровня поражения органов, может иметь характер паренхиматозной или механической; ранним развитием диспесических явлений. Во всех случаях печень увеличивается в размере, становится плотной, бугристой. Опухоли печени часто сочетаются с циррозами, с быстрым развитием печеночной недостаточности (асцит, пищеводное кровотечение, печеночная кома). Первоначальным исследованием должно быть ультразвуковое - сонография. Последующий комплекс многогранен, его назначают совместно хирург и онколог.

Опухоли толстой кишки, чаще всего, выявляют поздно, уже при развившейся обтурационной кишечной непроходимости, по поводу которой и оперируют больных. Связано это с отсутствием клинических проявлений, кроме: клиники хронического колита, наличия прожилок крови в стуле, положительной реакции Григерсена. Те же проявления имеют место при неспецифическом язвенном колите (НЯК), полипах кишки. Дифференциальная диагностика и диагностика опухоли основывается на данных колоноскопии и ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой взвесью). Для уточнения распространенности опухоли, особенно при эндофитном росте, показана лапароскопия.

Опухоли прямой кишки сопровождаются необильными кровотечениями во время стула, затруднениями при дефекации, особенно твердым стулом. Пациенты не обращаются за помощью к хирургам из-за отсутствия боли, а применение слабительных позволяет добиться улучшения дефекации и купирования кровотечений. Чаще выявляются при сопутствующих геморрое, простатите, которые дают боль, что и заставляет обратиться к врачу. Для диагностики проводят пальцевое исследование, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию и колоноскопию.

Опухоли костей выявляются, как правило, поздно, чаще при образовании патологических переломов или прорастании кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Опухоли безболезненны, даже при переломе, отличаются быстрым ростом и метастазированием. Саркомы располагаются в области метафизов костей, остеобластокластомы в зоне диафиза. Часто пальпируются через мягкие ткани. При прорастании сосудов отмечается увеличение конечности в объеме, иногда могут развиваться аррозивные кровотечения с образованием гематомы. При прорастании нерва нарушается чувствительность и опороспособность конечности. Диагноз ставится рентгенологически: при саркоме - неоднородное разрастание метафиза кости с формированием ячеистого рисунка, отслойкой надкостницы в виде козырьков; при остеобластокластоме - в зоне диафиза кости отмечается дефект костной ткани в виде «изъеденного сахара». Забор биопсийного материала проводят пункцией кости или операционной биопсией самой костной ткани и регионарных лимфатических узлов.

Опухоли молочной железы необходимо дифференцировать сфиброаденомами.мастопатиями, галактоцеле, кистами, специфическими инфекционными процессами (сифилис, туберкулез, актиномикоз). При этом, фиброаденомы и мастопатии могут малигни-зироваться. Злокачественные опухоли от доброкачественных процессов отличает; отсутствие боли при пальпации, высокая плотность образования, бугристость, нечеткие контуры, отсутствие связи увеличения и болезненности с месячными, может быть шелушение и мокнутие соска, выделения из него, обязательная связь образования с кожей или ее обсеменение мелкими узлами при панцирном раке.

Пациентке проводят: первичное обследование, рентгенографию молочной железы (маммографию), ультразвуковое обследование (сонографию молочных желез), обязательное полное обследование у гинеколога. После этого, в любом случае, направляют к онкологу-маммологу в онкодиспансер. Который будет проводить дальнейшее обследование и диспансерное наблюдение даже при доброкачественном процессе.

ПРИНЦИП ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ

Обследование больного: при обращении, профилактическом медосмотре, при диспансеризации - должно быть направлено на выявление ранних стадий развития злокачественных опухолей, когда возможно их радикальное удаление, что и дает клинический эффект. Но трудность диагностики ранних стадий заключается в не выраженности клинической картины: они безболезненны, малы по размерам, поэтому не вызывают функциональных нарушений органа в котором расположены. Отсюда, любой специалист должен быть насторожен в отношении онкозаболеваний.

В плане онкологической настороженности, как обязательный компонент включена: ежегодная флюорография; при посещении поликлиник женщинами, проводят их осмотр в профилактическом кабинете - обследование молочных желез, вагинальный осмотр. Но основная нагрузка, конечно, приходится на врачей общего профиля, которые в большей степени и работают с больными. Здесь принцип онкологической настороженности должен выполняться неукоснительно.

Дело в том, что первичная опухоль из кленовой клетки до 1 см в диаметре растет в течение пяти лет, а в последние три года дает проявления в виде симптомов «малых признаков», обусловленных раковой интоксикацией. Это, прежде всего, проявляется в атипизме течения какого-то хронического заболевания: оно становится упорным, не поддается схематичному лечению, постоянно рецидивирует. Например, гастрит - при назначении спазмолитиков и препаратов, блокирующих Н-секрецию, купируется за 1-3 дня полностью - при малигнизации, отмечается некоторое улучшение, но дискомфорт остается, а через несколько дней больной вновь приходит с жалобами на обострение. Примеров привести можно много, т.к. у первичной опухоли много и «масок», но главное для подозрения - упорность и атипичность заболевания. На этом фоне накладываются и малозаметные симптомы» малых признаков»: повышенная утомляемость больного, сонливость, небольшое похудание больного при нормальном питании, социальная апатия (наплевать ему на все - нет денег, ухудшились условия жизни и др.), отсутствие аппетита и изменение отношения к пище и запахам (например, у больных раком легких появляется отвращение к табаку и он легко бросает курить, женщинам перестают нравиться запахи духов, дети с отвращением относятся к сладкому, которое раньше любили и др.). Эти симптомы могут вызывать и другие социальные факторы, но должны тревожить врача, как не вспомнить принцип «чуткого и внимательного отношения к больному».

Суть онкологической настороженности заключается в следующем: «При обращении больного с атипичным течением хронического заболевания исключи рак, а затем ищи другую причину». Для этого нужно только желание врача. Современный комплекс диагностики позволяет выявить образования до 0,5 - 1,0 см. Если сомневаетесь в себе - направьте больного на консультацию к онкологу в диспансер.

Особенно большая настороженность в отношении онкозаболеваний должна быть у лиц старше 40 лет, у которых процессы катаболизма превоходят анаболитические. Но, в последние годы - «рак молодеет» - и возрастной принцип потерял свое ведущее значение. На первый план выходит группа «риска»: наркоманы, алкоголики, антисоциальные личности и др. Хотя и у «благополучных» онкозаболеваемость не ниже.

76. Поздние проявления злокачественных опухолей. Принципы диагностики и лечения, роль участковых и семейных врачей в их ведений

МЕТОДЫ БИОПСИИ И ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ

Обнаруженная опухоль должна быть верифицирована: определена ее исходная ткань и структура, проведена дифференциальная диагностика между первичным очагом и метастазом, определена форма опухоли по международной гистологической классификации.

Прижизненное иссечение опухолевой ткани для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Для этой цели применяют несколько методик.

Наиболее часто применяют операционную биопсию. Забор ткани: удаленную часть органа, опухоли, лимфоузлы; в некоторых случаях, для достоверности радикального удаления опухоли и окружающих тканей, перед наложением анастамоза берут кусочки тканей с краев. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае, проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей.

Она хотя и не абсолютно точная, но дает все необходимые ответы.

Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала. Специальные иглы: Сильвермана, Биглейзена, Тищенко, Палинки и др - позволяют получить столбик ткани достаточный для гистологического исследования - метод называется трепанбиопсией. При использовании обычных игл, когда всасывание ткани производят с помощью шприца, позволяет получить очень малое количество материала, достаточное только для цитологического исследования. Метод широко применяют при опухолях легких, печени, бронхов, костей. Чаще его используют при эндоскопиях.

Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов.

Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают: соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки), инструментов-щеток; забор материала может быть произведен выкусыванием кусочка опухоли инструментами - кусачками или срезанием выступающей части ткани петлей (например, полипа) с последующей электрокоагуляцией. Можно взять мазок-отпечаток непосредственно с поверхностной опухоли на стекло.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Подробно принципы лечения опухолей определенной локализации разбирают в курсе онкологии, мы разберем только общие положения. Все методы лечения опухолей на современном этапе используются комплексно. По методу воздействия на злокачественные опухоли, их делят на три группы: хирургические, химиотерапию, лучевую терапию.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Оперативное лечение предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей или выполнение оперативного пособия, направленного на облегчение страдания больного. Операции можно разделить натри вида: радикальные, условно-радикальные, паллиативные.

Радикальные операции возможны при I-II стадии развития опухоли, когда удается убрать пораженный орган и окружающие ткани, а также регионарные лимфоузлы. Резекции пораженного органа производят обширные с отступлением от опухоли на определенное расстояние, по возможности всего органа: при опухолях желудка - гастрэктомию, при опухолях матки - экстипацию, опухолях легкого - пульмонэктомию, резекцию кишки производят отступя от опухоли на 20 см в приводящем отделе и на 35-40 см в отводящем отделе. Окружающие ткани и лимфоузлы удаляют как можно шире, например, при скирре желудка производят гастрэктомию, резицируют сальник, удаляют селезенку; при опухолях молочной железы - ее убирают полностью, проводят экстирпацию подмышечных лимфоузлов и т.п.

Радикальные операции выполняют с соблюдением принципов абластики, для предупреждения дизъюнкции опухолевых клеток, что часто отмечается при манипуляции с опухолью во время операции, и последующего развития метастазов. С целью абластики применяют несколько методик. Метод футлярности заключается в обкалывании тканей вокруг опухоли перед удалением 96 градусным спиртом для дубления клеток. Метод криоабластики заключается в замораживании тканей перед удалением жидким азотом. К коагуляционным методам абластики относят обработку краев и удаление опухоли с помощью диатермокоагуляции, лазерного облучения, плазменного факела и др.

Если все условия радикальности удаления злокачественной опухоли выполнить невозможно, операция относится к категории условно-радикальных, т.к. нет полной уверенности в удалении всех опухолевых клеток из окружающих тканей и лимфоузлов. Обычно так и происходит на деле. Радикально удалить опухоль желудка удается всего в 25-28% случаев. Остальные операции условно-радикальные, которые дают рецидивы из оставшихся клеток в течение первых двух лет. А средняя выживаемость после условно-радикальных операций составляет не более пяти лет.

Паллиативные операции направлены на облегчение страданий пациента. Они включают в себя наложение обходных анастамозов или стом. Например, при неоперабельных опухолях выходного отдела желудка накладывают обходной гастроеюноанастамоз; при опухоли глотки, для обеспечения дыхания, накладывают трахеостому; при опухоли пищевода - гастростому; при опухоли сигмы или прямой кишки - колоностому; при раке простаты эпицистостому и т.п.

Очень редко прибегают к, так называемым, паллиативным резекциям. Это вынужденные операции, которые проводят при осложнениях опухолей. Например, при прорастании опухолью сосудов конечности, началась ее гангренизация - хирурги вынуждены произвести ампутацию; при опухоли желудка произошло прободение-должна быть произведена вынужденная резекция и т.п.

Лучевая терапия. Заключается в использовании действия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Лучевую терапию получают до 70% онкобольных. Терапевтический эффект обусловлен последовательным развитием в ткани опухоли изменений физического, химического и биологического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, например, для лечения опухолей кожи, так и в комплексе предоперационной подготовки, для уменьшения ее размеров. В некоторых случаях, лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде, для повышения абластики.

В зависимости от преследуемой цели, лучевую терапию подразделяют на: радикальную, паллиативную и симптоматическую. При радикальной лучевой терапии, облучение опухоли производят в лечебных дозах для полного разрушения опухоли. Паллиативную лучевую терапию проводят с целью частичного разрушения опухоли, уменьшения ее размера и стабилизации процесса. Очаговые дозы используют ниже, чем при радикальной лучевой терапии. Паллиативную лучевую терапию проводят при неоперабельных опухолях для снятия отдельных симптомов - боль, компрессия и др.

В зависимости от расположения источника излучения, различают: наружное (дистанционное), аппликационное, внутриполостное и внутритканевое облучение. Дистанционное облучение проводят с помощью: телегаммаустановок, рентгенотерапевтических установок, линейных или циклических ускорителей; используют, в большинстве случаев, при глубоко расположенных опухолях.

Аппликационное облучение проводят при поверхностно расположенных опухолях: кожи, нижней губы, глаз и др. На поверхность опухоли накладывают аппликаторы, содержащие радиоактивный кобальт, радий, цезий.

Внутриполостное облучение используют при опухолях полых органов: матки, прямой кишки и др. и осуществляют введением в полости этих органов специальных эндостатов с радиоактивными нуклеидами кобальта, цезия, радия, калифорния. Часто сочетают с дистанционным облучением.

Внутритканевое или внутриопухолевое облучение проводят тремя методами: 1) в ткань опухоли вводят специальные иглы 'или нейлоновые трубки с гранулами радиоактивных - кобальта, тантала, иридия, калифорния, золота; 2) проводят инфильтрацию опухоли и тканей вокруг нее коллоидными растворами радиоактивных фармацевтических препаратов; 3) выполняют внутривенное введение радиоактивных изотопов, которые избирательно накапливаются в определенном органе - щитовидной железой - изотопы иода, печенью - золота, почками - ртути.

Химиотерапия злокачественных опухолей. В основном, химиотерапию используют в комплексном лечении, реже как самостоятельный метод, например, при гемобластозах. Известно около 50 препаратов, способных уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) или влиять на их деление (цитостатический эффект). Однако, противоопухолевые препараты не обладают избирательным действием и, одновременно с опухолевыми, повреждают и нормальные клетки лимфоидной ткани, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции, кожи, т.е. формируют выраженную общую иммунодепрессию. По происхождению они делятся на две группы: синтетические противоопухолевые препараты и препараты природного происхождения.

Синтетические препараты делят на две группы.

1. Алкилирующие агенты - обладают цитотоксическим эффектом. Широкое применение нашли: дегранол, допан, эмбихин и новэмбихин, имифос, миелосан и миелоброман - для лечения гемобластозов - лейкозы, лимфогранулематозы, ретикулосаркомы, эритремии; сарколизин и тиофосфамид для лечения семиномы яичка, ретикулосаркомы, опухоли Юинга, миеломной болезни, рака молочной железы и яичника; циклофосфан, бензотеф, фторбензотеф, дийодбензотеф, проспедин-для лечения раков яичника, легких, молочной железы, гортани, почек, меланом и ретикулезов кожи, саркомы Калоши.

2. Антиметаболиты - нарушают обменные процессы в клетке и вызывают ее гибель, т.е. действуют цитотоксически. Используют для лечения: меркаптопурин - лейкозов; метотрексат - раков молочной железы, легкого, матки, яичка, яичников, плоскоклеточных раков; фторафур - раков прямой и толстой кишок, желудка, молочной железы; фторурацил - раков желудка, толстой и прямой кишки, молочной железы, печени, поджелудочной железы; цитозар и натулин - лейкозов; хлоридан - рака коры надпочечников.

Противоопухолевые препараты природного происхождения действуют на структуры деления клеток, в результате чего деление клеток блокируется. Они разделены на две группы.

1. Алкалоиды - блокируют тубулярный аппарат клетки и действуют цитостатически. Наиболее широко применяют: винбластин для лечения сарком, лимфогранулематоза, рака молочной железы, семиномы яичка; винкристин - острого лейкоза, рака молочной железы, саркомы Юинга, нейробластом, лимфосарком, опухоли Вильямса, рабдомиосарком; колхамин - рака кожи; подофиллин - опехолей мозга, лимфом, лимфогранелуматоза, миелоидного лейкоза.

2. Противоопухолевые антибиотики - блокируют ДНК клеток, нарушая их митоз и действуют цитотоксически. Широкое применение нашли: андриамицин для лечения* миелолейкоза, рака молочной железы, легкого, мочевого пузыря, печени, предстательной железы, щитовидной железы, плоскоклеточного рака, нейробластом, сарком, лимфом; карминомицин - сарком и лейкозов; митрамицин - опухолей яичка; оливомицин - опухолей яичка, миндалин, миеломной болезни, меланом; блеомицин - плоскоклеточных раков, ретикулосарком, тератобластом; брунеомицин - лейкозов, лимфогранулематоза, нейробластом, ретикулосарком; актиномицин - хорионэпителиомы, ретикуло - и рабдомиосарком.

Гормональные препараты не являются противоопухолевыми средствами, но гормонокоррекцию широко применяют в комплексном лечении гормоноактивных опухолей: молочной железы, простаты, матки. При опухолях молочной железы гормонокорекция может быть произведена овариэктомией. Чаще применяют синтетические гормоны-антагонисты. При лечении опухолей молочной железы используют: андрогены - препараты тестостерона и эстрогены - препараты синэстрола. Для лечения рака простаты используют эстрогены. При раке матки применяют прогестины - прогестерон.

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественных опухолей является многоплановой проблемой всего человечества и, прежде всего, экологической, направленной на стабилизацию природных факторов, внедрение безотходных технологий, снижение вредных выбросов в атмосферу, уровня радиации, удаление из производства вредных веществ, особенно канцерогенов, создание замкнутых циклов производства.

Важнейшей мерой является профилактика заражения окружающей среды радиоактивными веществами, защита от ионизирующего облучения, снижение радиоактивного фона планеты, т.к. они являются мощными мутагенными факторами. Ни одна цивилизованная страна не желает хранить у себя радиоактивные отходы и предпочитает за «захоронения» их платить бешенные деньги странам третьего мира, но обеспечить в своей стране благоприятный радиоактивный фон. По расчетам ВОЗ, только Чернобыльская катастрофа приведет к увеличению количества злокачественных опухолей в начале XXI века в 2,5 раза, а гемобластом в 3 раза. Это уже подтверждается фактами.

Одним из мощных мутагенных факторов является ультрафиолетовое облучение. В мире ведется большая работа по ликвидации «озонных дыр» и профилактике их образования: меняется технология производства на бездымное, разрабатываются новые виды автомобильного топлива, даже парфюмерная промышленность сменила наполнитель для аэрозольных баллонов. Защита от избыточного ультрафиолетового облучения необходима и для личной профилактики опухолей, особенно, при выездах северян на отдых в южные районы страны и, в большей степени, в экваториальные районы планеты, где ультрафиолетовое облучение очень интенсивное. Несмотря на ограниченность времени туров, большая часть туристов не соблюдает режимов постепенного входа в ультрафиолетовое облучение. Поэтому, онкологи с содраганием ждут осени - поры возвращения туристов, т.к. в это время происходит, в буквальном смысле слова, всплеск лейкозов и малигнизации меланом с переходом в одну из самых злокачественных опухолей – меланобластому. Дело дошло до того, что туристические фирмы с 2000 года начали требовать справок о состоянии здоровья на момент заключения договора.

Не последнюю роль играет сбалансированность и качество питания, отказ от курения, наркотиков, токсических веществ, употребления алкоголя.В отношении курения и приема алкоголя, нами в литературе последних 20 лет не найдено указаний на их связь с развитием онкопроцессов, только отмечается связь с качеством продукта. Но всеми исследователями четко выявлено влияние этих факторов на резистентность организма.

ПРИНЦИП ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ

Обследование больного: при обращении, профилактическом медосмотре, при диспансеризации - должно быть направлено на выявление ранних стадий развития злокачественных опухолей, когда возможно их радикальное удаление, что и дает клинический эффект. Но трудность диагностики ранних стадий заключается в не выраженности клинической картины: они безболезненны, малы по размерам, поэтому не вызывают функциональных нарушений органа в котором расположены. Отсюда, любой специалист должен быть насторожен в отношении онкозаболеваний.

В плане онкологической настороженности, как обязательный компонент включена: ежегодная флюорография; при посещении поликлиник женщинами, проводят их осмотр в профилактическом кабинете - обследование молочных желез, вагинальный осмотр. Но основная нагрузка, конечно, приходится на врачей общего профиля, которые в большей степени и работают с больными. Здесь принцип онкологической настороженности должен выполняться неукоснительно.

Дело в том, что первичная опухоль из кленовой клетки до 1 см в диаметре растет в течение пяти лет, а в последние три года дает проявления в виде симптомов «малых признаков», обусловленных раковой интоксикацией. Это, прежде всего, проявляется в атипизме течения какого-то хронического заболевания: оно становится упорным, не поддается схематичному лечению, постоянно рецидивирует. Например, гастрит - при назначении спазмолитиков и препаратов, блокирующих Н-секрецию, купируется за 1-3 дня полностью - при малигнизации, отмечается некоторое улучшение, но дискомфорт остается, а через несколько дней больной вновь приходит с жалобами на обострение. Примеров привести можно много, т.к. у первичной опухоли много и «масок», но главное для подозрения - упорность и атипичность заболевания. На этом фоне накладываются и малозаметные симптомы» малых признаков»: повышенная утомляемость больного, сонливость, небольшое похудание больного при нормальном питании, социальная апатия (наплевать ему на все - нет денег, ухудшились условия жизни и др.), отсутствие аппетита и изменение отношения к пище и запахам (например, у больных раком легких появляется отвращение к табаку и он легко бросает курить, женщинам перестают нравиться запахи духов, дети с отвращением относятся к сладкому, которое раньше любили и др.). Эти симптомы могут вызывать и другие социальные факторы, но должны тревожить врача, как не вспомнить принцип «чуткого и внимательного отношения к больному».

Суть онкологической настороженности заключается в следующем: «При обращении больного с атипичным течением хронического заболевания исключи рак, а затем ищи другую причину». Для этого нужно только желание врача. Современный комплекс диагностики позволяет выявить образования до 0,5 - 1,0 см. Если сомневаетесь в себе - направьте больного на консультацию к онкологу в диспансер.

Особенно большая настороженность в отношении онкозаболеваний должна быть у лиц старше 40 лет, у которых процессы катаболизма превоходят анаболитические. Но, в последние годы - «рак молодеет» - и возрастной принцип потерял свое ведущее значение. На первый план выходит группа «риска»: наркоманы, алкоголики, антисоциальные личности и др. Хотя и у «благополучных» онкозаболеваемость не ниже.

77. Врожденные пороки развития, принципы диагностики и лечения.

Врожденный порок развития - следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития:

-аплазия (агенезия) - полное врожденное отсутствие органа или его части. В большинстве случаев оба термина применяются как синонимы, однако, чтобы подчеркнуть не только отсутствие органа, но и его зачатка, используют термин "агенезия". Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, образованным от греческого слова oligos (малый) и названия пораженного органа (например, "олигодактилия" - отсутствие одного или нескольких пальцев, "олигогирия" - отсутствие отдельных извилин головного мозга;

-врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа. Уменьшение массы тела плода или новорожденного называют «врожденная гипотрофия (гипоплазия)». По отношению к детям более старшего возраста для обозначения уменьшенных размеров тела применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия);

-врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размера) органа за счет увеличения количества (гиперплазии) или объема (гипертрофии) клеток. Макросомия (гигантизм) - увеличение длины и массы всего тела. Для обозначения увеличения органов или их частей применяют приставку от греч. pachis (толстый) (например, «пахигирия» - утолщение извилины головного мозга, «пахиакрия» - утолщение фаланги пальцев). Удвоение, а также увеличение числа того или другого органа или его части (удвоение матки, двойная дуга аорты) обозначается термином с приставкой "поли" (от греч. poly - много) (например, «полигирия», «полидактилия», «полиспления»).

-изменение формы органов, связанного с атрезией - полным отсутствием канала или естественного отверстия, стенозом - сужением канала или отверстия, неразделением (слиянием) органов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки syn, sym (вместе), например, «синдактилия» - неразделение пальцев, «симподия» - неразделение нижних конечностей.

-эктопия - смещение органа, то есть расположение его в необычном месте (например, расположение почки в малом тазу, расположение сердца вне грудной клетки.

-персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из„ форм персистирования представляет дизрафия (арафия) - незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

-гетеротопия - наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в легких вне стенки бронхов. Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Их иногда называют хористиями (от греч. chorista - отделяющийся) в отличие от гамартий (от греч. gamartus - ошибка), под которыми понимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. Примером гамартий может быть разрастание фиброзной ткани в почке в виде островка, лишенного эпителиальных структур.

Нередко наблюдается сочетание органных пороков, характерных для периода бластогенеза, с пороками, при которых нарушения развития наблюдается на уровне тканевой дифференцировки, обычно по срокам соответствующих раннему фетальному периоду. Таким образом, бластопатии часто сочетаются с ранними фетопатиями. Врожденные пороки развития очень многообразны, нозологические формы их исчисляются тысячами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

Врожденные пороки развития разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии.

По распространенности врожденные пороки могут быть:

-изолированные, локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистирование артериального протока);

-системные - в пределах одной системы органов (например, хондродиснлазия);

-множественные, локализованные в органах двух и более систем.

По локализации врожденные пороки развития органов и систем бывают:

1. Центральной нервной системы и органов чувств;

2. Лица и шеи;

3. Сердечно-сосудистой системы;

4. Дыхательной системы;

5. Органов пищеварения;

6. Костно-мышечной системы;

7. Мочевых органов;

8. Половых органов;

9. Эндокринных органов;

10. Кожи и се придатков;

11. Прочие.

Этиологическая классификация практически невозможна, во всяком случае в настоящее время, так как причина, вызвавшая порок, большей частью остается нераскрытой. По этиологическому признаку целесообразно различать три группы врожденных пороков:

-наследственно обусловленные пороки (генные и хромосомные);

-экзогенные, то есть пороки развития, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода;

-мультифакториальные (к порокам мультифакториальной этиологии по предложению научной группы ВОЗ относят нарушения, вызванные совместным воздействием генетических и экзогенных факторов, ни один из которых в отдельности не является причиной порока).

ЛЕЧЕНИЕ врожденных пороков - оперативное.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Врожденные пороки сердца и сосудов представляют собой один из наиболее распространенных видов пороков, уступая по частоте лишь порокам развития центральной нервной системы.

Этиология

Причина возникновения большинства врожденных пороков сердца не известна. Возможно, что многие случаи связаны с действием неизвестных тератогенов в первый триместр беременности во время развития сердца. Большинство врожденных пороков сердца не являются наследственными. В некоторых случаях причину можно установить (краснуха, хромосомные нарушения, лекарства и другие химические вещества).

Классификация

Врожденные пороки сердца могут наблюдаться или в камерах сердца, или в крупных сосудах. Наиболее частые пороки классифицируются на основе: (1) структуры поражения сердца, (2) наличия сообщения или шунтирования между двумя половинами и (3) для пороков со сбросом крови по наличию или отсутствию цианоза. Различают два основных типа пороков - синий и белый. При пороках синего типа наблюдается цианоз, то есть синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек, возникающее в результате накопления восстановленного гемоглобина в артериальной крови. При пороках сердца, которые сопровождаются цианозом, он возникает в результате сброса крови справа налево, вследствие чего неоксигенированная венозная кровь, минуя легкие, попадает в большой круг кровообращения (центральный цианоз). При пороках белого типа гипоксия отсутствует, направление тока крови слева направо. Это деление схематично и не всегда применимо ко всем типам врожденных пороков.

Варианты: дефект межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, транспозиция сосудов (отхождение аорты от правого желудочка, легочной артерии - от левого), открытый артериальный проток (персистирование боталлова протока), коарктация аорты (это сужение перешейка, реже грудной и брюшной аорты)

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Различают следующие основные наиболее тяжелые врожденные пороки ЦНС: