1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя:

А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плазмы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. Показания к применению такие же как и у цельной крови - анемия. Переливание ее проводят по тем же правилам. Но следует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эритроцитов, показатель гематокрита до 70%, поэтому при ее переливании необходимо проводить профилактику тромбоэмболических осложнений: одновременно с ней должны переливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучшения реологических свойств крови, а при остановленном кровотечении, можно применять еще и гепаринотерапию.

Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритромассы физраствором для удаления остатков плазмы, белки которой могут давать аллергическую реакцию. Показания к применению: анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственной болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эритроциты заказывают на станции переливания крови специальным требованием и они должны быть перелиты в течение суток.

В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их только начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собственной крови). Такие эритроциты хранятся замороженными в жидком азоте до 70 лет в специальных «Банках крови» и, при получении препарата из банка, они должны быть разморожены и «омоложены» специальными активаторами. Срок хранения, после размораживания, в холодильнике до 5 суток.

2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают в себя три формы: нативные (в жидком виде, хранятся при + 4 градусах) со сроком годности до 3 суток; замороженные хранятся в морозильных камерах холодильников до 3 месяцев, размораживаются при комнатной температуре; сухие - со сроком годности до 5 лет, перед применением ее разводят 150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливают с учетом групповой принадлежности крови по АВ0 системе, только через одноразовую систему с фильтром. С проведением биологической пробы. Переливание оформляется протоколом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту.

А. Простая плазма применяется для восполнения кровопотерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижением тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопротеинемии.

Б. Антигемофильная плазма, обогащенная свертывающими факторами крови, используется при гемофилии, коагулопатических синдромах, системных васкулитах, геморрагических диатезах.

В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизированных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафилококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмопотерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септических больных.

Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором свертывания крови (чаще поступает в сухом виде), применяется для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровотечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями.

Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена, сопровождающихся афибриногенными кровотечениями, например, после родов, продолжительных операций на органах брюшной и грудной полости.

Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических синдромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови с формированием тромбозов и тромбоэмболии. Для повышения эффективности сочетают с гепаринотерапией. Кроме гепарина, особенно при тяжелых тромбоэмболиях, используют и другие более мощные антикоагулянты прямого действия, например, урокиназа, стрептокиназа и др.

Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и протеин - применяют для коррекции гиповолемических состояний, вызванных плазмо - и кровопотерей. В качестве препаратов для белкового питания не используют, т.к. усвоение с построением собственного белка происходит только через 2 месяца. Их вводят без учета групповой принадлежности крови, через систему одноразового пользования с проведением биологической пробы. Переливание документируется протоколом в истории болезни.

22. Современные кровезаменители, показания к их применению, дозы и техника переливания.

Названия «кровезаменители», «плазмозаменители» приняты условно, т.к. совершенных по структуре и действию не существует, каждый препарат несет определенную функцию.

По химическому составу и выполняемым функциям плазмозаменители делят на 4 группы.

1.Солевые кровезаменители (дезинтоксикационного действия): растворы глюкозы, соды, физраствор, растворы Рингера, Батлера, Филипса, «Гемодез», «Полидез», «Неокомпенсан», «Диссоль», «Ацессоль» и другие. Циркулируют в крови 4-12 часов, улучшают почечный кровоток, восстанавливают водно-солевой обмен, захватывают токсины крови и способствуют выведению их с мочой. Переливают больному через одноразовые системы (можно без фильтра) со скоростью 20-40 капель в минуту (струйно только при коллапсах). Биологическую пробу не проводят.

2. Коллоидные кровезаменители (противошокового действия): «Полиглюкин», «Реополиглюкин», «Желатиноль», «Полифер», «Реоглюман» и др. Циркулируют в крови 24-72 часа. При этом повышают онкотическое давление крови, способствуя восстановлению тонуса сосудов, восполняют объем циркулирующей крови (ОЦК), улучшают микроциркуляцию в тканях и реологические свойства крови, т.е. устраняют основные патогенетические факторы шока. Переливают: через одноразовые системы со скоростью инфузии 20-40 капель в минуту (струйно только при коллапсе), проводят биологическую пробу. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

3. Плазмозаменители для парентерального питания делят на три группы.

1) Для нормализации углеводного обмена применяют концентрированные растворы (10,20,40%) глюкозы. Вводят только в крупные вены, т. к. могут вызывать флебиты. Обязательно добавляют инсулин 4 единицы на 1 грамм глюкозы. Переливают через одноразовые системы, без проведения биологической пробы. Протоколом в истории болезни не оформляют.

2) Для нормализации белкового обмена применяют 2 вида препаратов.

А) Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин. Эти препараты довольно трудно усваиваются организмом, особенно при патологических состояниях печени, т.к. они в ней расщепляются на аминокислоты и только затем строится собственный белок. Переливание проводят через одноразовые системы после биологической пробы.

Растворы должны быть подогреты до 37 градусов. Скорость инфузии 5-10 капель в минуту. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

Б) Сбалансированные растворы аминокислот: альвезин, аминон, нефрамин, вамин, аминостерил, комбустерил и др., усваиваются значительно легче и быстрее. Переливают через одноразовые системы с проведением биологической пробы. Скорость инфузии - 20-40 капель в минуту. Переливание оформляют протоколом в истории болезни.

3) Для нормализации жирового обмена применяют эмульсии: липофундин, интралипид. Препараты могут давать жировые эмболии, поэтому переливают только подогретыми, через одноразовые системы, после биологической пробы, со скоростью 10-20 капель в минуту. Лицам старше 40 лет их переливание нежелательно из-за большого количества осложнений. Если имеется возможность, лучше вводить капельно через зонд в желудок. При внутривенном переливании проводят оформление протокола в истории болезни.

4. Плазмозаменители гемического действия. Это группа препаратов нового направления, разработана на основе фторированных углеводородов (перфторанов), имеющих способность переносить кислород и осуществлять газообмен в тканях (причем, сродство к кислороду у них в 100 раз выше, чем у гемоглобина). В России разработан препарат «Флюосол-2», который в скором будущем начнет поступать в лечебные учреждения.

Плазмозаменители одного вида в гемотрансфузиях применяют редко. Обычно используют сочетание солевых, коллоидных и белковых растворов в соотношении 1:1:1. При необходимости усилить какое-то действие, переливание проводят в соотношении 1:1:3. При введении больше 2-х литров растворов в сутки необходимо стимулировать диурез лазиксом и эуфиллином, т.к. возможно переполнение малого круга кровообращения с развитием отека легких.

23. Резервы крови (реинфузия, аутодонорство), их роль в современных условиях, показания и техника применения.

Донорская кровь, из-за возрастающего количества осложнений, имеет ограниченные показания к применению. В клинической практике могут быть использованы 2 оптимальных варианта переливания собственной крови пациента.

1). Реинфузия - переливание крови, излившейся в полости тела, например, при гемотораксе и гемоперитонеуме, если нет повреждения полых органов и явного инфицирования излившейся крови. Ее забирают электроотсосом в стерильные банки Боброва. В качестве консерванта используют гепарин 10 тыс. ед. на 500 мл крови. После полного забора, производят фильтрацию через 8 слоев марли и реинфузируют больному без проведения проб на совместимость. Осложнений при ее использовании не отмечалось. Больше того, во всех случаях приносила только пользу. Организовать применение метода в практике неотложных состояний легко, т.к. оборудование требуется минимальное.

2). Аутодонорство - предварительный забор собственной крови реципиента перед операциями (в Японии, например, это государственная программа, когда с 18-летнего возраста люди сдают собственную кровь для хранения в замороженном виде в «Криобанках»). Методика только начинает внедряться в практику, криобанки в России только начинают формироваться. Но можно использовать другой вариант накопления собственной крови. У пациента, которому планируется операция, берут 250 мл крови. Через 2-3 дня такая кровопотеря компенсируется. Производят повторный забор, но уже 500 мл, а прежде взятые 250 мл переливают этому же больному. Через 2-3 дня эксфузия составляет 750 мл, а 500 мл взятых инфузируют обратно. Таким образом за 7-10 дней можно заготовить до полутора литров собственной и свежезаготовленной крови (большее количество и не рекомендуется т.к., в большинстве случаев, такого количества крови достаточно в самых сложных ситуациях кровопотери, а самое главное, при больших заборах крови, даже при немедленном восполнении, формируется сложная компенсаторно-приспособительная реакция, вплоть до патологического и необратимого типа.

24. Клиника и тактика при наружных кровотечениях. Методы и техника временной и окончательной остановки наружных кровотечений.

Наружные кровотечения - это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (чаще из варикозно расширенных вен), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на: артериальные (кровь алого цвета, бьет струёй, при ранении крупного сосуда - пульсирующей); венозные (кровь темного цвета, идет вялой струёй, но может быть интенсивным при повреждении крупных вен); капиллярное (пропотевание в виде отдельных капель, которые сливаются между собой; при обширных повреждениях кожных покровов могут давать массивные кровопотери). По времени большая часть кровотечений относится к первичным. Вторичные кровотечения развиваются редко, в основном аррозивные.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика зависит от вида кровотечения. Лечебные мероприятия делятся на 2 этапа: догоспитальный (временная остановка кровотечения) и госпитальный (окончательная остановка кровотечения). При оказании помощи пострадавшему всегда необходимо помнить принцип экстренности остановки кровотечения. При любой травме мероприятия по оказанию помощи должны начинаться с гемостаза.

ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида: пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение жгута.

Пальцевое прижатие производят только магистральных артерий в точках, где они располагаются поверхностно на кости, к которой их и прижимают. Эти точки легко найти, они доступны, а вот осуществить длительное и эффективное прижатие артерии довольно трудно физически, из-за выкокого тонуса сосуда и сокращения мыщц пострадавшим. Поэтому: пальцевое прижатие проводят четырьмя пальцами (даже при этом силы хватает на 15-20 минут); метод используют как временную меру для подготовки к наложению жгута.

При поверхностных повреждениях на лице, придавливают височную артерию к скуловому отростку. Артерия лежит поверх него, чтобы ее найти, нужно от козелка уха отступить вперед и вверх на 1 см, давление проводят сверху вниз.

При глубоких повреждениях на лице и голове (переломы костей, раны волосистой части головы), кровотечениях при операциях на головном мозге, ЛОР-органах и др. - пережимают сонную артерию. Найти ее легко, но главная задача - пережать именно общую сонную артерию, а не зону бифуркации, где расположен звездчатый узел и не повредить его.

Указателем этого уровня служит перстневидный хрящ глотки. Добраться до нее уже просто. На уровне перстневидного хряща, впереди грудино-ключично-сосцевидной мыщцы, ладонью штыком, проникают до позвоночника, к которому и прижимают артерию. Чтобы лучше открыть пространство для манипуляций, голову можно запрокинуть и повернуть в противоположную сторону, чаще это делают при короткой и толстой шее.

При кровотечениях из плечевого пояса (при ранах в лопаточной области, травматических экзартикуляциях плеча и др.), производят прижатие подключичной артерии к первому ребру. И найти ее, и сделать все это легко: в надключичной ямке поставьте кисть штыком и давите вниз.

При кровотечении из верхней конечности пережимают только плечевую артерию, другие даже не пытаются, т.к. делать это бесполезно - они все имеют коллатерали. Найти ее просто, она расположена по внутренней поверхности плечевой кости, в специальной бороздке и интимно связана с ней. Снаружи она ничем не прикрыта, т.к. располагается по внутренней поверхности плеча в ямке между головками двуглавой и трехглавой мышц. Пережимают четырьмя пальцами, прижимая к кости, первый палец ставят снаружи для упора.

При кровотечениях из области таза, послеродовых маточных кровотечениях, производят прижатие аорты. Живот у них, как правило, расслаблен и аорта доступна для пережатия: ниже пупка ставят кулак, качательными движениями раздвигают петли кишечника и прижимают аорту к позвоночнику.

При кровотечении из нижней конечности, производят прижатие бедренной артерии. Она находится в скарповском треугольнике: он ограничен портняжной мышцей, головкой четырехглавой мыщцы бедра и пупартовой связкой. В ямке под паховой складкой, ставят ладонь штыком, углубляются внутрь и прижимают артерию к бедренной кости. Давления одной рукой недостаточно, поэтому сверху накладывают вторую кисть.

Наложение жгута - более надежная методика. Из всех моделей жгутов, предпочтение отдается резиновому, эластичному, плоскому по форме жгуту Эсмарха, т.к. он наиболее физиологичен. Но наложение жгута производят по методике Кохера, который разработал эту методику для своего жгута (резиновый, круглый), но он не нашел широкого применения, а вот методика стала классической.

При наложении жгута необходимо выполнить следующие условия.

1) Жгут накладывают только на бедро или плечо. Есть и другие методики, например, на шею, но они неэффективны.

2) Жгут нужно начинать накладывать как можно ниже (дистальнее), но не на область суставов, т.к. артерии в этих зонах легко повреждаются и тромбируются, что приведет к некрозу конечности.

3) Перед наложением жгута конечность должна быть освобождена от венозной крови, т.к. она быстрее накапливает в себе никотиновую кислоту, которая раздражает нерв и формирует резкие боли после наложения жгута. Для этого необходимо поднять конечность вверх, а еще лучше, дополнительно, гладящими легкими движениями, сцедить ее проксимально.

4) Кожа должна быть защищена от ущемления между турами жгута. Для этого достаточно одежды (например, рукав рубашки). Если пациент обнажен, необходимо прикрыть кожу салфеткой, носовым платком и др.

5) Техника наложения жгута. Жгут укладывают наискосок и первый тур делают взахлест, чтобы он не распускался. Натягивают жгут, аккуратно его расправляют и второй тур тоже натягивают, делая его давящим. Последующие туры просто укладывают, как при бинтовании, без натяжения, как можно шире, для равномерного распределения силы и предупреждения раздавливания тканей под ним. Застегивают жгут, конечность иммобилизируют хотя бы косыночной повязкой. Проводят обезболивание.

6) Жгут может накладываться только на 2 часа. Если транспортировка будет более длительная, в зимнее время каждый час, в летнее - через 1,5, жгут снимают, кровотечение приостанавливают пальцевым прижатием, а после насыщения тканей кислородом через коллатерали, вновь накладывают жгут, но уже выше места предыдущего наложения.

Окончательная остановка артериального кровотечения должна проводиться только оперативным путем (электрокоагуляция, лазерный, ультразвуковой гемостазы недопустимы). Если артерия не магистральная и имеет коллатерали, ее выделяют на протяжении, концы перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а для надежности (лигатура с артерии может соскользнуть), на концах ее прошивают и перевязывают вторым швом.

При повреждении магистральной артерии, производят ее восстановление (артериопластику). Методик предложено много, но по эффективности, в настоящее время, непревзойденным является наложение циркулярного аппаратного шва. При этой методике меньше повреждается тканей артерии и тромбообразования после операции развиваются значительно реже. Лучше для этого вызвать хирурга-ангиолога из сосудистого центра. До его прибытия на артерию накладывают зажимы-турникеты (на бранши зажима надевают резиновые трубки) или кремальерные зажимы (винтовые) для предупреждения раздавливания краев артерии. При дефекте артерии, или когда края ее свести невозможно, проводят артерио-венозную пластику. Для этого используют большую подкожную вену бедра.

К сожалению, при повреждениях магистральных артерий, даже после проведения качественных пластических операций, в 17% случаев развивается тромбоз в области анастамоза (операции тромбэктомии малоэффективны), что служит причиной ампутации конечности.

ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Венозные кровотечения, по сравнению с артериальными, считаются менее опасными, но это мнение ошибочно, т.к. ситуация зависит от калибра сосуда и локализации повреждения. Конечно, мелкие вены не дают выраженной анемии, тем более, они легко спадаются или концы поврежденных вен заворачиваются внутрь, или они тромбируются, т.е. создается комплекс самостоятельной остановки кровотечения. Повреждения крупных вен дают массивную кровопотерю. Особо опасными являются ранения вен шеи, которые имеют отрицательное давление и могут засасывать воздух в вену, вызывая развитие воздушной эмболии.

Временная остановка венозного кровотечения зависит от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повреждении крупных вен необходимо наложение жгута, так же, как и на артерии. Чаще повреждаются мелкие поверхностные вены конечностей. Для остановки таких кровотечений применяют давящую повязку с «пелотом». Дополнительно можно придать возвышенное положение конечности, при этом вены запустевают и кровотечение останавливается. Особой тактики требуют повреждения вен шеи. При них, как правило, приходится проводить пальцевое прижатие в ране, для предупреждения эмболии. В таком положении пациента и транспортируют.

Окончательную остановку венозного кровотечения проводят или перевязыванием концов вены в ране или прошиванием и перевязыванием, если сосуд не удается взять на зажим. Мелкие вены коагулируют диатермокоагулятором или лазерным лучом, или медицинским клеем с ультразвуком.

При нагноениях ран, язвенных процессах, вены, из-за тонкой стенки, могут подвергаться эрозии, с развитием аррозивного кровотечения. Артерии гнойному расплавлению подвергаются крайне редко, из-за мощной интимы и мышечного слоя - в основном, только при распаде злокачественных опухолей. Временная остановка таких кровотечений проводится такая же, как и при первичных.

Окончательную остановку аррозивных кровотечений проводят в зависимости от причины, вызвавшей эрозию. При поверхностных трофических язвах из варикозно измененных вен, можно применить повязки с гемостатическими препаратами местного действия. При кровотечениях из гнойных ран и глубоких язв, приходится проводить перевязку сосуда на протяжении (из отдельных разрезов, выше и ниже раны), т.к. в гнойной ране с сосудами не работают.

ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

По методам остановки это самый легкий вид кровотечений. Причем, если имеется возможность, временную остановку можно сочетать с окончательной, при использовании гемостатическиех препаратов местного действия.

По своему действию их делят на три группы: сосудосуживающего действия (адреналин, норадреналин, санорин, нафтизин и др.); прижигающего действия (растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен» и др.); биологического действия (коллагеновая или фибринная пленки, сухой тромбин, гемостатическая, фибринная, коллагеновая, желатиновая губки, оксицел).

ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Мы рассмотрели возможность применения методов временной и окончательной остановки кровотечения в каждом конкретном случае. Их необходимо обобщить, т.к. они могут применяться и в других ситуациях.

А. Методы временной остановки кровотечений: пальцевое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного положения конечности. Мы не включили сюда методы: наложения закрутки и максимального сгибания в суставе - они не физиологичны. Выбор метода зависит от вида и локализации кровоточащего сосуда.

Б. Методы окончательной остановки кровотечения. Делятся в зависимости от характера гемостатического воздействия. Их делят на 4 группы.

1) Механические методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране, прошивание и перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва, артериовенозная пластика.

2) Физические методы окончательной остановки кровотечения. Самые простые из них: применение холода - может использоваться обычный лед, снег; можно применять жидкий азот (криогемостаз); применение тепла наложением салфеток с горячим физраствором или фурациллином (применяют при кровотечениях из серозных листков). Электроэнергию используют в виде диатермокоагуляции (электрокоагуляции). Из современных методов физического воздействия можно отметить лазерный и плазменный гемостаз, ультразвук с медицинскими клеями.

3) Химические методы окончательной остановки кровотечения. Основаны на применении химических веществ, вызывающих спазм сосудов или повышение свертываемости крови в зоне повреждения сосуда.

1. Препараты местного действия, делятся на 3 группы: а) вызывающие спазм сосудов - адреналин, норадреналин, галазолин, нафтизин, санорин и другие; б) прижигающего (коагулирующего) действия - растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен»»; эффективны только при капиллярных кровотечениях; в) пленкообразующие препараты ^жидкость Новикова.

2. Препараты общего действия. Комплексное их применение определяют как «гемостатическую терапию». Сюда входит внутривенное капельное введение: аминокапроновой кислоты, препаратов кальция, дицинона (этамзилата), викасола, протамина. Эффективность очень низкая.

4) Биологические методы окончательной остановки кровотечения, основаны на формировании тромбообразования в поврежденном сосуде. Их делят на 2 группы. Препараты местного действия: сухой тромбин, оксицел, коллагеновая и фибринная пленки, фибринная, коллагеновая и желатиновая губки. Общим действием обладает антигемофильная плазма, фибриноген.

25. Клиника и тактика при внутриполостных кровотечениях.

Под внутритполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава - гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа.

В большинстве случаев наличие внутриполостного кровотечения является абсолютным показанием для экстренности оказания помощи и выполнения оперативного пособия, направленного на коррекцию причины его вызвавшей.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Внутричерепные гематомы формируются, в основном, при черепно-мозговой травме, реже - при разрыве аневризмы сосудов (чаще, у мальчиков в 12-14 лет, во время физической нагрузки). Сопровождается довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются.

Диагностика внутричерепных гематом основывается на комплексе явных признаков. Из симптоматики, в первую очередь, обращают внимание на стойкую потерю сознания, редко, с коротким светлым промежутком; наличие стойкого гемипареза (продольная парализация тела) на стороне гематомы и гипертонуса мышц на противоположной стороне. Сразу можно отметить признаки поражения черепно-мозговой иннервации: выраженная сглаженность носогубной складки на стороне гематомы; в 75% случаев наличие анизокории (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы); отклонение взгляда и языка в сторону гематомы. При исследовании периферических рефлексов: выявляется их отсутствие на стороне гематомы; наличие патологических симптомов - Кернига, напряжение затылочных мыщц и подошвенный симптом (рукояткой молоточка проводят по подошвенной поверхности стопы от пятки до 1 пальца; в норме отдергивают стопу, при положительном симптоме - ее подают врачу), Бабинского.

Таких пациентов, даже при подозрении, госпитализируют в нейрохирургические отделения, где им проводят комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Начинают обследование с рентгенографии черепа в двух проекциях, для выявления переломов. Проводят ультразвуковую эхолокацию головного мозга - при наличии гематомы отмечается смещение срединных структур мозга. Выполняют спинномозговую пункцию-при гематомах в ликворе отмечается высокое содержание эритроцитов или явная кровь. Еще большей разрешающей способностью обладает каротидная ангиография: пунктируют сонную артерию, вводят контрастный препарат, производят серию снимков - наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Наибольшей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито - резонансная томография, но они не всегда доступны.

При установленном диагнозе, а иногда и в сомнительных случаях, производят костно-пластическую трепанацию черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию его при удалении гематомы. После операции, лоскут устанавливают на прежнее место, если нет выраженного отека мозга, что обеспечивает быстрое закрытие дефекта кости. Несомненно, что эффект операции во многом зависит от квалификации хирурга, поэтому и созданы специализированные центры.

ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс может формироваться: при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированных булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого, признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда, наряду со скоплением крови, происходит коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха.

Клиника довольно яркая. Учитывая, что гемиторакс (объем плевральной полости) составляет 5 литров, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он бледный, губы и язык синюшные; дыхание частое - до 24-28 в минуту, с одышкой (нехватка воздуха); характерны акроцианоз и цианоз верхней половины туловища; половина грудной клетки отстает в акте дыхания; при кашле - межреберные промежутки выбухают над зоной скопления крови.

При физикальном исследовании: над скоплением воздуха перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук, над кровью - тупость; аускультативно выявляется или крайне ослабленное дыхание, или вообще «немое» легкое, что свидетельствует о сдавлении легкого больше, чем на 25% объема.

Оптимальным вариантом является госпитализация такого пациента в специализированные центры торакальной хирургии.

Первоначально диагноз подтверждают рентгенологически. На рентгенограммах: скопление жидкости выявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем; а пневмоторакс - отсутствием легочного рисунка в зоне скопления воздуха; у корня выявляется коллабированное легкое. Рентгенологически: жидкость выявляется при скоплении ее больше 200 мл; а воздух - при коллапсе легкого больше 10% его объема; во всех остальных случаях, признаки расцениваются как сомнительные. При проникающих ранениях работу с плевральной полостью начинают после первичной хирургической обработки раны и ее герметизации.

Наличие жидкости в плевральной полости, выявленное рентгенологически, еще не является доказательством что это кровь. Подтверждение дает только плевральная пункция, при которой ее и получают в случае гемоторакса. При пункции: проводят пробу Ревилуа-Грегуарадля определения состояния кровотечения (в лоток выливают 10-15 мл пунктата, оставляют его на 5 минут - при остановившемся кровотечении кровь сворачивается, при продолжающемся - нет); полностью удаляют кровь и воздух, если это удается. После пункции производят рентгенконтроль для определения дальнейшей тактики.

Определяющими являются следующие моменты. 1. Если после пункции кровь удалена и легкое расправлено, избирают консервативную тактику: пациента госпитализируют под наблюдение; периодически производят рентгенконтроль; при скоплении воздуха или экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. 2. Если кровь удалена, а легкое коллабировано, избирают активно-выжидательную тактику: производят торакоцентез и дренируют плевральную полость 1-2 трубками (лучше силиконовыми, диаметром до 1 см); трубки подключают к аспирационной системе по Боброву; первые 2 дня проводят пассивную аспирацию воздуха по Бюллау, затем активную через отсосы, с разряжением на них до 200 мм рт.ст. Необходимо проводить ежедневный рентгенконтроль за расправ-лением легкого и стоянием дренажей. Состояние проходимости дренажей проверяют сдавливанием отводящих шлангов в банку Боброва: если проходимость нормальная - в трубке, к которой присоединен шланг, отмечается колебание столба жидкости; его неподвижность свидетельствует или о том, что дренажи забиты (фибрином, сгустками крови), или они сдавлены, может быть перекручены; но это может быть и при расправлении легкого. Методика трудоемкая и ненадежна по результатам. Оптимальным вариантом экспресс-диагностики - является торакоскопия, но она доступна только в центрах.

Торакоскопия позволяет: качественно санировать плевральную полость, полностью освободив ее от жидкой крови и сгустков, фибрина, иногда и от инородных тел; тщательно осмотреть легкое, диафрагму, грудную стенку; поставить точный топический диагноз, определив характер повреждения и источник кровотечения. При использовании дополнительных технических средств, через торакоскоп можно произвести: герметизацию легкого с помощью медицинских клеев, полимеризованных ультразвуком, или лазерного излучения, а в последнее время и плазменного факела; произвести остановку кровотечения - диатермокоаустикой, осуществить ультразвуковой, лазерный или плазменный гемостаз. Применение этих методик позволило в 2,6 раза снизить количество оперативных вмешательств.

Торакотомию проводят по строгим показаниям: гемоторакс в чистом виде; интенсивное или продолжающееся кровотечение; тяжелые повреждения легкого (если не проводилась торакоскопия, это определяется по массивному сбросу воздуха через дренажи из плевральной полости); торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы.

ГЕМОПЕРИКАРДИУМ

Гемоперикардиум развивается при закрытых и проникающих повреждениях груди, когда действие травмирующего агента приходится на передние отделы грудной стенки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не вызывает развития синдрома острой анемии, но гемоперикардиум опасен тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности: угнетение сознания; прогрессирующее (буквально по минутам) снижение артериального давления; нарастание тахикардии с выраженным снижением наполнения, в последующем - с переходом в нитевидный, до полного исчезновения. При этом быстро нарастает общий цианоз, акроцианоз, цианоз губ и языка. В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что такого прогрессирующего развития сердечнососудистой недостаточности не бывает ни при одной кардиальной патологии, даже при инфаркте миокарда - либо сразу наступает остановка сердца, либо идет медленная прогрессия. При перкуссии, но ее трудно провести в экстремальных ситуациях, выявляется расширение границ сердца и сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно: на фоне резко ослабленных тонов сердца, в первые минуты можно выслушать шум плеска; в последующем отмечаются крайне глухие тоны, а чаще симптом «трепетания».

Оказывая первую помощь такому пострадавшему, важно помнить, что главное в этой ситуации не кровотечение и кровопотеря, с ней мы, в конце концов, справимся, важно не допустить тампонаду сердца. При проникающих ранениях и оставленном орудии, например, ноже - удалять его на месте происшествия нельзя. Он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда и, выполняя роль тампона, препятствует мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален, а пациент жив, значит рана непроникающая в полость сердца. Для предотвращения тампонады, на рану грудной стенки не накладывают герметизирующей повязки, наоборот, ее нужно расширить зажимом и прикрыть салфеткой. Пострадавшего транспортируют с продолжающимся кровотечением в ближайший хирургический стационар.

Оказание помощи при закрытой травме груди сложнее. Для профилактики тампонады сердца, необходимо проводить пункцию перикарда. Методик много, но проще и доступнее пунктировать по Д. Ларрею (1829): в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1-1,5 см, под ребро на глубину 1-2 см вводят толстую иглу; прикрывают стерильной салфеткой; транспортируют - полулежа, на фоне продолжающегося кровотечения через иглу. Если игла забивается сгустком крови, ее необходимо продуть шприцом.

В стационаре такого пострадавшего сразу доставляют в операционную. Проводят немедленную дополнительную пункцию перикарда, в полость желательно ввести кислород. Диагноз гемоперикардиума подтверждают рентгенографией: выявляется сглаженность «талии» сердца; треугольная тень сердца указывает на уже развившуюся тампонаду.

Всем производят экстренную переднюю торакотомию. Ранящий предмет удаляют, как правило, при уже открытом перикарде. Рану сердца ушивают «П» - образными швами, желательно шелком (упругость шелка ниже и при сокращениях сердца узел не развязывается, как у синтетических лигатур). На перикард накладывают редкие швы, для свободного оттока экссудата; плевральную полость дренируют одним толстым дренажом с пассивной аспирацией по Бюллау.

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ

Гемоперитонеум развивается: при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. Учитывая, что брюшинная полость вмещает в себя до 10 литров жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии.

При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме, картина сглажена, т.к. кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят: умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), т.к. кровь оттекает от солнечого сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный - из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника.

Транспортируют: при патологии женской половой сферы - в отделения гинекологии; при травме и заболеваниях органов брюшной полости - в хирургические отделения; положение больного при транспортировке - лежа.

Диагноз ставят на основе клинических и лабораторных данных. Для подтверждения диагноза: у женщин проводят пункцию заднего свода влагалища - получают кровь; при повреждении полых органов производят рентгенографию живота, признак-серповидная полоска газа под диафрагмой справа; при «чистом» гемоперитонеуме можно провести латерографию живота (рентгенография в боковой проекции), но она мало информативна. В специализированных больницах для подтверждения диагноза проводят: сонографию брюшной полости - выявляют наличие свободной жидкости; лапароскопию - самый информативный метод; лапароцентез с «шарящим» катетером (производят лапароцентез, в брюшную полость вводят катетер, по которому нагнетают литр 0,25% новокаина, его постепенно отсасывают шприцом, меняя положение катетера) - при гемоперитонеуме в содержимом появляется кровь или раствор окрашивается в розовый цвет.

При выявленном гемоперитонеуме, или даже при подозрении на него, производят лапаротомию для выполнения гемостаза. При ней проводят полный осмотр брюшной полости, локализацию источника кровотечения определяют по максимальному скоплению сгустков. Выбор метода гемостаза зависит от характера патологии.

ГЕМАРТРОЗ

Гемартроз - кровотечение в полость сустава, развивается преимущественно при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку и имеющие повышенную васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко и не имеют такой яркой клиники.

Осмотр нужно проводить в сравнении с противоположным суставом. В случаях гемартроза: отмечается увеличение объема сустава; при пальпации он болезненный, горячий на ощупь - за счет раздражения парапателлярного нерва; надколенник подвижен и пружинит (симптом баллотирования надколенника); при больших объемах может определяться флюктуация. Но такая же клиническая картина может быть при синовитах и артритах.

Для подтверждения диагноза: производят рентгенографию сустава для исключения или подтверждения повреждений костей; пункцию сустава с целью определения характера выпота, удаления крови и промывания сустава 2% раствором новокаина. Очень редко, и только в специализированных отделениях, проводят артроскопию.

Лечение применяют консервативное: на 2 недели накладывают гипсовую лонгету; ежедневно, или по мере накопления экссудата, производят пункции сустава с промыванием новокаином; назначают гемостатические лекарственные средства. После снятия гипсовой лонгеты проводят разработку сустава. Учитывая то, что гемартроз часто сопровождает повреждение менисков сустава или болезнь Гоффы, после купирования экссудативного воспаления, проводят комплекс исследований для дифференциальной диагностики этой патологии.

26. Клиника и тактика при кровотечениях в полости полых органов.

Под внутриорганными кровотечениями понимают излияния крови в полости полых органов. По частоте они стоят на втором месте после наружных кровотечений. Все они опасны не только по величине кровопотери, но и по нарушению функции внутренних органов. Они сложны по диагностике, оказанию первой помощи, выбору метода лечения основной патологии, вызвавшей кровотечение.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причинами носовых кровотечений являются: травмы носа, атрофические риниты, полипы носа, инородные тела. По виду поврежденного сосуда - они чаще капиллярные или венозные. Само кровотечение видимо на глаз, но выявление причины его возникновения относится к компетенции ЛОР-врача. Они встречаются очень часто, в большинстве случаев эпизодичны для данного больного, легко останавливаются, поэтому специалисту такого пациента показывают при не остановленном или рецидивирующем кровотечении.

При оказании первой помощи больному нужно придать положение: сидя, с опущенной головой, чтобы кровь стекала вниз - в таз или лоток. Запрокидывать голову нельзя, т.к. кровь будет стекать по задней стенке глотки в желудок, что вызовет рвоту и усиление кровотечения.

Первоначально для остановки кровотечения можно произвести пальцевое прижатие крыльев носа, приложить холод, закапать в нос сосудосуживающие средства (адреналин, галазолин, нафтизин и др.). Чаще всего, этого бывает достаточно для полной остановки кровотечения. Если кровотечение продолжается, больного нужно проконсультировать у ЛОР-врача, которым будут предприняты более радикальные меры для окончательной остановки кровотечения: проведение передней и задней тампонады носа; диатермо - или лазерная коагуляция полипа носа; высоким эффектом обладают присыпки с сухим тромбином. При ринитах необходимо провести курс лечения, направленный на восстановление слизистой и укрепление сосудов носа: применяют мази или жировые эмульсии, содержащие биогенные стимуляторы (актовегин, солкосерил и др.); для укрепления стенки сосудов - аскорутин.

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы и гангрены легких, полипы бронхов, пороки развития, опухоли легкого, инфаркт-пневмонии и др. Этот вид кровотечения относится к категории наиболее опасных, не из-за кровопотери, а из-за того, что вызывает развитие острой дыхательной недостаточности, т.к. при нем формируются: или гемоаспирация (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой), или ателектаз легкого, когда оно полностью заливается кровью.

Кровь выделяется при кашле: пенистая, алого цвета (при альвеолярных опухолях и инфаркт-пневмониях - розовая). Пациент может проглатывать эту кровь с развитием рефлекторной рвоты в виде «кофейной гущи». Мокроту необходимо собирать в мерные банки. По количеству судят об интенсивности кровотечения, кроме того, мокроту направляют на лабораторное исследование. При выделении крови до 200 мл в сутки, процесс называется - кровохарканьем; при выделении крови до 500 мл в сутки, определяется как интенсивное кровотечение; при большем количестве - как профузное.

Такой больной должен быть госпитализирован: если имеется указание на туберкулезный процесс - в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера; при отсутствии туберкулеза-в отделения торакальной хирургии; при опухолях легких и бронхов - в онкодиспансеры. Транспортировку проводят сидя или полулежа.

Он должен глубоко и ровно дышать. Мокроту сплевывать в банку. Для расширения бронхов и снятия легочной гипертензии внутривенно вводят 10 мл 10% эуфиллина. Для предупреждения внутримышечно вводят 2 мл дыхательных аналептиков - или кордиамин, или сульфокамфокаин, или внутривенно 5 мл бемегрида. В процессе транспортировки проводят комплекс гемостатической терапии.

При поступлении для подтверждения диагноза производят рентгенографию легких в двух проекциях. Не вдаваясь в подробности рентгенодиагностики основного заболевания, признаком гемоаспирации служит наличие: множественных, мелких, неоднородных, размытых затемнений по всей поверхности легких (симптом «снежной метели»); при ателектазе - полное или частичное гомогенное затемнение легкого со смещением средостения в сторону ателектаза (смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует о локализации процесса в легком; при локализации в плевральной полости - средостение смещается в противоположную сторону).

Очень большими диагностическими и разрешающими способностями обладает бронхоскопия, она позволяет произвести: качественную санацию бронхиального дерева (отсасывание крови, мокроты, фибрина; промывание бронхов раствором антисептика, лучше с ультразвуковой кавитацией, позволяющей отмыть даже альвеолы); выявление бронха - источника кровотечения; выполнить ряд гемостатических манипуляций (введение в бронхи сосудосуживающих препаратов, прижигание нитратом серебра, проведение окклюзии кровоточащего бронха поролоновым обтуратором и др.). В этом случае операцию, если кровотечение не остановилось, проводят на интактном (санированном) легком. Дальнейшее лечение является компетенцией торакального хирурга или фтизиохирурга.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причиной желудочно-кишечных кровотечений являются: язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы, опухоли, трещины слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофические и эрозивные гастриты (особенно после употребления суррогатных напитков).

Для диагностики и определения интенсивности этого вида кровотечений важны 2 основных симптома: рвота и изменение стула. При слабых кровотечениях: рвота в виде «кофейной гущи»); стул оформленный, черного цвета. При тяжелых кровотечениях: рвота в виде сгустков крови; стул жидкий, черного цвета (мелена). При профузных кровотечениях: рвота несвернувшейся кровью; стула или нет, или выделяется слизь в виде «малинового желе».

Больные транспортируются в хирургические отделения: в положении полулежа, с повернутой на бок головой, чтобы при рвоте не произошла регургитация (вдыхание крови в легкие). При поступлении проводят комплекс инструментальных и лабораторных исследований.

Для подтверждения диагноза, по неотложной помощи, производят фиброгастроскопию: промывают желудок ледяной водой, что само по себе способствует остановке кровотечения; тщательно осмотрев слизистую - устанавливают причину кровотечения, его интенсивность; проводят мероприятия по остановке кровотечения - электрокоагуляцию кровоточащего сосуда и дефект слизистой или язвы покрывают пленкообразующим препаратом. Рентгеноскопию желудка на высоте кровотечения не производят, т.к. она малоинформативна.

Пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводят полный комплекс гемостатической терапии, коррекцию кровопотери. Для местного гемостатического действия, применяют болтушки: во флаконе аминокапроновой кислоты разводят дицинон, сухой тромбин; дают пить мелкими глотками каждые 2 часа.

Оперативное вмешательство проводят в случаях продолжающегося или рецидивирующего кровотечения. Объем операции зависит от характера основаной патологии и состояния больного. Могут быть произведены: типичная резекция желудка, тотальная гастрэктомия, локальная резекция кровоточащей язвы или полипа, перевязка кровоточащего сосуда.

ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Основным источником пищеводного кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода при портальной гипертензии, вызываемой печеночной недостаточностью при: циррозах, гепатитах, опухолях печени.

Клиника самого кровотечения напоминает желудочно-кишечное. Но вид больного характерен для печеночной недостаточности: кожные покровы землистого оттенка, часто желтушные; лицо одутловатое, на скулах капиллярная сеточка, нос сизый; на груди и животе просвечивают расширенные и извитые вены; живот увеличен в объеме за счет асцита; печень при пальпации резко увеличена, плотная, болезненная. У этих больных во всех случаях имеет место правосторонняя желудочковая недостаточность с гипертензией малого круга кровообращения: одышка, нестабильность давления, аритмии - вплоть до развития отека легкого.

Транспортируют больных в хирургические отделения. Перед транспортировкой внутривенно вводят по 10 мл эуфиллина и сульфата магния, для декомпрессии портальной вены. При транспортировке положение полулежа, с повернутой набок головой для предупреждения регургитации. При наличии сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды и дыхательные анапептики.

Дифференциальную диагностику и подтверждение диагноза проводят с помощью ФГС. Вены и стенка пищевода рыхлые, поэтому электрокоагуляция сосудов неэффективна. Для местного сдавления вен в пищевод вводят двух-баллонный зонд Блекмора: шаровидная часть, раздуваясь, перекрывает вход в желудок; при раздувании цилиндрической части - сдавливаются вены пищевода. Наполнение баллонов лучше производить ледяной водой, но можно и воздухом, главное поддерживать давление для постоянного сдавливания сосудов пищевода.

В порядке общего лечения проводят комплекс гемостатической терапии, декомпресии портальной вены, стимуляции печеночной функции гепатопротекторами. После остановки кровотечения решается вопрос о дальнейшем лечении. В основном, пациенты оформляются на инвалидность. Редко направляются в отделения гепатологии для проведения операций, направленных на разгрузку портальной вены (например, наложение портокавального анастамоза - операция Пациора). Все эти операции очень тяжелые, и дорогостоящие, поэтому отбор ведут комиссионно, на уровне ЛКК, направляя в центр, так называемых «сохранных» больных, которые смогут перенести эту операцию. Летальность, конечно, очень высокая, не столько из-за кровотечения и кровопотери, сколько из-за печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности.

КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Под кишечным кровотечением понимают излияние крови из прямой и толстой кишки. Причины могут быть различными: чаще всего геморрой и трещины прямой кишки; реже - полипы и опухоли прямой и толстой кишок; еще реже - неспецифический язвенный колит. Кровотечения из верхних отделов толстой кишки сопровождаются жидким кровавым стулом в виде сгустков крови или мелены. Кровотечения из прямой кишки связаны с твердым стулом, причем, кровотечение из опухолей или полипов начинается до стула, а кровотечение из геморроидальных узлов и трещин прямой кишки происходит после стула. Они венозные, необильные, легко останавливаются самостоятельно.

Для дифференциальной диагностики проводят: внешний осмотр анального кольца, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, колоноскопию. Комплексное применение этих методов исследования позволяет поставить точный топический диагноз. Рентгенологические методы исследования (ирригоскопию), применяют только при подозрении на рак. При кровотечении из толстой и сигмовидной кишок, наибольшим эффектом обладает колоноскопия, при которой можно не только тщательно осмотреть слизистую, но и коагулировать кровоточащий сосуд, произвести электрорезекцию кровоточащего полипа.

Кровоточащие геморрои и трещины ведут консервативным путем. Кровотечение останавливается самостоятельно при смыкании анального кольца. Принцип лечения самой патологии, вызвавшей кровотечение, заключается в послаблении стула и назначении ректальных свечей или мазей антигеморроидального действия (анусол, нео-анусол, ауробин, проктоседил.ультрапроктидр.).

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Основной причиной которых является послеродовая атония матки. При ее нормальном сокращении сосуды сдавливаются мышечной тканью и кровотечение прекращается. Поэтому, основным направлением является восстановление тонуса матки. Приостановку массивного кровотечения проводят прижатием аорты к позвоночнику.

Для стимуляции сократительной способности матки внутримышечно или в шейку матки вводят 1-2 мл окситоцина (питуитрина). Хороший эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для наркоза. После чего, приступают к переливанию крови и кровезаменителей с гемостатическими прпепаратами. Стимуляцию дополняют: физическими методами (электростимуляция); механическими (ручное отделение плаценты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих мероприятий, гинекологи вынуждены производить ампутацию матки.

27. Клиническая физиология острой кровопотери, клиника синдрома острой анемии и гемороррагического шока.

По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: 1) до 15% ОЦК - легкая; 2) от 15 до 50% - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50% считается запредельной, т.к. при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.

На тяжесть клинических проявлений и исходы кровопотери влияют многие факторы. Наиболее важными являются:

1) возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, переносят даже малую кровопотерю очень тяжело;

2) скорость кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощаются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровотечения относятся к категории наиболее опасных;

3) место излияния крови - внутричерепные гематомы, гемоперикардиум, легочные кровотечения не дают большой кровопотери, но являются наиболее опасными из-за тяжелых функциональных нарушений;

4) состояние человека до кровотечения - анемические состояния, авитаминозы, хронические заболевания приводят к быстрой функциональной декомпенсации даже при малой кровопотере.

Переходя к изложению механизмов компенсации при кровопотере, считаем необходимым напомнить, что кровеносная система составляет 0,6 Мт (масса тела), т.е. 4-6 литров. Распределение ее в организме неравномерное.

До 70% ОЦК содержится в венах, в артериях - до 15%, капилляры включают в себя до 12% крови и только 3% находится в камерах сердца. Поэтому, венозная система обладает максимальной компенсаторной возможностью при кровопотере. Компенсаторную реакцию мы будем рассматривать у здорового до кровопотери человека.

Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсируется незначительным венозным спазмом, не вызывая функциональных расстройств (поэтому донорство абсолютно безопасно).

Кровопотеря до литра (условно!) вызывает раздражение волюмен-рецеторов вен, что приводит к их стойкому и тотальному спазму. Гемодинамических нарушений при этом не развивается. Кровопотеря за 2-3 дня компенсируется за счет активизации собственного гемопоэза. Следовательно, если на то нет особых причин, вмешиваться в кровеносное русло переливанием растворов, дополнительно стимулировать гемипоэз не имеет смысла.

При кровопотере больше литра, кроме раздражения волюмен-рецепторов вен, раздражаются альфа-рецепторы артерий, которые имеются во всех артериях, за исключением центральных, обеспечивающих кровоток в жизненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг. Возбуждается симпатическая нервная система, стимулируется функция надпочечников (нейрон/моральная реакция) икорой надпочечников в кровь выбрасывается огромное количество катехоламинов: адреналина - в 50-100 раз выше нормы, норадреналина –в 5-10 раз. По мере нарастания кровопотери, это вызывает сначала спазм капилляров, затем мелких и все более крупных, кроме тех, где нет альфа-рецепторов. Стимулируется сократительная функция миокарда с развитием тахикардии, сокращается селезенка и печень с выбросом крови из депо, раскрываются артериовенозные шунты в легких. Все это в комплексе определяется как развитие синдрома централизации кровообращения. Эта компенсаторная реакция позволяет некоторое время поддерживать артериальное давление и уровень гемоглобина в норме. Они начинают снижаться только через 2-3 часа после кровопотери. В это время развивается синдром острой анемии: эйфория или угнетение сознания, бледность кожных покровов, тахикардия - начальные проявления геморрагического шока. Эти 2-3 часа оптимальны для остановки кровотечения и восполнения кровопотери.

Если этого не происходит, развивается гиповолемия (т.е. геморрагический шок), тяжесть которого определяется: по уровню артериального давления, пульса, диуреза и содержанию гемоглобина и гематокрита крови. Это объясняется истощением нервно-рефлекторных механизмов компенсации. При этом, ангиоспазм сменяется вазодилатацией со снижением кровотока в сосудах всех уровней, со стазом эритроцитов, нарушением тканевого обмена и развитием метаболического ацидоза. Стаз эритроцитов в капиллярах еще увеличивает кровопотерю на 12%.

Кора надпочечников в 3,5 раза увеличивает выработку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличением выработки альдостерона и антидиуретического гормона. В результате этого происходит не только спазм сосудов почек, но и открываются обходные артериовенозные шунты, отключающие юкстогломерулярный аппарат, с резким снижением диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают на наличие и тяжесть кровопотери и по восстановлению диуреза судят об эффективности компенсации кровопотери. Гормональные изменения блокируют выход плазмы из кровеносного русла в интерстиций, что, с нарушением микроциркуляции, еще в большей степени осложняет тканевой обмен, утяжеляет ацидоз и полиорганную недостаточность.

Развивающийся адаптационный синдром в ответ на кровопотерю не купируется даже при немедленном восстановлении ОЦК. После восполнения кровопотери: артериальное давление остается сниженным еще 3-6 часов, кровоток в почках - 3-9 часов, в легких - 1-2 часа, а микроциркуляция восстанавливается только в 4-7 дню. Полная же ликвидация всех нарушений происходит только спустя много дней и недель.

28. Методы коррекции острой кровопотери в современных условиях.

Коррекцию острой кровопотери начинают только с развитием синдрома острой анемии. Кровопотеря до 500 мл считается физиологичной и восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) происходит самостоятельно.

При кровопотере до литра, к этому вопросу подходят дифференцировано. Если пациент удерживает артериальное давление, тахикардия не превышает 100 в минуту, диурез нормальный - в кровеносное русло и систему гомеостаза лучше не вмешиваться, чтобы не сбить компенсаторно-приспособительную реакцию. Только развитие анемии и геморрагического шока является показанием для интенсивной терапии этих синдромов.

В таких случаях коррекцию начинают уже на месте происшествия и при транспортировке. Кроме оценки общего состояния, необходимо учитывать показатели АДс и пульса. Если АДс удерживается в пределах 100 мм.рт.ст. необходимости в переливании противошоковых препаратов нет. При снижении АДс ниже 90 мм.рт.ст. производят капельное переливание коллоидных кровезаменителей. Снижение АДс ниже 70 мм.рт.ст. является показанием для струйного переливания растворов. Объем их в процессе транспортировки не должен превышать одного литра (иначе реаниматологу будет трудно сориентироваться в объеме кровопотери). Желательно использовать аутопереливание крови поднятием вверх нижних конечностей, т.к. в них содержится до 18% ОЦК.

При поступлении пациента в стационар экстренно определить истинный объем кровопотери невозможно. Поэтому используют параклинические методы для приблизительной оценки кровопотери, т.к. они в большей степени отражают состояние системы гомеостаза. Комплексная оценка основывается на показателях: АДс, пульса, центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза, гематокрита, содержания гемоглобина, эритроцитов.

Коррекция синдрома острой анемии и геморрагического шока относится к компетенции врачей анестезиологов-реаниматологов. Начинать ее без остановки кровотечения бессмысленно, больше того, интенсивность кровотечения может возрасти.

Основными критериями восполнения кровопотери являются: стабильное артериальное давление на уровне 110/70 мм рт.ст; пульс в пределах 90 в минуту; ЦВД на уровне 4-5 см вод. ст.; гемоглобин крови на уровне 110 г/л; диурез свыше 60 мл в час. При этом диурез является важнейшим показателем восстановления ОЦК. Любыми способами стимуляции: адекватная инфузионная терапия, стимуляция эуфиллином и лазиксом - мочеотделение должно быть восстановлено в течение 12 часов. Иначе происходит некротизация почечных канальцев с развитием необратимой почечной недостаточности.

В зависимости от уровня свободно циркулирующих эритроцитов, состояния депо крови - гемокоррекцию можно провести мягко, за счет стимуляции собственного гемопоэа: белковое питание, обильное питье, особенно молочных продуктов, витаминотерапия полным комплексом, назначение гемостимулина, препаратов железа, биогенных стимуляторов и др. Заместительное переливание эритромассы или цельной крови, проводят только в случаях нарушения гемической функции крови, при снижении гемоглобина ниже 80 г/л.

Восполнение ОЦК начинают проводить с переливания коллоидных кровезаменителей до литра. Затем, объем инфузии определяют по основным параметрам гомеостаза и гемодинамики, он может колебаться от 2 до 7 л в сутки. Подбор инфузионных сред: соли, коллоиды, белки - проводят в соотношении 1:1:1. Для коррекции ацидоза, обязательно переливают растворы соды (4% - 200 мл) или буферные - трисамин до 500 мл в сутки. Не следует стремиться сразу восстановить ОЦК массивным переливанием жидкостей.

Это все равно не удастся, из-за стойкой компенсаторно-приспособительной реакции, но вы, будьте уверены, сформируете гемодилюцию и вызовете гипоосмолярный шок. Все мероприятия нужно проводить постепенно, аккуратно и индивидуально для каждого больного.

29. Клиническая характеристика ран по виду ранящего орудия, основные симптомы, оказание первой помощи.

Раны - это открытые механические повреждения мягких тканей и внутренних органов (при проникающих ранениях) с нарушением их целостности, сопровождающиеся зиянием и кровотечением.

Раны являются самым частым видом открытых повреждений и составляют 47-50% всех неотложных травматологических состояний, а ведение ран и раневого процесса занимает 70% рабочего времени хирургов и травматологов.

В отношении ранений внутренних органов, большинство травматологов склонно дифференцировать понятия. Под термином «рана» понимается повреждение, нанесенное режущим или колющим предметом (рана легкого, сердца, печени). Повреждение вследствие воздействия тупым твердым предметом или в результате удара самим органом (например, легким о грудную стенку в момент травмы) расценивается как «разрыв». Грубое разрушение тканей внутренних органов, с обширными кровоизлияниями, обозначают как «размозжение».

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

Классификация ран многоплановая и включает в себя несколько позиций. Она относится к категории международных и определяется как «рабочая».

1. По характеру нанесения раны делятся на: преднамеренные (операционные) и случайные (травматические).

2. По виду ранящего орудия: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные, скальпированные.

3. По отношению к полостям тела раны делят на: непроникающие (поверхностные) и проникающие в полости (плевральную, перикард, брюшную и др.). Проникающие раны подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с ранением внутренних органов.

4. По инфицированности раны делятся на 3 группы: асептические, нанесенные в условиях операционной (преднамеренные); первично-инфицированные, нанесенные не стерильным предметом в течение первых 12-24 часов после травмы, когда внедрившаяся микрофлора подвергается воздействию факторов местной защиты (ферментов, фагоцитов и др.), которые удерживают ее или в латентном состоянии или могут купировать полностью; гнойные раны, когда микрофлора свободно развивается в ране в виде гнойного воспаления.

5. По наличию осложнений раны делятся на: не осложненные и осложненные. К осложнениям относятся: повреждения магистральных сосудов, нервов, проникающие раны, особенное повреждением внутренних органов, травмы костей, мыщц, сухожилий, шок, кровопотеря, множественные и комбинированные ранения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА РАН

В зависимости от характера ранящего орудия, а идентификация его обязательна для ведения следствия, каждый вид ран имеет специфические особенности, которые нужно не только знать для дифференциальной диагностики, но и уметь правильно описать.