69. Хронический отит.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерно наличие стойкого прободения барабанной перепонки, постояное или периодическое гноетечение из уха, а также различной степени понижение слуха.

Хронический гнойный средний отит обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается больше Месяца вследствие различных причин. Часто переход острого среднего отита в хронический обусловливается тяжело протекающим острым патологическим процессом в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организма, наблюдаемой при хронических специфических и неспецифических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, диабете

Существенную роль в развитии хронического среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например аденоидные разращения, искривление перегородки носа хронический синуит, гипертрофический ринит и т. д., особенно если эти заболевания вызывают нарушение функции слуховой трубы, затрудняют носовое дыхание. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.

В некоторых случаях гнойное воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например при некротических формах среднего отита (в настоящее время встречаются редко), вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, который в дальнейшем часто сопровождается холестеатомой, при туберкулезе.-

В последние годы в этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита особое внимание уделяется часто встречающейся сенсибилизации организма.

Классификация. По клиническому течению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпитимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной доброкачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда имеет недоброкачественное течение. Основным морфологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости; при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните, наряду с хроническим воспалением слизистой оболочки, имеется деструкция (кариес) кости. Клинически основное различие состоит в том, что мезотимпанит течет более легко и сопровождается центральной (некраевой) перфорацией барабанной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое поражение местных тканей и сопровождается краевой перфорацией, т. е. в каком-то месте краем перфорации является кость.

Однако исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой перфорацией в глубоких отделах среднего уха, в частности, в области антрума и клеток сосцевидного отростка, имеется костная деструкция (кариес). Это положение имеет принципиальное значение потому, что при деструктивном (кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечится консервативно.

Хронический гнойный мезотимпанит. При этой форме хронического среднего отита в процесс вовлекается слизистая оболочка Барабанной полости и в части случаев костная ткань, существенную роль в возникновении и течении мезотимпанита играет воспаление слизистой точки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием полости носа и носоглотки.

Морфологические изменения в слизистой оболочке барабанной характеризуются пролиферацией, серозным пропитывани-, образованием мелких множественных истинных кист в субмукоз-м слое, периодическим возникновением грануляций или полипов, наибольшим изменениям подвергается подэпителиальный слой; его <йолщение происходит обычно неравномерно — больше в области промонториальной стенки и на слуховых косточках. Изменения эпителиального покрова выражаются в том, что цилиндрические и Мерцательные клетки становятся неполноценными в период обостре-местами возникают поверхностные изъязвления. Периостальный $лой претерпевает изменения в связи с хроническим состоянием раз-Сражения, что обусловливает постепенное образование с помощью остеобластов, реже путем метаплазии, новой кости, поскольку под-слизистый слой одновременно выполняет и функцию надкостницы. РТОТ процесс с течением времени ведет к образованию костной мас-;Ы, чаще бесклеточной склеротической (эбурнизированной) кости в новном в средней части сосцевидного отростка; нередко эбурниза-,ия распространяется на весь отросток.

Грануляции чаще всего образуются по краю центральной пер-рации в местах изъязвления эпителия, постепенно они превра-,аются в соединительную ткань, образуя сращения в барабанной олости. Обычно в области грануляций могут образовываться и по-ипы.

Как уже отмечалось, у части больных при мезотимпаните наряду с процессами воспаления в слизистой оболочке возникает кариес бычно в области стенок антрума и клеток сосцевидного отростка. Клиническая картина. При мезотимпаните отоскопи-ески определяются сохранная ненатянутая часть барабанной пере-;онки и наличие перфорации в pars tensa. Прободение бывает раз-ичным по своей локализации, форме и величине (рис. 78*). Харак-рно для мезотимпанита наличие постоянного центрального про->дения, когда оно не достигает костного кольца (annulus tympani-ns). По форме отверстие (рис. 78*) может быть круглым, овальным, :очкообразным, по величине — от точечного до почти тотального, нимающего большую часть и площадь и натянутой части барабан-ой перепонки, сохраняется лишь узенький ободок по окружности, ри больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториума с утолщенной слизистой оболочкой. Нередко на слизи-ой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, соединительнотканные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая тем самым их подвижность.

Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер; при наличии грануляций и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое чаще без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении).

Слух при мезотимпаните понижен в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Однако всегда наблюдается, обычно на высоких частотах, чаще нерезко выраженное поражение и звуко-воспринимающего аппарата, которое обусловливается попаданием в лабиринт через мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени токсинов и продуктов воспаления (латентный индуцированный лабиринт). Таким образом, выраженность тугоухости у больного зависит от активности воспалительного процесса в ухе, сохранности функции слуховых косточек и функционального состояния лабиринтных окон (подвижность основания стремени и мембраны окна улитки). Отверстие в барабанной перепонке понижает слух примерно на 20—30 дБ, однако его величина не оказывает существенного влияния на степень понижения слуха, при тотальном дефекте слух все же понижен больше.

Течение хронического мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серъезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоносо-вых пазух и т. д. В этих случаях усиливается гноетечение, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль в ухе. При благоприятных условиях и соответствующем лечении после прекращения гноетечения небольшие отверстия в барабанной перепонке могут зарубцовываться с образованием тонкой пленки, которая состоит лишь из наружного и внутреннего слоев перепонки (средний фиброзный слой не восстанавливается). Несмотря на благоприятное течение, при хроническом мезотимпаните возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес, полипы и грануляции.

Диагностика. Базируется на данных анемнеза, клиники и отоскопической картине (стойкая центральная перфорация). Хронический гнойный мезотимпанит необходимо дифференцировать с эпитимпанитом. Отличительные признаки мезотимпанита: стойкая нтральная перфорация, слизистое, слизисто-гнойное или, реже, ;нсто гнойное отделяемое без запаха; появление запаха указывает вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о [ереходе заболевания в недоброкачественную форму. Часто при боль-[ом дефекте натянутой части барабанной перепонки можно зондом юникнуть в аттик и ощупать его стенки, при мезотимпаните они 'дут гладкими, ощущения кариеса не будет. Определенную роль в фференциальной диагностике приобретает рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Мюллера и Майера (рис. 82*). При мезотимпаните костная ткань не поражена, может отмечаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отмечаются деструктивные изменения в области »|штрума. Компьютерная томография височной кости более точно выявит деструктивный процесс.

Прогноз при систематическом и рациональном общем и мест-|юм лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улуч-рения слуховой функции добиться бывает трудно, поэтому прогноз отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В льшинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затихание воспалительного процесса сопровождается умень-щением набухлости слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слуховых Косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие отверстия в барабан-Яой перепонке не всегда может привести к улучшению слуха. \ Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в сред-'t нем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную | слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими 5*средствами. При патологии верхних дыхательных путей необходима Их санация, включая и хирургические методы лечения (аденотомия, удаление носовых полипов, подслизистая резекция искривленной 'Перегородки носа и др.). I Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в

Применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стенке слухового прохода. В последнее время с хорошим результатом применяют введение аэрозоля оксикорта в ухо. Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабанную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Такие процедуры повторяют один раз в день. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами.

Эффективным методом введения лекарства при наличии перфорации является его эндауральное транстимпанальное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5—2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание так же можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера.

После промывания или нагнетания лекарства следует тщательно осушить ухо и, если имеется достаточно большая перфорация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости; более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фиксированный конгломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.

Местно проводят лечение и посредством вливания капель в ухо: 3% раствора борного спирта, спиртового раствора фурацилина (1:5000), растворов антибиотиков, 1% раствора сульфата цинка, 1% раствора формалина, 2-3% протаргола или колларгола и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что сказывается в появлении тянущихся в виде нитей выделений, необходимо в первую очередь произвести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.

При мезотимпаните иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам: тушированию мелких грануляцийили полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, I ^сриоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхото-| 4<ом, кюреткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 мин. 10 капель 2% раствора дикаина с адреналином (или другого анестетика). При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения: па-4рез лицевого нерва, вывих стремени и др. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следует отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринта, в |9тих случаях показано хирургическое лечение в стационаре. f, В комплекс лечебных мероприятий следует включать и фи-, зиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при ^отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микровол-,нувую терапию, лазеротерапию. Наряду с местным лечением важ-лое значение имеют общеукрепляющие мероприятия: рациональHoe питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При дли-|.тельном отсутствии обострений (более года) и благоприятных ме-IttcTHbix условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) возможна мирингопластика — пластическое закрытие перфорации •барабанной перепонки.

Хронический гнойный эпитимпанит.

При эптимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном рространстве — аттике и в сосцевидном отростке, перфорация обычно рывает в ненатянутой части барабанной перепонки, нередко она ^распространяется и на другие отделы перепонки. Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по сравнению с мезотимпанитом те-шением: для эпитемпанита характерны не только все морфологичекие процессы, возникающие при мезотимпаните, характерно еще поражение кариесом костных стенок среднего уха, чаще всего в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка. Кроме |того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холе-вхтеатома (эпидермальное образование). Нередко при этом та или ршая стенка среднего уха (обычно верхняя или задняя) разрушается жариозным или холестеатомным процессом, что обусловливает тя-ркелое внутричерепное или общее осложнение. I Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитим-|Ч1аните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми ? карманами, образованными складками слизистой оболочки и слу-?'Ковыми косточками, основная масса которых находится в аттике, | что обусловливает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Отоскопически главным объективным признаком при эпитим-; паните является стойкая краевая перфорация в верхних отделах ба рабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus tympanicus. Поскольку кость составляет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструктивном воспалительном процессе. При эпитимпаните может быть небольшая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, переднем или заднем отделе ее, может отсутствовать вся эта часть перепонки, а нередко образуется дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства (рис. 78*). Часто весь аттик бывает заполнен холестеатомой и грануляцими, легко кровоточащими при дотрагивании. Часто эпитимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном кариозном процессе в кости образуются такие вещества, как индол, скатол и др., поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукружного канала больные жалуются на головокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляется головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Большую роль при этом приобретает осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации. Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им котную стенку,'определяя при этом характер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса; кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя; ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций, а также может выявить фистулу лабиринта (дотрагивание до фистулы вызывает го-ловукружение и нистагм).

Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. В химический состав холестеатомных масс входят жирные слоты, белки, вода и пр. Обычная холестеатома уха (вторичная лестеатома в отличие от первичной — врожденной) возникает едствие хронического воспалительного процесса. Она образует-как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слу-го прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде •атка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врас-ние эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо его костные стенки. Вросший таким образом эпидермис является точкой холестеатомы (матриксом). Поскольку матрикс является вой выстилкой, то его эпидермальный слой постоянно нарастает ^слущивается, что является нормальным процессом для кожи; под даиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидер-шиса, задержка его в узких полостях среднего уха и накапливание ^Являются процессом роста холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и раз-^рушает окружающую кость. Такому течению процесса способству-]$т постоянное давление массы холестеатомы, врастание матрикса в '^'костные ячейки, запустевшие канальцы костных стенок и воздей-^|твие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и '.'Продуктов ее распада. Резорбция кости, на которую оказывают дав-|ение холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса •Вроисходят за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. В результате холе-|£театома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку ||рнала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оборочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного си-1вуса. При нагноении холестеатомных масс часто происходит перерод воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие шнтракраниальной патологии.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеа-ромой, может длительно протекать без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные могут привыкнуть и долго не Обращать внимание на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Процесс образования и рост холестеатомы при эпитимпаните0бычно происходят без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегда имеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы бывает чрезвычайно опасным, поскольку при обострении процесса и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума, или костное ложе сигмовидного синуса разрушены и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать, чтобы не пропустить благоприятный момент для хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, что бывает чаще, они обычно творожистые, крошковидные, часто с примесью эпидермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Нарушение слуха чаще носит смешанный характер — наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. Поражение рецепторного аппарата бывает при любом эпитимпаните. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений у больного хроническим гнойным эпитимпанитом его следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического вмешательства на ухе (обычно срочного).

Диагноз ставится при отоскопии, когда обнаруживается краевая перфорация расслабленной части барабанной перепонки. Распознавание холестеатомы обычно не представляет трудностей, если в просвете перфорации непосредственно виднеются типичные холестеатомные массы. В других случаях распознавать холе-стеатому можно с помощью промывания аттика через ушную канюлю, (обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости говорит о холестеатоме), при зондировании через перфорацию полости с помощью изогнутого пуговчатого зонда; нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. Кроме того, при холестеатоме часто обнаруживают нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода и сужение его просвета. Чаще всего этот симптом возникает при проникновении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода. Дифференциальная диагностика в этих условиях проводится с наружым отитом (фурункул наружного слухового прохода).

Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование височной кости обязательно в двух проекциях — по |Мюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживается резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным является рентгеновская компьютерная томография височной кости.

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения улучшение, как правило, бывает временным и процесс разрушения в кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха требует радикального хирургического вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производится хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняется радикальная операция уха.

Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-антральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите является также: 1) наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита, абсцесса мозга (в этих случаях операция должна быть произведена срочно); 2) появление признаков мастоидита; 3) парез лицевого нерва; 4) лабиринт.

Радикальная или общеполостная классическая операция на ухе. Целью этой операции является предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений, посредством ликвидация гнойного процесса в среднем ухе и создания гладкой костной полости, выстланной эпидермисом. Для достижения этой цели удаляют всю патологически измененную кость при широком вскрытии полостей среднего уха — антрума, клеток сосцевидного отростка, барабанной полости, объединяя их в одну общую полость, имеющую широкое сообщение с наружным слуховым проходом. При этом останавливается прогрессирование ухудшения слуха. Эту операцию производят заушным подходом через сосцевидный отросток, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Радикальную операцию уха, как правило, следует производить под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Во всех отношениях предпочтительным является заушный хирургический подход.