№43

1.Дыхательная недостаточность у детей: клинико-лабораторные критерии, степени дыхательной недостаточности, причины возникновения, принципы оказания неотложной помощи.

Причины от 1-24 мес: бронхопневмонии, непроходимость вдп, врожденный порок сердца, астма, септицемия, аспирация инородного тела, интроторокальные аномалии, дефект развития диафрагмы, энцефалит, интоксикации, муковисцедоз.

Причины от 2-12 лет: астма, бронхопневмонии, непроходимость, порок сердца, энцефалит, интоксикация, полиневрит, травма грудной клетки, ЧМТ, травматический шок, утопление, почечная недостаточность.

Лечение: легкой степени тяж: ипратропиума бромид 2-6 ингаляций; средней степени тяж: тоже + фенотерол 2 ингаляции. Тяжелой степени: тоже + теофелин пролонгированный + ГКС ингалятор / внутрь. Лечение основного заболеван, дренаж бронхов, бронходилятаторы (эуфеллин), дыхательные аналептики ( альмитрин: < отдышка, > напряжение кислорода в артериальной крови, стимуляция периферич геморец-ов), ЛФК, стимуляция диафрагмы, ГБО, антиоксиданты (вит А, Е), длительная малопоточная кислородотерапия, пересадка легких, продленная интубация, нижняя трахеостомия, коникотомия, аэроионотерапия, мембранная экстрокорпоральная оксигенация крови.

2.Клинические синдромы восстановительного периода перинатальных поражений цнс. Лечение и реабилитация.

«родовая травма ЦНС» или «вну­тричерепная родовая травма» подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозге в виде кровоизлияний и де­струкции ткани.

Этиология: острая или длительная гипоксия плода ведущая к кровоизлиянию в мозг; гипоксемия у матери и нарушение диффузии кислорода к плоду в системе кровоо­бращения мать —плод, патология самих родов (щипцы, вакуум-экстракция, грубые акушерские мани­пуляции), аутоиммунным механизмам (Ат к мозговой ткани).

Клиническая картина. Дети с внутричерепной родовой травмой часто ро­ждаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3 —5-й день жиз­ни. В течении родовой травмы ЦНС различаются следующие периоды: 1) острый (7—10 дней); 2) ранний восстановительный (от 11-го дня до 4 мес); 3) поздний восстановительный (от 4 мес до 1 — 2 лет); 4) период остаточных явлений (после 2 лет).

Общемозговые симптомы: синдром гипервозбудимости и синдрома угнетения: двигательное беспо­койство, судорожная готовность или клонические судороги, «мозговой» моно­тонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус. Физиологические рефлексы в этих случаях могут быть сохранены или повышены и возникают спонтанно (рефлекс Моро).

Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, подавлением или отсутствием физиологических реф­лексов.

К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические пара­личи и парезы, симптом Грефе, заходящего солнца, напряженный взор, горизонтальный нистагм. Могут наблюдаться асимметрия хва­тательного рефлекса (усиление на стороне поражения), локальные судороги, симптомы поражения черепных нервов (поперхивание при рождении, птоз, опущение угла рта).

Для субарахноидальных кровоизлия­ний характерны беспокойство новорожденного, срыгивания, менингеальные симптомы. Субдуральным гематомам присуща грубая очаговая симптомати­ка (гемипарез, птоз и пр.). При внутрижелудочковых кровоизлияниях наблю­даются выбухание больного родничка, менингеальные симптомы, расстрой­ство дыхания, судороги.

Наиболее часто церебральная патология сочетается с синдромом дыха­тельных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы (бради-и тахикардия, экстрасистолия, расширение границ сердца). Разнообразны кли­нические проявления гипоксического повреждения пищеварительной системы: неустойчивый аппетит, иногда анорексия, склонность к срыгиваниям и рвоте, запорам или, наоборот, к диарее. Эти симптомы отражают дискинезию желу­дочно-кишечного тракта, в том числе и пилороспазм. Гипоксия у этих больных может привести к гипофункции надпочечников с яркой клинической картиной: гипотония мышц, гипорефлексия, вялость. Иногда наблюдаются немотивированные кратковременные или длительные подъемы температуры тела в связи с поражением терморегулирующего центра.

Период новорожденности у таких детей характеризуется рядом особенно­стей: задержка отпадение пуповинного остатка, затягивается за­живление пупочной ранки, медленно восстанавливается первоначальная масса тела. Иногда уже в этом периоде начинает формироваться упорная дистро­фия, нередко сочетающаяся с дисфункции ЖКТ (срыгивания, рвота, неустойчивый стул).

Диагноз. Анамнез матери, течение родов, клиника у ребенка, спинномозговая пункция, офтальмоскопия, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РеоЭГ.

Лечение. восстановление дыхания, кро­вообращения и коррекции метаболических нарушений. Отсос содержимого рта и глотки. При тяжелой асфик­сии производят интубацию, которая делает возможным отсасывание слизи из трахеи и бронхов. После ИВЛ. Самый простой и доступный способ — дыха­ние рот в рот через марлевую салфетку. Одновременно ритмичными движе­ниями (30—40 в минуту) рук врач осуществляет искусственное дыхание. Более совершенна аппаратная вентиляция легких. Для этих целей отечественной промышленностью выпускаются аппараты искусственной вентиляции легких «Вита», «Млада», «Лада». В аппаратах используются воздух или смесь возду­ха с кислородом (1 : 1), а также гелиокислородная смесь (1:1) (гелий способ­ствует расправлению легких и предупреждению вторичных ателектазов).

Для стимуляции дыхания можно вводить этимизол (дыхательный аналеп-тик) — 1 мг/кг в вену пуповины, 20 % раствор глюкозы (3 — 5 мл/кг), а также 1 — 3 мл 10 % раствора глюконата кальция, а с целью восстановления крово­обращения — 10 мл/кг 10% раствора реополиглюкина. Сердечную деятельность восстанавливают при помощи непрямого масса­жа сердца. При отсутствии эффекта внутрисердечно вводят адреналин (0,1 мл 0,1% раствора в 10 мл 10% раствора глюкозы). В случае стойкой брадикардии показаны атропин (0,1 мл 0,1 % раствора подкожно) и кордиамин (0,1 мл подкожно). Коррекция равновесия кислот и оснований проводится введением в вену пуповины или в периферическую вену гидрокарбоната натрия (4 — 5 мл/кг 5% раствора) или ТНАМ (2 — 3 мл), аскорбиновой кислоты (100—150 мг). При отеке мозга назначают фуросемид (лазикс) (1—3 мг/кг в сутки), маннитол внутривенно (0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в 5% раство­ре глюкозы). Вводят также 3 — 5 мг/кг гидрокортизона. В комплексе лечебных мероприятий используется краниоцеребральная гипотермия. Она способетвует предупреждению отека мозга, уменьшает потребность в кислороде. Самый простой способ гипотермии — подвешивание над головой пузыря со льдом; можно применять аппараты «Краниотерм» с воздушным охлаждением.

Кормление начинают со 2-го дня жизни через зонд или соску. Ребенок получает ингаляции кислорода с по­мощью маски или сеансы гипербарической оксигенации. Под контролем ана­лизов крови продолжают коррекцию равновесия кислот и оснований и гемодинамики путем внутривенного введения 10% раствора глюкозы в ко­личестве 10 мл/кг с кокарбоксилазой и аскорбиновой кислотой, а также аль­бумина, реополиглюкина. Эти средства в тяжелых случаях используют и как парентеральное питание. Повторно вводят мочегонные средства, маннитол. Внутрь назначают препараты калия, глутаминовую кислоту.

Для поддержания сердечной деятельности используют сульфокамфокаин, коргликон, кордиамин, строфантин. С гемостатической целью назначают ви­тамин К (0,5—1 мл 1% раствора внутримышечно на 3 дня), внутрь — глюконат кальция. При общей вялости, выраженной мышечной гипотонии исполь­зуется преднизолон (2 мг на 1 кг массы тела в сутки). Показаны горчичники на грудь.

Назначают противосудорожные и успокаивающие средства: сульфат маг­ния (внутримышечно 25% раствор по 0,2 мл/кг), ГОМК (100—150 мг/кг), се­дуксен (0,1 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно), аминазин (1 мл 0,25% внутримышечно), фенобарбитал (0,005 — 0,01 г 2 раза в день). В тя­желых случаях производят спинномозговую пункцию с целью снижения вну­тричерепного давления. При подозрении на инфицированность (преждевре­менное излитие вод, воспалительные очаги у матери) и при тяжелом общем состоянии назначают антибиотики пенициллинового ряда (пеницил­лин, оксациллин, ампициллин и др.). К груди матери больных детей прикладывают на 5-й день жизни.