detskie_bolezni БИЛЕТЫ / детские болезни / 45

№45

1.Сердечная недостаточность у детей: причины возникновения, принципы оказания неотложной помощи.

Это остро возник нарушение со снижением минутного оттока крови или неспособность перекачать венозный приток за единицу времени. Причины: ОРВИ с токсикозом, инф-ые токсикозы, отравление сердечными гликозидами, ревматизм, септический эндокардит, КМП, фиброэластоз эндокарда, пневмоторокс, перикардит, пароксизмальн тахикардия, полная АВ-блокада, пороки сердца, кардиогенный шок, тампонада сердца. Есть ОСН (с синдомом малого сердечного выброса: артериальная гипотония и централизация кровообращен) и ХСН (снижение сердечного оттока и сложность справится с преднагрузкой). Есть 3 стадии и 4 степени по Нью-Иорской классификации ( фун-ая по трудоспособности). Клиника: бледность, беспокойство, тахик, падение АД, акроцианоз, олигурия. На ЭКГ депрессия ST и «-» T.

Лечение: 1) регуляция преднагрузки: в/в лазикс 1-2 мг/кг 2 р/сут; ограничение воды до 2/3 сут потребности; респираторная терапия. 2) Инотропная поддержка: допамин 2-4 мкг/кг/мин, допутамин 5-15 мкг/кг/мин; адреналин 0,2 мкг/кг/мин; нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин.3) Снижение постнагрузки: нитроглицерин 0,1 мкг/кг/мин. 4) метаболическая: ГИК на 1 кг массы в/в капельно за 30-40 мин (глюкоза 20% -5 мл; 7,5% калия; инсулин 1 ед). 5) оксигенотерапия.

Критерий эффекта: АД > 70 мм рт ст; почасовой диурез > 0,5 млкг/час; теплые конечности.

2.Диетическая коррекция и лечение гипотрофии разной степени тяжести у детей раннего возраста.

Дистрофия — хроническое расстройство питания и трофики тканей, нару­шающее правильное, гармоничное развитие ребенка.

Этиология. Различают дистрофию пренатального (30%: токсикоз беременных, пато плаценты, возраст матери, стресс, алкоголизм, курение) и постнатальную (эндогенные: аномалии конституции и иммунодефицитные состояния, пороки развития ЖКТ; синдром мальабсорбции, муковисцидоз, цилиакия, фенилкетонурия, галактоземия, эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Экзогенные: алиментарные, инфек­ционные, дефекты ухода)

I степень: возбуждение со сменой в торможен, аппетит повышен, секреция ЖКТ умеренно снижена, кожа бледная, ПЖК нет на животе, тургор ткани снижен, дефицит массы 10-20%, нарастание массы тела замедлено, иммунитет не изменен.

II степень: торможен, аппетит снижен, секреция ЖКТ снижена, кожа бледная, сухая, эластичность снижена, ПЖК нет на животе и конечностях, тургор ткани значительно снижен, дефицит массы 20-30%, нарастание массы тела значит замедлено, иммунитет понижен.

III степень: резкое торможен, анорексия, секреция ЖКТ резко снижена, кожа свисает складками, дряблая, ПЖК нет на животе, конечн и лице, тургор утрачен, дефицит массы > 30 %, нарастание массы тела нет, иммунитет резко понижен.

Лечение: I степень проводится дома под наблюде­нием участкового педиатра, без изменений обычного режима, соответствую­щего возрасту ребенка. Диета также строится с учетом возрастной нормы ко­личества и качества пищи. II и III степени проводится в условиях ста­ционара на фоне максимально щадящего режима: оградить от всех излишних раздражителей (свет, звук, пища, лечебные манипуляции и др.). Желательно содержать его в условиях бокса, обеспечив материнским уходом и создав оптимальный микроклимат (температура воздуха 27 — 30 °С, влажность 60 — 70%, частое проветривание). Во время прогулки ребенок дол­жен находиться на руках. Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с больным, применением массажа и гимнасти­ки. При гипотрофии III степени и особенно при гипертонусе массаж проводят с большой осторожностью — только путем поглаживаний.

Диета принцип «омолаживания» диеты, т. е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2—2,5 ч, при гипотрофии II степени — через 3 —З,5ч), меньшими порциями, используя пре­имущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать 1/2-2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20—30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1 :3 :6, при смешанном и искусственном — 1 :1,5 :3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5 — 5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре. При гипотрофии II —III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10—12 дней количество пищи рассчиты­вают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси амино­кислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медлен­ное изменение качества пищи.

Ферментотерапия соляную кислоту с пепси­ном (соответственно 1 и 2 г на 100 мл воды детям до 1 года; 2 и 4 г на 100 мл воды более старшим детям, по 1 чайной ложке за 10—15 мин до еды) и пан­креатин с карбонатом кальция (по 0,1 г на год жизни за 40 мин до еды, или сразу после еды, или вместе с едой). Курс лечения — 1 мес. Вместо этих пре­паратов или вслед за ними проводят второй курс — лечение абомином: до 1 года — 0,05 г 3 раза, после года — 0,1 г 3 раза во время еды, в течение 1 мес.

Витамины С и группы В вводят парентерально в дозах, в 3 — 5 раз превы­шающих возрастные (см. табл. 14). Витамин А и в случае необходимости ви­тамин D назначают внутрь.

Гормональное лечение инсулин (1—2 ЕД подкожно в 1—2 мл изотонического раствора на­трия хлорида; за 30 мин до и после инъекции даются 20 —30 мл 10% раствора глюкозы внутрь); тиреоидин по 0,03 — 0,1 г 2 — 3 раза в день; анаболические гормоны (неробол по 0,1—0,3 мг/кг ежедневно, ретаболил 1 мг/кг 1 раз в 2 — 3 нед); префизон (1 мл через день внутримышечно, на курс 15 инъекций детям до 3 лет).

Стимулирующая терапия: апилак по 2,5 — 5,0 мг в све­чах 3 раза в день, в течение 15 дней; донорский у-глобулин внутримышечно по 0,2 мл на 1 кг массы тела через 2 — 3 дня, 3 инъекции; иногда кровь (5 — 10 мл/кг) в виде 4—5 трансфузий, проводимых через 4—5 дней.

Общеукрепляющ: массаж, гимнасти­ка, прогулки, занятия спортом.

3.Токсикоз с эксикозом. Клиника по степеням тяжести. Принципы регидротации.

Это синдром в виде реакции детского организма с циркуляторной недостаточностью, катастрофой обмена и аутоинтоксикацией. Это не осложнение, а часть заболевания.

Стадии: 1) начальная: запуск развития токсикоза. 2) функционального напряжения (стресса). 3) функциональной дезорганизации или дистресса. Клинико-патогенетические синдромы: 1) острые циркуляторные расстройства. 2) токсемия (эндогенная, экзогенная или смешанная). 3) полиорганная недостаточность.

Патогенез: дегидратация – дефицит внеклеточной жидкости, объема циркулярующей плазмы, аминокислот и микроэлементов – защитный спазм мелких артерий и вен – централизация кровообращения – выключение из кровотока кожи, мышц, легких, почек – гипоксия тканей – изменения окислительно-восстан реакций – дефицит энергии – активация перекисного окисления липидов – активация катаболизма – ацидоз + актив свертывающей системы. Типы (зависят от кол-ва Na во внеклеточной жидкости при N = 135 ммоль/л): 1) изотонический (Na норма, внутри клетки N, уменьшение объема циркулир плазмы). 2) гипотонический (Na перемещается в клетку, а калий выходит из клетки. Самая большая возможность гиповолемичского шока). 3) гипертонический (потеря «чистой воды» с уменьшение объма внутри и внеклеточной жидкости).

I степень обезвоживания: возбуждение переходит в торможение, уменьшение массы тела до 5%, бледность, чуть снижен тургор тканей, тоны сердца N, пульс учащен ина 20-30 в мин, ЦВД в положительных значения, незначительная гипервентиляция, тенденция к сгущению крови.

II степень: резкая вялость, сопор, анорексия, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек (язык как щетка), западение глаз и большого родничка, потеря массы теда до 10%, резкая бледность, акроцианоз, снижение тургора, тахикардия, приглушенность тонов, пульс учащен на 30-50 в мин, ЦВД в отрицательных значениях, тахипноэ, метеоризм, олигурия, гиперкоагуляция.

III степень: сопор–кома, судороги, лицо Гиппократа, западение родничка, кожа липкая, слез нет, жажды нет, слипание век, складка кожи не расправляется, во вту слизь коричневого цвета, падение t тела, уменьшение массы > 10%, парез ЖКТ, анемия, гипокоагуляция, анурия.

Регидратация: I ст: перорально (перораль, глюкосолан, регидрон, цитроглюкосолан) 50 мл/кг массы тела, снижение объема питания на 1/3 от N, отмена прикорма, дача адаптированных смесей, число кормления 6-8 раз. II ст: 50 % перорально и 50% парентерально (кристаллоидов 3:1коллоидов), уменьшение питания на 50%, дача адаптированных смесей (АГУ №1), кол-во кормлений 8-10 раз, можно ч/з зонд или парентерально. III ст: грудное молоко по 10-12 мл за раз ч/з зонд.

4.Витамин В6 внутрь ребенку 1,5 лет

(пиридоксин) для N функ-ия ЦНС и ПНС, обмен аминокислот, N липидный обмен: судороги, заболев НС. Таблетки (50 шт) 0,01, 0,02, 0,05; раствор для инъекций - 1мл-50 мг. Назначается детям от 100 до 500 мг/сут.

Rp: S. Piridoxini

D.T.D. № 10.

S. Вводить по 1 мл (50 мг) в/м 1 раз в день