Примеры типичных клинических гемодинамических ситуаций, соответствующих перенесенной асфиксии разной степени при рождении (протоколы №№ 1-5)

Клиническая ситуация

Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий акроцианоз, ЧД<60 в 1 мин, ЧСС 120-150 ударов в 1 мин,

АД-N*

Особенности анамнеза

Отсутствие серьезных отягощений

Патогенетические механизмы

Компенсация проявлений гипоксии

Лабораторные признаки

В капиллярной крови рН>7,2

рО2 >45

рСО2 <50; глюкоза крови >2,6 ммоль/л

Данные дополнительного обследования

Сократительная функция миокарда (СФМ) N. Сердечный выброс (СВ) -N, возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни.

Инфузия в первый час жизни

Нет показаний к проведению инфузионной терапии

Возможная динамика

Отсутствие отрицательной динамики, мочится.

Клинико-лабораторные признаки гипогликемии

Инфузия в возрасте 2-6 часов

Нет показаний к инфузионной терапии

Внутривенно струйно в течение 2-4 минут ввести 10% раствор глюкозы в дозе 2 мл/ кг, затем 10% раствор глюкозы внутривенно медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час, до стабилизации состояния ребенка. При судорогах следует начать с введения 20% раствора глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем перейти на капельное введение 10% раствора глюкозы

Клиническая ситуация

Нерезко выражена мраморность, акроцианоз, возможны тремор, гипервозбудимость

Особенности анамнеза

Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по шкале Апгар на первой минуте >4 баллов.

Патогенетические механизмы

Компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс

Лабораторные признаки

В капиллярной крови рН>7,2, рО2 >45, рСО2<50, глюкоза крови N или <2,6 ммоль/л

Данные дополнительного обследования

СФМ-N CB-N

Индекс сосудистой резистентности (RI) в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен

Инфузия в первый час жизни

Использовать периферическую вену. Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый препарат - глюкоза 10% со скоростью 3-5мл/час

Возможная динамика

Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния

Нет динамики

Усиление проявлений гиповолемии

Инфузия в возрасте 2-6 часов

Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки - 40-60мл/ кг, начать кормление

Увеличить скорость инфузии до 5-8мл/час.

Перейти к инфузии коллоидов, предпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни - ввести фуросемид 1мг/кг

Клиническая ситуация

Вялость, умеренные бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД - N. Периферический пульс ослаблен, симптом «белого пятна» >3 сек,

Особенности анамнеза

Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение).

Патогенетические механизмы

Компенсированная гиповолемия

Лабораторные признаки

В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс** <3

Данные дополнительного обследования

СФМ - N, СВ - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.

Инфузия в первый час жизни

Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый раствор Инфукол 6% 10 мл/кг (при его отсутствии - натрия хлорид 0,9%), скорость 5-8мл/час

Возможная динамика

Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния

Нет динамики

Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока

Инфузия в возрасте 2-6 часов

После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/кг сутки

Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки

Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80 мл/кг сутки. Показаны кардиотоники

Клиническая ситуация

Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек, АД сн., ЧСС 150 уд. в мин., периферический пульс не определяется.

Особенности анамнеза

Указания на кровопотерю.

Патогенетические механизмы

Резкое снижение объема циркулирующей крови

Лабораторные признаки

В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3

Данные дополнительного обследования

СФМ-N

CB-↓↓

RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразныйкровоток и диастолическое обкрадывание

Инфузия в первый час жизни

Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Стартовый раствор - инфукол 6%, 20 мл/кг. При его отсутствии - раствор натрия хлорида 0,9%. 1/2 дозы внутривенно струйно медленно, 1/2 дозы - со скоростью 5-8 мл/час. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь.

Возможная динамика

Нормализация АД,

цвета кожи

Нет динамики АД

Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции

Инфузия в возрасте 2-6 часов

После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/ кг сутки

Ввести вторую дозу инфукола

- 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем

- 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники

Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники.

Клиническая ситуация

Кардиогенный шок Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек,

АД ↓, ЧСС>150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин.

Периферический пульс не определяется. Резкая глухость сердечных тонов.

Особенности анамнеза

Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении.

Патогенетические механизмы

Ишемия миокарда и другая кардиальная патология

Лабораторные признаки /

рН<7,1, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3 (при брадикардии не информативен)

Данные дополнительного обследования

СФМ-↓↓↓, СВ – ↓↓↓

RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание

Инфузия в первый час жизни

Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Раствор натрия хлорида 0,9% 10мл/кг внутривенно струйно медленно, затем 10 мл/кг - со скоростью 5-8 мл/час. Показано применение кардиотоников. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь.

Возможная динамика

Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна < 3 сек.

Нет динамики АД

Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции

Инфузия в возрасте 2-6 часов

Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 2/3 суточной потребности

Постепенно повышать дозу кардиотоников При неэффективности - ввести инфукол – 10 мл/кг. Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.

Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС. На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников (возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10мл инфукола 6%. Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20мл/кг, отсутствие улучшения или ухудшение является показанием к отмене инфукола, назначении глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до З мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников.