ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ЖИЗНИ

Под термином «гестационный возраст» понимают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемым днем зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность, - рождением живого ребенка или мертворождением.

При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях.

Для ясности вычисления рекомендуют подсчитывать как недели, так и дни, прошедшие от первого дня последней менструации (пример: гестационный возраст 31 нед и 4 дня соответствует 31 полной недели).

Живорождение (Всемирная организации здравоохранения, 1974), – полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

С января 1993 г. Россия приняла данное определение живорожденности (ранее критерием живорожденности было наличие самостоятельного дыхания), а это влечет за собой необходимость реанимации всех детей (плодов), у которых имеется при рождении любой из четырех признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Массой тела при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы.

Измерение длины тела новорожденного (плода) с очень низкой массой и с экстремально низкой массой тела при рождении должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста, на основании результата первого взвешивания, выделяют следующие категории детей:

- ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

- ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

- ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель (до 260 дня беременности).

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- преждевременные роды в 22-27 недель;

- преждевременные роды в 28-33 недели;

- преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260 дня беременности.

Классификация недоношенности по степеням нецелесообразно, т.к. разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6-25% случаев встречаются задержки внутриутробного развития по ассимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий – доношенный новорожденный.

Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы.

Постконцептуальный возраст – это термин, используемый для характеристики недоношенных детей, вычисляется как сумма длительности гестационного и постнатального периода.

Таким образом, через 6 недель после рождения постконцептуальный возраст ребенка со сроком гестации 27 недель составит 33 недели.

Доношенный ребенок – родившийся при сроке беременности от 38 до 42 недель беременности, т. е. между 260 и 294-м днями беременности. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Переношенный ребенок – родившийся в 42 недели беременности или более, т. е. на 295-й день беременности и позже. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью.

Морфологические признаки переношенности — сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

«Малый для гестационного возраста» - термин, замененный в настоящее время на понятие «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

ЗВУР - синдром, который появляется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода и проявляется у новорождённого снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста (т.е. срока беременности, при котором ребёнок родился).

«Большой для гестационного возраста» - ребенок, имеющий массу тела выше 90% центеля для его срока гестации.

Роды – сложный, многозвеньевой безусловный рефлекс, активно направленный на изгнание плодного яйца из полости матки, после достижения плодом жизнеспособности.

Средняя продолжительность родов в норме 7 –18 часов, у первородящих –7-14 (10-12) часов, у повторнородящих – 6-12 (6-8) часов.

Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов.

Стремительные роды – роды продолжительностью 4 часа и менее.

Затяжные роды – роды более 18 часов.

Быстрые, стремительные, затяжные роды являются патологическими.

В норме продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30 – 60 минут, у повторнородящих 15 – 20 минут.

Перинатальный период, согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов.

Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается с первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни.

Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный.

Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном (эмбриональном) периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.

В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней – 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (АТ) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

ОЦЕНКА ПО АПГАР (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ)

Критерии оценки новорождённого по Апгар

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
ЧСС	Отсутствуют	Меньше 100/мин	Больше 100/мин
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик (гиповентиляция)	Сильный крик (адекватное дыхание)
Мышечный тонус	Низкий (ребёнок вялый)	Умеренно снижен (слабые движения)	Высокий (активные движения)
Рефлексы	Не определяются	Гримаса	Крик или активные движения
Цвет кожи	Синий или белый	Выраженный акроцианоз	Полностью розовый

При оценке по Ангар через 5 минут после рождения менее 7 баллов необходимо продолжить проведение оценки состояния ребенка по Апгар каждые 5 минут до достижения 7 баллов.

Показатели кислотно-основного состояния пуповинной крови здоровых новорожденных

Показатель	Пуповинная кровь
	артерия	вена
рН	7,24±0,07	7,32±0,06
pCO2, мм рт.ст.	56,3±8,6	43,8±6,7
pO2, мм рт.ст.	17,9±6,9	28,7±7,3
НСO3, ммоль/л	24,1±2,2	22,6±2,6
ВЕ, ммоль/л	- 3,6±2,7	- 2,9±2,4

Концентрация pH у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	pH у доношенных	pH у недоношенных
15 мин	7,32
30 мин	7,37
60 мин	7,40
1–6 ч*	7,31–7,34	7,32–7,38
6–24 ч*	7,37–7,43	7,36–7,45
От 48 ч до 1 нед*	7,36–7,38	7,32–7,40
2 нед**	7,37	7,32
3 нед**	7,38	7,31
1 мес**	7,39	7,31

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Внутриклеточные и внеклеточные буферные системы, выделительные функции лёгких и почек способствуют поддержанию рН артериальной крови в интервале 7,35–7,45.

Показатели pO2 и pCo2 в крови у здоровых доношенных и недоношенных в периоде новорождённости

Время жизни	у доношенных, мм рт.ст.		у недоношенных, мм рт.ст.
	pO2.	pCO2	pO2	pCO2.
15 мин	87	28
30 мин	86	32
60 мин	81	31
1–6 ч*	60–80	35–45	60–70	35–45
6–24 ч*	70–75	33–36	60–70	27–40
От 48 ч до 1 нед*	70–85	33–36	75–80	32–36
2 нед**		36–39		38
3 нед**		40		38
1 мес**		39		37

* Показатели артериальной крови.

** Показатели капиллярной крови.

Мониторинг КОС можно проводить различными способами. Наиболее инвазивный, но и наиболее точный способ — определение газового состава артериальной крови. При отсутствии у ребёнка показаний к катетеризации артериальных сосудов, кровь забирают из вены или капилляров.

Показатели уровня pH, pO2 и pCo2 у здоровых новорождённых

в артериальной, венозной и капиллярной крови

Источник крови	рН	pO2, мм рт.ст.	pCO2, мм рт.ст.
Артерия	7,35–7,45	60–80	35–45
Вена	7,25–7,35	30–45	45–55
Капилляр	7,3–7,35	40–60	40–50

Критерии газового соства крови у доношенных новорожденных:

● Гипоксемия ― p_aO₂ < 60 мм рт.ст.

● Гипероксемия ― p_aO₂ > 80 мм рт.ст.

● Респираторный ацидоз ― p_aCO₂>45 мм рт.ст. и pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Респираторный алкалоз ― p_aCO₂<35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Оценка состояния детей по Апгар и Залинга (лабораторные показатели

артериализированной капиллярной крови)

(E. Saling, 1972)

Шкала Апгар, баллы	Шкала Залинга		Клиническая оценка состояния
	рН	ВЕ (избыток оснований)
9 -10	7,35 – 7,45	Норма	Оптимальное
7 - 8	7,2 - 7,29	Легкий метаболический ацидоз, возрастающий	Удовлетворительное
5 - 6	7,1 – 7,19	Легкий метаболический ацидоз ближе к среднетяжелому (умеренный)	Легкая депрессия
3 - 4	7,0 – 7,09	Прогрессирующий метаболический ацидоз, (заметный)	Депрессия средней тяжести
0 - 2	Ниже 7,0	Тяжелый метаболический ацидоз	Тяжелая депрессия

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ,

КРИТЕРИИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ