Вопрос 2. Механизм действия и патогенез интоксикации.

Патогенез токсических поражений органов дыхания представляет собой прежде всего проблему молекулярно-мембранной патологии. Согласно биофизике легкие представляют собой мембранную поверхность толщиной от 0,3 до 2 мкм с общей площадью более 100 м2. Из этой мембранной пленки образовано более 7 млн. альвеол, опутанных густой капиллярной сетью. Стенки легочных артериол, капилляров и венул представляют собой идеальную мембрану, полупроницаемую для воды. Хотя гидростатическое давление крови способствует движению жидкости в просвет легочных альвеол, в нормальных условиях этого не происходит, так как в ткани межальвеолярных перегородок существует осмотическое давление, которое уравновешивает гидростатическое давление крови. Согласно термодинамике объемный поток жидкости через полупроницаемую мембрану прямо пропорционален разности гидростатического и осмотического давления в тканях. В нормальных условиях жидкость не проходит через мембрану, так как гидростатическое давление крови равно осмотическому давлению легочной ткани. При токсическом отеке легких под влиянием нервно-рефлекторных механизмов происходит возрастание гидростатического давления крови. В легочной ткани происходят биохимические изменения, которые полупроницаемую сосудистую мембрану превращают в проницаемую. Нейроэндокринные факторы существенное влияние оказывают на коллоидно-осмотические свойства легочной ткани. В результате осмотическое давление в межальвеолярных перегородках становится союзником гидростатического давления крови, обеспечивающего поток жидкости в направлении: кровеносное русло- легочная ткань. Согласно процессам термодинамики токсический отек легких можно описать уравнением. Рассмотрим сущность токсико- рефлекторных механизмов, биохимических и эндокринных механизмов, участвующих в возникновении и развитии токсического отека легких.

Впервые в опытах А. В. Тонких (1944, 1964) была выявлена пусковая роль нервно-рефлекторных механизмов в патогенезе токсического отека легких. Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепторы блуждающего нерва в нижнем отделе дыхательных путей, которые подвергаются прямому воздействию паров фосгена и дифосгена. Достигая центра блуждающего нерва, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие центры симпатической регуляции. Выброс катехоламинов в легочные центры (сосуды) увеличивает гидростатическое давление крови, нарушает трофические процессы в легочной ткани, что подтверждается экспериментально. Внутривенное введение животным избыточного количества адреналина вызывает у них развитие отека легких.

Помимо нервно-рефлекторных механизмов пусковую роль способны сыграть и местные биохимические изменения в легочной ткани, возникающие под воздействием фосгена. Пары фосгена, пропитывая легочную ткань, образуют комплекс с поверхностно-активным липопротеидным веществом сурфактантом, выстилающим внутреннюю полость легочных альвеол. Этот своеобразный гаптен раздражает рецепторы тучных клеток Эрлиха в легочной ткани, что приводит к активизации фосфодиэстеразы и уменьшению запасов циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в тучных клетках. Клетки Эрлиха начинают испытывать энергетический голод. Они перестают удерживать в себе запасы гистамина, серотонина и др. активных веществ. Их освобождение активирует гиалуронидазу легочной ткани, под влиянием которой возникает диссоциация кальциевой соли гиалуроновой кислоты- основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда. Сосудистая мембрана из полупроницаемой становится проницаемой. В легочную ткань устремляются из крови вещества, богатые энергией. В тучных клетках Эрлиха восстанавливается содержание цАМФ.

Энергетический голод устраняется ценой повреждения сосудистой мембраны и развития отека легких.

На фоне патологических изменений в легочной ткани, возникающих под влиянием адренергических и гистаминергических реакций, формируется своеобразный метаболический хвост, усиливающий осмотические нарушения. В его формировании участвуют два нейроэндокринных рефлекса: антинатрийурический, приводящий к выделению альдостерона, и антидиуретический, связанный с избыточной продукцией антидиуретического гормона (вазопрессина). Альдостерон способствует накоплению ионов натрия в легочной ткани. Кроме того, вазопрессин усиливает гидростатическое давление крови в легочных сосудах. Обсуждение механизмов возникновения и развития токсического отека легких показало, что цепь причинно-следственных отношений складывается из основных звеньев:

1. нарушение основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы блуждающего нерва легких- гипоталамус- симпатические нервы легких;

2. воспалительно-трофические нарушения в легочной ткани, повышение сосудистой проницаемости;

3. скопление жидкости в легких, смещение органов, застой крови в сосудах малого круга кровообращения;

4. кислородное голодание по синему (при компенсированном кровообращении) и серому типу (в случае развития коллапса).