Грудное вскармливание и профилактика атопии
Ответы на вопрос о том, предотвращает ли грудное вскармливание атопический дерматит, противоречивы [14], [15], [16]. Отсутствие убедительных данных о превентивном эффекте грудного вскармливания связано с тем, что дети по этическим соображениям не могут быть искусственно отобраны для изучения профилактической эффективности грудного и искусственного вскармливания. Кроме того, во многих работах исследования не были проведены «слепым» методом, отсутствовало иммунологическое подтверждение диагноза, отсутствовало документальное подтверждение диетического режима или исследования проводились на малочисленном контингенте и не были учтены особенности аллергенного окружения детей [17].
И все же, несмотря на отсутствие строгих доказательств профилактического эффекта грудного вскармливания в отношении развития атопического дерматита (у детей с риском развития атопии или без риска), оно должно быть рекомендовано всем детям, так как имеет известное существенное преимущество перед искусственным вскармливанием. Это касается его питательных, иммунологических и психологических аспектов. Кроме того, вскармливание детей материнским молоком снижает частоту бронхиолитов и инфекционной астмы (возможно, вызванной респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией) в грудном возрасте вследствие передачи ребенку материнских противовирусных антител [3]. Установлен повышенный риск развития атопического дерматита у недоношенных детей, что, по мнению авторов исследования, связано с пищевой сенсибилизацией и объясняется повышенной абсорбцией пищевых антигенов из желудочно-кишечного тракта. Риск возрастает при наличии наследственной предрасположенности к атопии. В отношении таких детей было установлено, что грудное вскармливание в сравнении с кормлением смесями на основе коровьего молока, оказывает отчетливый профилактический эффект в отношении атопического дерматита [18].
Убедительных доказательств эффективности профилактики атопического дерматита у детей, не имеющих риска атопии, при каком-либо вмешательстве в диету, получено не было. В связи с этим любые ограничения в питании таких детей нецелесообразны.
Профилактика атопического дерматита у детей, имеющих высокий риск аллергических заболеваний
Около 35% новорожденных с высоким риском развития атопического заболевания имеют, по крайней мере, одного родителя или старшего сибса с атопическим заболеванием, диагностированным врачом. В некоторых проспективных иследованиях было установлено, что применение для вскармливания таких детей высокогидролизованных смесей в сочетании с исключением белков коровьего молока и отсрочкой прикорма до 4-месячного возраста приводило к снижению общей частоты атопического дерматита и пищевой аллергии (особенно аллергии к коровьему молоку). Эффект диетической профилактики аллергии был получен только в отношении детей высокого риска, и не отмечен у детей, у которых отсутствовал риск атопии. Профилактический эффект сохранялся при этом до достижения детьми возраста 4–7 лет. В настоящее время проводится клиническое исследование, в котором сравненивается профилактический эффект сильно гидролизованных смесей и смесей частично гидролизованных. Первые результаты указывают на более выраженную профилактическую эффективность сильно гидролизованных смесей [19]. Однако эти, пока предварительные, данные, не означают того, что для профилактики пищевой аллергии у детей с наличием ее риска следует использовать исключительно смеси с высокой степенью гидролиза белка. С этой целью созданы частично гидролизованные продукты с индексом ГА (гипоаллергенные). Ярким примером таких продуктов является смесь Нан ГА. В контролируемых исследованиях выявлено, что высокогидролизованные смеси не имеют преимущества перед Нан ГА в профилактике аллергии. Кумулятивная частота аллергических заболеваний, связанных с пищевой аллергией (атопический дерматит, крапивница), оказалась ниже у детей, получавших Нан ГА, чем у вскармливавшихся как смесями на основе белков коровьего молока, так и высокогидролизованными продуктами. Использование Нан ГА для вскармливания детей с риском атопии снижало частоту возникновения атопического дерматита практически также эффективно (до 9,1%), как и применение такого высокогидролизованного продукта как Нутрамиген (до 7,1%), в то время как это заболевание возникало у 14,8% детей контрольной группы, получавших смеси на основе неизмененного белка коровьего молока. В последние годы такой, на первый взгляд необычный, факт объясняют тем, что использование частично гидролизованных смесей способствует формированию толерантности к молоку за счет содержания в них толерогенных фракций белка, что было установлено на примере смеси Нан ГА. Более того, использование смесей с частичным гидролизом белка (так называемых, гипоаллергенных) имеет ряд преимуществ, к которым относятся их лучшие, в сравнении с высокогидролизованными, вкусовые свойства, относительно низкая стоимость.
Следует отметить, что все современные смеси для профилактического применения являются полноценными заменителями грудного молока и могут применяться без специальной дополнительной коррекции питания.
Особое место в ряду смесей для искусственного вскармливания детей с риском атопических заболеваний занимает «Фрисопеп», в котором соединены многие преимущества различных смесей. Это связано с тем, что, будучи продуктом, белок в котором достаточно полно гидролизован, он имеет хорошие, для гидролизованной смеси, вкусовые качества, доступную стоимость. Особенно следует отметить, что «Фрисопеп» содержит крайне малое количество белков с высокой молекулярной массой, что обеспечивает возможность его использования не только для профилактики атопии у детей высокого риска, но и для вскармливания детей с наличием аллергии на белок коровьего молока.
Профилактическая эффективность соевых смесей не доказана, поэтому их не используют для профилактики атопии у детей высокого риска [20], [21].
Несомненно, при отсутствии грудного молока, интересна возможность профилактики атопии вскармливанием смесями на основе молока других животных. В России существует пока единственная, полностью адаптированная для грудных детей, смесь на основе козьего молока – «Нэнни». Эту смесь можно использовать для питания детей с рождения. После года рекомендуется применять смесь «Нэнни Золотая козочка», которая имеет скоррегированный, соответственно возрасту, состав белка, витаминов и минеральных солей. Установлена эффективность применения смеси «Нэнни» для вскармливания детей с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой аллергией [22]. Этот факт дает основание полагать, что использование данного пищевого продукта у детей, имеющих риск атопии, позволит предотвратить возникновение атопического заболевания, в частности атопического дерматита.
Таким образом, если у детей с высоким риском исключительно грудное вскармливание до 4–6 месячного возраста невозможно, должна назначаться гипоаллергенная смесь, обладающая профилактической эффективностью.
В настоящее время в стандартные рекомендации по профилактике атопии входят исключение прикорма до 4-6 месячного возраста и максимально продолженное грудное вскармливание. Такая рекомендация основана на результатах доказательных проспективных исследований, в ходе которых было установлено, что включение в питание ребенка прикорма до достижения им 4–6 месячного возраста, существенно увеличивает риск атопического дерматита. При проведении этих исследований все дети находились на грудном вскармливании до 4–6 месячного возраста [23], [24], [25].
Вопрос о том, целесообразно ли ограничивать кормящую мать в питании, если у ребенка имеется риск атопического дерматита, остается по сути, открытым. Существуют результаты проспективных исследований, которые свидетельствуют о целесообразности исключения из питания кормящей матери молока, яиц, рыбы, морепродуктов, орехов. Такое ограничение приводило к отсрочке развития болезней, ассоциированных с пищевой аллергией [26], [27]. Однако, в связи с малочисленностью подобных исследований, нет доказательных данных, обосновывающих необходимость соблюдения кормящей матерью диеты.
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИИ
Исходя из результатов анализа доказательных исследований по профилактике атопических заболеваний, Комитет экспертов ВОЗ в 2000 г. сформулировал основные рекомендации по проведению первичной профилактики атопии [28]:
ДЕТИ БЕЗ РИСКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:
1. Никакой специальной диеты беременной и кормящей матери не требуется
2. Если недостаточно грудного молока в течение первых 3-4 дней жизни, недостаток его рекомендуется восполнять водой (восполнять до достижения нормальной лактации, а не “вскармливать” водой, как пытаются перефразировать доказательные положения некоторые, скептически настроенные, специалисты)
3. Исключительно грудное вскармливание, по крайней мере, до 4 месячного возраста: если необходимо дополнение к питанию, рекомендуется подходящая смесь на основе коровьего молока
4. Исключение прикорма до 4 месячного возраста
5. Исключить воздействие табачного дыма (как активное, так и пассивное курение) как во время беременности, так и после рождения ребенка