Методическая разработка для преподавателей и студентов к практическому занятию на тему: "аортальные пороки"

АКТУАЛЬНОСТЬ. Органические пороки сердца занимают в этиологической структуре формирования хронической сердечной недостаточности 3 место после ИБС и ДКМП, являясь одной из важнейших причин инвалидизации и преждевременной смертности больных. Аортальный стеноз встречается в 18-34% случаев всех клапанных пороков сердца, аортальная недостаточность - второй по частоте порок после комбинированного митрального порока. Очень часто наблюдается сочетание стеноза и недостаточности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

1. Научиться выявлять диагностические критерии аортальных пороков.

2. Научиться использовать критерии для определения этиологии поражения клапанов (ревматическая лихорадка (ревматическая болезнь), инфекционный эндокардит, атеросклероз, врожденный порок), проводить дифференциальную диагностику по синдрому систолического и диастолического шума.

3. Научиться составлять план обследования и лечения больных с аортальными пороками, иметь представление о тактике их ведения.

ИЗ ПРЕДЫДУЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

1. Анатомию сердца, схему большого и малого круга кровообращения.

2. Физиологическое содержание фаз сердечного цикла, происхождение сердеч­ных тонов, иметь понятие об органических и функциональных шумах, критериях их отличия.

3. Инструментальные диагностические критерии аортальных пороков (ЭКГ, ФКГ, рентгенологические, эхокардиоскопические критерии).

4. Фармакотерапевтическое действие ингибиторов РААС, диуретиков, сердечных гликозидов, нитратов, препаратов метаболического действия.

ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

1. Методически правильно собирать анамнез у больного с подозрением на аортальный порок.

2. Методически правильно и в оптимальной последовательности проводить обследование больного с заболеванием сердечно-сосудистой систе­мы, проводить аускультацию сердца с определением эпицентра шума, зон иррадиации, различать систолический, диастолический, систоло-диастолический шум.

3. Схематически нарисовать изменения ЭКГ, ФКГ и рентгенологиче­ской картины в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом для аортальных пороков.

Графологическая структура синдромального построения темы: «стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана».

Уровень обучения	Шифр	Элемент
	1 1.2	Шум при аускультации сердца II-е межреберье справа от грудины, III-е межреберье слева (точка Боткина систолический, грубый, проводится на сосуды шеи диастолический, мягкий, дующий, начинается со II тона, ослабление II тона на аорте
	2	Стеноз устья аорты
	2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4	Этиология порока Ревматический эндокардит Инфекционный эндокардит Атеросклероз Относительный аортальный стеноз при расширении аорты
	2.2	Патогенез: препятствие току крови из левого желудочка ведет к ранней гипертрофии левого желудочка, которая может длительно существовать без явлений декомпенсации
	2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5	Диагностические критерии Жалобы: головокружение, обмороки, синдром стенокардии Осмотр, пальпация, перкуссия: бледность кожи и слизистых, приподнимающий верхушечный толчок, смещенный вниз и влево, систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и за грудиной Рентгенологические признаки: аортальная форма сердца, в прямой проекции - ограниченное постстенотическое расширение (выбухание) восходящей дуги аорты (I дуга), увеличение левого желудочка (IV дуга), в первом косом положении - увеличение дуги аорты (I дуга) и левого желудочка (III дуга), во втором косом положении – увеличение дуги левого желудочка ЭКГ: гипертрофия или гемодинамическая перегрузка левого желудочка фонокардиография: ромбовидный систолический шум на аорте, снижение амплитуды II тона на аорте, снижение амплитуды I тона на верхушке ЭХОКГ: утолщение и фиброз створок клапана, увеличение градиента между левым желудочком и аортой более 20 мм рт. ст., гипертрофия стенок левого желудочка, площадь отверстия менее 1,5 см2
	2.4	Дифференциальный диагноз по синдрому систолического шума: с функциональными шумами (общая характеристика), митральной, трикуспидальной недостаточностью, субаортальным стенозом при ГКМП, коарктацией аорты, пролапсом митрального клапана.
	2.5 2.5.1 2.5.2	Лечение Оперативное лечение – аортальная комиссуротомия Консервативное (диуретики, ингибиторы АПФ)
	3	Недостаточность аортального клапана
	3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5	Этиология Ревматический эндокардит Инфекционный эндокардит Сифилис Атеросклероз аорты Аневризма аорты
	3.2	Патогенез: вследствие постоянной нагрузки дополнительным объемом крови в диастоле наступает гипертрофия левого желудочка
	3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5	Диагностические критерии Жалобы: шум и пульсация в голове, сердцебиение, синдром стенокардии Осмотр, пальпация, перкуссия: бледность кожи, пульсация крупных артерий, приподнимающий верхушечный толчок, расширение перкуторных размеров сердца вниз и влево, высокое пульсовое давление, снижение диастолического давления Рентгенологические признаки: аортальная форма сердца, в прямой проекции - увеличение левого желудочка (IV дуга) и расширение восходящей аорты (I дуга), в первом косом положении – увеличение восходящей аорты (I дуга) и левого желудочка (III дуга), во втором косом положении – увеличение дуги левого желудочка ЭКГ: гипертрофия или гемодинамическая перегрузка левого желудочка, гемодинамическая перегрузка левого предсердия при митрализации порока Фонокардиография: диастолический шум убывающей формы, начинается непосредственно от II тона с эпицентром в точке Боткина ЭХОКГ: дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, измененные створки аортального клапана, вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы
	3.4	Дифференциальный диагноз по синдрому диастолического шума: с митральным, трикуспидальным стенозом
	3.5 3.5.1 3.5.2	Лечение Оперативное – протезирование аортального клапана Консервативное (диуретики, ингибиторы АПФ)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

I. Лабораторные методы исследования:

а) клинические: - общий анализ крови; общий анализ мочи; количественное исследование мочевого осадка и концентр, функции почек - по показаниям;

б) биохимические: - объем зависит от характера основного патологического процесса (острофазовые,липиды и т.д.), а также выраженности сердечной недостаточности (ФПП, мочевина, креатинин, электролиты и т.д.);

в) бактериологические и серологические при исключении ревма­тической лихорадки, инфекционного эндокардита, сифилиса.

II. Инструментальные:

а) ЭКГ покоя;

б) ФКГ;

в) тетраполярная реография, радиокардиография;

г) R-графия сердца в З-х проекциях с контрастированным пищеводом с определением типа застоя по малому кругу (центральный, периферический);

д) Эхо-кардиоскопия с допплеровским исследованием;

е) УЗИ печени, почек (по показаниям);

ж) перед оперативным вмешательством возможно проведение зондирования полостей сердца; для исключения сопутствующего по-­ ражения коронарных артерий при коронарной недостаточности и факторах риска ИБС - коронароангиография;

з) консультация кардиохирурга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Этиология аортальных пороков.

2. Патогенез гемодинамических изменений при аортальном стенозе и аортальной недостаточности.

3. Клинические критерии аортального стеноза и аортальной недостаточности.

4. Характерные изменения на ЭКГ при аортальном стенозе и недостаточности аортального клапана.

5. ЭХОКГ критерии аортального стеноза.

6. Основные осложнения аортальных пороков.

7. Принципы терапии. Показания к оперативному лечению.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:

1. Обнаружив у больного систолический или диастолический шум над областью сердца, провести дифференциальный диагноз: а) между функциональным и органическим шумом; б) между пороками клапа­нов сердца (см.выше).

2. По основным диагностическим критериям (клиническим и инструментальным) доказать наличие клапанного порока.

3.По "опорным сигналам" высказать предположение об этиологии порока. Составить план необходимых обследований для ее уточнения.

4.Составить план обследования и лечения больного с аортальным пороком.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 127-136, 143-145.

2. Лекции по внутренним болезням для студентов 4 курса.

Дополнительная

1. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. Изд. 3-е, перераб. и дополн. М.: Гэотар-Мед, 2003. – С. 17-124.

2. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. М.: Медицина, 1982. - Том 3. С. 260-300.

3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1608-1613.

4. Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 556-559.

5. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 478-484.