Задача 1

Больной 20 лет при поступлении в клинику предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной при ходьбе, боли исчезали через 1 – 2 мин. после остановки, головокружение, общую слабость. В возрасте 5 лет перенес какое-то заболевание суставов. При объективном исследовании выявлена следующая патология: бледность кожных покровов, при пальпации во II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Верхушечный толчок в VI межреберье, левая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница – верхний край IV ребра. При аускультации во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи. Пульс на периферических артериях малый и медленный (pulsus parvus et tardus), АД 100 и 80 мм рт ст. ЧСС 57 в мин.

Вопросы:

1. О каком заболевании Вы думаете и почему?

2. На основании каких лабораторных и инструментальных исследований Вы верифицируете диагноз?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Назовите факторы риска и основные механизмы развития.

5. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче 1

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз устья аорты.

- ревматический анамнез

- при пальпации II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание.

- при аускультации во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи.

- pulsus parvus et tardus

2. Общий анализ крови, СРБ, белковые фракции, титр АСЛ-О, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз устья аорты. Н₀ ФК 0.

4. Генетическая предрасположенность (наличие HLA-DR4),

молодой возраст, переохлаждение, ревматический анамнез

перенесенная стрептококковая инфекция → аутоиммунное воспаление, вальвулит → сращение створок по краям, деформация, фиброз и кальциноз створок аортального клапана → препятствие опорожнению левого желудочка → выраженное повышение внутрижелудочкового давления, градиент давления «левый желудочек – аорта» 50 – 100 мм рт ст → выраженная гипертрофия левого желудочка → дилатация левого желудочка с увеличением конечного диастолического давления → относительной недостаточностью митрального клапана → дилатация левого предсердия → легочная гипертензия.

5.Тактика:

• консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Задача 2

Больной Т. 24 года при поступлении в клинику предъявлял жалобы на одышку инспираторного характера, быструю утомляемость при обычной физической нагрузке, головокружение при переходе в вертикальное положение, ощущение дискомфорта в прекардиальной области. Указанные симптомы появились 3 месяца. При тщательном сборе анамнеза выявлены данные о частых ангинах в детстве.

При объективном исследовании выявлена следующая патология: бледные кожные покровы, на глаз определяется усиленный верхушечный толчок в VI межреберье, «пляска каротид».

Пальпаторно – куполообразный верхушечный толчок в VI межреберье, на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, в яремной ямке – пульсация дуги аорты. Перкуторно – увеличение границы относительной сердечной тупости на 3 см влево и вверх на одно межреберье. Аускультативно - I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен, в точке Боткина-Эрба выслушивается мягкий дующий диастолический шум. АД 160 и 40 мм рт ст , ЧСС 100 в мин., пульс высокий и скорый (pulsus altus et celer).