Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: IV семестр: VIII

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для преподавателей Практическое занятие № 3

ТЕМА: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО. ДОРОДОВАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

Цели занятия:

1. Изучить клинику, диагностику и врачебную тактику при аномалиях родовой деятельности (АРД). Разобрать причины негативного влияния этой патологии на состояние плода и новорожденного.

2. . Обучить студента особенностям общения с роженицей, отработать вопросы этики и деонтологии при общении с пациентами, врачами, акушерками

Базисные знания:

Патологическая физиология – причины нарушения сокращения миометрия;

Анатомия человека – строение репродуктивной системы человека.

Учебник – Патологическая физиология. А. В. Рубцовенко. «МЕД - пресс», 2006 год.

Учебник - Анатомия человека. Н. Т. Привес, Н. К. Лысенко, Б. И. Бушкович. С. – Петербург 1997 год.

Продолжительность занятия: 4 часа, начало 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения – учебная комната, родильный зал, кабинет функциональной диагностики (КТГ, НГГ).

Методическое и материально-техническое оснащение кафедры: для курации подбираются роженицы. Разбираются истории с АРД. В кабинете функциональной диагностики оценивается по НГГ – сократительная деятельность матки, по КТГ – внутриутробное состояние плода. Используется методическая литература, лекционный материал, ситуационные задачи, тестовый контроль.

Хронометраж практического занятия:(пятиминутные перерывы между занятиями)

20 минут	Содержание темы. Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам основное значение изучаемой темы, сообщает студентам цель и план занятия. Проводит контроль исходного уровня знаний студентов (тестовый контроль).
45 минут	Теоретический разбор материала. Преподаватель опрашивает студентов и совместно обсуждаются основные вопросы по данной теме – частота АРД, этиология, патогенез, факторы риска. Разбирается классификация АРД, особенности клиники при различных формах аномалий родовой деятельности. Уточняются методы исследования для оценки родовой деятельности и состояния плода, обсуждается алгоритм ведения родов при различных видах АРД. Разбираются вопросы профилактики АРД.
60 минут	45 минут. Курация рожениц под руководством преподавателя, изучение историй родов с АРД. При этом студент приобретает умение собрать анамнез, оценить факторы риска и выявить предположительную причину АРД. Провести под контролем преподавателя наружное акушерское исследование. 15 минут. В кабинете функциональной диагностики оценивается сократительная деятельность матки по НГГ и состояние плода по КТГ. На основании полученных данных студент должен обосновать диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими видами АРД и составить план ведения родов в конкретном случае.
30 минут	Реферативные сообщения: «Профилактика АРД. методы дородовой подготовки»
25 минут	Итоговый контроль знаний. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность:

Аномалии родовой деятельности являются сложной и актуальной проблемой современного акушерства. Аномалии родовой деятельности встречаются довольно часто (по данным Чернухи Е.А., в 15-17% от числа родов). При аномалиях родовой деятельности высока частота затяжных родов, олеративного родоразрешения, гнойно-септических осложнений. Перинатальная заболеваемость и смерность при аномалиях родовой деятельности значительно выше, чем при физиологических родах.

Классификация аномалий родовой деятельности

Наболее распространена классификация аномалий родовой деятельности, предложенная Персианиновым Л.С. и Чернухой Е.А. в 1979 году. Различают следующие формы:

1. Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки),

• первичная,

• вторичная,

• слабость потуг.

1. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки):

1. Дискоординированная родовая деятельность:

• дискоординация,

• гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент),

• судорожные схватки (тетания матки).

• шеечная дистоция.

Причины возникновения аномалий родовой деятельности можно разделить на несколько групп:

1. Патологические состояния материнского организма (экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности, физические и психические стрессы, недостаточное питание, авитаминозы, вредные привычки и т.д.).

1. Патологическое состояие фето-плацентарного комплекса: хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, аномалии развития или смерть плода, внутриутробная инфекция, многоводие, маловодие и т.д.

1. Патологическое состояние тела и шейки матки:

• имевшиеся до беременности (гипоплазия и аномалии развития матки, опухоли и рубцовые изменения, морфофункциональные изменения матки, возникшие после родов, абортов и воспалительных заболеваний, синехии в полости матки и т.д.);

• возникшие при беременности (перерастяжение матки при многоплодии, многоводии и крупном плоде, патологическое состояние шейки матки при недостаточном ее “созревании” и т.д.).

1. Механическое препятствие в родах (клинически узкий таз, рубцовые сужения мягких родовых путей).

1. Ятрогенные воздйствия (нерациональное ведение родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, недостаточное или избыточное введение утеротонических, спазмолитических, обезболивающих средств и т.д.)

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности

Диагностика этой патологии проводится на основании данных динамического наблюдения за роженицей в течение 2-3 часов, (характер родовой деятельнности, состояние шейки матки), наружной гистерографии и партограммы.

При наблюдении за роженицей определяются различные варианты неэффективных схваток: схватки короткие, слабые, редкие (1-2 за 10 мин.) или различные сочетания этих вариантов.

При влагалищном исследовании определяется отставание скорости раскрытия шейки матки от нормальной. Шейка мягкая, не спазмируется. Вставление головки обычно правильное, родовой опухоли нет. При динамическом наблюдении выявляется замедленное продвижение головки. Партограмма указывает на отставание скорости раскрытия шейки матки от нормы. По данным НГГ выявляются низкоэффективные и редкие схватки.

Ведение родов: У беременных группы высокого риска по перинатальной патологии слабость родовой деятельности может явиться показанием для операции кесарева сечения.

При ведении родов через естественные родовые пути при первичной слабости родовой деятельности рекомендуется следующая тактика:

I. При целом плодном пузыре производится амниотомия.

II. Показано введение гормонально-витаминно-энергетическо-кальциевого комплекса (ГВЭК). Он состоит из 20 мл 40% раствора глюкозы, 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, которые вводятся внутривенно. Одновременно вводится внутримышечно 10 000 ЕД фолликулина (эстрона) в 1-2 мл наркозного эфира или 0,2 мл 2% раствора синэстрола.

III. Для усиления схваток показан активный режим или положение женщины на боку, соответствующем позиции плода.

IV. Родоусиление окситоцином или простогландинами. Для внутривенного введения разводят 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 0.9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят капельно, начиная с 6-8 капель в минуту. Скорость введения раствора определяется достижением частоты схваток не менее 3 за 10 минут, однако она не должна превышать 40 капель в минуту.

Препараты простагландинов вводят внутривенно капельно в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 6-8 капель в минуту, увеличивая постепенно скорость введения до достижения необходимой интенсивности и частоты схваток.

Утеротоники нередко вызывают ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, возникновение и утяжеление гипоксии плода. Поэтому при внутривенном введении утеротоников необходим постоянный контроль за состоянием плода (желательно кардиомониторный). При возникновении острой гипоксии плода введение утеротоников прекращают независимо от длительности их введения. В этом случае роды заканчивают операцией кесарева сечения.

V. При наличии положительного эффекта от стимуляции СДМ через 1-2 часа от начала введения энзапроста для снятия утомления роженицы при открытии шейки матки до 6 см допустимо применение ГОМКа с премедикацией промедолом и димедролом, на фоне продолжающегося введения энзапроста.

VI. Если эффекта от стимуляции родовой деятельности в течение 2 часов окситоцином или простагландинами нет или ухудшается состояние плода, необходимо родоразрешить женщину операцией кесарева сечения.

Вторичная слабость родовой деятельности

Этим понятием обозначают ослабление родовой деятельности, наступившее после периода достаточных по эффективности схваток. Вторичная слабость родовой деятельности наблюдается чаще всего в активной фазе родов и в периоде изгнания плода. Ее возникновение должно чрезвычайно насторожить врача, т.к. во многих случаях она свидетельствует либо о серьезном страдании плода, либо о наличии препятствия для продвижения плода, либо о значительном истощении энергетических ресурсов женщины вследствие гипердинамической или дискоординированной СДМ на предыдущих этапах родов

Клиника: Диагноз ставится на основании динамического наблюдения за роженицей, влагалищного исследования и партограммы.

Схватки, которые были на ранних этапах достаточно интенсивными, становятся короче, слабее и реже. Скорость открытия шейки матки отстает от нормальной, характерной для активной фазы родов. Продвижения головки плода нет. При исследовании состояния плода нередко выявляют признаки его гипоксии.

Ведение родов: .

1. Если вторичная слабость родовой деятельности обусловлена клинически узким тазом, роды заканчивают операцией кесарева сечения.

1. Если вторичная слабость родовой деятельности сочетается с ухудшением состояния плода или возникает у женщины с высоким риском по перинатальной патологии, роды также следует закончить операцией кесарева сечения.

1. При принятии решения о ведении родов через естественные родовые пути тактика определяется в зависимости от открытия шейки матки:

• Если вторичная слабость родовой деятельности выявлена в активной фазе родов, при утомлении женщины, предоставляется медикаментозный сон-отдых.

• Если вторичная слабость родовой деятельности возникла в конце I или во II периоде родов, применяется внутривенное капельное введение окситоцина под контролем за состоянием плода. При отсутствии эффекта от родоусиления в течение 1 часа или при ухудшении состояния плода производится операция кесарева сечения.

Слабость потуг

Слабость потуг можно расценивать как вариант вторичной слабости родовой деятельности. Однако патогенетически она может быть обусловлена либо слабостью (недостаточной эффективностью) маточных сокращений, либо неполноценностью мышц брюшного пресса, либо сочетанием этих причин. При неэффективности маточных сокращений назначается внутривенное капельное введение окситоцина.

При слабости мышц брюшного пресса показано применение бинта Вербова, который представляет собой механическое или пневматическое приспособление, обхватывающее беременную матку, подобно мышцам живота. Для уменьшения травматизма плода целесообразно применение перинео- или эпизиотомии. При возникновении острой гипоксии плода роды заканчивают наложением акушерских щипцов.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Характерно внезапное и бурное начало родов. Схватки сильные, частые, болезненные. Поведение роженицы беспокойное, возбужденное. Открытие шейки матки значительно опережает его нормальный темп. Продолжительность родов значительно меньше длительности физиологических родов. Часты стремительные роды. В первом периоде родов очень часты признаки гипоксии плода вследствие ухудшения маточно-плацентарного кровообращения.

Ведение родов:

При своевременной диагностике этой аномалии родовой деятельности наиболее эффективным является введение -адреномиметиков (партусистен, гинипрал). Партусистен (гинипрал) разводят в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-6 капель с минуту, постепенно увеличивая дозу до достижения нормодинамической сократительной деятельности матки.

Дискоординированная родовая деятельность

Выделяют 4 типа дискоординированной деятельности:

• дискоординацию,

• гипертонус нижнего сегмента,

• судорожные схватки (тетания матки),

• шеечную дистоцию.

Дискоординация родовой деятельности. Ее сущность - в нарушении координации сокращений между различными отделами матки, между отдельными слоями миометрия.

Клиника: Схватки неодинаковы по силе и продолжительности, с различными интервалами между ними. Нередко наблюдается чередование сильных и слабых схваток. Отмечается значительная болезненность схваток. Часто роженицы указывают на преобладание боли в пояснице и в области крестца. Роды начинаются, как правило, при неподготовленной шейке матки.

При влагалищном исследовании выявляется плотная шейка матки, малоподатливая к растяжению. При схватке головка плода не следует за шейкой матки. Определяется замедленное раскрытие шейки матки. Нередко выявляется функциональная неполноценность плодного пузыря (он плоский и вялый). Рано появляется родовая опухоль и конфигурация головки плода.

При одноканальной НГГ обнаруживаются комплексы дискоординированных маточных сокращений, неодинаковость силы и продолжительности схваток и интервалов между ними. При многоканальной НГГ, кроме указанных данных, выявляются нарушения “тройного нисходящего градиента”. .

Ведение родов при дискоординации родовой деятельности:

1. При наличии плодного пузыря для регуляции СДМ обязательна амниотомия. Она позволяет также уточнить состояние плода по характеру околоплодных вод.

1. При установившейся родовой деятельности вводят спазмолитики (галидор. апрофен) Введение их можно повторить через 2 часа. Может быть использована центральная электроанальгезия.

1. Следующим этапом коррекции СДМ является акушерский наркоз (ГОМК с премедикацией), который предпочтительно назначать в активной фазе родов.

1. При отсутствии эффекта от коррекции дискоординации родовой деятельности или ухудшении состояния плода необходимо родоразрешение операцией кесарева сечения.

Гипертонус нижнего сегмента

Сущность его заключается в возникновении обратного градиента, при котором волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется на тело и дно матки. При этом нижний сегмент сокращается сильнее остальных отделов матки. В результате этого нижний сегмент при каждой схватке схватывает головку и тормозит ее продвижение по родовым путям.

Клиника: Схватки обычно сильные, болезненные, с локализацией боли внизу живота и в пояснице. Поведение роженицы часто становится беспокойным. При влагалищном исследовании определяется высокое расположение головки, замедленное раскрытие шейки матки, отсутствие давления головки на шейку матки при схватке. Шейка как бы “свисает рукавом”. Иногда удается определить (особенно при схватке) что за внутренним зевом, в области нижнего сегмента, имеется плотное мышечное кольцо, туго охватывающее головку и препятствующее ее продвижению. Очень информативной и важной для диагностики гипертонуса нижнего сегмента является многоканальная гистерография, которая может дать решающие сведения об этом виде аномалий родовой деятельности. Характерным является “обратный градиент”. Роды нередко осложняются преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипоксией и родовой травмой плода.

Ведение родов: При выявлении гипертонуса нижнего сегмента и декомпенсированном состоянии плода коррекция СДМ не проводится, роды заканчиваются операцией кесарева сечения. При компенсированном состоянии плода необходимо произвести амниотомию (если плодный пузырь был цел), ввести -адреномиметики или дать акушерский наркоз, ввести спазмолитики, продолжить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и гистерографический конроль за СДМ. При отсутствии эффекта в течение 1-2 часа роды следует закончить операцией кесарева сечения, во избежании тяжелых последствий для новорожденного.

Тетания матки

Сущность этой патологии заключается в длительном сокращении маточной мускулатуры. Наиболее частыми причинами ее являются клиническое несоответствие головки плода и таза матери, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, передозировка утеротонических средств.

Клиника: Роженица ведет себя беспокойно из-за постоянных болей в животе и в пояснично-кресцовой области. При пальпации матка резко напряжена, болезненна, интервалов между схватками практически нет. В зависимости от причины тетании матки могут иметься симптомы клинически узкого таза (на стадии угрожающего разрыва матки) или клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Данные влагалищного исследования различны в зависимости от причины патологии СДМ. Состояние плода резко страдает вплоть до его смерти. Наружная гистерография дает достаточно характерную картину, которая подтверждает клинические данные.

Лечение: Если тетания матки возникла из-за утеротоников, их нужно немедленно отменить. Нужно ввести партусистен или дать наркоз с полным расслаблением матки и при отсутствии условий для родоразрешения через естесвенные родовые пути произвести операцию кесарева сечения.

Шеечная дистоция

Шеечная дистоция может быть следствием функциональных или органических изменений шейки матки. Функциональная шеечная дистоция связана с особенностями иннервации и рецепторного аппарата, из-за которых в момент распространения волны возбуждения по мышце матки она вызывает не раскрытие шейки матки, а спазмы циркулярных волокон. Шеечная дистоция при органических изменениях шейки матки вызывается невозможностью раскрытия шейки матки из-за ее анатомических особенностей. При этом в шейке имеется значительное преобладание соединительной ткани, не способной к растяжению. Такие особенности шейки матки наблюдаются при рубцовых изменениях шейки матки, возникших после родов, абортов, хирургических операций, диатермоэлектрокоагуляции, после воспалительных заболеваний шейки матки.

Клиника: Схватки различные по силе, болезненные, преимущественно с болями в пояснично-кресцовой области. При влагалищном исследовании возможны различные варианты шейки матки. Однако основной особенностью является спазмирование шейки матки при схватках и при влагалищном исследовании. При этом предлежащая часть следует за шейкой матки и давит на нее. На головке плода рано появляется родовая опухоль. Величина ее соответствует открытию шейки матки, границы совпадают с краями наружного зева шейки матки. При динамическом наблюдении выявляется замедленное раскрытие шейки матки, несмотря на наличие хорошей родовой деятельности. При наружной гистерографии выявляются различные варианты СДМ (нормо-, гипер-, или гиподинамическая), с элементами дискоординации или без них.

Ведение родов: При выявлении шеечной дистоции следует принять принципиальное решение о выборе тактики родоразрешения. В случае наличия факторов высокого риска для плода вопрос решается в пользу операции кесарева сечения. При ведении родов через естесственные родовые пути проводится коррекция СДМ.

1. При целом плодном пузыре производится амниотомия.

1. Вводятся спазмолитики (апрофен, но-шпа, галидор, баралгин и др.). По показаниям введение спазмолитиков можно повторить через 2 часа. Назначаются седуксен, реланиум per os.

1. При гиподинамическом типе СДМ после амниотомии вводится ГВЭК, который можно повторить через 2 часа.

1. При утомлении роженицы дается лечебный акушерский наркоз (ГОМК с премедикацией).

1. При ослаблении родовой деятельности после сна возможно применение ГВЭК, активного режима, очистительной клизмы.

1. При возникшей вторичной слабости родовой деятельности при удовлетворительном состоянии плода показана коррекция СДМ внутривенным капельным введением утеротонических средств.

1. При отсутствии эффекта от коррекции СДМ или ухудшении состояния плода роды заканчиваются операцией кесарева сечения.

Патологический подготовительный период

Подготовительный период не является периодом родов, однако от него во многом зависит их течение. Нормальный подготовительный период характеризуется нерегулярными и незначительными болями в животе с повышением тонуса матки, которые не нарушают общего состояния и сна беременной. Длительность нормального подготовительного периода не более 6 часов.

При патологическом подготовительном периоде боли сильнее и продолжительнее, иррадиируют в крестец и в поясницу, нередко их принимают за начало первого периода родов. Патологический подготовительный период длится более 6 часов (до 12 - 24 часов), характеризуется нарушением сна и появлением чувства утомления у беременной. При этом не происходят структурные изменения в шейке матки. При наружной гистерографии выявляются отдельные сокращения или комплексы их, многие из которых дискоординированные.

Данные наружного исследования, гистерографии и влагалищного исследования позволяют отличить патологический подготовительный период от первичной слабости родовой деятельности, при которой схватки более регулярны, сохраняется “тройной нисходящий градиент” и имеется положительная динамика сглаживания и открытия шейки матки.

При выявлении патологического подготовительного периода необходимо проведение лечения, направленного на прекращение непродуктивных маточных сокращений, на ускорение созревания шейки матки и на профилактику гипоксии плода. Патологический подготовительный период часто предшествует возникновению аномалий родовой деятельности (в основном - дискоординированной) , поэтому до начала лечения следует решить вопрос о принципиальной возможноти ведения родов через естественные родовые пути. В случаях, если исход родов для плода сомнителен (при высокой степени рска) показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Для снятия патологического подготовительного периода рекомендуется лечебный акушерский наркоз (ГОМК) с премедикацией и введением спазмолитиков (например, апрофена и седуксена) или -адреномиметиков. Если патологический подготовительный период удается снять, то беременной назначается дифференцированная дородовая подготовка. В ряде случаев после снятия патологического подготовительного периода развивается нормальная родовая деятельность. Если после проведенного лечения продолжается нерегулярная СДМ, то при наличии условий производится амниотомия. Дальнейшее ведение родов проводится в зависимости от характера СДМ, состояния шейки матки и состояния плода.

Влияние аномалий сократительной деятельности матки

на состояние матери и плода

Аномалии родовой деятельности оказывают неблагоприятное влияние на состояние роженицы, плода и новорожденного. В случае если аномалии родовой деятельности приводят к затяжным родам, возрастает частота хориоамнионита в родах и послеродовых инфекционных заболеваний. Этому способствует также увеличение количества влагалищных исследований и длительное стояние головки во входе в малые таз. Особенно неблагоприятно в этом отношении преждевременное излитие околоплодных вод.

Чрезмерно сильная родовая деятельность, тетания матки или шеечная дистоция значительно повышают родовой травматизм. При тетании матки вследствие клинически узкого таза высока вероятность разрыва матки. При быстром течении родов часты разрывы шейки матки, влагалища, промежности. При аномалиях родовой деятельности или при введении утеротонических средств повышается риск таких грозных осложнений как эмболия околоплодными водами и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с дальшейшим развитием синдрома ДВСК и его последствий.

Аномалии родовой деятельности увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность. Неблагоприятными факторами являются: нарушение маточно-плацентарного кровообращения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная инфекция, длительное стояние головки плода (особенно при гипертонусе нижнего сегмента и тетании матки), ее конфигурация, стремительное прохождение головки плода по родовому каналу при отсутствии ее конфигурации и другие факторы.