Общие положения

Значительные достижения в уточнении патогенеза, диагностики и лечения атопического дерматита [1] не снимают наиболее важного и сложного вопроса – возможностей ранней профилактики.

Реализация любых мероприятий по предотвращению аллергии сопряжено со значительными трудностями на всех стадиях из-за недостаточности научных данных, слабости социальной поддержки. Точные маркеры риска атопического дерматита не установлены и поэтому мы не можем реально повлиять на возникновение сенсибилизации и развитие гиперчувствительности. В связи с этим, вторичная профилактика является, и будет оставаться основной для заинтересованных в профилактике семей и врачей до того момента, пока мы не сможем предложить эффективную первичную профилактику. Наиболее знакома аллергологам третичная профилактика. Она начинается с появления первых симптомов атопического дерматита и, по сути, является профилактикой его обострений. Для эффективного предупреждения аллергии все стадии профилактики должны быть объединены как в действиях врача, так и в сознании всех членов семьи, в с которой работает специалист [2]. В современном понимании применительно к атопическому дерматиту, профилактика классифицируется в зависимости от ее направленности на:

• Первичную, которая подразумевает предупреждение иммунологической сенсибилизации (то есть – появления специфических IgE);

• Вторичную, представляющую предупреждение прогрессирования гиперчувствительности и реализации ее в виде аллергического заболевания, несмотря на предшествующую IgE-сенсибилизацию. Особо важными аспектами являются как предотвращение развития тяжелых форм атопического дерматита, так и прогрессирования «атопического марша», то есть возникновения у больных атопическим дерматитом тяжелых форм аллергического ринита и бронхиальной астмы;

• Третичную – собственно подавление симптомов болезни после ее возникновения (лечение, предупреждение рецидивов) [3].

Описанные меры профилактики атопического дерматита можно разделить на те, эффективность которых установлена методами доказательной медицины и на те, в отношении которых получены достаточно убедительные, но не строго доказанные результаты. Хорошим примером неожиданных для практики результатов научных исследований является изучение роли наследственности. Известно, что атопическая наследственность ассоциирована с высоким риском развития аллергических заболеваний. Однако большинство детей, у которых развивается атопический дерматит в раннем возрасте (хоть это и может показаться удивительным), не принадлежат к группе высокого риска по атопическим заболеваниям (по крайней мере, в первом поколении у них не выявляются родственники, у которых атопическое заболевание диагностировано врачом). Таким образом, некоторые профилактические мероприятия следует проводить во всей популяции, а у лиц высокого риска их следует дополнять специальными рекомендациями [4].

При рассмотрении множества существующих рекомендаций по профилактике атопических заболеваний врачу предлагается оценить, насколько в предлагаемых программах профилактики:

• проведено определение высокого риска;

• доказана эффективность предлагаемых мероприятий;

• рекомендуемые меры профилактики приемлемы (материально, деонтологически и т.д.);

• минимальны побочные эффекты;

• оправдано и целесообразно предлагаемое вмешательство [5].

Однако практические врачи не будут тратить на это время, желая получить конкретные и исчерпывающие рекомендации. Желание педиатра в России заниматься профилактикой атопического дерматита уже является большим достижением. Тем более что существуют факторы риска атопических заболеваний, воздействовать на которые пока сложно или невозможно. К ним относятся: аллергическая наследственность, пол, месяц рождения, низкий социально-экономический статус, проживание в городе. Существуют и более управляемые важные факторы риска, которые реально могут быть изменены с помощью мероприятий, на которые педиатру надо обращать внимание:

• повышение уровня знаний, касающихся аллергии, как у врачей, так и пациентов (членов их семей);

• уменьшение воздействия табачного дыма и других видов загрязнения окружающей среды;

• максимально отсроченное введение аллергеннных пищевых продуктов детям грудного возраста;

• уменьшение экспозиции к клещам домашней пыли, плесневым грибам, перхоти животных [6].

Поскольку атопические заболевания начинаются, как правило, именно с атопического дерматита, а он у грудных детей обычно связан с пищевой аллергией, первичная и вторичная его профилактика во многом определяется мероприятиями по предупреждению пищевой сенсибилизации.

Иммунная система плода, новорожденного или грудного ребенка может контактировать с пищевыми аллергенами, попадающими к ней разными путями: через плаценту, с грудным молоком, смесями для вскармливания, прикормом, микроскопическими частицами пищи в воздухе, возникающими при ее приготовлении или содержащимися в домашней пыли. У детей старшего возраста в спектре сенсибилизации преобладают аэроаллергены (микроклещи домашней пыли, перхоть животных, пыльца растений, плесневые грибы). В связи с этим, особое значение приобретает ограничение контакта с этими аллергенами (третичная профилактика или предупреждение обострений). У больных, имеющих риск дыхательной аллергии, мероприятия по ограничению экспозиции ингаляционных аллергенов являются профилактическими в отношении развития бронхиальной астмы (вторичная профилактика бронхиальной астмы).

В этом контексте следует рассмотреть степень эффективности мероприятий, направленных на устранение контакта с различными аллергенами.