АФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

(ранее маниакально-депрессивные психозы)

Аффективный психоз – это психической заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохромных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний, с полной их обратимостью и развитием интермиссии.

Смешанные состояния:

- приступы;

- фазы;

- эпизоды.

Интермиссии характеризуются восстановлением психических функций и личностных свойств. Т.о. аффективные психозы – это душевные заболевания, которые проявляются расстройствами чувств, настроения и потребностей в полярно противоположных формах. Протекают ограниченными во времени состояниями; дают полную ремиссию (интервал здорового состояния); не приводят к существенным изменениям личности.

Аффективный психоз – это эндогенное заболевание. Синонимы: маниакально-депрессивный психоз, циркулярное помешательство, циклофрения, циркулярный психоз, биполярный психоз.

Аффективный психоз является нозологически самостоятельной единицей очень условно, т.к. он проявляется гетерогенным заболеванием, разнообразным и клинически и патогенетически.

Выделение аффективного психоза в отдельную нозологическую единицу (заболевание) исторически связано с именем выдающегося немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1896). Он разделил эндогенные психические заболевания на ранее слабоумие (позднее – шизофрения) и маниакально-депрессивный психоз. Такое разделение было обусловлено особенностями их течения и исхода.

Значительно позднее Карл Леонгард (1957) впервые отчетливо выделил моно и биполярные формы аффективного психоза.

К монополярным психозам были отнесены расстройства характеризующиеся возникновением только депрессивных или только маниакальных состояний. К биполярным были отнесены расстройства с наличием как депрессивных, так и маниакальных фаз.

В современной психиатрии уже говориться о нозологической самостоятельности моно- и биполярных психозов. Более того, они разделены на дополнительные клинические варианты. Однако по этому поводу споры продолжаются. Так, Т.Ф. Пападопулос и И.В. Шахматова-Павлова (1983) говорили, что нозологическое разграничение эндогенного аффективного психоза преждевременно.

РАСПРОСТРОНЕННОСТЬ

Распространенность аффективного психоза определить сложно, так как нет единых диагностических критериев. Затруднен учет этого контингента больных. Однако все-таки аффективный психоз-это относительно часто встречаемое заболевание. Риск заболеваемости находится между 0.6-0.9%. Депрессивные фазы встречаются чаще маниакальных. У женщин депрессии бывают чаще, чем у мужчин (2:1), но это соотношение ставится под сомнение.

Эмиль Капелин, а позднее и Василий Алексеевич Гиляровский (1935) подтвердили, что с возрастом меланхолические фазы встречаются чаще.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Генетика.

В семьях больных с аффективными психозами встречается больше родственников с подобным заболеванием, чем у населения в целом; при этом вероятность заболевания в 15 раз выше. При биполярной форме течения наследственная отягощенность выше, чем при униполярном. Наследуемость АП достигает 80%.

ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Личностные особенности в преморбиде этих людей всегда рассматривались исследователями как предрасполагающие к будущему эндогенному психозу. Это «меланхолический тип» (Jellenbach, 1969) и статотимический тип. (M. Schimoda, 1950). У этих людей имела место акцентуация на постоянство, упорядоченность, ответственность, добросовестность наряду с психастеническими чертами.

При монополярном аффективном психозе (депрессивном или маниакальном) чаще выявлялись люди с шизоидными чертами в преморбиде: 70.8% (Беляев Б.С., 1989). Личностные особенности больных в процессе онтогенеза складывались в проявлении доманифестных состояний. Так, доманифестные состояния проявлялись, например, дефицитарностью в сфере психики (недостаточная эмоциональность, консерватизм и т.д.). В период пубертатного криза часто впервые появляются аффективно-невротические состояния, которые затем сменялись фазовыми состояниями, свидетельствующими об эндогенизации процесса.

Нейрофизиология

ЭЭГ проводились в основном при депрессивных состояниях. В результате выделили 3 типа ЭЭГ:

I. Характеризовался повышенным индексом L – ритма – характерен для большой депрессии.

II. Дисинхронизированная ЭЭГ – дистимические расстройства.

III. «Необычная»ЭЭГ – при аффективных расстройствах органического генеза.

При депрессиях имеет место десинхронизация биологических ритмов (Ашофф Ю., 1984): снижена общая продолжительность ночного сна и сокращена длительность медленоволновых стадий сна. При этом фаза сна с быстрыми движениями глаз (REM – сон) не угнетаются, а напротив, сокращается латентный период наступления фазы REM. Именно это является практически единственным биологическим маркером депрессии.

Антидепрессанты избирательно действуют на фазу REM, подавляя её. При депрессиях извращается нормальный спектр ЭЭГ в течение дня, что и подтверждает субъективно более тяжелое состояние больных в утреннее время.

Депрессии чаще появляются после повреждения правого полушария, поэтому правосторонняя ЭСТ при депрессиях более эффективна, чем левосторонняя.

НЕЙРОХИМИЯ

Патогенез депрессии изучался с помощью выяснения действия антидепрессантов.

Антидепрессанты задерживают обратный захват выделяющихся нейротрансмиттеров норадреналина и серотонина из синоптических щелей в пресинаптические окончания нейронов (клеточные щели), и в результате распределения нейротрансмиттеров улучшается. Кроме того, имеются ингибиторы обратного захвата серотонина.

СОМАТИЧЕСКАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ

У большинства больных аффективные психозы развиваются без видимой причины. Однако порой их развитию предшествует соматическое заболевание или психотравма. Все это больше относится все-таки к органической депрессии. А при аффективном психозе имеет место провокация: соматическое заболевание способствует манифестации фазы. Затем аффективный психоз протекает по своим законам. Таким образом, аффективный психоз – это генетически и биологически обусловленное заболевание; страдание возникает спонтанно. Внешние факторы только способствуют патогенетическим. Аффективный психоз имеет мультифакторную обусловленность.

#

Аффективный психоз характеризуется только аффективными фазами (нет, не приступов, ни эпизодов). Аффективные фазы могут быть разной продолжительности и глубины. Маниакальные фазы короче депрессивных.

Средняя продолжительность депрессивной фазы 4-9 мес.; маниакальной – 5-6 мес.. Согласно МКБ – 10, длительность фаз должна быть не менее 1-2 недель с «полным нарушением обычной работоспособности и социальной деятельности» больного. Максимальная продолжительность аффективной фазы может достигать нескольких месяцев, а порой и лет. В литературе описаны депрессивные фазы длительностью 18 лет.

«Цикл аффективного психоза» - это период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссией.

Классификация

В настоящее время более признано (с клинической и прогностической позиции) деление аффективного психоза на преобладание и разновидность в клинической картине заболевания разных полюсов аффективного расстройства, а именно маниакальных или депрессивных фаз.

В Научном центре психического здоровья РАМН выделяют 5 типов аффективного психоза.

Типы Аффективного Психоза

1. монополярный депрессивный, когда в клинической картине болезни на всем её протяжении периодически возникают исключительно депрессивные фазы;

2. монополярный маниакальный, при котором отмечаются только маниакальные фазы;

3. биполярный с преобладанием депрессивных состояний, при котором в картине биполярного аффективного психоза наряду с преобладающим по числу и степени выраженности депрессивными фазами наблюдаются кратковременные эпизоды стертых гипоманий (т.е. когда речь идее о потенциально биполярном, или условно биполярном аффективном психозе);

4. биполярный с преобладанием маниакальных состояний, характеризующийся не только количественным преобладанием, но и большей интенсивностью маниакальных расстройств по сравнению с депрессивными в картине заболевания;

5. отчетливо биполярный тип – с регулярной сменой и примерно равным количеством депрессивных и маниакальных фаз.

В МКБ – 10 аффективные расстройства (расстройства настроения), к сожалению, представлены лишь синдромологически: с учетом полюса и тяжести аффекта (F 30-39). Поэтому в группу аффективных расстройств включены разные (по нозологии) состояния. Это как эндогенные заболевания (маниакально-депрессивный психоз, аффективно-бредовые синдромы при приступообразной шизофрении), так и аффективные нарушения иного генеза. Последние входят в структуру реактивных состояний, личностных расстройств, неврозов.

МЗ РФ (рекомендации по МКБ – 10) терминологически обозначило аффективный психоз как маниакально-депрессивный психоз и выделило 2 его формы (биполярную и монополярную); кодируется рубриками:

• F-30 (маниакальный эпизод)

• F-31 (биполярное аффективное расстройство)

• F-32 (депрессивный эпизод)

• F-33 (рекуррентное депрессивное расстройство)

• F-38 (др. расстройства настроения)

• F-39 (неуточненное расстройство настроения)

При этом шифры F30,32,38,39 ставят тогда, когда тип течения аффективного психоза (биполярный или монополярный) определить еще нельзя. Например, при первой аффективной фазе. Когда тип течения (биполярный или монополярный) определился, то ставят шифры F31 и F33.

Шифры F30.2; F31.2; F31.5; F32.3; F33.3 («эпизод тяжелый с психотическими расстройствами») относят к МДП тогда, когда психотические расстройства являются симптомами аффективного состояния.

Аффективный психоз: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации (таблица)