9. Хроническая анальная трещина

Среди неопухолевых заболеваний прямой кишки анальная трещина занимает второе место после геморроя. Больные этим заболеванием составляют 11-15% пациентов колопроктологических стационаров. Предрасполагающие факторы в развитии заболевания – запоры, диаррея, двухмоментная дефекация, длительное натуживание при дефекации, беременность и роды.

Показанием к оперативному лечению служат отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Техника операции.

После обработки операционного поля вмешательство начинают с тщательной осторожной дивульсии ануса в трех направлениях, исключая расширение в передне-заднем направлении, что может привести к травматизации уретры и простаты у мужчин. В том случае, если планируется проведение сфинктеротомии дивульсию не выполняют. Выполняют ревизию анального канала.

Хроническая анальная трещина выявляется в большинстве случаев в проекции 6 часов в виде дефекта стенки анального канала, расположенного радиально несколько выше линии Хилтона и достигающего гребешковой линии. Характерно наличие гипергрануляций в области дна и краев трещины, а также “сторожевых” анальных бугорков в области внутреннего, а иногда – и наружного углов хронической анальной трещины, являющихся патогномоничным признаком. После дивульсии обычно отмечается умеренно выраженное кровотечение из анальной трещины.

При помощи скальпеля или игольчатого электрода электрохирургического высокочастотного коагулятора в режиме резания производят иссечение трещины со “сторожевыми” бугорками в пределах здоровых тканей двумя окаймляющими плоскими полулунными разрезами. Гемостаз в области образовавшейся раны анального канала осуществляется путем точечной коагуляции в режиме спрэй. При наличии выраженного дефекта стенки прямой кишки и недостаточном гемостазе возможно восстановление целостности кишечной стенки отдельными слизисто-подслизистыми узловыми швами с захватом дна образовавшейся раны. Для этой цели используют атравматический шовный материал – хромированный кетгут, максон, полисорб, викрил (№ 3-4).

При наличии спазма анального сфинктера операцию завершают выполнением латеральной подслизистой открытой или закрытой сфинктеротомии. Обычно эту манипуляцию производят в проекции 3 часов по условному циферблату. В случае операции по поводу сочетанной патологии (сочетание с геморроем) предпочтительнее сфинктеротомия в проекции 9 часов по условному циферблату, так как в этом месте отсутствует дефект слизистой оболочки после геморроидэктомии.

Рис. Иссечение анальной трещины

Рис. Латеральная сфинктеротомия при анальной трещине.

а – круговая бороздка на перианальной коже – граница между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода; б – закрытая подкожная сфинктеротомия; в – рассечение внутреннего сфинктера.

В том случае, если производилось восстановление целостности стенки прямой кишки при помощи ушивания, операцию заканчивают введением в прямую кишку узкой марлевой турунды, пропитанной мазью “Левомеколь” или ”Левосин”. В случае, если рана после иссечения анальной трещины не ушивалась, в прямую кишку устанавливают газоотводную трубку и гемостатическую губку.