Нет стойких подъемов сегмента st

Тромболизис или ЧКВ

Аспирин. Нитраты. Бета-блокаторы. Гепарин (НМГ или НФГ)

НМГ до инвазивной процедуры

Нормальный уровень тропонинов при поступлении и через 8-12 ч

Оценка риска по клиническим данным и ЭКГ

Повышение уровня

тропонинов

Низкий риск

Высокий риск

Прекратить введение гепарина.

Аспирин + Клопидогрел

Симптоматическая терапия

Продолжить введение НМГ п/к 2-6 сут или НФГ в/в 2-5 сут

Клопидогрел + Антагонисты ГП IIb/IIIa

Стабилизация

Сохранение эпизодов ишемии

Стресс-тест до или после выписки

Антагонисты ГП IIb/IIIa

Толерантность высокая

Толерантность низкая

Неинвазивное и инвазивное обследование, ЧКВ или АКШ

Вторичная профилактика – аспирин + клопидогрел, статин, фибрат, иАПФ (?) и др.

Коронароангиография,

затем ЧКВ (+ антагонисты IIb/IIIa)

или КШ

Приложение 2

Ранняя постинфарктная стенокардия

Эпизоды острой ишемии миокарда (в том числе и безболевые) в первые две недели после развития (от начала) острого ИМ.

Врачебная тактика при РПС.

Приступ стенокардии в раннем постинфарктном периоде

Купирование ангинозного приступа:

• нитроглицерин

• наркотические анальгетики

• нейролептики, нейролептанальгезия

Регистрация ЭКГ

Контроль маркеров повреждения миокарда (МВ КФК, миоглобин)

Ангинозный приступ купирован

Ангинозный приступ не купирован

Коронарография

Реваскуляризация миокарда

При нестабильности гемодинамики – внутриаортальная баллонная контрпульсация

Терапия (бетаблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, антикоагулянты, антиагреганты) в максимально переносимых дозах

Повторных ангинозных приступов нет

РПС

(повторные приступы)

Нагрузочный тест перед планируемой выпиской из стационара

Тест положительный

Тест отрицательный

Выписка из стационара

Кардиогенный шок при ИМ Приложение 3

Клинические признаки КГШ: тканевая гипоперфузия (нарушение сознания, холодные конечности, сниженная или неопределенная пульсация периферических артерий, олигурия или анурия)

Исключить гиповолемию, кровотечение

ЭКГ (есть нарушения ритма?)

Систолическое артериальное давление

Нет

Есть

<70

мм рт.ст.

Норадреналин

0,5-30 мкг/мин

Антиаритмические препараты, ЭКВ

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Стойкий подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух смеж-ных отведениях от конечностей или на 2 мм в двух сосед-них грудных отведе-ниях, патологичес-кий зубец Q, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса

Незначимый подъем ST, отсутствие патологического Q

70-90

мм рт.ст.

Допамин

2-20 мкг/кг/мин

90-100

мм рт.ст.

Левосимендан 12-24 мкг/кг за 10 мин с переходом на непрерывную инфузию 0,05-0,1 мкг/кг/мин,

Допамин 2,5-20 мкг/кг/мин

ЭхоКГ, допплерография. Оценка функционального состояния ЛЖ и ПЖ

> 100

мм рт.ст.

Допамин

2-20 мкг/кг/мин

Лечение ИМ, при дыхательной недостаточности - ИВЛ

Нарушение анатомической целости миокарда (внутренний или наружный разрыв, тампонада), расслаивающая аневризма аорты

Перевод в кардиохирургическое отделение

Экстренная коронароангиография

ТЛТ при отсутствии возможности КАГ

Одно- или двухсосудистое поражение

Трехсосудистое поражение с критическим поражением в области инфаркт-зависимой КА

Критическое трехсосудистое поражение

Поражение ствола левой коронарной артерии

Ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии

Экстренное аорто-коронарное шунтирование

После стабилизации состояния – ангиопластика и стентирование сопутствующих стенозов

После стабилизации - АКШ

Невозможность выполнения АКШ

Приложение 4