Министерство здравоохранения

Челябинской области

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия

Росздрава»

Национальный проект «Здоровье»

Михайлов Е.В.

Острый коронарный синдром

Челябинск, 2008

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская

академия Росздрава»

Национальный проект «Здоровье»

Михайлов Е.В.

Острый коронарный синдром

Практическое руководство

Под редакцией профессора А.С. Празднова

Челябинск «ЧелГМА», 2008

УДК 616.132

ББК 54.101

М 69

Острый коронарный синдром: практическое руководство / Под ред. профессора А.С. Празднова. – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2008. – 37с.

Подготовил:

Михайлов Е.В., доцент кафедры внутренних болезней, главный внештатный кардиолог СМО на ЮУЖД

Рецензент: Шапошник И.И, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину

В пособии содержится информация о необходимом объеме действий для оказания неотложной помощи при двух основных формах острого коронарного синдрома: с подъемом сегмента ST на ЭКГ и без подъема сегмента ST. При создании пособия учитывались национальные рекомендации по данной проблеме. В приложениях приведены схемы оказания помощи при осложнениях, а также показания для инвазивного обследования и лечения пациентов со стабильной формой ИБС.

Пособие предназначено для врачей кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, врачей-реаниматологов, а также для клинических ординаторов, интернов. Пособие может быть использовано в учебном процессе преподавателями медицинских ВУЗов, студентами, интернами, ординаторами, а также врачами-курсантами.

Михайлов Е.В.

Министерство здравоохранения Челябинской области, 2008

Изд-во ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», 2008

Содержание

Этиология и классификация ОКС………………………………………. 5

Часть I. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st (иМпSt)

Диагностика……………………………………………………………... 6

Лечение ИМпST………..……………………………………………….. 8

- купирование боли……………………………………………….……. 8

- нитраты…………………………………………………………………. 9

- аспирин…………………………………………………………………. 9

- клопидогрел………………………………………………………........ 10

- бета-блокаторы…………………………………………………………10

- ингибиторы АПФ……………………………………………………..... 12

- статины………………………………………………………………….. 13

Тромболитическая терапия………………………………………....... 14

- показания и противопоказания к ТЛТ……………………………… 14

- препараты для ТЛТ…………………………………………………… 15

- сопутствующая терапия……………………………………………… 16

Первичное коронарное вмешательство……………………………. 19

- выбор способа реперфузии миокарда……………………………. 19

- антитромботическая терапия при ТБА…………………………… 20

Хирургическая реваскуляризация миокарда………………………. 21

Часть II. Окс без подъема сегмента st…………………………….. 24

Первичная оценка больного………………………………………….. 24

- аспирин…………………………………………………………………. 25

- клопидогрел……………………………………………………………. 25

- гепарин………………………………………………………………….. 25

- бета-блокаторы……………………………………………………….. 26

- нитраты…………………………………………………………………. 27

- антагонисты кальция…………………………………………………. 27

- непрямые антикоагулянты………………………………………….. 27

Повторная оценка риска и лечение после неё……………………. 28

- больные с высоким риском смерти или ИМ……………………… 28

- больные с низким риском смерти или ИМ……………………….. 29

Ведение больных после стабилизации состояния………………. 30

Приложения……………………………………………………………….. 31

Приложение 1. Схема оказания помощи при ОКС…………………. 31

Приложение 2. Ранняя постинфарктная стенокардия……………… 32

Приложение 3. Кардиогенный шок при ИМ…………………………… 33

Приложение 4. Показания к коронарной ангиографии при

стабильной стенокардии (Российские рекомендации, 2004 г)….…. 34

Приложение 5. Рекомендации ЕОК по реваскуляризации

миокарда у больных стабильной стенокардией……………………… 35

Список литературы………………………………………………………… 37

Этиология и классификация острого коронарного синдрома

ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). ОКС является следствием различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий.

К основным клиническим вариантам ОКС относятся:

• Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

• Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;

• Инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам;

• Нестабильная стенокардия.

ИМ с подъемом сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, вызванный полной окклюзией коронарной артерии и сопровождающийся формированием очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики ОКС, отмечается подъем сегмента ST. Впоследствии на ЭКГ у большинства больных формируются патологические зубцы Q. Имеется диагностически значимое повышение биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

ИМ без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, вызванный частичной окклюзией коронарной артерии и приводящий к некрозу сердечной мышцы. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики ОКС, подъема сегмента ST нет. Имеется диагностически значимое повышение содержание биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, сопровождающийся клинической симптоматикой, но не приводящий к формированию очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ нет подъема сегмента ST. Содержание биохимических маркеров некроза миокарда в крови либо остается нормальным, либо несколько повышается, но не достигает диагностически значимого уровня.

В 2005 г. эксперты рабочей группы Британского кардиологического общества предложили новую классификацию ОКС:

• ОКС с нестабильной стенокардией (маркеры некроза миокарда не определяются);

• ОКС с некрозом миокарда (концентрация тропонина Т ниже 1,0 нг/мл или концентрация тропонина I (тест «Accu TnI») ниже 0,5 нг/мл);

• ОКС с клиническим инфарктом миокарда (концентрация тропонина Т 1,0 нг/мл и выше или концентрация тропонина I (тест «Accu TnI») 0,5 нг/мл и выше);

Диагноз ОКС является временным, «рабочим», и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью ИМ или внезапной смерти при первом контакте с ними. Лечение больных с ОКС начинают до получения информации, необходимой и достаточной для уверенной постановки нозологического диагноза. До уточнения нозологической формы больной с симптомами обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения – дискомфорт в грудной клетке) по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

• ОКС (ОИМ) с подъемом (элевацией) сегмента ST, или

• ОКС без подъема сегмента ST.

После идентификации какого-либо из перечисленных выше клинических состояний на основе результатов диагностических тестов, производится коррекция терапии.