Часть I. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента st (иМпSt)

В основе ИМ с подъемом сегмента ST лежит остро развившийся тромбоз с полной окклюзией коронарного сосуда.

Основные задачи:

• подтверждение диагноза

• восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии

• профилактика и лечение ранних и поздних осложнений

Диагностика:

• клиническая картина

• изменения ЭКГ в динамике

• динамика содержания в крови кардиоспецифических ферментов и маркеров некроза миокарда

Естественное течение ИМ характеризуется последовательной сменой нескольких периодов.

• Продромальный период.

• Острейший период: от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4-6 часов).

• Острый период: окончательное формирование очага некроза (3 суток с момента заболевания).

• Подострый период: формирование рубца (14-20 суток с момента заболевания).

• Постинфарктный период: полное рубцевание и консолидация рубца (14-30 суток с момента заболевания).

Изменения ЭКГ.

Для пациентов с ИМпST характерны следующие изменения на ЭКГ:

1. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ > 0,2 mV в V₁-V₃.

2. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ > 0,1 mV в других отведениях ЭКГ. Последовательность отведений фронтальной плоскости определяется следующим образом – aVL, I, инвертированные изменения aVR, II, aVF, III.

3. Появление новой или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса.

В случаях когда у пациента есть старая блокада левой ножки пучка Гиса рекомендуется оценка по шкале Сгарбосса:

• Подъем сегмента ST ≥ 1 мм конкордантно с направлением комплекса QRS – 5 баллов;

• Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях V1, V2 или V3 – 3 балла;

• Подъем сегмента ST ≥ 1 мм дискордантно с направлением комплекса QRS – 2 балла.

ИМ наиболее вероятен при оценке 3 или более баллов.

Чувствительность метода низкая, поэтому при сумме баллов менее 3 баллов диагноз ИМ исключить нельзя.

Кроме того, следует помнить, что отсутствие специфических изменений на ЭКГ в момент регистрации при наличии типичной клинической картины не исключает наличия у пациента ИМпST. Такое развитие событий подразумевает повторную регистрацию ЭКГ каждые 5-10 минут в условиях кардиореанимации до постановки диагноза.

В ряде случаях регистрируют дополнительные отведения ЭКГ:

• Правые грудные отведения (V₁R-V₆R, по крайней мере V₃R-V₄R) при нижнем ИМ для исключения ИМ правого желудочка (элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях V₃R и V₄R);

• Задние отведения для исключения истинного заднего ИМ (элевация сегмента ST более 2 мм в отведениях V₇, V₈ или V₉). В стандартных отведениях отмечается депрессия сегмента ST в передних прекордиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом R.

Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда

При оценке динамики кардиоспецифических ферментов пациенту проводится взятие проб крови при поступлении в стационар, а затем каждые 6-12 часов с интерпретацией изменения их уровня в сыворотке крови.

Биомаркер	Время начала повышения	Время достижения пика	Время возврата к норме
КФК МВ	3 – 12 ч	24 ч	48 – 72 ч
Тропонин I	3 – 12 ч	24 ч	5 – 10 сут
Тропонин Т	3 – 12 ч	12 ч – 2 сут.	5 – 14 сут
Миоглобин	1 – 4 ч	6 – 7 ч	24 ч

Необходимо оценить вероятность наличия у пациента других состояний, вызывающих повышение содержания тропонинов:

• острая ТЭЛА;

• острый миоперикардит;

• острая или тяжелая хроническая СН;

• сепсис;

• почечная недостаточность;

• ложноположительные реакции (ревматоидный фактор, сгустки фибрина, нарушение работы анализатора, гетерофильные АТ).

Также выполняются следующие лабораторные анализы:

• общий анализ крови – ежедневно.

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Контрольное АЧТВ выполняется перед началом ТЛТ, затем через 3 и 6 часов после начала в/в введения нефракционированного гепарина с последующим контролем каждые 6 часов в течение всего времени введения препарата. Целевые уровни АЧТВ – превышение нормы в 1,5-2 раза.

• международное нормализованное отношение (МНО) – определяется в случае применения непрямых антикоагулянтов, например, при непереносимости аспирина. Целевой уровень МНО – 2,0-3,0 (при приеме аспирина) и 2,5-3,5 при отсутствии аспирина.

• электролиты (натрий, калий, магний) – ежедневно

• мочевина – ежедневно.

• креатинин – ежедневно.

• глюкоза крови – по показаниям (наличие СД).

• общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.

Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST

Купирование боли, одышки, тревоги Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 минут по 2 мг). Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности. Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль. При необходимости транквилизатор.

Купирование боли

Препаратом выбора является внутривенное введение морфина гидрохлорид в дозе от 4 до 8 мг (0,4 – 0,8 мл 1% раствора) с последующим введением 2 мг препарата каждые 5 минут до купирования болевого синдрома в грудной клетке. Внутримышечных инъекций следует избегать. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту, гипотонию с брадикардией и подавление системы дыхания. Одновременно с опиоидами могут быть введены противорвотные средства (метоклопрамид). Артериальная гипотония и брадикардия обычно отвечают на введение атропина, а депрессия функции дыхания – на налоксон, который необходимо всегда иметь под рукой.

Кроме того, всем пациентам в первые 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной кислородотерапии. Увлажненный кислород подается через носовой катетер или маску со скоростью 2-6 л/мин. В дальнейшем ингаляция О₂ показана только пациентам с признаками гипоксии.

При недостаточном эффекте от опиоидов для купирования болевого синдрома может быть использовано внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов. При необходимости (психо-эмоциональное возбуждение, тревога) – транквилизатор.

Нитраты

Нитроглицерин. Назначение показано при сохранении болей или дискомфорта в грудной клетке. Препарат назначается сублингвально в дозе 0,4 мг каждые 5 минут суммарно до 3 доз. В последующем переходят на в/венное введение препарата с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим титрованием дозы препарата до 20 мкг/мин под контролем АД.

Клинически безопасно снижение уровня систолического АД не более, чем на 10% от исходного у пациентов с нормальным САД, и не более чем на 30% у пациентов с АГ.

Недопустимо снижение систолического АД ниже, чем 90 мм рт.ст. или снижение более, чем на 30 мм рт.ст. от исходного!

В рекомендациях АКК / ААК внутривенная инфузия нитроглицерина рекомендуется в первые 24–48 часа у больных:

• с обширным передним ИМ;

• при наличии сердечной недостаточности;

• сохраняющейся ишемии миокарда;

• гипертензии.

Считается, что внутривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии всех больных с передней локализацией ИМ, не имеющих гипотензии (Jackson G., 1997).

Нитроглицерин не должен назначаться пациентам:

1. с исходно низким САД (менее 90 мм рт.ст.);

2. с САД, снизившемся на 30 и более мм рт.ст. в сравнении с исходным;

3. с выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин);

4. с тахикардией (более 100 уд/мин);

5. с подозрением на инфаркт правого желудочка сердца;

6. принимавшим в течение 24 ч до начала болевого синдрома ингибиторы фосфодиэстеразы, предназначенные для лечения эректильной дисфункции (силденафил, варденафил).

Эффективность широкого применения нитратов per os в острую фазу инфаркта миокарда убедительно не доказана, поэтому оно не рекомендуется. Таблетированные формы мононитратов следует назначать после внутривенного введения нитратов больным с распространенным передним инфарктом миокарда, пациентам с признаками сердечной недостаточности и при повторяющихся ангинозных приступах.

Аспирин

Назначается всем пациентам как можно быстрее после установления предполагаемого диагноза при отсутствии противопоказаний. Если не было предшествующего приема аспирина пациент должен разжевать таблетку, содержащую 250 мг препарата, при первом приеме. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование аспирина per os в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки. Способность забуференных или покрытых кишечно-растворимой оболочкой таблеток аспирина реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения не доказана.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь вне обострения, бронхиальная астма.

Абсолютно противопоказан при аллергии на аспирин, кровоточащей язве желудка или 12-перстной кишки, тяжелом заболевании печени, геморрагических диатезах.

Клопидогрел

В настоящее время - комбинация аспирина с клопидогрелом рекомендована всем больным с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST (при ОКС без подъема сегмента ST как в случае проведения чрезкожного вмешательства на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда), за исключением случаев, когда необходима срочная операция коронарного шунтирования (КШ). Клопидогрел следует дать одновременно с аспирином как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы клопидогрела составляет 300 мг (4 тб по 75 мг). Поддерживающая последующая доза – 75 мг 1 раз в день. Доза аспирина при этом не должна превышать 100 мг/сут.

Длительность применения клопидогрела в сочетании с аспирином после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, до 4 недель, после первичного коронарного вмешательства (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием) – до 1 года.

Применение клопидогрела в качестве монотерапии показано при невозможности использовать аспирин из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств на прием препарата.

Бета-адреноблокаторы

Пероральный прием бета-адреноблокаторов (БАБ) необходим всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний. Внутривенное назначение БАБ целесообразно пациентам при наличии тахиаритмии (но при отсутствии сердечной недостаточности и других противопоказаний), артериальной гипертонии или боли, рефрактерной к опиоидам. Лечение целесообразно начинать с препарата короткого действия, чтобы оценить реакцию больного.

Показания:

• Назначается всем пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию в отсутствии противопоказаний. Эффективный антиангинальный препарат и позволяет снизить риск желудочковых тахиаритмий.

• Дополнительный препарат при проведении тромболитической терапии. Позволяет снизить частоту развития повторного ИМ и рецидивирующей ишемии.

• При наджелудочковых аритмиях (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий и трепетание предсердий) восстанавливает синусовый ритм или медленный желудочковый.

• Как антигипертензивный препарат у пациентов при геморрагическом или ишемическом инсульте.

Предостережение:

• Совместное введение с антагонистами кальция может вызвать тяжелую гипотензию, АВ-блокаду.

• Избегать при бронхообструктивных заболеваниях, сердечной недостаточности, нарушениях функции проведения.

• Мониторирование параметров сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы во время назначения препарата.

• Может вызвать угнетение сократительной функции миокарда.

• Противопоказан при ЧСС реже 60 в минуту, САД менее 100 мм рт.ст., тяжелой ЛЖ недостаточности, гипоперфузии, АВ-блокаде II-III ст.

Лечение в 1-е сутки заболевания

Метопролол

• Начальная в/в доза 5 мг медленной в/в инфузии с 5-минутным интервалом до общей дозы 15 мг

• Обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 минут после в/в введения.

Пропранолол

• Общая доза 0,1 мг/кг - медленный в/в болюс 3 равных доз с 2-3- минутным интервалом. Не превышать 1 мг/мин!

• Повторить через 2 минуты при необходимости.

• Поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.

Эсмолол

• В/венно 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем в/венная инфузия 0,05 мг/кг/мин.

• Титровать (постепенное увеличение дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут) до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин. Имеет короткий период полувыведения (2-9 минут).

• При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других бета-блокаторов per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%.

• Отмена эсмолола после второй дозы бета-блокатора per os при условии достижения надлежащих ЧСС и АД.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания *

Карведилол (при ФВ ≤ 40%)

• Начальная доза per os 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

Метопролол

• Обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема per os (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).

Пропранолол

• Обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена.

* - могут быть использованы и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью.

Ингибиторы АПФ

Лечение ИАПФ следует начинать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не ниже 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго. Наиболее эффективны у пациентов при следующих состояниях:

• У пациентов с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более прекордиальных отведениях

• У пациентов с артериальной гипертензией

• Клиника ХСН без признаков гипотонии у пациентов, не отвечающих на терапию дигоксином или диуретиками

• Картина ИМ с дисфункцией ЛЖ

• ФВ ЛЖ менее 40%

Особые указания:

• Противопоказано при беременности

• Противопоказано при ангионевротическом отеке

• Аллергия на ИАПФ

• Уменьшить дозу при почечной недостаточности: уровень креатинина более 3 мг/дл.

• Противопоказано при двустороннем стенозе почечной артерии

• Противопоказано при гипотонии, особенно первой дозы, и при объемной кровопотере

• Обычно не начинают терапию в приемном покое, но возможно начало в первые 24 часа после ТЛТ и стабилизации АД.

Терапия ИАПФ должна начинаться с минимальных доз перорального применения и титроваться до достижения полной дозы за 24-48 часов. Используются следующие препараты с доказанной эффективностью при инфаркте миокарда.

Лечение с 1-х суток заболевания

Каптоприл

• начальная доза per os 6,25 мг, через 2 часа – 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.

Лизиноприл

• начальная доза per os 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

• начальная доза per os 7,5 мг, через 12 ч – 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания

Каптоприл *

• целевая доза per os 50 мг 3 раза в сутки.

Эналаприл *

• начальная доза per os 2,5 мг

• титровать до целевой дозы 10 мг 2 раза в сутки.

Рамиприл * ^&

• начальная доза per os 1,25 - 2,5 мг

• титровать до целевой дозы 5 мг дважды в день

Трандолаприл *

• начальная доза per os 0,5 мг

• титровать до целевой дозы 4 мг 1 в сутки.

Периндоприл ^&

• целевая доза per os 8 мг 1 раз в сутки.

* - доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией ЛЖ (СН и/или ФВ<40%);

^& - доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.

Статины

Данные последних исследований продемонстрировали пользу более ранней (на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного приступа и стабилизации состояния) и агрессивной гиполипидемической терапии (статинами) у больных с ОКС. Назначаются всем больным с исходным (при поступлении) уровнем ХС ЛПНП > 1,7 ммоль/л и при отсутствии противопоказаний. При повышенных уровнях активности АСТ и АЛТ целесообразно дождаться нормализации этих показателей, а затем назначить препарат (статин) – однократно в сутки в вечернее время. Один из компонентов пользы раннего назначения статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем. Условно можно принять, что лечение статинами следует начинать с момента перевода больного из ОРИТ.

Препараты:

• Симвастатин – 40 мг

• Аторвастатин – 20 мг (80 мг)

Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у больных перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.

У больных с клиническими признаками ИМ и стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии явных противопоказаний следует выполнить механическую или фармакологическую реперфузию миокарда.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) в лечении ИМпST

Реалистичная цель предполагает начало тромболизиса в течение 90 минут после вызова скорой помощи или в течение 30 минут после поступления в стационар. Тромболитическую терапию не следует начинать более чем через 12 часов после развития ИМ, за исключением тех случаев, когда имеются признаки сохраняющейся ишемии миокарда и ЭКГ-показания к тромболизису.

Показания:

• клинические симптомы ИМпST;

• время с момента возникновения симптомов менее 12 часов;

• ЭКГ признаки ИМпST:

• подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум, в двух последовательных грудных отведениях, или

• подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в двух соотносящихся отведениях от конечностей, или

• вновь выявленная (предположительно вновь выявленная) блокада ЛНПГ;

• при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

Противопоказания:

Абсолютные:

• ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

• ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

• опухоль мозга, первичная и метастазы;

• подозрение на расслоение аорты;

• наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

• существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

• изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные:

• устойчивая, высокая, плохо неконтролируемая АГ в анамнезе;

• наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст.);

• ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

• деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;

• травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

• недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

• пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

• для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

• беременность;

• обострение язвенной болезни;

• прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Препараты для ТЛТ при ИМпST

Тромболитики (фибринолитики) используются в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия.

Алтеплаза

• внутривенно 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 ч);

• применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Пуролаза

• в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30-60 мин;

• применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и НФГ в течение 48 часов.

Стрептокиназа

• в/в инфузионно 1 500 000 МЕ за 30-60 мин;

• применяется в сочетании с аспирином и клопидогрелем; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Тенектеплаза

• в/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ > 90 кг;

• применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Для контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60-90 минут после начала ТЛТ.

Критерии эффективности проведенной ТЛТ:

• прекращение болевого синдрома;

• уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

• появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

Сопутствующая терапия (сопровождение ТЛТ)

Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении ИМпST, присоединение аспирина (нагрузочная доза 250 мг per os с последующим приемом 75-160 мг) и клопидогрела (первая доза per os у больных не старше 75 лет 300 мг, в остальных случаях 75 мг; поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки) улучшает прогноз.

НФГ (не фракционированный гепарин)

• в/в инфузия НФГ осуществляется в течение 48 часов (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч);

• в последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать верхнюю границу нормы (ВГН) для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. АЧТВ следует определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы.

Эноксапарин

• не влияя на частоту реперфузии КА, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ;

• у мужчин с уровнем креатинина в крови < 220 мкмоль/л и женщин с уровнем креатинина < 175 мкмоль/л первую дозу эноксапарина в/в болюсом в дозе 30 мг следует ввести перед началом ТЛТ;

• в последующем препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первая доза через 15 мин после в/в введения) до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг;

• у лиц 75 лет и старше для профилактики геморрагического инсульта в/в болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг;

• при сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.

Фондапаринукс

сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится:

• повышает эффективность лечения ИМпSTпри ТЛТ стрептокиназой и может с успехом применяться при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении;

• у больных с уровнем креатинина в крови < 265 мкмоль/л первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести в/в перед началом ТЛТ;

• в последующем препарат вводится п/к в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но не более 8 дней.

Повторное введение тромболитических средств

При наличии признаков реокклюзии или повторного инфаркта с подъемом сегмента ST или блокадаой ножки пучка Гиса целесообразно провести повторный тромболизис, если нельзя выполнить механическую реваскуляризацию КА. Cтрептокиназу и её производные (АПСАК, анистреплаза) не следует вводить повторно, так как в течение по крайней мере 10 лет после их применения в крови циркулируют антитела к стрептокиназе. Повторное введение тромболитиков может привести к выраженным геморрагическим осложнениям.

Осложнения тромболизиса

Тромболитическая терапия сопровождается небольшим, но достоверным увеличением риска геморрагического инсульта в первый день после начала лечения. В целом на 1000 больных, получающих ТЛТ, отмечается примерно два не фатальных инсульта. Предикторами внутричерепного кровотечения могут служить: пожилой возраст, более низкая масса тела (<70 кг), цереброваскулярные заболевания или артериальная гипертензия в анамнезе, повышение систолического АД (САД > 170 мм рт.ст.).

Большие кровотечения другой локализации (требующие трансфузии крови или угрожающие жизни) развиваются у 4-13% больных. Основными причинами геморрагических осложнений являются инвазивные вмешательства. Независимыми предикторами нецеребральных кровотечений служат: пожилой возраст, более низкая масса тела, женский пол.

Введение стрептокиназы и анистреплазы может привести к артериальной гипотонии, в то время как тяжелые аллергические реакции встречаются редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При развитии гипотонии инфузию следует временно прекратить; пациент должен лежать с приподнятыми ногами. Иногда необходимо введение атропина или плазмозаменителей.

Оценка восстановления перфузии миокарда

Для диагностики состояния кровотока по коронарным артериям используют прямой (КАГ) и косвенные методы. Наиболее эффективный и доступный из косвенных методов – контроль динамики комплекса QRST на ЭКГ. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен, и формирование отрицаельных («коронарных») зубцов Т.

О динамике сегмента ST судят через 90 и 180 мин от начала ТЛТ. Снижение сегмента ST > 50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным, через 3 ч от начала ТЛТ с 90% вероятностью свидетельствует о реперфузии. По другим критериям о восстановлении коронарной перфузии и её степени судят через 90 мин от начала лечения по выраженности снижения сегмента ST (на 30%, 50% и 70% от исходного). При раннем наступлении полноценной реперфузии вольтаж зубцов R может остаться сохранным, а увеличение биохимических маркеров некроза миокарда незначительным (т.н. «абортивный» ИМ).

Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМпST.

У пациента дискомфорт в грудной клетке больше 15 минут и меньше 12 часов?
да
Есть ли у пациента противопоказания к ТЛТ? Если хотя бы 1 ответ «Да», ТЛТ может быть противопоказана.
Систолическое АД более 180 мм рт.ст.	да	нет
Диастолическое АД более 100 мм рт.ст.	да	нет
Различия АД на левой и правой руках более 15 мм рт.ст.	да	нет
Заболевание ЦНС в анамнезе	да	нет
Травмы головы в предшествующие 3 месяца	да	нет
Недавнее (6 недель) хирургическое вмешательство, ЖКК, кровотечение из органов мочеполовой системы	да	нет
Нарушения свертывающей системы крови	да	нет
Сердечно-легочная реанимация более 10 минут	да	нет
Беременность	да	нет
Серьезные соматические заболевания (рак, поражение печени, почек и т.д.)	да	нет
Имеются ли у пациента признаки тяжелой СН или кардиогенного шока, при которых показано первичное коронарное вмешательство (ПКВ)?
Отек легких (хрипы более 50% поверхности легких)	да	нет
Системная гипоперфузия (прохладные, мокрые липкие кожные покровы)	да	нет

Первичное коронарное вмешательство. ТБА

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА): лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера, в т.ч. имплантация различного вида стентов (стентирование). ТБА – эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной КА при ИМпST. Если реперфузионная терапия начинается с нее, такая ТБА называется первичной.

Первичная ТБА при ИМпST имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА. При ТБА существенно реже наблюдается геморрагический инсульт. ТБА может быть использована в случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ.

Выбор метода реперфузионной терапии

Выбор способа реперфузии определяют несколько факторов: время от начала ангинозного приступа, прогноз больного, риск ТЛТ, доступность квалифицированной лаборатории для проведения ТБА.

Если лечение может быть начато в первые 3 часа ИМпST, эффективность ТЛТ и ТБА одинакова. В этой ситуации, при отсутствии соответствующих противопоказаний, предпочтение отдается тому методу реваскуляризации, который может быть выполнен быстрее. В случае же равных возможностей, предпочтительна ТБА.

ТЛТ предпочтительнее, если:

• больной госпитализирован в первые 3 часа ИМпST, и нет возможности быстро выполнить ТБА;

• проведение ТБА невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);

• ТБА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуваниме баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.

Инвазивная стратегия предпочтительнее, если:

• имеются ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;

• у больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии;

• имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;

• поздняя госпитализация больного – длительность симптомов ИМпST > 3 ч;

• имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.

Как и ТЛТ, проведение первичной ТБА показано в первые 12 ч заболевания. Однако попытка лечения с её помощью считается оправданной и позже, если заболевание осложняется шоком, развившимся в течение 36 ч от начала ИМ и если ТБА может быть начата не позднее 18 ч от появления симптомов шока. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда, остром застое в малом круге кровообращения, электрической нестабильности оправдана попытка ТБА и позже 12 ч от начала заболевания (до 24 ч). Первичная ТБА у больных с тяжелыми осложнениями ИМпST (кардиогенный шок, отек легких, электрическая нестабильность) более успешна, если проводится на фоне вспомогательного кровообращения (например, внутриаортальной баллонной контрпульсации).

Стентирование коронарных артерий у больных ИМ снижает необходимость в повторной реваскуляризации пораженного сосуда, но не приводит к достоверному снижению риска смерти или повторного ИМ по сравнению с первичной ТБА.

Антитромботическая терапия при первичной ТБА

Сопутствующая антитромботическая терапия заключается в использовании комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)

• Как правило, АСК больной получает раньше того, как будет принято решение о проведении первичной ТБА. Дозировки препарата такие же, как при ИМпST вообще (см. выше).

Клопидогрел

• нагрузочная доза 300 мг (при планируемой первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использования АСК;

• длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТБА со стентированием – до 1 года.

НФГ (не фракционированный гепарин)

• в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 с).

• первое определение АВС через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА.

• при необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг; применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры;

• устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значении АВС ≤ 150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию.

Эноксапарин

• если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется; если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг;

• устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абсиксимаб

• в/в болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин);

• введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время неё ив последующие 12 ч;

• контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата; при снижении числа тромбоцитов < 100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, < 50000 в 1 мкл – инфузия тромбоцитарной массы;

• в течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.

Монофрам

• в/в болюс 0,25 мг/кг за 10-60 минут до ТБА;

• контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата; при снижении числа тромбоцитов < 50000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы;

• в течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.

ТБА после неуспешной ТЛТ

ТБА оправдана в случаях, когда лечение больного ИМпST не привелео к восстановлению коронарного кровотока, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.

ТБА после ТЛТ

Проведение ТБА показано при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также у больных с кардиогенным шоком, тяжелой СН и опасными желудочковыми аритмиями, если в их основе не лежат причины, требующие срочного хирургического вмешательства.

Хирургическая реваскуляризация миокарда

Неотложная хирургическая реваскуляризация миокарда рекомендуется:

• у больных с продолжающимся ангинозным приступом или гемодинамически нестабильных, если попытка ТБА оказалась неудачной;

• у больных с продолжающимися или повторяющимися ангинозными приступами, если невозможны или противопоказаны ТБА и ТЛТ;

• во время хирургического вмешательства в связи с острой митральной регургитацией, разрывом межжелудочковой перегородки или другими «механическими» осложнениями ИМ, требующими неотложного хирургического вмешательства;

• у больных с кардиогенным шоком, развившимся в течение 36 часов от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена в ближайшие 18 ч от развития шока, и у них диагностируют поражение ствола ЛКА или эквивалентное. Следует отметить, что при хирургическом лечении в этой группе больных летальность остается высокой (до 30-40%), но при использовании других методов реваскуляризации она почти в 2 раза выше;

• при угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне стеноза общего ствола ЛКА ≥ 50% или эквивалентном поражении;

• при невозможности проведения ТЛТ или ТБА, особенно если обнаружено поражение общего ствола ЛКА или эквивалентное.

Таким образом, показания к хирургическому лечению больных ИМпST в остром периоде заболевания ограничены, т.к. летальность при этом в 2-3 раза выше, чем в подострой или хронической фазе. Если состояние больного позволяет (например, СН не прогрессирует, а ишемию миокарад удается стабилизировать), предпочтительно операцию КШ отсрочить. Через 2-3 недели после ИМпST риск КШ примерно такой же, как и в более отдаленном периоде (через 3-6 мес). У больных ИМпST у удовлетворительной функцией ЛЖ при повторяющихся приступах операция КШ может быть выполнена в ближайшую неделю после ИМ с риском, не превышающим риска плановой операции.

Оперативное вмешательство и антитромботическая терапия

Аспирин. АСК не обязательно отменять не только перед неотложной, но и плановой операцией КШ. Если же такое решение было принято, лечение АСК следует возобновить в ближайшие 24 часа после операции.

Клопидогрел. Препарат следует отменить за 5-7 дней до операции.

Фибринолитические препараты (ТЛТ). К оперативному лечению после их применения следует прибегать не раньше, чем восстановится содержание фибриногена крови (обычно 24-48 часов).

НМГ. Желательно прекратить введение препарата за 12-24 ч до операции КШ, фондапаринукса – за 24 часа. При необходимости в этот период использовать НФГ.

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Эффект препаратов сохраняется до 2 суток после окончания их инфузии. При плановой операции после использования препаратов этой группы – отложить её выполнение на указанный срок. В экстренных случаях (проведение операции в срок до 2 суток после применения препарата) рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.

Реперфузия миокарда

Рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (2003 г).

Рекомендации	Класс	Уровни доказ-ти
Реперфузия показана всем больным с болью / дискомфортом в груди < 12 ч, сопровождающимися подъемом ST или впервые возникшей блокадой левой ножки п. Гиса на ЭКГ	I	A
Первичное вмешательство на коронарных артериях
- метод выбора, если может быть выполнено в течение < 90 минут квалифицированными специалистами	I	A
- показано при наличии шока и противопоказаний к ТЛТ	I	С
- блокаторы GP IIb/IIIa и ПКВ	I	A
без стентирования	IIa	A
стентирование
Вмешательство на коронарных артериях при неэффективности тромболизиса
- при неэффективности ТЛТ у больных с обширным ИМ	IIb	B
Фибринолитическая терапия
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичной механической реваскуляризации в течение 90 минут после обращения к врачу необходимо как можно быстрее начать тромболитическую терапию	I	A
- выбор тромболитика зависит от пользы и риска, доступности и стоимости	IIa	B
если симптомы сохраняются более 4 часов, то предпочтительное применение более специфичных средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза	I	B
- если возможно, тромболизис следует начинать на догоспитальном этапе	I	A
- при реокклюзии повторно применяют тромболитики, не обладающие иммуногенными свойствами	I	B
- если пациент не получает аспирин, то ему следует разжевать этот препарат (150-325 мг) (нецелесообразно использовать таблетки с кишечнорастворимой оболочкой)	IIa	B
- в сочетании с альтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в дозе, подобранной в соответствии с массой тела, под контролем АЧТВ
- сочетать гепарин со стрептокиназой не обязательно