5. Страховая премия

Базовая Коэффициент

ставка терри-

тории

пре-

иму-

щест-

венно-

го ис-

поль-

зова-

ния

нали-

чия

или

отсут-

ствия

стра-

ховых

выплат

воз-

раста

и ста-

жа

води-

телей

сезон-

ного

исполь

зова-

ния

ТС

кратко-

срочного

страхо-

вания

мощнос-

ти дви-

гателя

легко-

вого ав-

томоби-

ля

применяе-

мый при

грубых

наруше-

ниях

условий

страхо-

вания

Итого

1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Особые отметки _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель страховщика ______________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

«_____»_____________________ 20___г.

(дата заполнения заявления)

385

385

Приложение 7

Приложение № 2

к Правилам обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

________________________________________________________________

(наименование страховщика (страховщиков)

СТРАХОВОЙ ПОЛИС СЕРИЯ ________ № ________

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Срок страхования: с ___ ч. ___ мин. _____ 20___ г. по 24 ч. 00 мин. 20 ___ г.

1. Страхователь ______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или предпринимателя

без образования юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Транспортное средство (ТС)

Собственник _______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Марка, модель ТС __________________________________________________________

Идентификационный номер ТС _______________________________________________

Паспорт ТС ________________ _________________

(серия) (номер)

Государственный регистрационный знак _______________________________________

3. Лица, допущенные к управлению тс (для тс, принадлежащих гражданам):

без ограничений, только следующие водители (нужное подчеркнуть)

№ п/п Фамилия, имя, отчество Водительское удостовере-

ние (серия, номер)

4. Период использования ТС в течение срока страхования (для ТС, принадлежащих

гражданам) с ____________ 200__г. по _________________ 200__ г.

5. Страховая сумма – 400 тыс. рублей, а именно:

240 тыс. рублей в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью нескольких

потерпевших, и не более 160 тыс. рублей при причинении вреда жизни или здоровью од-

ного потерпевшего;

160 тыс. рублей в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потер-

певших, и не более 120 тыс. рублей при причинении вреда имуществу одного потерпев-

шего.

6. Страховой случай: наступление гражданской ответственности за причинение

вреда при использовании транспортного средства на территории Российской Федерации.

386

386

7. Выданы специальный знак государственного образца ______ _____________,

(серия) (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно при-

ложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

8. Особые отметки _____________________________________________________

Страхование по настоящему полису осуществляется в соответствии с Федеральным зако-

ном «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспорт-

ных средств».

Подпись страхователя Представитель страховщика

_____________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

«_____» __________________________ 20___ г.

(дата выдачи полиса)

387

387

Приложение

к страховому полису

обязательного страхования

гражданской ответственности

владельца транспортного

средства

________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)

Представители страховщика в субъектах

Российской Федерации

Наименование

субъекта Рос-

сийской Феде-

рации

Почтовый ад-

рес

Наименование

представителя

Средства связи Время работы

1 2 3 4 5__