67 Операции на нервах

шов нерва – Первичный – во время ПХО: концы повреждённого нерва отсекают. Тонкой иглой и шёлком на 2-4мм от конца нерва эпиневрий прошивают сначала на одном, затем на другом конце. Концы нити связываются. Сближаются концы нерва и оставляют между ними 1-2мм. завязывают узлы

операции на периферический нервах – Иссечение измененных участков центрального и периферического отрезков нервного ствола и сопоставление их при помощи швов. Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в периферический отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки и периферического отрезка нерва. Прорастание нервного волокна происходит медленно.

Требования при операциях на нервных стволах максимально щадить ствол нерва, предохранять эпиневрий от травмы, тщательно осуществлять гемостаз раны. (жгуты не накладываются). Обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже места повреждения.

68 Операции на сухожилиях

1. первичный шов сухожилия – после ПХО находят концы поврежденного сухожилия, захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия отсекают лезвием. На концы длинной шёлковой нити одевают 2 прямые иглы. Делают поперечный прокол через сухожилие, отступя 1-2см от конца: прокалывают сухожилие наискось – одной и другой иглой, в результате нити перекрещиваются. Повторяют 2-3 раза пока не доходят до конца отрезка сухожилия. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются, нити связывают. Рану послойно зашивают. Колнечности придают полусогнутое положение и фиксируют к лонгете.

2. Вторичный шов - приходится выделять концы сухожилия из спаек. Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от него, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом. После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией.

Тенопластика – Дугообразный разрез кожи проводят от ногтевой фаланги вдоль пальца с лучевой стороны. Второй дугообразный разрез делают на середине ладони. Делают 2 поперечных разреза сухожильного влагалища. При помощи спец. инструмента освобождают сухожилие от спаек. Периферический отрезок глубокого сгибателя выводят в разрез сухожильного влагалища на ногтевой фаланге: центральные отрезки глубокого и поверхностного сгибателей выводят в разрез на ладони. Дополнительным разрезом на ладонной пов-ти предплечья обнажают сухожилие длинной ладонной мышцы и иссекают участок сухожилия, предварительно прошив его нитками. Прошитый участок сухожилия проводят при помощи проводника в освобожденное сухожильное влагалище и подшивают его сначала к ногтевой фаланге, потом к проксимальному концу сгибателя пальца.

69 Операции на костях

Резекция кости (иссечение кости на протяжении) – показания: новообразование кости, удаление нежизнеспособных участков кожи при остеомиелите.

• Поднадкостничная резекция – обнажают место повреждения. Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов – остеопластика.

• Чрезнадкостничная резекция – резекция вместе с надкостницей. Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором в сторону пораженных участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов – остеопластика.

Остеотомия – пересечение кости, применяется для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах.

Остеосинтез – соединение костных отломков.

• соединение костных отломков кетгутом и шёлком – применяют при отрывных переломах, при переломах малых трубчатых костей, надколенника, локтевого отростка

• соединение проволокой – при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей и для фиксации костных трансплантантов

• соединение металлическими пластинками

71 ) Пункция сустава – с диагностической и лечебной целью.

проводят местную новокаиновую анестезию. Рекомендуется прежде чем сделать вкол иглы кожу сдвинуть в сторону.. Иглу продвигают медленно до появления ощущения прокола капсулы сустава.

• прокол плечевого сустава – спереди – прощупывают клювовидный отросток лопатки и под ним делают вкол; иглу двигают кзади между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4см. Сзади – проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы.

• прокол локтевого сустава – руку сгибают под прямым углом. Вкол иглы делают сзади между латеральным краем олекранона и нижним краем латерального надмыщелка плеча, непосредственно над головкой лучевой кости

• прокол лучезапястного сустава – вкол на тыльной пов-ти области сустава в точке пересечения линии, соединяющие шиловидные отростки лучевой и локтевой кости, с линией являющейся продолжением второй метакарпальной кости.

• прокол тазобедренного сустава – для определению точки вкола проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В этой точке делают вкол, проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5см, пока игла не достигнет шейки бедра, иглу поворачивают кнутри и проникают в полость сустава

• прокол коленного сустава – производят у латерального края основания надколенника

• прокол голеностопного сустава – для прокола у латеральной лодыжки – вкол между латеральной лодыжкой и длинным разгибателем пальцев на 2 см выше верхушки лодыжки. Пункция медиального отдела – в точке между внутренней лодыжкой и длинным разгибателем большого пальца

Артротомия сустава – вскрытие Показание: асептические операции внутри сустава, удаление инородных тел. дренирование сустава

72 ) Ампутации конечностей – производится на протяжении конечности с перепиливанием кости

• первичная ампутация – производится немедленно после доставки больного в леч. учреждение или в течение 24 ч после травмы (до развития воспалительных явлений)

• вторичная - ампутация в пределах 7-8 дней

• поздняя – после появления демаркационной линии

• повторная

По форме рассечения мягких тканей различают виды:

• циркулярный способ – линия разреза перпендикулярна оси конечности. Кожный рубец имеет центральное расположение на опорной пов-ти культи – могут образовываться порочная коническая культя.

• лоскутный – мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

• овальный – разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности

73 Обоснование разрезов – хирургические доступы для вскрытия поверхностно расположенных гнойников не представляют затруднений. Их вскрывают в месте наибольшей флюктуации, избегая повреждения крупных сосудов или нервных стволов. При вскрытии глубоких флегмон – определяется топографо-анатомические особенности расположения фасциально-мышечных футляров и клетчаточных пространств, направлением крупных сосудов и нервов. Прежде чем произвести разрез определяют проекционную линию расположения сосудисто – нервного пучка. Затем устанавливаются границы фасциально-мышечного футляра в области флегмоны, что совпадает с выпуклостью мышц. Избегают проводить разрезы через область суставов, за исключением поражения сустава. Разлитую флегмону сначала вскрывают небольшим разрезом через мягкие ткани в области флюктуации, затем расширяют разрез в безопасном направлении. основное правило: создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование.

Гнойные заболевания пальцев и кисти: Анатомическая структура п/к слоя ладонной пов-ти пальцев и кисти обуславливает быстрое проиникновение инф. процесса в глубокие слои : к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Панариций основной фаланги – может распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладона

74 Резекция черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Люэра. Края выкусывают небольшими участками, при этом происходит сжатие кости, нарушение костных балок диплоического слоя – остановка кровотечения из сосудов диплоэ.

Костно-пластическая трепанация – выкраивают лоскут. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и апоневротическим шлемом. Шлем рассекают вместе с кожей. Захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его ножницами до самого основания. Лоскут отводят книзу и останавливают кровотечение из раны наложением шёлковых лигатур или электрокоагуляцией. Орашают рану тёплым физ. раствором. Скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы лоскута. Распатором отслаивают надкостницу и мышцу. На освобожденной от надкостницы полоске кости коловоротом делают трепанационные отверстия. Острой ложечкой расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи. Делают косые срезы костной пластинки. Твёрдую оболочку рассекают крестообразным разрезом. После окончания операции в полости черепа сшивают края твёрдой мозговой оболочки, укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на рану.

Пластика дефектов черепа – м.б. осуществлена трансплантацией костных пластинок, взятых у больного, либо использование аллопластических материалов. Разрез кожи производят соответственно костному дефекту. Костный дефект освежают щипцами Люэра, по возможности придают ему круглую форму. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и приготавливают трансплантат. Берут пластинку из органического стекла и наносят на нее контуры дефекта. Вырезают трансплантат. Стерильным напильником сглаживают края трансплантата, моделируют по форме черепа. Дрелью просверливают 3-4 отверстия по краям дефекта; отверстия делают в протезе. Протез укладывают в трепанационное окно и закрепляют шелковыми швами. Накладывают швы на апоневроз и кожу

75 Остановка кровотечений из венозных пазух.

1. тампонада верхнего сагиттального синуса – производят ПХО раны, делают широкое трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем длинными марлевыми лентами укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон повреждённого синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение. Извлекают тампоны через 12-14 дней. При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы или пластинкой из шлема, которые подшивают к твёрдой мозговой оболочке.

2. Перевязка верхнего сагиттального синуса – расширяют дефект кости, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном расстоянии. Отступя от срединной линии на 1,5-2 см. по обе стороны надрезают твёрдую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят толстой иглой 2 лигатуры на глубину 1,5см и перевязывают синус, затем перевязывают все вены впадающие в повреждённый участок синуса.

Перевязка средней оболочечной артерии – при повреждениях черепа, с образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Выкраивают в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его вниз. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Захватывают артерию выше и ниже ранения зажимами и перевязывают лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют физ. раствором сгустки крови, осушают и проводят гемостаз. Накладываю швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

Остановка кровотечений при ранениях мягких тканей черепа – ранения мягких покровов головы сопровождается сильным кровотечением – сосуды зияют и не спадаются.

Наложение обкалывающих швов – область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным

обвивным швом взахлест или окаймляют предполагаемый разрез

двумя рядами швов – наружным и внутренним. Иглу проводят

до кости, включая в петлю шва все мягкие ткани и сосуды.

76 Вскрытие верхнечелюстной пазухи – оттягивают кверху верхнюю губу, на протяжении между 2 коренным зубом и резцом проводят разрез кожи. Распатором отслаивают надкостницу, обнажая клыковую ямку. Долотом или фрезой сбивают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра выкусывают переднюю стенку нижнего носового хода до края грушевидной апертуры. Накладывают швы на рану и тампонируют пазуху.

77 ) Трахеостомия.

обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии не всегда проводят. Трахею в большинстве случаев вскрывают под местным обезболиванием 0,5% новокаина с адреналином. Положение больного на спине.

виды:

1. верхняя – (рассекают верхние 2-3 кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы) Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез м.б. поперечным и производится на уровне перстневидного хряща. Белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают пинцетами, приподнимают и надсекают, затем по желобоватому зонду строго посередине между грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают. Перешеек щитовидной железы смещают книзу. Тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи проводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань. Вскрытие трахеи путем вкола и выкола остроконечного скальпеля. Рассечение колец снизу вверх. Введение канюли в разрез трахеи производят поставив щиток канюли в сагиттальной плоскости. После введения канюли острые крючки, фиксировавшие гортань, удаляют. Начиная от углов рану зашивают по направлению к канюле.

2. нижняя – у детей (рассекают 4-5 кольца трахеи ниже перешейка). Разрез кожи, клетчатки и фасции ведут по срединной линии от ярёмной вырезке до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду строго посередине между грудино-ключично-сосцевидными мышцами рассекают 2 и 3 фасции шеи. перевязывают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей и перешеек оттягивают тупым крючком кверху – обнажается передняя стенка трахеи.

3. средняя – рассекают трахею и перешеек щитовидной железы.