29 Треугольники шеи медиальный треугольник - надподъязычная часть

Подподбородочный треугольник - в нем подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Артерия и вена проходят из подчелюстного в подподбородочный треугольник, между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей. Присоединяется нерв челюстно-подъязычный. По внутренней стороне н/челюсти ниже места прикрепления мышцы челюстно-подъязычной нерв проникает в подподбородочный треугольник.

Подчелюстной треугольник – в нем ложе подчелюстной слюнной железы. Проходит лицевая артерия, от неё отходит подподбородочная артерия. Кверху от подчелюстной железы находится язычный нерв, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе. Подъязычный нерв проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Треугольник Пирогова (язычный треугольник) – сверху проходит подъязычный нерв. подподъязычная часть

Сонный треугольник – поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол – на передней пов-ти ярёмной вены. Лопаточно-трахеальный треугольник – на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа. Латеральный треугольник: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

1. лопаточно-трапециевидный – добавочный нерв, шейное и плечевое сплетение

2. лопаточно-ключичный – подключичная артерия, надключичная часть плечевого сплетения

30 треугольники шеи медиальный треугольник - надподъязычная часть

Подподбородочный треугольник - в нем подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Артерия и вена проходят из подчелюстного в подподбородочный треугольник, между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей. Присоединяется нерв челюстно-подъязычный. По внутренней стороне н/челюсти ниже места прикрепления мышцы челюстно-подъязычной нерв проникает в подподбородочный треугольник.

Подчелюстной треугольник – в нем ложе подчелюстной слюнной железы. Проходит лицевая артерия, от неё отходит подподбородочная артерия. Кверху от подчелюстной железы находится язычный нерв, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе. Подъязычный нерв проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Треугольник Пирогова (язычный треугольник) – сверху проходит подъязычный нерв.

31 подподъязычная часть

Сонный треугольник – поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол – на передней пов-ти ярёмной вены.

Лопаточно-трахеальный треугольник – на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа.

32 Латеральный треугольник: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. лопаточно-трапециевидный – добавочный нерв, шейное и плечевое сплетение лопаточно-ключичный – подключичная артерия, надключичная часть плечевого сплетения

33 ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Непарный орган, состоит из 2-х долей, соединенных перешейком. Цвет - темно-красный. Левая и правая доли имеют основание и верхушку. Различают наружную (переднелатеральную) поверхность и внутреннюю (заднемедиальную) поверхность. Спереди доли соединены перешейком. Доли своими основаниями прикрывают 5-6 колец трахеи, а верхушки достигают середины пластинок щитовидного хряща. Сзади доли доходят до пищевода. С наружной стороны к долям примыкает сосудисто-нервный пучок шеи. Железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы, между ними рыхлая клетчатка, сосуды и нервы. Тонкая фиброзно – эластическая внутренняя капсула отдает внутрь железы перегородки – трабекулы. Они составляют строму железы. Паренхима состоит из фолликулов (структурно-функц. единица), заполненных коллоидом. Группа из 20-40 фолликулов вместе с межфолликулярной соед. тканью, сетью кровеносных и лимфатических сосудов составляют дольку железы.

Перешеек – находится спереди первых 2-х колец трахеи, нередко на дуге перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке, пищеводу и прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий. К задней пов-ти железы прилегает возвратный гортанный нерв. Спереди железу прикрывают грудинно-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная мышцы.

Кровоснабжение – 2 верхние и 2 нижние щитовидные артерии. Образуют 2 системы коллатералей: внутриорганная (за счёт щитовидных артерий) и внеорганную (за счёт анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахее). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Нервы – из симпатического ствола и из гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса железы пересекает нижнюю щитовидную артерию. Лимфа оттекает в узлы лежащие спереди и с боков от трахеи

34 Молочная железа – протяжение от 3 до 7 ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передней подмышечной линии. Лежит на большой грудной мышце и передней зубчатой мышце, причём отделена от них собственной фасцией. Окружена капсулой, которая делится на 2 листка. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От капсулы внутрь железы отходят перегородки, разделяющие её на 15-20 долек, каждая имеет свой выводной проток.

Кровоснабжение – внутренняя и латеральная грудные артерии. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация – ветви межрёберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные нервы (плечевое сплетение). Лимфатические сосуды – 2 сети – поверхностная и глубокая. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам. Л\у лежат под краем большой грудной мышцы на уровне 3 ребра (узел Зоргиуса). Добавочные пути оттока лимфы:

• л/с проходят через толщу обеих грудных мышц и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей.

• часть сосудов направляется в подключичные л/у, лежащие вдоль подмышечной вены

• некоторые сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную

• от медиальных участков железы л/с проходят через межрёберные промежутки и впадают грудной лимфатический узел

л/с анастомозирующие с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости

35 Межрёберные промежутки – выполнены мышцами, кровеносными сосудами и л/с, нервами, л/у. Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях. Межрёберная щель отграничена сверху реберной бороздой, снаружи и снутри – межрёберные мышцы.

Наружные межрёберные мышцы не доходят до грудины. На протяжении хрящей их заменяют апоневротические пластинки. Глубже наружных мышц – сосудисто-нервный пучок. В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в рёберной борозде, вблизи нижнего края ребра, по его глубокой пов-ти. Межрёберные нервы проходят вне пределов борозды. Глубже сосудов и нервов лежат внутренние межрёберные мышцы: спереди доходят до грудины, сзади – оканчиваются у реберных узлов. Межреберные мышцы, ребра, рёберные хрящи изнутри покрыты внутригрудной фасцией.

Внутренняя грудная артерия - проходит вдоль края грудины и располагается на задней пов-ти рёберных хрящей. Выше хряща 3 ребра лежит на внутригрудной фасции, ниже 3 ребра 0 проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной фасции груди. Артерию в ее нижнем отделе сопровождают 2 вены. Артерия анастомозирует с межрёберными артериями, в межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо

36 СРЕДОСТЕНИЕ.

Средостение - это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями.

Спереди – грудина, Сзади – грудные позвонки, С боков – ограничено правой и левой медиастинальными плеврами, Вверху - до верхней аппертуры грудной полости, Внизу – до диафрагмы.К органам переднего средостения относятся – сердце с околосердечной сумкой, тимус, диафрагмальные нервы, внутренняя грудная артерия, парастернальные лимфатические узлы.

Заднее средостение – нисходящая часть аорты, пищевод, симпатические стволы, трахея, главные бронхи, блуждающий нерв, околопозвоночные лимфатические узлы.Делится на правую и левую части. В правой – непарная вена, слева – грудной лимфатический проток, полунепарная вена.Переднее средостение: поверхностно - тимус, кзади от неё – правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел ВПВ, окружённые клетчаткой и передними средостенными л/у. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление близкое к горизонтальному. При слиянии обе вены образуют прямой угол. Глубже вен проходит плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и общую сонную артерию. К верхней полой вене справа примыкает правый диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к расположенной сзади от неё дуге аорты. Позади неё: справа – плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия, левее и позади – левая подключичная артерия. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией находится трахея.Позади правой плече-головной и ВПВ проходит правый блуждающий нерв, от которого вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв. Позади левой плечеголовной вены и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв. Позади ВПВ расположена начальная часть правого бронха, которую огибает непарная вена. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха, а конечную часть перекрещивает левая лёгочная артерия.

Перикард – образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной артерии и ВПВ, анизу – к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол. Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).

Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит НПВ. С боков – правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка – примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой – пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич – Сяноженцкого, чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте. Сердце. правая граница – (ВПВ и правое предсердие) – дугообразно от верхнего края 3 реберного хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя граница – (правый желудочек) – от нижнего края 5 реберного хряща косо влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной линией. Левая – (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) – кверху от нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной линии.

Иннервация – блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы – образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное – на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей. Глубокое – на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.

ВПВ – путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа - ВПВ прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – левая легочная артерия, выше левой легочной артерии – правый бронх. Восходящая аорта – длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правое ушко. Позади восходящей аорты – правая лёгочная артерия, справа – ВПВ.

Дуга аорты – косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел прикрыт правым плевральным мешком, конечный – левым. Средний отдел свободен от плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у. Сзади от неё – трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа – начальный отрезок ВПВ. Пересекая дугу аорты спереди – левый блуждающий нерв. Сверху и спереди – левая плечеголовная вена. Снизу – правая лёгочная вена, левый бронх. Заднее средостение непарная вена (в нее правые межреберные вены), грудной проток, грудная аорта, непарная вена (в нее левые межреберные вены). Кнаружи от вен стволы симпатических нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока – пищевод, на его задней пов-ти находится правый блуждающий нерв, а на передней – передний блуждающий нерв. Слева от пищевода – нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод – с правой средостенной плеврой.

Спереди и справа от пищевода – трахея и ее бифуркация. Справа – корень правого лёгкого, слева от аорты – корень левого лёгкого. Позади корня правого лёгкого – правый блуждающий нерв, позади корня левого лёгкого – левый блуждающий нерв.

Нисходящая аорта – на грудных позвонках, на уровне 4-5 гр. позвонка и переходит в брюшной отдел на уровне 12 гр. позвонка. Спереди от аорты – корень левого лёгкого. на уровне 8-9 гр.позвонков спереди проходит пищевод, отделяющий её от перикарда Сзади – непарная вена. Слева – соприкасается с левым плевральным мешком Справа – расположен пищевод, грудной проток и непарная вена Пищевод – начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п. Имеется 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п. располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена, межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы. грудной лимфатический проток.

Длина 30-40 см, образуется после слияния 2-х поясничных стволов.Начало на уровне 12 грудного – 2 поясничного позвонков. Третий ствол кишечный непостоянный и впадает часто в левый поясничный ствол. В самом начале проток имеет расширение - млечную цистерну грудного протока, которая в 42% случаев может отсутствовать.

Грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы. В грудной полости лежит сначала в заднем средостении, справа от аорты, между аортой и непарной веной, позади пищевода. Достигнув дуги аорты ( 5-3 грудные позвонки) отклоняется влево; на уровне 7 шейного позвонка проток выходит в область шеи, где образует дугу выпуклостью кверху и впадает в левую внутреннюю яремную вену или в левый венозный угол.

В верхнюю часть протока вливается левый бронхосредостенный ствол, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной полости, левый подключичный ствол – от левой верхней конечности и левый яремный ствол – от левой половины головы и шеи.Грудной проток собирает ¾ всей лимфы, от всего тела за исключением правой половины головы и шеи, правой верхней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.Правый лимфатический проток Длина 10-12 мм, впадает в правую подключичную вену. Из трех стволов - правого яремного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности), и правого бронхосредостенного ствола (от правой половины грудной клетки и органов грудной полости).

37 ЛЕГКИЕ - Располагаются в грудной полости, каждое окружено плевральным мешком. Правое короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто висцеральной плеврой. Внешнее строение легких: Форма – неправильного конуса, уплощенная сторона обращена к средостению. Имеют: основание обращено к диафрагме, верхушку 3 поверхности: 1) диафрагмальная поверхность, 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), 3)медиальная поверхность – делится на: а) спереди медиастинальная (имеет сердечное вдавление), б) сзади – позвоночная

3 края: передний край – острый, имеет сердечную вырезку. Снизу - язычок левого легкого. Нижний – острый, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Задний - закруглен На медиальной поверхности легкого немного выше ее середины, на границе между средостенной и позвоночной частями находятся – ворота легкого. В ворота входят – главный бронх, легочная артерия, нервы. Выходят – легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования образуют корень легкого (уровень 5,6,7 грудных позвонков) Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Верхний край ворот проецируется на 5 гр. позв. сзади и 2 ребро спереди. В левом легком в составе корня: легочная артерия, ниже и кзади главный бронх, ниже и кпереди 2 легочные вены. В правом легком: главный бронх, ниже кпереди легочная артерия, 2 легочные вены.Каждое легкое с помощью щелей разделено на доли (в правом 3, в левом 2). Косая щель имеется на обоих легких, на правом есть и горизонтальная щель. Кровоснабжение: ветви грудной аорты – бронхиальные артерии доходят до респираторных бронхиол, питание легочных альвеол – система легочных артерий. Венозный отток – в легочные вены, бронхиальные вены. Иннервация – ветви симпатического нерва и блуждающего нерва --- образуют переднее и заднее легочные сплетения. переднее сплетение располагается в переднем отделе корня лёгкого, заднее - в заднем. Л/С – впадают во внутрилёгочные узлы, в местах деления бронхов.

38. Перикард – образует замкнутый мешок. Вверху эпикард прикреплён к аорте, лёгочной артерии и ВПВ, внизу – к лёгочным венам, НПВ, диафрагме. Спереди в полости перикарда расположены: конечный отдел ВПВ, восходящая аорта, лёгочный ствол. Кпереди от НПВ и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности лёгочного ствола примыкает левое ушко. В венечной борозде сердца в продольных бороздах проходят венечные артерии (от восходящей аорты).

Нижний отдел перикарда спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит НПВ. С боков – правая и левая медиастенальные плевры. Передняя стенка – примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть передней стенки не покрыта плеврой – пригрудинное поле перикарда или треугольник безопасности Войнич – Сяноженцкого, чаще соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам. Задняя стенка прилегает к органам заднего средостения (пищевод, трахеобронхиальным л/у, грудной аорте.

Сердце.

правая граница – (ВПВ и правое предсердие) – дугообразно от верхнего края 3 реберного хряща до нижнего края 5 реберного хряща, на 2-2,5см кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя граница – (правый желудочек) – от нижнего края 5 реберного хряща косо влево и вниз к 5 левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной линией.

Левая – (левый желудочек, левое ушко, лёгочная артерия) – кверху от нижней границы, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до левой срединно-ключичной линии.

Иннервация – блуждающий нерв, симпатический нерв, диафрагмальные нервы – образуется аортально-сердечное сплетение. Поверхностное – на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей. Глубокое – на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе.

ВПВ – путем слияния плечеголовных вен, идёт книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает непарную вену. Справа - ВПВ прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади вены – левая легочная артерия, выше левой легочной артерии – правый бронх.

Восходящая аорта – длина 5-6см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правое ушко. Позади восходящей аорты – правая лёгочная артерия, справа – ВПВ.

Дуга аорты – косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел прикрыт правым плевральным мешком, конечный – левым. Средний отдел свободен от плевры и прикрыт тимусом, жировой клетчаткой и верхние передние средостенные л/у. Сзади от неё – трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, Справа – начальный отрезок ВПВ.

Пересекая дугу аорты спереди – левый блуждающий нерв. Сверху и спереди – левая плечеголовная вена. Снизу – правая лёгочная вена, левый бронх

39 Пищевод – начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п. Имеется 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п. располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена, межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы.

Оперативные доступы к пищеводу –

• шейный доступ – воротниковообразный разрез на передней пов-ти шеи и косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы – при удалении инородных тел, околопищеводные абсцессы

• трансплевральный – к грудному пищеводу показана переднебоковая правосторонняя торакотомия, т.к. слева расположена дуга и нисходящий отдел пищевода

• трансабдоминальный – для доступа к задненижнему отделу пищевода.