88 Операции на желудке

Гастростомия – наложение пищеприёмного желудочного свища. Сущность – создание искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного.

Гастроэнтеростомия – желудочно-кишечное соустье

резекция желудка – удаление части или всего желудка. Удаление пилорического отдела и части тела – пилороантральная резекция, при удалении кардиального отдела, дна и тела – проксимальная резекция. Тотальная резекция – гастрэктомия, при удалении всего желудка кроме дна – субтотальная резекция. По методу выполнения 2 типа операций: Бильрот 1, и Бильрот 2.

При резекции Б1 обе культи – желудок и 12 п.к. – соединяют соустьем конец в конец. При резекции Б2 – оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой.

Ушивание перфоративной язвы желудка и 12 п.к.

ушивание проводят путём погружения перворативного участка между 2 складками стенки желудка. Производят серию узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлениях. Вколы иглой при наложении швов производят в пределах здоровых тканей. Для большей надёжности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции тщательно удаляют из брюшной полости излившееся желудочное содержимое и выпот.

89 Соустья желудка и кишечника.

восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б. достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок, конец в бок.

концевой анастомоз: недостатки – возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с кишкой. Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) – при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Порочный круг – нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, 12 п.к

Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.

Гастроэнтеростомия – наложение желудочно-кишечного соустья.

Задний желудочно –кишечный анастомоз

положение: на спине. Обезболивание: местная анестезия, наркоз

техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх. находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие, рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.

передний желудочно –кишечный анастомоз

техника (по Вельфлеру) – большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю – у большой кривизны. накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. вскрывают желудок, тонкую кишку. содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои

90 Резекция толстой кишки

одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку пересекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился сосуд. Накладывают жёсткие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие на оставшуюся часть кишки. Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трёхрядный кишечный шов. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

Колостомия – наложение калового свища, (при экстренных вмешательствах)

брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. в рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шёлковыми швами с пристеночной брюшиной. просвет кишки вскрывают через 2-3 дня.

Ушивание раны тонкой кишки

срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг неё кисетный серозно-мышечный шов. Резанные раны длиной в несколько см ушивают двурядным швом

91 Резекция толстой кишки

одномоментная первичная резекция сигмовидной кишки: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. У основания брыжейки перевязывают сосуд, питающий отрезок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку пересекают клиновидно от корня до места предполагаемой резекции кишки, чтобы на проксимальном отрезке кишки сохранился сосуд. Накладывают жёсткие зажимы на концы удаляемого отрезка и мягкие на оставшуюся часть кишки. Кишку пересекают и удаляют одним блоком с участком брыжейки. Кишку соединяют по типу конец в конец. Накладывают трёхрядный кишечный шов. Отверстие в брыжейке ушивают узловыми швами.

Колостомия – наложение калового свища, (при экстренных вмешательствах)

брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. края разреза париетальной брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом с краями кожного разреза. в рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шёлковыми швами с пристеночной брюшиной. просвет кишки вскрывают через 2-3 дня.

92 Аппендэктомия - техника по Мак Бурнею-Волковичу:

разрез 8-10см проводят по границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез перпендикулярно к этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Рану растягивают пластинчатыми крючками и ищут червеобразный отросток. Червеобразный отросток оттягивают кверху, чтобы была видна его брыжейка. Брыжейку рассекают между зажимами Кохера. Захваченные участки перерезанной брыжейки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки накладывают шёлковый серозно-мышечный кисетный шов. Передавливают червеобразный отросток у его основания, накладывают лигатуру. Дистальнее места перевязки на отросток накладывают пинцет Кохера. Отсекают отросток над лигатурой. Культю отростка прижигают йодом и погружают в просвет кишки в кисетный шов и затягивают его. слепую кишку вправляют в брюшную полость. Если не накапливается кровь в брюшной полости, брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Зашивают мышцы, кожу.