Клиническая фармакология для стоматологов

Пентазоцин (фортрал) – агонист-антагонист опиатных рецепторов, уступающий по обезболивающей активности буторфанолу, но превосходящий его по частоте нежелательных действий и наркогенному потенциалу.

Для обезболивания применяется по 30-60 мг в/в, в/м, п/к с интервалом в 2-4 часа,

внутрь – по 50 мг 3-4 раза в день; максимальная суточная доза при приеме внутрь – 350 мг.

Выпускается в виде таблеток по 50 мг и 3% раствора для инъекций 1 мл (ампулы).

Антагонист опиатных рецепторов

Налоксон (налоксон, наркан) – универсальный антагонист опиатных рецепторов,

вытесняющий опиоиды из связи со всеми подтипами рецепторов. Применяется при передозировке опиоидов, при угнетении дыхания, вызванного опиоидами, и в ситуациях,

когда причина респираторной депрессии не установлена.

При в/в введении действие начинается через 2 минуты, при п/к и в/м – менее чем через 5 минут; максимальный эффект достигается через 5-15 минут; его длительность зависит от дозы и пути введения и может составлять 45 минут (при в/в введении существенно меньше). После прекращения действия возможно повторное развитие нарушений дыхания, т.к. длительность действия опиоида может быть больше, чем налоксона.

С осторожностью применяется у наркоманов (провокация синдрома отмены). Не установлена безопасность у беременных и детей.

Нежелательное действие: при быстром введении и применении больших доз может развиться артериальная гипотензия или гипертензия, желудочковая тахикардия,

фибрилляция желудочков, отек легких, судорожный синдром, тремор, потливость, тошнота,

рвота; возможны аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату.

При угрожающих жизни состояниях применяется в/в в дозе от 0,4–0,8 мг, до 2,0 мг.

Для пролонгации эффекта часть дозы возможно ввести в/м или п/к. При отсутствии эффекта дозу можно повторить через 2-3 минуты. Если после суммарной дозы 10 мг через 10 минут после введения налоксона нет ответа, то следует пересмотреть диагноз.

У детей в/в применяют дозы 0,01 мг/кг.

При послеоперационном наркотическом угнетении дыхания налоксон вводят в/в по

0,1–0,2 мг каждые 2–3 мин, стремясь восстановить дыхание с сохранением частичного обезболивания.

Выпускается в виде раствора для инъекций (ампулы) 0,4 мг/мл по 1 мл.

Контрольные вопросы

1.Трамадол отличается от морфина тем что:

А. Крайне редко вызывает в терапевтической дозе угнетение дыхания. Б. Вызывает более сильную физическую и психическую зависимость. В. Часто вызывает брадикардию.

Г. Более эффективно купирует сильную боль. Д. Все вышеуказанное справедливо.

2.Какими нежелательными действиями не обладает морфин?

А. Задержка мочи. Б. Запоры.

В. Физическая зависимость.

Г. Острая печеночная энцефалопатия. Д. Мышечная слабость.

3.Каковы показания к применению налоксона?

А. Угнетение дыхания при передозировке барбитуратов. Б. Купирование сильных болей.

В. Угнетение дыхания, вызванное опиоидами.

Г. Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда у наркомана. Д. Премедикация.

4.Что характерно для кодеина?

А. Применяется для купирования болей слабой и умеренной интенсивности. Б. Обладает противокашлевым действием.

В. Вызывает значительно менее выраженную зависимость по сравнению с морфином.

Г. В больших дозах вызывает возбуждение. Д. Все вышеуказанное справедливо

5.Какое из приведенных утверждений ошибочно?

А. Комбинация кодеина и парацетамола обладает более выраженным анальгетическим эффектом, чем монокомпонентные препараты.

Б. Налоксон применяется при нарушениях дыхания, вызванных опиатами.

В. Парентеральное введение анальгетиков применяется при купировании острого болевого синдрома.

Г. Для купирования послеоперационной боли после экстракции зуба применяется промедол.

Д. Назначение наркотических анальгетиков у онкологических больных не ограничено развитием физического пристрастия.

6.Что характерно для агонистов-антагонистов опиатных рецепторов?

А. Могут вызывать синдром отмены у больного с зависимостью к морфину. Б. Вызывают более сильную физическую зависимость чем морфин.

В. Вызывают угнетение дыхания при использовании в терапевтических дозах. Г. Не обладают наркогенным потенциалом.

Д. Используются при купировании боли слабой интенсивности.

7.Что верно в отношении фентанила?

А. Синтетический опиоид с выраженным анальгетическим эффектом.

Б. Обладает коротким действием при парентеральном введении. В. Может применяться трансдермально.

Г. Быстро вызывает формирование физической зависимости. Д. Все вышеуказанное верно.

8.При каких заболеваниях требуется снижение дозы опиоидов?

А. ИБС.

Б. Артериальная гипертензия.

В. Хронические заболевания печени. Г. Остеоартроз.

Д. Гипертиреоз.

9.Какое утверждение справедливо?

А. Наркотические анальгетики противопоказаны пожилым больным. Б. Морфин вызывает повышение давления в легочной артерии.

В. Трамадол не вызывает нарушений мочеиспускания. Г. Налоксон применяется для премедикации.

Д. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и кодеина применяется для купирования выраженного болевого синдрома.

10.Какое утверждение неправильно в отношении буторфанола?

Е. Агонист-антагонист опиатных рецепторов.

Ж. Применяется как компонент премедикации и общей анестезии.

З. Как антагонист опиатных рецепторов действует слабее налоксона. И. Реже вызывает физическую зависимость, чем морфин.

К. Применяется совместно с фентанилом и другими агонистами опиатных рецепторов.

Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное

действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани.

Определение «боль» охватывает:

-болезнетворный стимул, сообщающий о происшедшем или предстоящем повреждении тканей,

-личное, индивидуальное восприятие вредоносного фактора,

-комплекс ответов, направленных на защиту организма от болезнетворного фактора,

-категорию опыта, основанного на множестве событий, сопровождающихся сенсорными и эмоциональными состояниями.

Классификация болевых синдромов по этиологии (IASP): 1. Ноцицептивная.

-Соматическая (поражения мягких тканей, костей, кожи, мышц)

-Висцеральная (полостной выпот, перерастяжение капсулы органа)

Изначально ноцицептивная боль носит защитный характер, но при длительном раздражении (более 3 месяцев) становится фактором, отягощающим течение основного заболевания, формируя хронический болевой синдром.

2.Нейропатическая. Возникает на этапах передачи нервного импульса от болевого рецептора (ноцицепторов) в нейроны спинного мозга и вышележащие отделы ЦНС.

3.Психогенная. Возникает в ответ на индивидуально значимые психологические воздействия.

В зависимости от длительности боль подразделяется на острую и хроническую.

Лечебная тактика при этом различается.

Наиболее частые случаи боли:

-Головная боль;

-Боль, связанная с патологией суставно-мышечного аппарата;

-Зубная боль;

-Дисменорея.

Боль в практике стоматолога встречается в 15-25% посещений. Активирующим ее фактором является, прежде всего, страх посещения врача и какого-либо вмешательства.

Среди причин боли в стоматологии можно выделить следующие:

-Боль во время манипуляций;

-Послеоперационная боль;

-Инфекционно-воспалительные заболевания зубочелюстной системы;

-Травматическая боль;

-Лицевые боли (невралгии, невриты);

-Онкологические боли.

Анальгетики – это препараты, избирательно подавляющие болевую чувствительность,

что позволяет им без выключения сознания купировать или снижать интенсивность боли вне зависимости от ее генеза.

Все анальгетики подразделяются на две основные группы: наркотические и ненаркотические:

1.Наркотические анальгетики (см. также Главу 19)

–агонисты опиатных рецепторов (морфин, кодеин, тримепиридин, фентанил),

–агонисты-антагонисты или частичные агонисты опиатных рецепторов

(буторфанол, пентазоцин, бупренофин),

–агонисты опиатных рецепторов со смешанным механизмом действия

(трамадол).

2.Ненаркотические анальгетики – НПВП (см. также Главу 20)

–с обезболивающим действием и слабой противовоспалительной активностью

(анальгетики-антипиретики),

–с противовоспалительным и обезболивающим действием.

3.Комбинированные препараты

–НПВП + опиоид слабого действия (кодеин),

–НПВП + барбатурат (фенобарбитал),

–НПВП + кофеин и/или витамин C,

–НПВП + протектор слизистой оболочки ЖКТ (диклофенак + мизопростол),

комбинация двух ненаркотических анальгетиков.

Применение анальгетиков в стоматологии. Выбор анальгетика зависит от причины,

типа (соматическая, нейропатическая, висцеральная), характера (острая, хроническая) и

интенсивности боли, а также противопоказаний и факторов риска развития нежелательных действий.

Типы боли и причины ее развития.

Соматическая боль развивается при поражении мягких тканей, костей, зубов,

суставов, растяжении связок и сухожилий.

Нейропатическая боль возникает как результат повреждения (сдавления) нервных

структур.

Висцеральная боль – результат поражения и перерастяжение полых и

паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита.

НПВП наиболее эффективны при соматических и нейропатических болях, тогда как при висцеральном типе обезболивание достигается только применением наркотических

анальгетиков. Принципы выбора анальгетика при острой боли см. в табл. 20.1.

Таблица 20.1. Выбор анальгетика при острой боли.

Боль считается хронической, если она длиться 6 месяцев и более. В стоматологии это наблюдается при онкологических заболеваниях, невритах тройничного нерва, хронических заболеваниях СОПР. В этих случаях приобретает особую важность безопасность лечения. В

то же время, отказ от применения наркотических анальгетиков из-за опасения развития толерантности и зависимости у онкологических больных не оправдан. При синдроме хронической боли комитетом экспертов ВОЗ рекомендован план поэтапного лечения в зависимости от интенсивности боли (рис. 20.1):

I этап. Несильная боль – ненаркотический анальгетик (парацетамол, аспирин,

ибупрофен);

II этап. Умеренная боль – комбинация ненаркотического анальгетика и опиатного анальгетика слабого действия (кодеин, трамадол);

III этап. Сильная боль – комбинация ненаркотического и сильного наркотического анальгетика (морфин, бупренорфин).

Рис. 20.1. Поэтапное лечение хронического болевого синдрома.

При проведении обезболивающей терапии хронического болевого синдрома следует:

-отдавать предпочтение приему анальгетика внутрь;

-использовать эффективные дозы; режим введения должен обеспечивать стабильное обезболивающее действие;

-вводить анальгетики регулярно, а не во время развития сильных болей;

-подбирать дозы анальгетиков индивидуально, в зависимости от реакции пациента.

При терминальных состояниях у онкологических больных основная цель лечения – облегчение болей, и развитие толерантности и зависимости не имеет существенного значения.

Как при остром, так и при хроническом болевом синдроме широко используются комбинированные анальгетические препараты, эффективность и безопасность которых представлена в таблице 20.3.

Таблица 20.3. Эффективность и безопасность комбинаций анальгетических препаратов.

Ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол) – Таблетки по 0,12 г; 0,125 г; 0,25

г; 0,3 г; 0,5 г. Суспензия и сироп 120 мг/5 мл. Раствор для приема внутрь 120 и 125 мг/5 мл.

Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 4-6 раз/сут. Дети: внутрь 10-15 мг/кг 4-6 раз/сут.

По уровню анальгезирующего и жаропонижающего действия практически равноценен аспирину. В отличие от него парацетамол обладает минимальным и клинически не значимым противовоспалительным эффектом. Это обусловлено тем, что парацетамол больше подавляет синтез простагландинов в ЦНС, чем в периферических тканях.

Хорошо всасывается при приеме внутрь и ректально. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 ч после введения. Метаболизируется в печени в 2 стадии:

сначала под действием ферментных систем цитохрома Р-450 образуются промежуточные метаболиты, которые затем расщепляются при участии глютатиона. Период полувыведения - 2-2,5 ч.

Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. В отличие от аспирина он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностью, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие от пиразолонов и пиразолидинов не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции наблюдаются редко.

Однако при длительном систематическом приеме возможно развитие анальгетической нефропатии и почечной недостаточности.

Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140

мг/кг у детей ведет к тяжелому поражению печени. Причина - истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола,

обладающих гепатотоксичностью. Симптомы отравления появляются на 2-3 день: тошнота,

рвота, нарушение свертывания крови, повышение активности трансаминаз, иногда желтуха.

Возможен летальный исход. Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля, ацетилцистеин (донатором глютатиона) - внутрь 20% раствор,

глюкоза в/в, при увеличении международного нормализованного отношения (МНО) более

2,5 препараты витамина К1 (фитоменадион – внутримышечно 1-10 мг), нативная плазма,

факторы свертывания крови. Форсированный диурез, перитонеальный диализ и гемодиализ при отравлении парацетамолом неэффективны. Нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и фенобарбитал, усиливающие образование гепатотоксичных метаболитов.

В стоматологии парацетамол может рассматриваться как альтернатива аспирину для купирования послеоперационной зубной боли, например, у пациентов со склонностью к кровотечениям, при бронхиальной астме, а также у детей. Широко используется при других болевых синдромах и в качестве антипиретика. Отмечена дозозависимость анальгезирующего эффекта: 1000 мг как правило более эффективны, чем 650 мг.

Метамизол натрий (анальгин, дипирон) – Таблетки по 0,1 г и 0,5 г, ампулы по 1 и 2

мл 50% р-ра. Взрослые: внутрь 0,5-1,0 г 3-4 раза/сут, в/м или в/в по 2-5 мл 50% р-ра 2-4

раза/сут. Дети: 5-10 мг/кг 3-4 раза/сут.

Обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен преимущественно центральными механизмами, в частности, нарушением проведения

болевых импульсов в спинном мозге. Не обладает противовоспалительным действием.

Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в

крови развивается через 1-2 ч, период полувыведения - 2,5 ч.

В стоматологии может использоваться для купирования зубной боли. При

необходимости оказания быстрого эффекта вводится парентерально.

Поскольку метамизол является пиразолоновым производным, при его использовании

существует потенциальный риск развития апластической анемии или агранулоцитоза. В

связи с этим метамизол не следует назначать пациентам с нарушениями кроветворения и

сочетать с другими гематотоксичными препаратами.

Контрольные вопросы

1. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней

интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:

А. Индометацин Б. Целекоксиб В. Промедол Г. Ибупрофен Д. Реопирин

2. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли средней

интенсивности для взрослого пациента с геморрагическим диатезом:

А. Кеторолак Б. Аспирин В. Парацетамол

Г. Фенилбутазон Д. Цитрамон П

3. Выберите препарат для купирования послеоперационой зубной боли высокой

интенсивности для взрослого пациента без факторов риска:

А. Аспирин Б. Парацетамол В. Кеторолак

Г. Седальгин-нео Д. Пироксикам

4. Какие нежелательные действия наиболее характерны для метамизола натрия?

А. Острые эрозии ЖКТ. Б. Бронхообструкция.

В. Геморрагический синдром. Г. Лейкопения.

Д. Обострение хронического колита.