Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

клетчаточного пространства применяют также хирургический доступ Кромптона—Пирогова. Разрез продолжают до лобкового симфиза. Вскрыв паховый канал, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота отслаивают и отодвигают кверху, подвздошные сосуды осто­ рожно отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию живота, про­ никают в предбрюшинную клетчатку. Отслаивают брюшину кнутри и кзади и проникают в околопузырную клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной. Полость исследуют пальцем: при затеках,

Рис. 11.8. Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза: а — досту­ пы через переднюю брюшную стенку: 1 — разрез для вскрытия предпузырной флегмоны, 2 — разрез по Кромптону—Пирогову для вскрытия предпузырных и переднебоковых подбрюшинных флегмон таза, 3 - внутритазовый доступ по Чаклину; б —промежностные доступы: 1 — разрез по Буяльскому— Мак-Уортеру,

2 — разрез для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников, 3 — промежностный разрез для вскрытия обширных флегмон таза по Старкову-Войно-Ясенецкому, 4 - разрез для вскрытия позадипузырных, парауретральных, парапростатических абсцессов, 5 — разрез для вскрытия абсцессов предстательной железы, 6 — разрез по Чаклину для резекции седалищной кости

распространяющихся к запирательному отверстию, шейке мочевого пузыря, необходимо наложить контрапертуры для дренирования по Буяльскому—Мак-Уортеру. Через оба разреза вводят дренажные труб­ ки. Для лучшего оттока гноя больному придают фаулеровское положе­ ние — лежа на спине с приподнятым туловищем и опущенным тазом, что обеспечивает хороший отток через нижнюю дренажную трубку.

При переднебоковых подбрюшинных флегмонах таза определяется скопление гноя в клетчатке переднебоковых отделов мочевого пузыря кпереди от брюшинно-промежностной фасции. Вскрытие и адекват­ ное дренирование гнойников такой локализации можно осуществить промежностным доступом Буяльского—Мак-Уортера или передним доступом Кромптона—Пирогова. При значительных скоплениях гноя, обширных затеках комбинируют оба этих метода.

Дренирование через вход в таз внутритазовых абсцессов, располо­ женных в передних отделах таза, в предпузырном пространстве, кнутри от запирательного отверстия, при параоссальных внутритазовых флегмонах, осложнивших остеомиелит лобковых и седалищных кос­ тей, как правило, не обеспечивает достаточного оттока гноя и не поз­ воляет проводить проточно-промывное дренирование. Адекватное дренирование обеспечивает разработанный нами метод. После вскры­ тия гнойника разрезом над верхней ветвью лобковой кости удаляют гной, полость гнойника осматривают, исследуют пальцем, санируют. В нижней точке гнойник дренируют через запирательное отверстие. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами и разведенны­ ми бедрами. На внутренней поверхности бедра, отступя на 2-3 см от большой половой губы или паховой складки, делают кожный разрез. Ближе к верхнему краю запирательного отверстия рассекают фас­ цию бедра и гребенчатую мышцу. Приводящие мышцы расслаивают, тупым инструментом проходят через запирательную мембрану и проникают корнцангом в полость таза. Захватив корнцангом дренаж­ ную трубку диаметром 8-10 мм, ее выводят наружу на внутреннюю поверхность бедра и фиксируют одним швом к коже. Кожную рану зашивают до места выхода дренажа. Второй дренаж выводят через разрез над верхней ветвью лобковой кости и также фиксируют к коже, Рану зашивают до места выхода дренажа. Через дренажные трубки можно обеспечить проточно-промывное дренирование (рис. 11.9).

Тазовые абсцессы, расположенные в позадипузырном пространстве

между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин, вскрывают про­ межностным доступом. Больной лежит на спине (положение, как для

промежностного камнесечения). В мочеиспускательный канал вводят катетер. Полуовальным разрезом кпереди от заднего прохода рассека­ ют клетчатку между луковичной частью мочеиспускательного канала и поверхностной поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой сзади. Затем пересекают сухожильный центр промежнос­ ти, брюшинно-промежностную фасцию. Таким образом вскрывают парауретральные, парапростатические гнойники. Удаляют гной и вводят дренажную трубку.

Пресакральные околопрямокишечные гнойники вскрывают через разрез, проведенный между задним проходом и копчиком. Пересекают заднепроходно-копчиковую связку и пальцем проникают в про­ странство между прямой кишкой спереди и копчиком и крестцом сзади. Вскрывают и дренируют гнойник.

При разлитых обширных флегмонах таза показана радикальная операция Старкова—Войно-Ясенецкого. Операцию начинают разре­ зом Кромптона—Пирогова параллельно и на 3—4 см выше паховой связки. Разрез проходит от наружного края прямой мышцы живота до верхней передней ости подвздошной кости. Отслаивают брюши­ ну и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, вскрывают боковое клетчаточное пространство таза. При затеке гноя в предпузырное клетчаточное пространство клетчатку расслаивают пальцем до шейки пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки пузыря; по ходу семявыносящего протока обнажают и вскрывают фасциальное ложе семенных пузырьков. Для адекватного дренирования флегмоны, распространившейся на тазовое дно, необходим дополнительный промежностный разрез. Полуовальный разрез кожи производят от копчика к передней промежности сбоку от заднего прохода, рассе­ кают кожу, фасцию и вскрывают седалищно-прямокишечную ямку. При прорыве гноя в это клетчаточное пространство его удаляют, разводят края раны и тупым инструментом (корнцангом, изогну­ тым длинным зажимом Бильрота) расслаивают диафрагму таза, фасцию и проникают в тазово-прямокишечное и боковое присте­ ночное клетчаточное пространство малого таза. При распространен­ ном двустороннем гнойном процессе аналогичным промежностным доступом вскрывают пристеночное пространство с другой стороны. Через промежностные разрезы и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисепти­ ков и протеолитических ферментов.

11.5.ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Впоследние 20-30 лет возросло и продолжает увеличиваться число воспалительных заболеваний женских половых органов. В России

у4-15 % женщин с гинекологическими заболеваниями диагности­ руют гнойные процессы (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки явля­ ются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы встречают­ ся у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки. Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев, анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 % случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый стафило­ кокк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламидии и др.

Основной путь инфицирования — интраканаликулярный (восхо­ дящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы и яичники.

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорга­ низмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар. Наиболее часто встречается тубоовариальный абсцесс, представляю­ щий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и абсцесса яичника или пиовара.

Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому про­ явлению предшествует хроническое течение заболевания.

Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздош- ной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая, давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку, крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные опухо­ левидные образования в области придатков матки, изменения крови считают наиболее значимыми для диагностики гнойных воспали­ тельных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность оши­ бочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 % (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, лапароско­ пия — расширяют возможности не только топической, но и нозологи­ ческой диагностики гнойных заболеваний придатков матки.

Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболе­ ваний придатков матки составляет 95—97 %.

Лапароскопию при воспалительных заболеваниях придатков матки проводят для уточнения диагноза, когда клинические и неинвазивные инструментальные методы не позволяют диффе­ ренцировать заболевания внутренних женских половых органов. Лапароскопическое исследование преследует не только диагности­ ческую, но и лечебную цель — пункцию гнойников, санацию очагов инфекции, рассечение спаек.

Основной метод лечения — хирургический. Разработанные лапа­ роскопические методы (пункции и санации гнойников под контролем УЗИ и КТ) считаются при определенных показаниях альтернативны­ ми лапаротомному методу.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных заболеваний придатков матки служат угроза развития или развивший­ ся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования, гной­ ный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи.

При относительных показаниях к операции возможны эндохирургическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое вмешательство.

Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем удаления маточной трубы, яичника с сохранением непораженно­ го участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки

одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоовариальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины репродуктивного возраста экстирпацию матки с одноили двусторон­ ним удалением придатков выполняют при соответствующих показа­ ниях. К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996):

•гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса;

•эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей;

•двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит;

•множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис;

•миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков.

При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают поло­ жение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник, пересе­ кают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом, образованным сальником и маточной трубой, яичником и прилежа­ щими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки, мочевого пузыря. Плотные спайки пересекают препаровочными ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника. Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не вскрыть гнойник.

Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе — маточ­ ную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамуральным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают место иссеченной трубы.

При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку, подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую

11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы 547

связку матки, производят перитонизацию раны. При самопроизволь­ но вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения операцию заканчивают дренированием малого таза.

11.6.ГНОЙНЫЙ ПРОСТАТИТ. АБСЦЕСС ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Абсцесс предстательной железы — далеко зашедшая форма проста­ тита, он нередко сочетается с воспалительным поражением заднего отдела мочеиспускательного канала, семенного холмика (семенной бугорок) и семенных пузырьков. Осложнениями острого простатита являются абсцесс предстательной железы, парапростатит и тромбо­ флебит глубоких вен таза (Лопаткин Н.А. и др., 1978).

Острый простатит вызывают разнообразные инфекционные воз­ будители, среди которых наибольшее значение имеют эшерихия коли, стафилококк, стрептококк, трихомонада, гонококк, реже — микобактерии туберкулеза.

Проникновение микроорганизмов в выводные протоки долек железы вызывает лишь катаральное воспаление — катаральный про­ статит. Если микроорганизмы проникают не только в протоки, но и в дольки железы, проходимость протоков нарушается, в паренхиме железы образуются множественные мелкие гнойники, это фоллику­ лярный простатит. При особо вирулентной инфекции или запоздалом и недостаточно энергичном лечении отдельные гнойнички, расплав­ ляя строму и паренхиму железы, сливаются между собой, формируя один или несколько абсцессов.

При гематогенной инфекции воспалительный процесс разви­ вается во многих дольках железы, а при переходе воспаления на паренхиматозную ткань отдельные очаги расплавляются, разрушая перегородки и образуя мелкие абсцессы. При их слиянии возникает большой абсцесс, пронизанный соединительнотканными перего­ родками. Поражение железы становится тотальным, она заполня­ ется гноем. Абсцесс может поражать всю железу или быть ограни­ ченным. Чаще он располагается в боковых долях железы — ближе к мочеиспускательному каналу или прямой кишке. При переходе вос­ паления с предстательной железы на парапростатическую клетчатку возникает парапростатит.

11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы 549

можно обнаружить отдельные мелкие уплотнения. Появляются общие симптомы воспаления: субфебрильная температура тела, нарушения сна, небольшой лейкоцитоз.

Абсцесс предстательной железы сопровождается резко выражен­ ными общими и местными симптомами. Температура тела повы­ шается до 40 °С, нередко возникает озноб. Резко ухудшается общее состояние, появляется бессонница. В крови нарастают лейкоцитоз (до 12,0—16,0 х 109/л), нейтрофилез. Отмечаются сильные боли в облас­ ти промежности, заднего прохода, особенно при мочеиспускании и дефекации. Мочеиспускание учащено, затруднено и очень болезненно, иногда бывает задержка мочи. Исследование предстательной железы через прямую кишку позволяет установить ее значительное увеличе­ ние, болезненность и напряжение. В зависимости от локализации и распространенности процесса увеличивается либо вся железа, либо ее половина. При гнойном расплавлении значительных участков железы, прилегающих к прямой кишке, можно отметить выражен­ ное размягчение и флюктуацию. При вовлечении в воспалительный процесс парапростатической клетчатки, в случае прорыва в нее гной­ ника предстательной железы, границы простаты не определяются, контуры сглажены. Важную информацию дает УЗИ.

Парапростатическая флегмона сначала развивается как абсцесс предстательной железы, затем как парапроктит. Состояние больного тяжелое. Больной ощущает «инородное тело в заднем проходе». Сильная пульсирующая боль локализуется в прямой кишке. Мочеиспускание и дефекация болезненны, возникают тенезмы.

Стенка кишки, соприкасающаяся непосредственно с абсцессом, истончена. Во время дефекации может произойти прорыв гнойника в прямую кишку. При мочеиспускании или дефекации, а также при катете­ ризации или ректальном исследовании пальцем возможен прорыв гной­ ника в мочеиспускательный канал. Опорожнение в мочеиспускательный канал — частый исход нелеченого абсцесса предстательной железы.

Опорожнение гнойника приводит к быстрому улучшению состоя­ ния больного, но подобные «самоизлечения» в ряде случаев приводят к образованию ректальных или уретральных свищей.

На основании диагноз абсцесса предстательной железы устанавли­ вают по описанной симптоматике, в сомнительных случаях показана пункция подозрительных участков железы на присутствие гноя.

В тяжелых случаях абсцесс предстательной железы приходится дифференцировать с малярией, тифом, тазовым тромбофлебитом