Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

11.2. ГНОЙНЫЙ БАРТОЛИНИТ

Острый бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища, возбудителями которого являются чаще всего гонококк, стафилококк, эшерихия коли. Инфекция проникает через выводной проток железы. Истинный абсцесс железы с воспалением окружаю­ щей клетчатки наблюдается редко. При переходе воспалительного процесса в хроническую форму и закупорке выводного протока железы может образоваться ретенционная киста. При этом стенки выводного протока железы неравномерно уплотняются, формируя так называемый нодозный каналикулит.

Клиническая картина и диагностика. В острой стадии заболевания больные предъявляют жалобы на общую слабость, отмечают легкое недомогание, ощущение припухлости в области наружных половых органов, неловкость при движениях; температура тела субфебрильная. При гнойном бартолините общее состояние больной ухудшается, температура тела повышается до 38—39 °С, иногда суточные колеба­ ния составляют 1,5-2 °С. Резкая болезненность в области большой половой губы, усиливается при движении, в связи с чем больная не может ходить и сидеть. Определяются увеличение и отечность боль­ шой половой губы с эллипсовидным выбуханием в нижней трети. Поверхность губы в области выбухания цианотична, пальпация этого места резко болезненна, определяется флюктуация. Иногда можно отметить так называемое пятно Зенгера — резкое покраснение и при­ пухлость в области выводного протока железы. Как правило, опреде­ ляется паховый лимфаденит.

Бартолинит необходимо дифференцировать с кистой гартнерова хода, которая в отличие от абсцесса большой железы преддверия вла­ галища располагается не в большой половой губе, а по краю малой и далее прослеживается по боковой стенке влагалища.

Нагноившаяся киста железы может вскрыться самостоятельно. При прорыве гнойника общее состояние больной улучшается, боли стихают, температура нормализуется. Однако через некоторое время все повторя­ ется, так как заболевание имеет склонность к рецидивам. Хроническое воспаление и киста большой железы преддверия не сопровождают­ ся выраженными болевыми симптомами. При значительных размерах

кисты больные отмечают неловкость при движениях, затруднения при половом акте.

Лечение. Операцию производят под внутривенным наркозом. Линейным разрезом по длиннику большой половой губы кнаружи от слизистой оболочки входа во влагалище вскрывают гнойник и после его опорожнения в полость вводят тампон с антисептической мазью на водорастворимой основе, накладывают асептическую повязку.

Впослеоперационном периоде проводят санацию очага (сидячие ван­ ночки с раствором перманганата калия 1:5000, перевязки с мазями на водорастворимой основе, содержащими антисептики).

Вслучае рецидивирующего бартолинита и формирования ретенционной кисты и псевдоабсцесса показано вылущивание кисты, которое производят в холодном периоде после стихания острых вос­ палительных явлений.

Разрез кожи длиной 6-8 см производят по наружной поверхности большой половой губы, острым путем выделяют железу. Для облегче­ ния выделения кисты пальцами, введенными во влагалище, смещают кисту в рану. С внутренней стороны стенка кисты прочно сращена с кожей, которая истончена, и при кожном разрезе кисту легко вскрыть.

Впоследнем случае содержимое кисты удаляют, полость тампонируют марлевыми тампонами и продолжают вылущивание. После удаления кисты и гемостаза ложе ушивают, на края кожной раны накладывают отдельные швы. Если киста залегает достаточно глубоко и ее выделе­ ние встречает серьезные технические трудности, она оказывается свя­ занной с тканями расположенной позади нее ножкой, в которой нахо­ дятся сосуды. В связи с этим конечный этап выделения и удаления кисты осуществляют после предварительного пережатия сосудистой ножки зажимами с целью предотвращения обильного кровотечения. После отсечения сосудистую ножку лигируют с прошиванием. Рану зашивают послойно.

11.3. ГНОЙНЫЙ ПАРАМЕТРИТ

Параметрит представляет собой диффузное воспаление околоматоч­ ной клетчатки в сочетании с лимфангитом и периваскулярным отеком.

Крестцово-маточные, лобково-пузырные и пузырно-маточные связки образуют перегородки между различными отделами клетчатки

Возбудителями параметрита чаще всего являются стрептококки, стафилококки; реже — бактероиды, анаэробный стрептококк эшерихия коли. Экссудат в клетчатке может быть серозно-гнойным или гнойным.

Клиническая картина и диагностика. Первоначальные симптомы параметрита выражены нечетко: небольшие боли внизу живота, повы­ шение температуры тела до 38-39 °С, иногда озноб; учащение пульса соответствует температуре. Иногда возникают запоры.

В начальной стадии воспалительного процесса язык влажный, слегка обложен; пальпация живота почти безболезненна. Когда про­ цесс переходит на брюшину, боли усиливаются, становятся резкими. Вагинальное и ректальное исследование резко болезненно; сбоку, реже спереди или кзади от матки пальпируется инфильтрат. Сначала инфильтрат расположен в верхней или нижней части клетчатки широ­ кой связки матки, затем распространяется в стороны вплоть до стенок таза, вверх и вниз до паховой и лобковой областей, сглаживая или даже выпячивая свод влагалища. При заднем параметрите инфильтрат хорошо определяется через прямую кишку, тесно охватывая ее спере­ ди и с боков. Пальпация инфильтрата малоболезненна. Длительность острой стадии воспалительного процесса от 7 до 14 дней, иногда доль­ ше. При благоприятном течении процесса инфильтрат рассасывается, температура тела снижается, общее состояние улучшается.

Заболевание становится более длительным при развитии гнойно­ го параметрита. Отмечают ухудшение общего состояния, усиление болей, нарушение функции соседних органов, появляется ремиттирующая лихорадка. Повторные ознобы свидетельствуют о гнойном процессе. Нагноение и приближение инфильтрата к мочевому пузырю вызывает дизурические явления. Прорыв гноя в прямую кишку или мочевой пузырь сопровождается появлением гноя в моче и выделе­ ниях из прямой кишки. Приближение инфильтрата к стенке прямой кишки сопровождается примесью слизи в кале и тенезмами. При рас­ пространении процесса возникает тромбофлебит маточных и внут­ ренних подвздошных вен.

Пальпация живота при нагноении становится болезненной, при­ знаки раздражения брюшины отсутствуют. При распространении к стенкам таза верхняя граница инфильтрата определяется в ряде случаев на уровне паховых связок, по средней линии клиновидно по направлению к пупку. При бимануальном вагинальном исследовании матка полностью не контурируется за счет полного или частичного

включения ее в инфильтрат, своды влагалища сглажены и укорочены. Сглаженность сводов помогает в определении локализации процесса в околоматочной клетчатке: более выраженная сглаженность перед­ него, заднего или бокового свода соответствует поражению около­ маточной клетчатки; при тотальном поражении все своды сглажены либо выбухают во влагалище. Признаками нагноения служат ухудше­ ние общего состояния больной и появление участков размягчения в инфильтрате.

Дифференциальную диагностику проводят между пельвиоперитонитом, острым воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника, опухолью матки, некрозом миоматозных узлов и фиб­ ромиомой матки. Внутрисвязочные миомы и кистомы имеют гладкую поверхность и округлую форму, не вызывают повышения температуры тела и признаков интоксикации; в раковый инфильтрат вовлекаются шейка матки и влагалище (учитывать данные анамнеза). Осложнением гнойного параметрита являются прорыв гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь. Наиболее грозное осложнение — прорыв гнойника в свободную брюшную полость.

Лечение. Хирургическое лечение гнойного параметрита сводится к вскрытию гнойных полостей с использованием различных доступов. При выборе оперативного доступа необходимо руководствоваться локализацией инфильтрата: при распространении инфильтрата в сторону влагалища, что встречается чаще всего, применяют кольпотомию. Если со стороны влагалища инфильтрат недоступен, целесо­ образно подойти к нему со стороны брюшной стенки.

Экстраперитонеальный доступ к параметральному гнойнику может быть довольно несложным, если гнойный очаг располагается доста­ точно близко к коже брюшной стенки, что подтверждается соответ­ ствующими симптомами и данными УЗИ, КТ. Пункция гнойного очага через брюшную стенку опасна из-за повреждения кишки, моче­ вого пузыря. Операцию выполняют после обязательного опорожне­ ния мочевого пузыря и кишечника с целью профилактики их повреж­ дения. Используют доступ Кромптона—Пирогова. Полость гнойника дренируют трубкой. При обнаружении гнойника, занимающего всю переднюю поверхность нижнего отдела живота, необходимо произ­ вести дополнительные разрезы — контрапертуры — на противопо­ ложной стороне, определив границы гнойника с помощью корнцанга или другого тупого инструмента, введенного в полость абсцесса, а

При влагалищном доступе чаще всего используют заднюю кольпотомию для вскрытия задних и боковых флегмон околоматочного про­ странства (рис. 11.6). Непосредственно перед операцией обследуют больную с целью уточнения локализации инфильтрата в малом тазу

иопределения его консистенции: в положении больной для обычной влагалищной операции широко раскрывают зеркалами влагалище, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отво­ дят в сторону лобка. В результате обнажается задний свод влагалища, доступный для исследования. Делают диагностическую пункцию. При этом длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку свода (лучше всего на 1-1,5 см ниже шейки матки по средней линии) и слегка подтягивают вперед. Фиксация свода обеспечивает правильное проведение иглы при пункции и скальпеля при вскрытии гнойника. Длинной иглой производят пункцию свода. Получив гной и убедив­ шись в правильном направлении иглы по отношению к инфильтрату, производят собственно кольпотомию. В намеченном участке свод

иплотную капсулу гнойника прокалывают скальпелем, направляя его параллельно шейке матки. Через проделанное отверстие удаля­ ют гной, вводят дренажную трубку. На внутреннем конце трубки устанавливают перекладину (крестовину) с целью предупреждения выскальзывания дренажа из полости абсцесса. Дренажную трубку извлекают после окончательной ликвидации симптомов воспале­ ния: нормализации показателей крови, пульса, температуры, общего состояния больной и прекращения гнойных выделений из раны.

Рис. 11.6. Вскрытие заднего параметрия (а) и дренирование заднего околома­ точного абсцесса (б)

11.4. ФЛЕГМОНА ОКОЛОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА, ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНЫЕ ГНОЙНИКИ, РАЗЛИТЫЕ ФЛЕГМОНЫ ТАЗА

Среди причин парацистита на первом месте стоит травма при инс­ трументальных исследованиях, когда нарушается целость слизистой оболочки мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. В последние годы растет доля подобных осложнений в связи с увеличением числа и расширением объема трансуретральных оперативных вмешательств.

Парацистит возникает как результат травмы мочевого пузыря и прилегающих к нему органов и тканей при пункции мочевого пузыря, эндоскопических исследованиях, катетеризации пузыря полужест­ ким или металлическим катетером, при операциях на предстательной железе, семенных пузырьках, мочевом пузыре и прямой кишке, при гинекологических операциях.

По локализации парацистит может быть предпузырным, задним пузырным и тотальным. Тотальная форма связана с прогрессированием воспаления, при котором флегмона охватывает пузырь со всех сторон. По морфологической картине различают склеротическую и флегмонозную формы парацистита. Флегмонозная форма парацис­ тита развивается в виде острого гнойного воспаления околопузыр­ ной клетчатки, которое может распространиться в забрюшинное пространство с образованием паранефрита, вверх — по передней брюшной стенке, вниз — в простатическое пространство у мужчин и в околоматочное у женщин.

Клиническая картина и диагностика. При флегмонозной форме парацистита наблюдаются местные и общие симптомы. Процесс сопровождается повышением температуры тела, возникают озноб, боль в низу живота, в паховых областях, пояснице. В ряде случаев появляются боли в заднем проходе при дефекации. Мочеиспускание становится болезненным и учащенным при локализации воспали­ тельного процесса в околопузырной клетчатке, когда инфильтрат давит на мочевой пузырь и сопровождается циститом. Больные лежат на боку, ноги приведены к животу.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической кар­ тины и результатов инструментального исследования (УЗИ, КТ).

Флегмона, исходящая из околопузырной клетчатки, может рас­ пространиться по направлению к передней брюшной стенке, о чем свидетельствуют покраснение и отечность кожи, иногда флюктуация. Опорожнение такого гнойника может сопровождаться образованием мочевого свища и падением температуры тела до нормальных цифр. При распространении гнойника на заднюю поверхность пузыря в процесс вовлекаются предстательная железа и стенка прямой кишки. В таких случаях вскрытие флегмоны сопряжено с образованием кишечного свища. Гнойник в позадипузырном пространстве можно прощупать бимануально через прямую кишку у мужчин и через вла­ галище у женщин после опорожнения мочевого пузыря. При прорыве гнойника в мочевой пузырь моча сразу становится мутной. Над лоб­ ком отмечается напряжение мышц живота, прощупывается болезнен­ ный инфильтрат.

Флегмонозную форму парацистита необходимо дифференциро­ вать с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым простатитом и аднекситом. Опухолевидное образование над лобком иногда можно принять за растянутый мочевой пузырь; диагности­ ческой ошибки легко избежать с помощью катетеризации пузыря. Острый передний парацистит, развившийся в результате оператив­ ного вмешательства на мочевом пузыре, иногда приходится диффе­ ренцировать с симфизитом, периоститом, остеомиелитом лобковых костей. Диагноз парацистита помогают установить результаты цис­ тоскопии, при которой выявляют буллезный отек, петехиальные высыпания и кровоизлияния в слизистой оболочке мочевого пузыря. При цистографии определяется дефект наполнения в виде вдавления соответственно стороне поражения.

Абсцесс предпузырного пространства вскрывают из разреза, про­ веденного параллельно и несколько выше верхней ветви лобковых костей (рис. 11.8). Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и место прикрепления прямых мышц живота. Париетальную брюшину отодвигают кнутри, пальцем или инструментом расслаи­ вают жировую клетчатку, расположенную кзади от лобковой кости. Вскрывают гнойник и удаляют гной. Полость промывают раствором антисептика, осушают и дренируют трубкой для последующего про­ мывания растворами протеолитических ферментов и антисептиков. При больших абсцессах, распространившихся книзу, к запирательному каналу, показано наложение контрапертуры по Буяльскому— Мак-Уортеру. Для вскрытия абсцессов и флегмон предпузырного