учебное пособие БРИЛЛЬ

пути из здоровья в болезнь (предболезнь), другое — на пути из болезни в здоровье (выздоровление или реконвалесценция).

1.2. Ключевые понятия общей патологии

Болезнь — качественно новое по отношению к здоровью состояние организма, возникающее при нарушении генетической программы или действии болезнетворных факторов среды, характеризующееся нарушением молекулярной структуры и обменных процессов, ослаблением адаптивных, компенсаторных и защитно-приспособительных возможностей организма и приводящее к ограничению трудоспособности индивида.

В данном определении подчеркивается, прежде всего, качественное своеобразие данного состояния, отличающее его от здоровья и являющееся основой для разграничения этих состояний. Задачей врача является обнаружение маркеров этого качественного перехода (характерных признаков болезни), что и составляет базис диагностики. Далее в определении обращается внимание на то, что причиной любой болезни в самом широком плане является либо нарушение генетической программы и ее реализации на разных этапах онтогенеза, либо действие патогенных факторов среды. Это создает ориентиры для поиска при любом заболевании главного причинного (этиологического) фактора.

Важнейшим в данном определении является признание того факта, что в основе любой болезни лежат нарушения молекулярной структуры, составляющие материальную основу болезни. Больной организм отличается от здорового, прежде всего тем, что в нем в результате какой-то поломки возникли отклонения от нормального функционирования. Любая болезнь есть результат повреждения, дефекта каких-то молекулярных образований. Это изменение может касаться первичной, вторичной структуры или конформации биомолекулы, а также затрагивать четвертичную структуру надмолекулярных комплексов. Отсюда вытекает ошибочность еще нередко встречающихся в литературе упоминаний о «функциональных болезнях», при которых якобы имеется нарушение функции без изменения структуры (нередко так говорят о неврозах). При таком подходе происходит недопустимый разрыв двух парных философских категорий — структуры и функции (сущности и явления), поскольку предполагается возможность изменения одного без изменения другого. Следует признать, что связь этих категорий не всегда очевидна. При ряде патологических явлений на первый план выступают изменения структуры (травмы, ожоги), при других — клинически манифестируют изменения функции (неврозы, психозы, артериальная гипертензия), а лежащие в их основе молекулярные дефекты подчас трудно уловимы. В данной ситуации для врача важна четкая

11

методологическая посылка: если имеется нарушение функции — следует искать изменение структуры, а при наличии измененной структуры — надо искать изменение функции. Структура — функциональна, функция — структурна. Если при выявлении нарушения функции не обнаруживаются изменения структуры (равно и наоборот) — это свидетельствует лишь о недостаточно глубоком анализе истинной сути явления патологии.

Далеевопределенииболезниподчеркиваетсяхорошоизвестныйклиницистам факт ослабления в больном организме адаптивных, защитных и компенсаторноприспособительных возможностей, вследствие альтерации выполняющих эти функции структур, а также вследствие задействованности части этих механизмов

всаногенетической реакции на повреждение и, соответственно, уменьшения их резерва. Наконец, развитие болезненного процесса приводит к ограничению трудоспособности индивида, что и становится основанием для выдачи больничного листа.

Следует заметить, что категория «болезнь», равно как и понятие «здоровье», применимы только для характеристики состояния организма как целостной системы, а упоминание в учебниках и руководствах о болезнях печени, почек и т.д. служит лишь указанием на локализацию основного патологического процесса.

Стадии болезни: латентная фаза (предболезнь), продромальный период (период предвестников), стадия разгара (выраженных клинических проявлений), стадия исхода.

Промежуток времени между началом действия болезнетворного фактора и возникновением неспецифических проявлений болезни называется скрытым, или латентнымпериодом.Приинфекционныхболезняхонназываетсяинкубационным. Латентный период может иметь различную продолжительность — от нескольких минут (при отравлении ядами, аллергических реакциях), нескольких дней (при многих инфекционных заболеваниях) до нескольких месяцев (бешенство) и даже многих лет (лепра, СПИД, прионные инфекции). При инфекционной патологии

вэтот период происходит распространение патогенного агента, его размножение и начальный этап взаимодействия со специфическими клеточными рецепторами (фиксация в тканях). При неинфекционных формах патологии (атеросклероз, рак, хроническая гипертензия) в этот период происходят лишь локальные изменения, которые компенсируются мощными дублирующими системами и не дают клинических проявлений.

Период времени от первых признаков начинающегося заболевания до полного развития его симптомов обозначается как продромальный. Он проявляется «синдромом общего нездоровья» (по Г. Селье). У больного отмечаются слабость, общее недомогание, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, лихорадка. В основе этого периода лежит общий адаптационный синдром и проявление эффектов неспецифических маркеров повреждения (пирогенов, цитокинов и др.). Продромальный периоднаблюдается не при всех болезнях. Его продолжительность может существенно варьировать (от нескольких часов до 2–3 суток).

Период выраженных клинических проявлений характеризуется появлением признаков, типичных для данной болезни, что является отражением специфиче-

12

ских свойств патогенного агента и особенностей ответных реакций организма. Продолжительность этой фазы колеблется в широких пределах в зависимости от нозологической формы заболевания и может длиться от нескольких дней (корь, скарлатина, краснуха и др.) до нескольких лет (туберкулез, сифилис, болезнь Крейцфилда-Якоба и др.). В отдельных случаях основные проявления болезни настолько неотчетливы, что ее трудно распознать («стертые» формы патологии).

Последний этап течения болезни — ее исход. Исходом болезни может быть выздоровление, переход в хроническую форму, патологическое состояние или смерть.

Выздоровление — это процесс восстановления нормальной жизнедеятельности организма после болезни и приспособление его к окружающей среде. Выздоровление может быть полным (в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни) и неполным (сохраняются различной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции).

Наряду с понятием «болезнь», к ключевым понятиям общей патологии относятся патологический процесс, патологическая реакция и патологическое состояние.

Патологический процесс — комплекс морфологических, биохимических и функциональных изменений, развивающихся в тканях при нарушении реализации генетической программы или взаимодействии с болезнетворным фактором сре-

ды. Патологический процесс — это материальная основа болезни. Не может быть болезни без патологического процесса, поскольку он является тем повреждением, поломом, дефектом, который лежит в основе болезни. Вместе с тем патологический процесс нельзя отождествлять с болезнью. Локальный (ограниченный) патологический процесс может существовать, не переходя в болезнь (мозоль, липома, папиллома). Однако, если патологический процесс перестает быть ограниченным и вовлекает различные органы и системы, он может перерасти в болезнь. Иными словами, болезнь — есть системное проявление патологического процесса.

Один и тот же патологический процесс (например, воспаление) может быть вызван различными этиологическими (причинными) факторами и становиться компонентом многих заболеваний. Совокупность патологических процессов определяет патогенез заболевания, но болезнь не является простой суммой патологических процессов.

Типовой патологический процесс — стандартный, сформировавшийся в процессе эволюции ответ организма на действие повреждающих агентов, несущий в себе ярко выраженные механизмы защиты. Примером типового патологического процесса может служить воспаление.

Патологическая реакция (функция) — неадекватный (количественно или качественно) ответ живой системы на действие физиологических раздражите-

лей. Патологическая реакция является антиподом физиологической реакции. Физиологическая реакция служит стандартом, эталоном ответа на физиологический стимул, который заранее известен врачу, и с которым сравнивается реакция на тот же стимул тестируемого индивида. Примерами патологических реакций могут служить усиление безусловных рефлексов при центральных пирамидных параличах

13

или арефлексия при периферических параличах, необычная реакция на нагрузку глюкозой при сахарном диабете (длительная гипергликемия), дилатация сосудов кожи под влиянием адреналина в очаге воспаления (обычный ответ кожных сосудов на адреналин — констрикция), аллергическая реакция на пыльцу растений и т. п. Патологическая реакция не может возникнуть в здоровом организме. Она свидетельствует о наличии в организме патологического процесса, является его внешним проявлением, то есть симптомом заболевания.

Патологическое состояние — хроническое вялотекущее заболевание или выздоровление с дефектом функции. Например, после ранения глаза у пациента, несмотря на интенсивное лечение, на 60 % снизилось зрение.

1.3. Теория причинности в патологии (детерминизм)

Поскольку болезнь является особым состоянием организма, то переход из состояния здоровья в состояние болезни не может произойти сам по себе, он должен быть чем-то обусловлен, должен иметь какую-то причину. Учение о причинах и усло-

виях возникновения и развития болезней называется «этиология». В более узком смысле термином «этиология» врачи обозначают причину возникновения той или иной болезни или патологического процесса. Изучение этиологии призвано ответить на вопрос: почему, в силу каких причин и условий возникло заболевание?

С позиций детерминизма — учения о всеобщей взаимосвязи и взаимообус-

ловленности предметов и явлений — причина любой болезни есть результат

взаимодействия трех элементов: этиологического фактора, живой реактивной системы (организма человека) и условий среды.

Этиологический фактор (ЭФ) — главный, ведущий, вызывающий, активно действующий фактор, без которого не было бы заболевания. Этимологически понятие «этиологический фактор» равнозначно понятию «причинный фактор», но не причине как таковой, поскольку он — лишь один из элементов причинного взаимодействия. Этиологический фактор, попадая на благоприятную почву (чувствительную живую систему), в определенных (необходимых и достаточных) условиях среды вызывает заболевание и придает ему специфические черты.

В зависимости от положения по отношению к организму различают эндогенные и экзогенные ЭФ. По структуре ЭФ подразделяются на простые (например, механическое воздействие) и составные (комплексные), когда на организм совместно и одномоментно действуют несколько патогенных факторов. Примером комплексного ЭФ являются поражающие факторы ядерного взрыва, когда сочетаются ударная волна, световое, тепловое и ионизирующее воздействия.

Для ясного понимания причины заболевания надо, прежде всего, выявить этиологический фактор и охарактеризовать его признаки (атрибуты). Так, необходимо:

1)определить действующую дозу ЭФ (количественную меру воздействия); доза может быть выражена в различных единицах: для микроорганизмов это может быть количество микробных тел, для ионизирующей радиации — доза в радах, бэрах или рентгенах и т.п.;

2)оценить силу ЭФ, которая определяется степенью выраженности изменений в живой системе, вызываемых единицей дозы;

14

3) знать продолжительность и дискретность действия ЭФ, то есть иметь временную характеристику процесса.

Важно заметить, что любой патогенный фактор становится этиологическим (то есть элементом причины) только в том случае, если имеется результат его взаимодействия с организмом — развитие болезни или патологического процесса. Нельзя согласиться с мнением, что ЭФ может существовать в природе, не вызывая болезни. Любой фактор среды становится этиологическим только тогда, когда налицо результат его взаимодействия с организмом, то есть болезнь. Искать ЭФ без болезни то же, что искать преступника без преступления. Причина и следствие

—парные категории: если имеется причина — она с необходимостью порождает следствие; если имеется следствие — оно непременно должно иметь причину. Рассуждения о причине без следствия или наоборот — о следствии без причины — не имеют смысла.

Вторым участником причинного взаимодействия является организм человека, представляющий собой живую реактивную систему, активно взаимодействующую с болезнетворными агентами. Каждый организм обладает реактивностью, то есть способностью определенным образом отвечать на действие различных факторов. Один из моментов реактивности — резистентность, то есть способность организма противостоять действию патогенных агентов. Реактивность и резистентность

—сложные интегральные характеристики, зависящие прежде всего от генотипической нормы реакции, пола, возраста, состояния иммунной системы, особенностей нейроэндокринной регуляции, биоритмической организации, перемежающейся активности структур и т.п. В зависимости от того, в каком аспекте анализируется (исследуется) реактивность организма, различают следующие ее виды:

1.Видовая реактивность — отражает генетически детерминированные особенности реагирования всех особей данного вида.

2.Возрастная реактивность — характеризует особенности ответных реакций на разных этапах онтогенеза.

3.Половая реактивность — характеризует особенности реагирования женского и мужского организмов.

4.Иммунологическая реактивность — отражает состояние клеточных и гуморальных систем иммунитета.

5.Групповая реактивность — отражает особенности реагирования отдельных групп индивидов, объединяемых наличием общих маркерных признаков (например, группа крови, секреторный фенотип).

6.Индивидуальная реактивность — является отражением неповторимости генотипа, молекулярно-клеточной и структурно-функциональной организации каждого человека.

Различают также местную (локальную) реактивность, свойственную клетке, органу, ткани, и общую реактивность, отражающую реакцию организма как целостной системы.

Здоровый человек адекватно реагирует на естественные средовые раздражители, и это состояние обозначается термином нормергия. В условиях патологии

реактивность организма может изменяться: могут возникать чрезмерно сильный ответ (гиперергия), ослабленная (гипергия) или извращенная (дизергия) реакции.

15

Резистентность организма обеспечивается специфическими (узко направленными) и неспецифическими (направленными против широкого круга патогенных факторов) механизмами защиты.

Специфическая резистентность организма обеспечивается иммунной системой и реализуется за счет выработки иммуноглобулинов (антител) и функции разных субпопуляций Т-лимфоцитов (киллеры, хелперы и др.).

Неспецифические механизмы защиты организма обеспечиваются:

1)барьерными системами: кожа, слизистые оболочки, лимфоузлы гистогематические барьеры, аэрогематический барьер и т.п.;

2)защитными белками крови (интерферон, лизоцим, пропердин, комплемент, β лизины, лактоферрин);

3)бактерицидными компонентами различных сред организма (соляная кислота, желчь);

4)фагоцитарной функцией клеток крови и тканевых макрофагов;

5)антитоксической функцией печени;

6)очистительной функцией почек;

7)защитными рефлекторными реакциями (кашель, чихание, рвота);

8)развитием воспалительной реакции на повреждение;

9)развитием лихорадочной реакции;

10)развитием общего адаптационного синдрома.

Таким образом, результат взаимодействия этиологического фактора и живой реактивной системы зависит не только от особенностей этиологического фактора, но и в значительной мере от реактивности и резистентности организма. Например, микобактериитуберкулезавызываютразвитиеклиническиманифестирующегозаболевания только у лиц с высокой чувствительностью и сниженной резистентностью.

Третьим элементом причинного взаимодействия являются необходимые и достаточные условия среды. Условия (лат. — conditio) — это такие факторы, обстоятельства или их комплексы, которые, воздействуя на организм, сами по себе вызвать заболевание не могут, но влияют на возникновение, развитие и течение заболевания. К условиям среды относятся климато-географические факторы, сезонность, температура, влажность, магнитные бури, радиационный фон и т.п. Особенно важны для развития человеческой патологии социальные факторы: недостаточное питание, плохие жилищные условия, эмоционально-психическое напряжение и др.

По влиянию на организм условия среды делятся на благоприятные и неблагоприятные. Неблагоприятные условия среды способствуют проявлению патогенных свойств болезнетворного агента (этиологического фактора), снижению резистентности организма и тем самым облегчают процесс развития заболевания. Благоприятные факторы, наоборот, разрывают причинно-следственные отношения и препятствуют возникновению заболевания (хорошее питание, здоровый образ жизни, закаливание) за счет повышения резистентности организма. При этом, например, носитель туберкулезной палочки может годами оставаться практически здоровым человеком. Мощная система иммунного надзора уничтожает опухолевые клетки, постоянно образующиеся в организме, и человек остается здоровым. Благопри-

16

ятные условия способствуют более быстрому выздоровлению, неблагоприятные

— пролонгируют заболевание, способствуют его хронизации, рецидивирующему течению и обострению.

Итак, элементами причинного взаимодействия являются: материальный носитель действия (ЭФ), активно воспринимающий акцептор действия (организм) и модулятор взаимодействия (условия среды). Результирующий эффект (болезнь) представляет собой преломление специфики ЭФ во внутренних особенностях живой реактивной системы.

Наряду с приведенным выше диалектико-материалистическим взглядом на причину болезней как на взаимодействие трех элементов, существует ряд концепций в этиологии, суть которых заключается в попытке абсолютизации одного из элементов причинного взаимодействия.

Монокаузализм (mono — один, causa — причина) — учение в этиологии, абсолютизирующее роль этиологического фактора. Возникновение монокаузализма связано с бурным развитием микробиологии в середине XIX века. Сторонники этого направления в медицине утверждали, что для возникновения инфекционного заболевания вполне достаточно проникновения в организм возбудителя инфекции, а реактивность организма, его индивидуальная восприимчивость, условия жизни не имеют никакого значения. Позиции монокаузалистов были поколеблены в связи с открытием явления бактерионосительства. Получалась странная ситуация: причина болезни в организме присутствует, а следствия (самой болезни) нет. Поскольку причина и следствие — парные философские категории и одно без другого существовать не могут, становится ясно, что взгляды монокаузалистов противоречат логике и здравому смыслу.

Кондиционализм (лат. conditio — условие) — направление в медицине, отрицающее объективную причинность возникновения болезней и подменяющее категорию причины понятием суммы равноценных по значению и равновероятных условий. При таком понимании причины ее анализ сводится к формальному описанию участвующих факторов, без ранжирования их по степени важности, что не позволяет врачу правильно организовать профилактику и лечение.

Конституционализм — направление в этиологии, согласно которому решающее значение для возникновения и течения болезни имеют особенности конституции организма, обусловленные его генотипом и передающиеся из поколения в поколение. По мнению сторонников конституционализма, медицина не только бесполезна, но и вредна, так как позволяет выжить людям с измененным генотипом и, соответственно, обеспечивает закрепление дефектных генов в популяции. Совершенно очевидно, что конституционалисты недооценивают роль окружающей среды в возникновении заболеваний человека. Хорошо известно, что многие фенотипические проявления генетических дефектов могут быть корригированы (например, соответствующей диетой при фенилкетонурии) или даже устранены при использовании методов генотерапии. Ряд форм патологии явно связан с действием патогенных факторов среды (травмы, ожоги, инфекции), хотя конституциональные факторы в данном случае несомненно важны, поскольку они могут модифицировать течение заболевания.

17

Правильное понимание теоретических аспектов проблемы причинности в патологии является необходимой предпосылкой рациональной и эффективной организации профилактики и лечения различных заболеваний. Для практического врача и исследователя выяснить этиологию заболевания — значит выявить этиологический фактор и охарактеризовать его качества (атрибуты), изучить особенности организма человека, способствующие и препятствующие возникновению заболевания, а также вычленить необходимые и достаточные условия внешней среды, модифицирующие взаимодействие ЭФ с живой системой. Вместе с тем следует принять во внимание, что этиология заболевания не содержит в себе никакого механизма. Изучение этиологии только фиксирует расстановку взаимодействующих сил. Этиология — это «причина в статике». Сам механизм причинения, то есть комплекс изменений, развивающихся в организме в процессе становления следствия (развития болезни), обозначается термином «патогенез».

Патогенез — это механизм возникновения, развития и исхода заболевания или патологического процесса, процесс реализации причины в следствие (болезнь).

В любом патологическом процессе можно выделить главное, основное звено патогенеза, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, главным звеном патогенеза острой кровопотери является уменьшение объема циркулирующей крови, что обусловливает снижение артериального давления, гипоксию, ацидоз и т.д. В некоторых случаях в патогенезе заболевания отмечается появление так называемого порочного круга (положительной обратной связи), когда возникшее в организме нарушение запускает цепочку событий, приводящих к прогрессированию первичного нарушения.

Патогенез — внутренне противоречивый саморазвивающийся процесс, заключающий в себе две противоположные тенденции. С одной стороны, при любом заболевании присутствуют элементы повреждения, ведущие к нарушению гомеостаза, а с другой — работают механизмы защиты, адаптации, компенсации и репарации, направленные на борьбу с патогенным агентом и восстановление нарушенных функций организма (механизмы саногенеза).

Адаптация (приспособление) — комплекс изменений структуры, функции, метаболизма и регуляции направленный на сохранение жизни организма и его функционирование в новых условиях (например, при повреждении). Различают срочную адаптацию, развивающуюся быстро и реализующуюся за счет вовлечения нейро-гормональной системы, оптимизирующей функции организма в изменившихся условиях за счет перераспределения имеющихся энергетических и пластических ресурсов, и долговременную адаптацию, суть которой в глубоких перестройках структуры, развитии гиперплазии и гипертрофии клеточных структур, изменении активности ферментов и тканевого метаболизма при участии генетического аппарата клетки.

Компенсация — перестройка взаимоотношений между элементами системы, при которой сохраненные структуры берут на себя функции поврежденных и тем самым обеспечивают успешную работу клетки, ткани, органа, системы. Компенсаторные процессы, развивающиеся при длительном контакте с патогенным факто-

18

ром, характеризуются клеточной гипертрофией и увеличением числа внутриклеточных органелл.

Репарация (репаративная регенерация) — восстановление структур после их повреждения. В хорошо регенерирующих тканях (кожа, печень, кроветворная ткань) восстановление числа поврежденных специфических клеток происходит за счет пролиферации сохраненных. В высокодифференцированных тканях (нервная ткань)напервыйпланвыходитвнутриклеточнаярепаративнаярегенерация,тоесть восстановление поврежденных внутриклеточных органелл и частично денатурированных молекул за счет работы особых ремонтных белков — шаперонов. Восстановление структуры ДНК происходит под влиянием репараз (ДНК-репарирующих ферментов). Безнадежно поврежденные структуры разрушаются и утилизируются при участии лизосомальных ферментов.

От соотношения в патогенезе механизмов повреждения и механизмов саногенеза зависит направление развития патологического процесса. Так, при преобладании механизмов повреждения и недостаточности саногенетических механизмов будет отмечаться прогрессирование заболевания вплоть до летального исхода. При преобладании механизмов саногенеза идет процесс выздоровления. Понимание наличия противоположных тенденций в патогенезе требует от врача при организации рационального лечения двунаправленных действий: с одной стороны, необходимо ограничить механизмы повреждения, а с другой — поддержать и создать условия для наиболее полной реализации саногенетических механизмов.

Говоря о проблемах причинности в патологии, обычно полагают, что разнообразные патогенные факторы оказывают влияние непосредственно на организм человека. Иными словами, объектом причинения или акцептором действия в системе взаимодействующих факторов является живой организм. Однако при рассмотрении проблем патологии человека понятие «организм» подчас трактуется односторонне и приравнивается к его телесной организации. Вместе с тем совершенно очевидно, что организм существует в неразрывном единстве с внешней средой. Часть связей организма со средой совершенно обязательна, необходима и является непременным условием его существования. Разрыв этих связей — прямой путь к патологии.

Отсюда следует, что при построении теории патологии живой организм необходимо рассматривать как микроэкосистему, то есть брать его в неразрывном единстве с комплексом необходимых (прямых и обратных) связей с внешней средой. В этом находят свое выражение пророческие слова И.М. Сеченова о необходимости включения среды в научное определение организма. Разумеется, в микроэкосистему включается не вся среда, а лишь ее часть, в какой-то мере принадлежащая самому организму.

Микроэкосистема организм–среда — целостная, эволюционно сформировавшаяся система. Взаимодействие между ее элементами осуществляется по определенным каналам связи и включает приток пластических материалов, энергетических субстратов, витаминов, микроэлементов, кислорода, воды (двусторонние связи), симбиотические отношения (с бактериями, вирусами), воздействие физических факторов среды — света (видимого спектра), ультрафиолетового излуче-

19

ния, магнитного и гравитационного полей, атмосферного давления, температуры, и, наконец, социальные факторы (фактор общения и т.д.).

В основе патологии может лежать не только первичное повреждение определенных структур организма, но и нарушение под воздействием ЭФ необходимых вещественных, энергетических и информационных связей живой системы с внешней средой, то есть разрушение микроэкосистемы. Взаимодействие патогенного фактора с микроэкосистемой может вести к нарушению: канала связи на этапе среда–организм; пространственно-временных параметров связи; к дефектам в системе, воспринимающей (акцептирующей) необходимый фактор; к нарушению передачи и ассимиляции фактора внутри живой системы. Результатом нарушения оптимальных отношений между элементами микроэкосистемы может явиться либо дефицит необходимого фактора («болезни отсутствия» — гипоксия, авитаминоз, невесомость, обезвоживание, голодание и т.п.), либо избыток необходимого фактора («болезни избытка» — алиментарное ожирение, гипероксия, гипербария, гипервитаминоз и т.п.).

Следовательно, причиной заболевания может явиться взаимодействие с микроэкосистемой какого-то фактора, который нарушает (качественно или количественно) жизненно необходимые связи организма с внешней средой. В большинстве случаев это социальные факторы, поскольку связи человека с природой опосредуются через совокупность общественных отношений.

20