учебное пособие БРИЛЛЬ

Первая стадия — адренергически-кортикоидная, начинающаяся с момента нанесения травмы и продолжающаяся примерно в течение 5–6 дней. Эта стадия характеризуется выраженной активацией симпатоадреналовой системы, гипоталамогипофизарной системы, усилением продукции и секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, норадреналина. В этой стадии преобладают деструктивные, катаболические процессы, то есть активируется распад белка во многих органах и тканях (лимфоидной, мышечной, соединительной), возникает отрицательный азотный баланс, усиливаются процессы распада жира, возникают гипергликемия, глюкозурия, эозинопения, лимфопения как проявление биологических эффектов катехоламинов и глюкокортикоидов.

Вторая стадия — выравнивание гормонального баланса, анаболических и катаболических реакций, продолжается примерно 2–3 дня, возникает спустя 6–8 дней с момента воздействия травмы.

Третья стадия отличается преобладанием анаболических процессов, характеризуется усилением продукции андрогенов и их метаболических эффектов, процессов синтеза белка, пролиферативной регенерации тканей. Этот период начинается спустя восемь дней с момента действия травмы и продолжается в течение нескольких последующих дней.

Без четкой границы наступает четвертая стадия, характеризующаяся не только регенерацией клеточных элементов, поврежденных в процессе воздействия стрессорного фактора, но и усилением депонирования жира.

Следует отметить, что подобная динамика метаболических и гормональных расстройств, возникающих вслед за действием стрессорного раздражителя, в частности травмы, не является обязательной. Если в динамике постагрессивных метаболических расстройств присоединяется действие дополнительного патогенного фактора: повторная травма, кровотечение, инфекция, — вышеуказанная стадийность гормональных и метаболических сдвигов расстраивается, продолжительность адренергически-кортикоидной фазы может резко возрасти, что приводит к развитию фазы истощения, соответствующей концепции Г. Селье об общем адаптационном синдроме.

В последние годы предлагается иная концепция травматической болезни, согласно которой травматическая болезнь соотносится только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой. Согласно этой концепции выделяют четыре основных стадии травматической болезни, или периода. Первый период соответствует первым двум суткам после воздействия травмы, характеризуется развитием шока, тяжелых повреждений жизненно важных органов, являющихся нередко причиной развития летальных исходов.

Второй период — постшоковый, развивается примерно в течение недели после перенесения травмы и характеризуется развитием полиорганной недостаточности. Третий период распространяется на довольно длительный отрезок времени, до нескольких недель. Характерной особенностью этого периода является развитие местной или генерализованной хирургической инфекции. Последняя обусловлена в значительной мере возникновением вторичного иммунодефицита как следствия гиперпродукции гормонов адаптации, в частности глюкокортикоидов, вызываю-

111

щих универсальный лизис лимфоидной ткани и подавление гуморальных и клеточных специфических иммунологических механизмов защиты.

Четвертый период травматической болезни или период выздоровления может продолжаться несколько месяцев или даже лет.

7.3. Геморрагический шок

Геморрагический шок в соответствии с инициирующими механизмами развития относится к гиповолемическому шоку. Однако нередко тяжелая кровопотеря сочетаетсястяжелойтравмой,втомчислеи операционной,развитиемсептической инфекции, в связи с чем геморрагический шок приобретает черты травматического и септического шока, отличается тяжестью и стремительностью развертывания клинической картины патологии.

Обращает на себя внимание тот факт, что в случае разрыва паренхиматозного органа или повреждения кровеносных сосудов, когда кровь проникает в закрытую полость, возникают определенные трудности в диагностике геморрагического шока.

Причины кровопотерь весьма разнообразны: травмы, оперативные вмешательства, поражение сосудистой стенки при язвенной болезни, опухолевом и туберкулезном процессах, метро- и меноррагии, спонтанные или слегка индуцированные кровотечения при врожденной или приобретенной недостаточности коагуляционного, тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и т.д. У новорожденного причинами кровопотерь может быть родовая травма, трансплацентарная кровопотеря, кровотечение из сосудов пуповины, наследственные геморрагические диатезы, приобретенные коагулопатии, а также тромбоцитопении.

Реакция человека на кровопотерю определяется следующими основными факторами: объемом и скоростью кровопотери.

Известно, что одномоментная кровопотеря у взрослого человека в объеме 10– 15 % всей массы крови не вызывает обычно развития тяжелых расстройств гемодинамики и шокового синдрома. Между тем быстрая потеря крови новорожденным в таком же объеме может привести к развитию шока.

Следует отметить, что исход кровопотери определяется и общим состоянием организма, предшествующим кровопотере, в частности степенью упитанности, насыщенности организма водой, исходным количеством циркулирующей крови. В среднем для женщин количество циркулирующей крови составляет 6,5 % от массы тела, или 65 мл/кг массы, для мужчин — 7 %, или 70 мл/кг массы.

Количество циркулирующей крови и величину кровопотери определяют нередко на основании количества циркулирующей плазмы или показателя гематокрита, то есть соотношения емкости плазмы к массе кровяных телец в венозной крови.

Определение количества плазмы осуществляется с помощью красителей, подвергающихся разведению в крови, а также различных радиоизотопных методов исследования, в частности с использованием растворов 131j-альбумина.

Количество циркулирующей крови определяется при острой кровопотере на основании количества циркулирующей плазмы и гематокрита по следующей формуле:

циркулирующая кровь = объем плазмы × 100/гематокрит

112

Для оценки степени выраженности кровопотери рекомендуются и другие способы, в частности в соответствии с приведенной ниже формулой:

П = К + 44Ig Ши,

где П — кровопотеря в %, К — коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечной кровопотере; 33 — при полостных кровотечениях; 24 — при ранениях конечностей; 22 — при поражении грудной клетки. Ши — шоковый индекс, равный отношению частоты пульса к величине систолического давления.

Одномоментная потеря до 10 % крови из венозных сосудов у мужчин и женщин (около 7 мл на 1 кг массы, в среднем около 500 мл), как правило, не приводит к развитию серьезных гемодинамических расстройств; систолическое давление не изменяется, иногда отмечаются умеренная тахикардия, иногда — преходящая потеря сознания.

Потеря 10–15 % объема циркулирующей крови (в среднем 500–750 мл) сопровождается умеренной тахикардией, снижением артериального давления (на 15–20 мм рт. ст.), возникают признаки периферической вазоконстрикции. Проявляющиеся при этом гемодинамические расстройства кратковременны и не вызывают необратимых метаболических и функциональных расстройств в организме.

Потеря 20–30 % объема циркулирующей крови, когда объем кровопотери составляет 1 200–1 800 мл, сопровождается развитием тяжелых гемодинамических расстройств: систолическое давление падает на 40–50 мм рт. ст., возникают прогрессирующая тахикардия (пульс учащается свыше 120 уд/мин), выраженная вазоконстрикция, беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, слабость, олигоанурия, гипоксия тканей.

При потере 40 % и более объема циркулирующей крови (от 1 800 до 3 000 мл) артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст., пульс составляет более 150 уд/мин, отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, анурия, потеря сознания. Быстрая потеря 50 % крови от общего объема, как правило, является летальной. Потеря такого же объема крови при маточном, желудочном, кишечном кровотечении в течение нескольких дней компенсируется при хорошей корригирующей терапии.

В последние годы термин «геморрагический шок» нашел признание среди теоретиков и клиницистов. Следует помнить, что любое механическое повреждение тканей, приводящее к симптомокомплексу шока, сопровождается крово- и плазмопотерей. Показано, что у 59 % больных с шоком, развившимся в результате травмы, объем наружной кровопотери составлял более 1,0 л, то есть около 25 % ОЦК.

Характерными признаками геморрагического шока являются снижение минутного объема крови, объема циркулирующей крови, снижение артериального давления, центрального венозного давления, прогрессирующая циркуляторная гипоксия. В соответствии с инициирующими механизмами развития геморрагический шок относится к категории гиповолемического шока. Следует отметить, что гиповолемический шок может развиться не только при потере цельной крови (травме, оперативных вмешательствах, родах), но и при массивном гемолизе

113

эритроцитов, наружной массивной плазморрагии при обширных глубоких ожогах, внутренней плазморрагии при закрытых травмах, в результате асцита, а также при тяжелой дегидратации вследствие профузных поносов и рвоты, при выраженной гипертермии и тахипноэ.

Следует отметить, что геморрагический шок как частная разновидность гиповолемического шока включает в себя многие стереотипные механизмы адаптации и дезадаптации, свойственные шоковому состоянию любого генеза, в частности травматическому шоку.

Вклинической хирургической практике геморрагический шок нередко возникает как следствие сочетанного воздействия травмы и кровопотери. В зависимости от преобладания травматического или геморрагического компонента у больных устанавливают соответствующую форму патологии. Однако следует помнить, что ведущую роль в патогенезе травматического и геморрагического шока отводят гипотензии и гиповолемии, что диктует необходимость использования общих принципов терапии при том и другом шоковых состояниях.

Касаясь динамики реакций адаптации и повреждения, формирующихся после кровопотери, необходимо отметить возникновение на начальном этапе снижения объема циркулирующей крови при сохраненном гематокрите, то есть в пределах нормальных величин. Однако снижение венозного возврата в сердце сопровождается и уменьшением диастолического наполнения миокарда, снижением систолического выброса, резким падением уровня артериального давления. Следует отметить, что если в течение 1,5–2,0 часов не удается поднять уровень артериального давления выше 80 мм рт. ст., то успех противошоковой терапии в дальнейшем почти невозможен (Братусь В.Д., Шерман Д.М., 1989). Между тем при кратковременном снижении артериального давления до 40–30 мм рт. ст. при своевременной интенсивной терапии возможен благоприятный исход шокового состояния. Как известно, ведущим патогенетическим фактором развития шока является несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла. В связи с этим очевидно, что шоковое состояние возникает как следствие недостаточности механизмов срочной адаптации.

Вответ на кровопотерю в связи с гипоксией, снижением сердечного выброса возникает уже в первые секунды активация симпатоадреналовой системы, обеспечивающая развитие ряда механизмов адаптации, в том числе и рефлекторнососудистой компенсации. Последние проявляются выраженным спазмом сосудов микроциркуляторного русла периферических органов и тканей, за исключением сердца и мозга, прогрессирующей тахикардией. Указанные механизмы могут устранить последствия потери 10–15 % крови, то есть около 500–600 мл, в связи

счем кровопотеря в указанном объеме обычно не приводит к серьезным нарушениям гемодинамики и шоковому состоянию. Однако у истощенных больных с выраженной анемией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями потеря крови даже в объеме 10–15 % может привести к необратимым последствиям.

Как и при травматическом шоке, в условиях развития геморрагического шока параллельно со спазмом сосудов кожи, подкожной клетчатки, мышц, органов брюшной полости возникает феномен централизации кровотока, характеризующийся усилением кровоснабжения мозга и сердца. Повышение тонуса сосудов

114

органов брюшной полости сопровождается выбросом депонированной крови и компенсаторным увеличением объема циркулирующей крови. В этот период после кровопотери сохраняется, как правило, нормоцитемическая гиповолемия.

Потеря крови, превышающая 15 % ОЦК, приводит к более выраженной стимуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, еще более возрастает концентрация катехоламинов в плазме, усиливается стимуляция β адренорецепторов миокарда, увеличиваются сила и частота сердечных сокращений, достигающие критических величин, когда указанный механизм адаптации, компенсации приобретает черты дезадаптации.

Аналогичная ситуация имеет место и при травматическом шоке, когда при чрезмерной тахикардии резко ограничивается коронарный кровоток, снижается систолический выброс, возникают признаки сердечной недостаточности.

Вазоконстрикция и централизация кровообращения, возникающие в момент или сразу же после кровопотери, являются, с одной стороны, важнейшими компенсаторно-приспособительными реакциями срочной адаптации, а с другой стороны — индуцируют комплекс метаболических расстройств и расстройств микроциркуляции, обусловливающих развитие позднего периода шока. Последние связаны с избыточным накоплением кислых продуктов метаболизма — молочной, пировиноградной, кетокислот, жирных кислот, аминокислот в связи с длительным спазмом периферических сосудов и ишемией тканей. В связи с этим при постгеморрагическом шоке необходимо срочно устранить сниженный объем циркулирующей крови с помощью инфузий, а в последующем принять срочные меры для ликвидации длительной вазоконстрикции, которая из механизма адаптации трансформируется в механизм повреждения.

При некомпенсированной массивной кровопотере в тканях накапливаются вазодилатирующие метаболиты и биологически активные соединения — гистамин, простагландины, лейкотриены, кинины, лизосомальные ферменты, вызывающие тяжелые нарушения в системе микроциркуляции. Последние характеризуются не только замедлением, но и полным прекращением тока крови в капиллярах, венулах и артериолах, сохранением его только в относительно крупных сосудах, появлением в крови бесформенных агрегатов эритроцитов. Мелкие сосуды и капилляры могут быть полностью забиты эритроцитами.

Таким образом, при геморрагическом шоке, как и при травматическом, возникает патологическое депонирование крови в сосудах микроциркуляторного русла различных органов и тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышцах, кишечнике, почках, печени. При тяжелых нарушениях реологических свойств крови патологическое депонирование может стать необратимым. Секвестрация крови при шоке означает выключение какой-то части ее объема из активной циркуляции.

Вазоконстрикция при длительном течении шока приводит к тому, что сократившиеся артериолы практически не реагируют на вводимые извне катехоламины. С нарастанием гипоксии закрывается венулярный конец капилляра, открывается артериальный, что еще более снижает венозный возврат. В связи с этим капилляры резко расширяются, возникают явления престаза, стаза, повышается проницаемость капилляров, возникает выраженная плазмопотеря, усиливается сгущение крови и соответственно гиповолемия.

115

Активация симпатоадреналовой системы при геморрагическом шоке, повреждение эндотелия сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие прогрессирующей циркуляторной гипоксии влекут за собой активацию тромбоцитарного звена системы гемостаза, внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназы с последующим развитием явлений гиперкоагуляции, тромбоза, характерных для первой стадии тромбогеморрагического синдрома. В последующем в крови уменьшается содержание фибриногена, протромбина, тромбоцитов и других факторов свертывания крови, активируются эндогенный гепарин и фибринолизин, возникает выраженная гипокоагуляция.

Существует корреляционная зависимость между степенью гипоксии, гиперкапнии и характером нарушения свертывающей способности крови. В случае снижения насыщения артериальной крови кислородом ниже 60 % может возникнуть коагулопатия потребления.

Таким образом, наиболее тяжелым осложнением геморрагического шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, опасность развития которого особенно велика в терминальной стадии шокового состояния.

Как известно, в динамике развития ДВС-синдрома различают три фазы:

1.Фаза гиперкоагуляции, характеризующаяся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, развитием тромбоза и стаза. Фаза гиперкоагуляции длится короткое время, не проявляется выраженными симптомами и зачастую в клинической практике не определяется.

2.Фаза гипокоагуляции или коагулопатии потребления, развивающаяся в результате истощения тромбоцитов и факторов свертывания крови в первой фазе, проявляется признаками геморрагического синдрома: кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы и полости тела. Восполнение объема циркулирующей крови в этот период особенно небелковыми плазмозаменителями может сопровождаться усилением спонтанного кровотечения вследствие разведения факторов свертывания крови, уровень которых был снижен в процессе развития предшествующей фазы гиперкоагуляции.

3.Фаза характеризуется выраженной активацией фибринолитической системы, присоединяющейся к коагулопатии потребления.

Следует отметить отсутствие единой общепринятой классификации фаз ДВС- синдрома,чтосвязано,по-видимому,сособенностямивоздействияинициирующих патогенных факторов.

Пусковыми механизмами развития ДВС-синдрома при геморрагическом шоке являютсяциркуляторнаягипоксия,повышениепроницаемостисосудовмикроциркуляторного русла, плазмопотеря, ухудшение реологических свойств крови, развитие стаза, агрегации форменных элементов крови, сладжирования эритроцитов. Коагуляционный эффект усиливается при гемолизе эритроцитов в связи с освобождением из их стромы тромбопластина. Отложению фибрина при тяжелом геморрагическом шоке способствует и замедление тока крови. Параллельно развивающаяся активация системы фибринолиза приводит к лизису тромбов с последующим развитием общего дефицита факторов свертывания крови и геморрагического диатеза.

Развитию ДВС-синдрома при геморрагическом шоке способствует предшествующая недостаточность печени в связи с резким уменьшением синтеза фибри-

116

ногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина, антигемофильного глобулина А, протромбиназы и др. с появлением в крови тромбопластина из поврежденных печеночных клеток активируется развитие гиперкоагуляции, тромбоза.

7.4.Септический шок

7.4.1.Общая характеристика, этиологические факторы

Сепсис и септический шок представляют собой системный ответ организма на инфекцию, проявляющийся комплексом стереотипных метаболических, функциональныхиструктурныхнарушений.Возникновениесепсисаисептическогошокаобусловлено интенсивной продукцией под влиянием инфекционных патогенных факторов комплекса цитокинов, являющихся медиаторами воспалительного процесса.

Сепсис и септический шок являются основными причинами летального исхода у так называемых критических больных, в связи с чем очевидна дальнейшая необходимость детализации существующих представлений о патогенезе указанных форм патологии.

В последние годы резко возрастают факторы риска развития септических состояний в связи с внедрением новых хирургических и медицинских технологий, в частности интубационного оборудования, хирургических протезов, сосудистых и мочевых катетеров, повреждающих ткани и тем самым способствующих проникновению эндогенной микрофлоры через гистогематический барьер в кровь.

Обращает на себя внимание тот факт, что терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрицательных бактерий и других веществ, содержащих эндотоксины. Повреждение целостности слизистой кишечника, повышение проницаемости гистогематического барьера могут иметь место не только при локальных воспалительно-деструктивных процессах в кишечнике, но и при различных стрессовых ситуациях, осложняющихся нарушением кровообращения в кишечнике, развитием ишемии, гипоксии, избыточным освобождением водородных ионов, лизосомальных гидролаз, цитокинов, что приводит к интенсивному поступлению микрофлоры в системный кровоток с последующим развитием септического состояния.

Сепсис нередко осложняет развитие травматического шока, геморрагического шока, кишечную непроходимость.

Способствуют развитию сепсиса вторичные иммунодефицитные состояния, возникающие в случаях применения иммуносупрессоров: кортикостероидов, химиотерапии, радиации.

Увеличение риска развития сепсиса отмечается при панкреатитах, сахарном диабете, жировой эмболии, травматическом повреждении различных тканей и других формах патологии.

До недавнего времени причиной развития сепсиса и септического шока в значительном проценте случаев была грамположительная инфекция, особенно стрептококковая и стафилококковая флора. Однако в связи с применением антибиотиков широкого спектра действия все чаще причиной сепсиса является грамотрицательная микрофлора. Следует отметить, что при применении больших доз антибиотиков широкого спектра действия возникает массовая гибель бактерий в

117

микробиоценозах кишечника, легких, мочеполовой системы; происходит всасывание в кровоток продуктов распада микроорганизмов, в частности эндотоксинов. Последнее приводит к развитию эндотоксикоза, осложняющегося нередко эндотоксиновым шоком.

Внастоящее время отмечают, что частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса в большинстве клинических центров США примерно одинаковая.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в клеточной стенке эндотоксина, имеют липополисахаридную капсулу, их клеточная стенка содержит фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидогликанов. Каждый из этих слоев может содержать такие полимеры, как тейхоновая, тейхуроновые кислоты, полисахариды. На поверхности клеток располагаются специфические антигены, такие как стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М. Развитие септического ответа индуцируют гликокаликс грамположительной микрофлоры, предшественники пептидогликана и другие компоненты клеточной стенки. Установлено, что предшественники пептидогликана и другие компоненты клеточной стенки индуцируют продукцию таких медиаторов воспаления, как ФНО, ИЛ-1. Пептидогликаны и тейхоновая кислота активируют альтернативные пути активации комплемента, изменяют активность макрофагов и лимфоцитов. Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной инфекции является более сложным по сравнению с эндотоксикозом. В то же время отмечаются и общие с эндотоксикозом закономерности формирования метаболических и функциональных расстройств.

Внастоящее время идентифицировано большое количество токсинов грамположительной микрофлоры, реализующих свои эффекты через индукцию цитокинов, воспалительных лейкотриенов, простагландинов, а также через каскад реакций активации системы комплемента, тромбоцитарного звена системы гемостаза, коагуляционного гемостаза и фибринолиза. Одним из токсинов, выделенных при грамположительном сепсисе, является токсин-1, который, действуя подобно эндотоксину, вызывает синдром септического шока, инициирует системный воспалительный ответ.

Подобно грамотрицательным бактериям грамположительные бактерии за счет продуцируемых ими токсических субстанций повышают проницаемость сосудистой стенки, активируют моноциты, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, тромбоциты и другие клетки, повышают проницаемость цитоплазматических мембран, вызывая развитие цитолиза.

Ведущая роль в развитии грамотрицательного сепсиса отводится эндотоксину. Как известно, эндотоксины продуцируются различными грамотрицательными бактериями, в частности кишечной палочкой, протеем, сальмонеллами, шигеллами, менингококком и другими возбудителями инфекций.

Установлено, что клеточная оболочка грамотрицательных бактерий имеет три слоя: внутренний (цитоплазматическая мембрана), средний слой (плотная мембрана, пептидогликановый слой) и наружный слой (наружная мембрана, представленная липопротеидами и липополисахаридами). Липидные компоненты в наружной мембране расположены асимметрично: фосфолипиды находятся преимущественно внутри, а липополисахариды (ЛПС) локализованы во внешней части наружной

мембраны. ЛПС как поверхностная структура бактериальной клетки включает

118

О антигены, несущие в себе сайты связывания для антибактериальных антител, рецепторы для бактериофагов. ЛПС влияют на рост и жизнедеятельность грамотрицательных бактерий. В то же время ЛПС у человека и животных вызывает выраженный эндотоксический эффект.

ЛПС, выделенный из различных видов бактерий, состоит из гетерополисахаридной части, которая ковалентно связана с липидным компонентом, названным липидомА.ЭтидвечастидетерминируютразличныесвойстваЛПС.Гетерополисахаридная часть (О специфические боковые цепи и ядро) несет структуры, которые распознаются лектинами, специфическими антителами и бактериофагами. Другая функционально важная часть ЛПС — липид А — ответственна за эндотоксический эффект. Липид А, выделенный из ЛПС различных грамотрицательных бактерий, имеет идентичную организацию и обладает стереотипными биологическими эффектами, в частности пирогенностью, летальной токсичностью, иммуногенностью, митогенностью, связывается с мембраной клеток эукариотов, стимулирует альтернативный путь активации комплемента, систему мононуклеарных фагоцитов, освобождение макрофагами лизосомальных ферментов, монокинов, токсических радикалов кислорода, оксида азота, активирует прокоагулянтную систему и систему фибринолиза.

Помимо эндотоксина в развитии грамотрицательного сепсиса определенная роль отводится экзотоксинам.

В настоящее время очевидно, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной комплекса разнообразных метаболических, структурных и функциональных расстройств, свойственных сепсису. Очевидно, что сепсис представляет собой системный воспалительный ответ, индуцируемый не только комплексом токсических соединений, присущих бактериальной клетке, но и громадным количеством образующихся медиаторов воспаления в клетках различных органов и тканей, обладающих взаимопотенцирующим действием и обусловливающих полиморфизм клинических проявлений патологии.

Характерным признаком сепсиса является развитие лихорадочной реакции, обусловленной избыточной продукцией эндопирогенов. В ряде случаев у пожилых субъектов с исходно нарушенной терморегуляцией сепсис развивается на фоне гипотермии.

Нарушения внешнего дыхания проявляются вначале развитием гипервентиляционного ответа с последующим формированием дыхательного алкалоза и утомлением дыхательной мускулатуры.

Выраженные функциональные сдвиги свойственны сердечно-сосудистой системе, которые в конечном итоге в значительной мере определяют исход сепсиса, причем в ранней фазе сепсиса отмечается снижение периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличения сердечного выброса, результатом чего является гипотензия. Позднее сердечный выброс может снижаться, между тем периферическое сосудистое сопротивление либо остается сниженным, либо возрастает, однако гипотензия сохраняется.

Естественно, что снижение артериального давления, а также патогенное воздействие токсических и ферментных факторов патогенности микроорганизмов являются причинами развития преренальной, а затем ренальной формы почечной недостаточности с характерными признаками ее в виде гиперазотемии и олигурии.

119

Достаточно быстро вовлекается в системный воспалительный процесс печень, развивается желтуха, диспротеинемия.

При сепсисе нередко поражается и центральная нервная система, что проявляется дезориентацией больного, летаргией, возбуждением.

Одним из ранних проявлений сепсиса являются расстройство коагуляционного гемостаза и фибринолиза, развитие ДВС-синдрома.

Неуклонное падение артериального давления, депонирование крови в периферических сосудах, развитие явлений стаза, внутриорганных и внутриполостных геморрагий являются важнейшими факторами прогрессирующей острой сосудистой недостаточности, полиорганной недостаточности, первичной остановки дыхания и гибели больного.

Грозным осложнением сепсиса является септический шок, характеризующийся прогрессирующей гипотензией, несмотря на инфузионную терапию, нарушением тканевой перфузии, развитием лактатацидоза, олигурии, полиорганной недостаточности, расстройствами гемостаза и микроциркуляции, развитием геморрагического синдрома.

Септический шок скоротечен, диагностика его достаточна трудна, несмотря на стереотипность клинических проявлений, требует незамедлительной патогенетически обоснованной терапии, адаптированной к характеру метаболических и функциональных расстройств у конкретного больного.

Какова же динамика образования воспалительных медиаторов, опосредующих цитопатогенные эффекты токсических факторов грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в процессе развития сепсиса и септического шока?

В настоящее время более четко систематизированы механизмы развития эндотоксикоза и соответственно грамотрицательного сепсиса.

Первичные или начальные этапы развития обусловлены способностью эндотоксина рецептироваться различными клетками крови, в частности тромбоцитами, макрофагами, эндотелиальными клетками, нейтрофилами, базофилами, эозинофилами, тучными клетками, гепатоцитами.

Активная клеточная акцепция ЛПС в организме объясняет феномен диссоциации между степенью эндотоксемии и тяжестью клинических проявлений патологии, когда при отсутствии циркулирующего токсина в крови развивается характерная картина токсикоза и шока.

Важнейшими медиаторами септического воспалительного ответа являются комплемент; продукты метаболизма арахидоновой кислоты — лейкотриены, простагландины, простациклин, тромбоксан; цитокины — ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8; гистамин; клеточные адгезивные молекулы; каскад ферментов прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической систем; лизосомальные ферменты; активные формы кислорода; оксид азота и др.

Указанные медиаторы, как очевидно, являются и медиаторами локальной воспалительной реакции. Детальная классификация этих медиаторов, их происхождение и оценка биологического действия даны выше.

На раннем этапе эндотоксемии мононуклеары являются источником выброса ФНО и ИЛ-1, являющихся основными медиаторами эндотоксемии. Отмечено также и возрастание ИЛ-6. Антигенстимулированные макрофаги являются источ-

120