7. Реабилитация

Медицинская реабилитация, или восстановительное лечение (синонимы), уверенно входит в практику лечения легочных заболеваний. В полной мере это относится и к лечению пневмоний, течение которых не исчерпывается острой фазой болезни. Клиническое и биологическое выздоровление тянется до 6-12 мес. и требует целенаправленной деятельности - медицинской реабилитации -для достижения реабилитационной цели - не только полного выздоровления, но и восстановления функциональной и социальной дееспособности реконвалес-цента.

Основным принципом выбора тактики патогенетической терапии яв­ляется принцип синдромно-патогенетический. Он и служит основой клиниче­ской индивидуализации лечебного стандарта, дополняемого оценкой тяжести течения болезни и состояния больного, характером осложнений, фоновых и со­путствующих заболеваний.

Восстановительное лечение использует медикаментозные средства, но не офаничивается ими, широко используя и немедикаментозные методы, которые все еще недостаточно применяются в терапии.

Факторы немедикаментозной терапии должны комбинироваться с фарма­кологическими, потенцируя их действие, но могут применяться и самосто­ятельно. В состав реабилитационных комплексов входят:

• лечебный режим от строгого постельного до общего и тренирующего при постепенном и контролируемом наращивании его интенсивности;

• рациональное питание, сбалансированное по питательному составу, богато витаминизированное, при необходимости облегченное;

• применение физических факторов, способных потенцировать действие ле­ карственных средств (антибиотики, противовоспалительные препараты, симптоматические средства), но также и самостоятельно действующих - они тормозят воспаление, способствуют рассасыванию воспалительных измене­ ний, сдерживают развитие фиброза, способствуют репаративным процессам, улучшают перфузию легких, микроциркуляцию и лимфоотток, способству­ ют улучшению экспекторации и дренажу бронхов, равномерности вентиля­ ции, стимуляции дыхательных мышц, купированию боли, что далеко не все­ гда доступно действию лекарств;

• кинезитерапия (лечебная физкультура, массаж) - один из основных методов пульмонологической реабилитации, которые не только способствуют повы­ шению общего тонуса организма, но также и стимулируют газообмен, окис­ лительно-восстановительные процессы, предотвращают развитие гипостаза в легких, препятствуют обструктивным и рестриктивным нарушениям вен­ тиляции, способствуют дренированию и самоочищению дыхательных путей, координации дыхания и кровообращения;

• респираторная физиотерапия включается в ход интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, обеспечивая достаточность вентиляции и га­ зообмена в легких;

28

• применение природных (естественных) лечебных факторов курортотерапии, которые могут применяться и во внекурортной обстановке (климат, мине­ ральные воды, лечебные грязи);

• психотерапия подавляет психосоматические влияния, создает у больного правильное понимание сущности заболевания и его лечения, способствует его активному участию в лечебном процессе, выработке мотивации на про­ ведение реабилитационных мероприятий.

Задача патогенетического лечения пневмонии по фазам течения болезни сопряжена с необходимостью последовательного прохождения больным ряда преемственных этапов реабилитационной системы, каждый из которых, опира­ясь на свои специфические возможности, решает свойственные ему частные за­дачи достижения общей реабилитационной цели.

Физиотерапевтическое лечение должно начинаться еще в течение лихора­дочного периода. В фазе бактериальной агрессии оно способствует решению задач этиотропной терапии, потенцируя ее бактерицидное или бактериостатиче-ское действие. Рекомендуются тепловлажные ингаляции растворов антибиоти­ков и сульфаниламидных препаратов на изотоническом растворе хлорида на­трия или 0, 5% растворе новокаина. Проникновению ингалируемых антибиоти­ков в очаг воспаления способствует так называемый метод внутритканевого или внутриорганного электрофореза - поперечная гальванизация грудной клетки со­ответственно области расположения инфильтрата. Лечебная физкультура огра­ничивается поворотами в постели, статическими дыхательными упражнениями, упражнениями для дистальных частей конечностей. Рано может быть начат лег­ких массаж грудной клетки. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку не менее 3-4 ч в день, что улучшает аэрацию легких.

Вторая фаза — активная противовоспалительная и рассасывающая терапия (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия волнами дециметрового и сантиметрового диапазона, индуктотермия). Ингаляционная терапия включает аэрозоли муколитиков (мукосольвин, ацетилцистеин, аскорбиновая кислота, на­трия бикарбонат), способствуя удалению продуктов воспаления. С этой же це­лью производится дренажная гимнастика положением в постели с активным от­кашливанием, способствующим удалению бронхиального содержимого, в соче­тании с одновременной лечебной перкуссией или вибрационным массажем, на­ряду со статическими дыхательными упражнениями включаются и динамиче­ские, направленные на усиление вентиляции.

Тяжелым осложнением данной фазы является абсцедирование, которое требует медикаментозной антибактериальной терапии. Наряду с нею применя­ются методы квантовой терапии - аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови, лазерная терапия с облучением кожи соответственно очагу поражения, внутривенным и эндобронхиальным облучением. Квантовая терапия лазером или ультрафиолетом оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, снижает перекисное окисление липидов, дает иммуномодулирующий эффект. В целом, это способствует подавлению воспалительного процесса и стимулирует репарацию. Этим больным показано также воздействие на очаг поражения элек­трическим полем УВЧ после удаления гнойного содержимого полости распада.

29

Устранение лихорадки является признаком перехода болезни в следую­щую фазу - морфологического восстановления, с основным сидромом - расса­сывания инфильтрата. Антибиотики отменяются и на первый план выходит па­тогенетическая задача противовоспалительной рассасывающей терапии, глав­ным образом с помощью физических факторов. Лечение продолжается в ста­ционаре или в отделении восстановительной терапии реабилитационного цен­тра (местного санатория). Интенсивность реабилитационных воздействий зна­чительно возрастает. Применяются эндогенные источники тепла (индуктотер­мия, микроволновая терапия), гальванизация. Этим методам свойственно акти­визировать рассасывание воспалительных изменений, тканевую регенерацию, ход репаративных процессов. Курс лечения на данном этапе завершается 6-8 процедурами ультразвуковой терапии, противовоспалительное действие кото­рой в основном превентивное - предупреждающее рецидивы воспаления. Боль­ным с затяжным и осложненным течением пневмонии с остатками нерассосав­шихся инфильтратов, с образованием локального пневмофиброза назначают также аппликации на грудную клетку иловой грязи, торфа.

Наряду с синдромом воспалительного уплотнения легочной ткани, для данной фазы течения пневмонии характерно также развитие бронхиальной об­струкции, которая постепенно выдвигается на первый план среди последствий пневмонии. Нормальная проходимость бронхов восстанавливается через 6-12 мес. после клинического выздоровления.

Для преодоления бронхообструктивного синдрома необходимо, наряду с продолжающейся противовоспалительной терапией, усиление дыхательной гимнастики, которая строится на основе упражнений общетренирующего харак­тера и резистивного дыхательного тренинга. Последний осуществляется с по­мощью специальных тренажеров, создающих регулируемое сопротивление вдо­ху и выдоху, упражнений на удлинение выдоха, звуковой гимнастики и упраж­нений с выдохом через сжатые губы, через трубку, опущенную в сосуд с водой, надувание эластических емкостей (например резиновых игрушек). Назначаются также ультразвук на грудную клетку, ультрафонофорез эуфиллина, тепловлаж­ные ингаляции с аэрозолями фитопрепаратов, муко- и бронхолитиков. По на­шим данным, наружная лазеротерапия в комплексном лечении реконвалесцен-тов (климатодвигательный режим, лечебная физкультура, методы физиотерапии - УВЧ, микроволны, индуктотермия), симптоматическое медикаментозное ле­чение способствовали восстановлению функционального состояния кардиорес-пи-раторной системы.

Рассасывание воспалительных инфильтратов означает переход болезни в фазу функционального восстановления и в период реконвалесценции. Форми­рование локального пневмофиброза должно рассматриваться как форма выздо­ровления, хотя и неполного. К этому времени больные пневмонией выписы­ваются из стационара и переходят на амбулаторно-поликлинический этап реа­билитации. Основной ее формой становится диспансерно-динамическое наблю­дение, задачей которого является достижение биологического выздоровления и вторичная профилактика рецидивов воспалительного процесса.

30

Все больные, перенесшие пневмонию с клиническим выздоровлением, должны наблюдаться участковым терапевтом 3 раза на протяжении 6 мес.

Своеобразным синдромом периода выздоровления является комплекс ас-теновегетативных нарушений с возможным субфебрилитетом как следствием нарушения терморегуляции. Этот синдром все еще нередко трактуется как "хроническая пневмония" и влечет за собой длительное применение антибиоти­ков. Между тем отсутствие остро-фазовых реакций, очага воспаления, отрица­тельные результаты амидопириновой пробы позволяют без труда исключить воспалительный генез указанных расстройств и избежать ненужной антибакте­риальной терапии, угрожающей лекарственной болезнью. Таким реконвалес-центам показаны адаптогены (экстракт элеутерококка), биостимуляторы (алоэ, ФИБС), гальванический воротник по Щербаку, электросон, рациональная пси­хотерапия с аутотренингом, иглорефлексотерапия, методы водобальнеотерапии (души, ванны, в том числе жемчужные, углекислые, хвойные, радоновые). Не­обходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний, включая воз­можные внелегочные очаги воспаления.

В соответствии с указаниями МЗ РФ (1984) больным, перенесшим пнев­монию затяжного течения с длительностью более 8 нед., с явлениями астениза-ции и метапневмонического бронхита, с наличием клинических и рентгеноло­гических остаточных явлений показано санаторно-курортное лечение как в ме­стных санаториях, так и на климатических курортах, в число которых входят курорты Черноморского побережья Кавказа (Геленджик, Сочи), Ленинградская курортная зона, Владивостокская курортная группа, горные курорты (Кисло­водск, Нальчик), курорты лесостепной зоны - Средней полосы России (Подмос­ковье и др. ) При сопутствующих (фоновых) хронических бронхо-легочных за­болеваниях, при выраженной легочно-сердечной недостаточности предпочти­тельнее курортное лечение в местных санаториях.

Литература

1. С. В. Сидоренко, А. И. Синопальников, С. В. Яковлев "Антибактериальная те­ рапия пневмонии у взрослых", М. 2000г.

2. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население), пр. МЗ РФ от 9. 10. 98 г. №300.

3. А. И. Синопальников "Рациональная антибиотикотерапия пневмоний", М. 1998г. Методические рекомендации для врачей.

4. С. В. Яковлев "Антибактериальная терапия пневмоний", "Пульмонология", 1997 г.

5. Л. М. Клячкин " Принципы реабилитации больных пневмонией", "Пульмоно­ логия", 1997 г.

Пневмония:

- этиология

- общеинтоксикационный синдром

- бронхо-легочно-плевральный синдром

- аускультативная картина легких

- индекс тяжести

Общеинтоксикационный синдром:

- высокая температура

- адинамия

- потливость

- снижение m тела

- нарушение общего развития у детей

Острое заболевание:

- впервые возникшее на основе здоровой ткани

- склонно к выздоровлению (восстановлению без следа)

Этиология:

- преимущественно бактериальная: Гр(+), Гр(-), атипичные.

- специфические микроорганизмы не учитываются (туберкулез, чума)

Воспаление септическое:

=>интоксикация

=>экссудация внутриальвеолярная

Деструктивная пневмония – полость

Бронхопневмония – в паренхиме легких и бронхах

Очаговая пневмония – в паренхиме легкого

Формируется инфильтрат, который выявляется при инструментальном и физикальном исследовании. Он появился впервые и другими причинами не обусловлен

Пневмонит – лучевое поражение, инфаркт легкого и т.д.

Перичная пневмония – описана выше

Вторичная пневмония:

-на фоне др.заболеваний (застойная пневмония)

-при обструктивном бронхите

-рак (раковый пневмонит, вторичная пневмония)

-послеоперационная пневмония

Пути передачи:

- лимфогенный

- гематогенный

- аэрогенный

Факторы – нарушение факторов защиты (мукоцилиарный аппарат), но не снижение иммунитета

Мукоцилиарный аппарат:

- работает автоматически

- реснички двигаются в направлении к полости рта

- передвижение слизи

- постоянная работа

- 50 мл/сут в норме

- барьер между внешней и внутренней средой.

- только в трахее и бронхах до 14 порядка.

Если мукоцилиарный аппарат не справляется, то появляется мокрота

Задача инфекционного агента – вывести из строя мукоцилиарный аппарат

Этому способствует:

- физическое воздействие (холод, сухой горячий воздух в сауне, радиация) – замедляет работу мукоцилиарного аппарата

- биологическое воздействие (вирусы)

- химические вещества (проф.вредности)

- ятрогенное воздействие (наркоз, опер.вмешательства, транквилизаторы)

Важно сочетание факторов.

Чистый никотин стимулирует работу мукоцилиарного аппарата, но в табаке его содержится 0,000…%

Для возникновения пневмонии необходимо:

1. инфекционный агент особой вирулентности в большом количестве.

2 пути поступления:

- бронхогенный (аэрогенный) – крупозная пневмония (пневмококк)

- аспирация ротоглоточного содержимого – идет ночью автоматически у всех людей в норме. Пневмонии предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая активирует микроорганизмы ротоглотки.

2. нарушение мукоцилиарного аппарата

3. снижение гуморального иммунитета

4. аспирация ротоглоточного содержимого

5. благоприятные условия в легких.

Крупозная пневмония:

1. пневмококк III и I типа (всего 21)

2. фибринозный экссудат, влажный кашель

3. стадийность

4. сегмент, доля

5. полное выздоровление

6. не склонна к абсцедированию

7. опасна в начале («пожар»)

Другие пневмонии:

1. начинаются с бронхитического синдрома

2. по типу ОРВИ

3. сухой кашель переходит во влажный

4. t=38*С

5. ухудшение на 4-5 день, появление локальных симптомов

Правило 2-го дня – лихорадящего больного надо наблюдать. Появляются симптомы, исключающие ошибки в диагностике.

Важна ранняя диагностика и лечение

Пневмония – это ургентная (опасная для жизни) патология. Ухудшение состояния в течение нескольких часов

Не рекомендуется димидрол – влияет на свойства мокроты, мукоцилиарный аппарат

Физиотерапия с 1 дня

Антибиотикотерапия до конца лихорадки+3 дня

Глюкокортикоиды при тяжелой пневмонии с инфекционно-токсическим шоком

Лечение осложнений – плевральная пункция, дренаж (абсцесс, эмпиема)

Пневмония

- легкая – 21 день

- средней тяжести – 28 дней

- тяжелая – 42 дня и более.