план сбора анамнеза

Схема клинического исследования ребенка

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка

2. Возраст (дата рождения)

3. Дата и время поступления в стационар

2. Жалобы

   1. При поступлении в стационар (расспрашиваете подробно)

   2. В настоящий момент

3. Анамнез жизни

   1. Какой по счету ребенок в семье

   2. Посещает ли школу, детский сад, ясли

   3. Поведение ребенка дома и в коллективе

   4. У школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

   5. Перенесенные заболевания, хирургические вмешательства

   6. Болел ли в последний месяц, чем?

   7. Контакт с инфекционным больным в последнее время

   8. Наследственные заболевания

   9. Аллергический анамнез

   10. Профилактические прививки (сделаны по плану, медотвод), когда делали последнюю прививку

   11. Режим питания, дня, продолжительность прогулок

   12. Вредные привычки у ребенка, родителей (курение в помещении)

   13. У девочек - гинекологический анамнез (время первой менструации, регулярность, длительность, болезненность)

4. Анамнез заболевания

   1. Когда заболел

   2. С чем связывает возникновение заболевания

   3. Как протекало, где лечился до стационара

   4. Какое обследование и лечение получал ранее

   5. Общие проявления заболевания в динамике (t, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство, настроение и др.)

   6. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов

Дыхательная система

1. Кашель – характер (сухой, влажный)

- время появления (утром, днем, ночью, во время засыпания)

- постоянный или приступообразный

- что его усиливает

2. Мокрота (количество, характер, запах, цвет, как откашливается)

3. Боль в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация)

4. Одышка (экспираторная – затруднен выдох, инспираторная – затруднен вдох; когда появляется: в покое, при физической нагрузке)

5. Наличие приступов удушья

6. Ринит, характер выделений

Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли)

2. Ощущение перебоев сердца

3. Сердцебиение (интенсивность, длительность, частота, связь с физической нагрузкой)

4. Отёки (локализация, время появления)

Система пищеварения

1. Тошнота (связь с характером пищи, продолжительность)

2. Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток времени, приносит ли облегчение, характер рвотных масс, объём)

3. Срыгивание у грудных детей (обильные, необильные, сразу после приема пищи или между кормлениями)

4. Аппетит (нормальный, повышен, понижен)

5. Наличие отрыжки, изжоги

6. Боль в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приемом пищи, с физической нагрузкой, с актом дефекации)

7. Стул (частота, характер, цвет, запах, примеси)

Система мочевыделения

1. Боли в поясничной области и при мочеиспускании (их характер, длительность, интенсивность, иррадиация)

2. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок)

3. Цвет мочи

4. Ночное и дневное недержание мочи

5. Отеки, их локализация, время появления

Опорно-двигательная система

1. Боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями)

2. Припухлость суставов, симметричность, их покраснение (какие именно)

3. Затруднение при движении, утренняя скованность

Эндокринная система

1. Нарушение волосяного покрова

2. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение её, появление рубцов)

3. Нарушение веса и роста

Нервная система и органы чувств

1. Головные боли и головокружение

2. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперстезии, гипостезии, параличи, парезы)

3. Нарушения со стороны органов чувств, речи

5. Осмотр

1. Общее состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное)

2. Положение (активное, пассивное, вынужденное)

3. Сознание (ясное, затемненное)

4. Контакт (интерес к окружающему, безразличие)

5. Телосложение (нормального питания, пониженного, повышенного)

6. Кожа и слизистые - цвет, чистота,t, влажность, шелушение. эластичность, равномерность распределения п/к клетчатки, сыпи, отеки

- волосы, ногти, «барабанные палочки»

- лимфатические узлы

7. Мышцы (поза, движения, сила, судороги)

8. Костная система – (у грудных детей - форма головы, роднички, браслетки), форма грудной клетки, искривление позвоночника, плоскостопие, форма и величина, подвижность суставов

9. Дыхание (ЧДД, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры, пена изо рта, изменение голоса)

10. Сердечно-сосудистая система (Ps, АД, отеки)

11. Пищеварительная система (ротовая полость, форма живота, напряжение мышц)

6. Перкуссия

7. Аускультация