7 3. 2. Госпитальные пневмонии

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характе­ризующиеся появлением спустя 48 - 72 часа после госпитализации нового ле­гочного инфильтрата, в сочетании с клиническими данными, подтверждающи­ми его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лей­коцитоз и др. ), при исключении инфекций, которые находились в инкубацион­ном периоде на момент поступления в стационар.

Госпитальные пневмонии характеризуются значительным разнообразием этиологии, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной это­го являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных пу­тей у лиц, находящихся в стационарах. Практически сразу же после госпитали­зации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых оболочек верх­них дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре.

К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса относятся: длитель­ность пребывания в стационаре, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика, характер сопутствующей патологии, специфика лечебного учреждения.

Этиология "ранних" госпитальных пневмоний, у пациентов, не полу­чавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нор­мальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

• представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp. }'.

• Pseudomonas aeruginosa:

• Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), то есть легочное воспаление, развиваю­щееся улиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важ­ными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механиче­ской вентиляции. Так, у больных с "ранней" ВАП (под это определение попа­дают случаи пневмонии, развившейся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериаль­ной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

• S. pneumoniae;

• Enterobacteriaceae spp.;

• Н. influenzae;

8

• S. aureus.

Вероятность наличия сложных и высоко эффективных механизмов устой­чивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как прави­ло, не высока.

В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют:

• P. aeruginosa;

• Enterobacteriaceae spp.;

• Acinetobacter spp.;

• S. aureus.

Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и раз­нообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам, по­скольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и ин­тенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).

Изложенные закономерности этиологии госпитальных пневмоний носят достаточно общий характер. Для прогнозирования вероятных возбудителей ре­шающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке (превалирующей микрофлоре) в конкретном учреждении.

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и гос­питальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую дест­рукцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Наконец, для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими наруше­ниями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наряду с прочими микроорга­низмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.