4. Диагностика

Диагностический стандарт (утвержденный приказом МЗ РФ от 9. 10. 98 г. № 300) включает:

Клинические критерии: Жалобы

• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой гнойной, ровохарканье, боль в грудной клетке

• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация. Физикальные данные

• Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Объективные критерии

• Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).Инфильтрат впервые выявленный и не обусловленный другими причинами.

• Микробиологическое исследование: => окраска мазка по Граму. Кол-во мокроты, вязкость. Le в п.зр. (>20-25 сегментоядерных Ne).Окраска мокроты как мазок крови.

9

=> посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувстви­тельности к антибиотикам. Через 5-7 дней

- Клинический анализ крови. Le>80, Le<4, палочкоядерный сдвиг влево. Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмо­ ний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные объективные критерии:

• Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозре­ нии на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мо­ чи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся ли­ хорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

• Серологическое исследование (определение антител к грибкам, мико- плазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.

• Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

• Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при от­ сутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцеди- ровании для обеспечения дренажа.

-Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда боль­ной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Критерии для госпитализации:

• Возраст старше 70 лет

• Сопутствующие хронические заболевания:

• хроническая обструктивная болезнь легких

• застойная сердечная недостаточность

• хронические гепатиты

• хронические нефриты

• сахарный диабет

10

• алкоголизм или токсикомания

• иммунодефицита

• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней

• спутанность или снижение сознания в возможная аспирация

• число дыханий более 30 в минуту

• нестабильная гемодинамика

• септический шок

• инфекционные метастазы

• много долевое поражение

• экссудативный плеврит

• абсцедирование

• лейкопения менее 4 • 10⁹/л или лейкоцитоз более 20 • 10⁹/л

• анемия - гемоглобин менее 9 г/л

• почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ

• социальные показания

Критерии для проведения интенсивной терапии Дыхательная недостаточность

• РО₂ /FiO₂ < 250 (<F 200 при ХОБЛ)

• признаки утомления диафрагмы

• необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения

• шок - систолическое АД<90 мм рт. ст., диастолическое АД<60 мм. рт. ст.

• необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч

• диурез < F 20 мл/ч

• острая почечная недостаточность и необходимость диализа

• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

• менингит

• кома.

11

Таблица 1. Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Клинические признаки	Рентгенологиче­ские признаки	Гематологиче­ские изменения	Лабораторные показатели
Острое начало, оз- ноб, рвота, боль в грудной клетке при вдохе.	Гомогенность ин- фильтрации доли или сегмента	Выраженный ней- трофильный лей- коцитоз	Гиперфибриноге- не-мия (более 12 мкмоль в литре)
	Отчетливая плев- ральная реакция Выпуклые грани- цы пораженной доли	Сдвиг лейкоци- тарной формулы: палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиело- циты в перифери- ческой крови	Олигурия, протеи- нурия, уробилину- рия, цилиндрурия
Цикличность, стойко высокая температура тела, критическое паде- ние температуры.
			Выделение пнев- мококка из мокро- ты
Отчетливость ау- скультативных и перкуторных из- менений в легких.
		Токсигенная зер- нистость нейтро филов
"Ржавая" или бу- рая, тягучая стек- ловидная мокрота		Анэозинофилия

Таблица 2.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Mycoplasma pneumoniae-инсрекции

Эпидемиологический анамнез - определяется цикличность с пиком заболе­ваемости каждые 3-5 лет; наибольшая "уязвимость" лиц детского, юношеско­го и молодого возрастов; характерны эпидемические вспышки в тесно взаи-модействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др. )

Клинический дебют болезни - начало с фарингита, трахео-бронхита

Данные физического обследования - стойкая тахикардия, тенденция к ги-потензии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зо­ной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофония); шейная, реже генерализован-ная лимфаденопатия; кожные сыпи; гепатоспленомегалия

Рентген-морфологические признаки - неоднородная инфильтрация пре­ имущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение несколь­ ких недель) очагово-инфильтративных изменений в легких; чрезвычайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной ткани и плев- рального выпота

Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; умеренное уве­ личение СОЭ; повышение титра Холодовых гемагглютининов; признаки ге- молиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз

12

Таблица 3.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной инфекции

13

Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты

Таблица 5.

Эпидемиологический анамнез - земляные работы; строительство; прожива­ ние вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаи- модействующих коллективах

Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии

Данные физического обследования - относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно со- храняющаяся инспираторная крепитация

Рентген-морфологические признаки - слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатераль­ ному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений (до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления

Лабораторные исследования - относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм в час

Таблица. 4.

Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Сhlа-