3. 1. Внебольничные пневмонии

Этиология внебольничных пневмоний непосредственным образом связана с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных пу­тей (полостей рта, носа, рото - и носоглотки). Из множества видов микроорга­низмов, колонизующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладаю­щие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респиратор­ные отделы легких вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Типичными бактериальными возбудителя­ми пневмоний являются:

• Streptococcus pneumoniae - грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).

• Haemophilus influenzae - грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, стра­ дающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5-18% случаев (в этиологии пневмоний главную роль играют бескапсульные, серологи­ чески нетипируемые штаммы; штаммы H. influenzae серотипа b вызыва­ ют генерализованные инфекции - менингит).

• Moraxella (Branhamella) catarrhalis - грамотрицательные кокко- бациллы, неактуальный возбудитель (1-2%), имеет этиологическое зна­ чение, как правило, у больных с сопутствующей хронической об­ структивной болезнью легких.

Два других частых этиологических агента внебольничных пневмоний от­личаются от выше перечисленных микроорганизмов более высокой патогенно-стью и некоторыми другими биологическими свойствами. Бессимптомная ко­лонизация этими микроорганизмами верхних дыхательных путей маловероятна.

6

• Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным анти­ биотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический "вклад" этого возбудителя улиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%). Для биологии микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариоти- ческих клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация.

• Chlamydia pneumoniae - микроорганизм является исключительно внут­ риклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяже­ лого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выде­ лении этого микроорганизма в ассоциации с другими "легочными" пато­ генами.

Ряд микроорганизмов в норме редко встречаются в составе микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота их обнаружения, а, соответственно, и роль в этиологии внебольничных пневмоний несколько возрастает у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроническими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний. К таким микроорганизмам относятся:

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие предста­ вители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители вне- больничной пневмонии (<5%), как правило, у больных с сопутству­ ющими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недоста­ точность, почечная, печеночная недостаточность и др. ).

• Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (<5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микро­организмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся об-лигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) -нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллез-ная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смер­тельных исходов заболевания;

Важным представляется разграничение респираторных вирусных инфек­ций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких назы­вать пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничи­вать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.