6. Лечение (стандарт)

Микроорганизмы

Пен

амп

AMO/KK

ЦС1

цcII

цс III

Макр

Тетр

ФХ

кмс

Str. pneumoniae

+

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

+

H. influenzae БЛ-

-/+

+

+

-

+

+

+

+/-

+

+

H. influenzae БЛ+

-

-

+

-

+

+

+

+/-

+

+

M. catarrhalis

.

.

+

-

+

+

+

+

+

+

Chlamydia pneumoniae

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-/+

Mycoplasmapneumoniae

-

-

-

-

-

-

+

+

+/-

-

Legionellapneumoph

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+/-

S. aureus

-

-

+

+

+

+/-

+

+/-

+

+

Эпидемиологиче­ская ситуация

Возбудитель

Антибиотик

Эпидемия гриппа

Вирус+стафилококк

• Полусинтетические пеницилли-ны, в том числе с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го по­коления; • аминогликозиды; • фторхинолоны; • карбапенемы

Вспышка ангины

Стрептококк

• Полусинтетические пеницилли-ны, в том числе с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го по­коления; • макролиды

Вспышка невирусной инфекции

Микоплазма Хламидии

• Макролиды

Микроорганизмы

амп

АМО/КК

АСПен

п/т

ЦС1

ЦС II

ЦС III

ЦФ З

ЦС 1У

Карб

АГ

ФХ

Staph. aureus

-

+/-

-/+

+/-

+/-

+/-

-/+

-/+

+/-

+/-

+/-

+/-

Enterococcus

+/-

+

+/-

+

-

-

-

-

-/+

+

+

+/-

E. coli

+/-

+

+/-

+

-/+

+

+

+

+

+

+

+

Proteus spp.

-/+

+

+/-

+

-

+/-

+

+

+

+

+

+

Klebsiella

-/+

+

-/+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

Enterobacter

_

+/-

+/-

+

-

.

+

+

+

+

+/-

+

Serratia

.

-/+

-/+

+/-

-

-

+

+

+

+

-/+

+

P. aeruginosa

-

-

+/-

+/-

-

-

-/+

+

+/-

+

+

+

Acinetobacter

-

-

-/+

+/-

-

-

+/-

+/-

+/-

+

-/+

+

Legionella

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

Анаэробы

+/-

+/-

+

+

-

-

-/+

-

-

+

-

-/+

Анамнез

Возбудитель

Антибиотик

/. Внебольничные пневмонии

Молодые, здоровые люди, (нетяжелые пневмонии у паци- ентов до 60 лет без сопутствующих за- болеваний)

Пневмококк Гемофильная па­лочка Микоплазма Хламидии

• Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кисло­той; • цефалоспорины 1-го и 2-го поколе­ния; • макролиды

Старики отягощен­ные болезнями (старше 60 лет)

Стафилококк Гр(-) флора Пневмококк Легионелла Хламидии

• Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 2-го и 3-го поко­ления; • макролиды • аминогликозиды; • фторхинолоны; • карбапенемы

Анамнез

Возбудитель

Антибиотик

Пациенты с клини­чески тяжелыми пневмониями неза­висимо от возраста

S. pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae, Stapbylococcus aureus C. pneumoniae

• Парентеральные цефалоспорины III поколения¹ + парентеральные макролиды • Парентеральные фторхинолоны

II. Госпитальные пневмонии

Пациент, заболев­ший в стационаре общего профиля без факторов риска, ранние вентилля-тор-ассоциирован-ные пневмонии (ВАП)

Стафилококк Гр(-) флора Реже: пневмококк, синегнойная па­лочка Грибы

• Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 2-го и 3-го поко­ления; • аминогликозиды; • фторхинолоны; • карбапенемы; • ванкомицин; • антимикотические препараты

Поздние ВАП в ОИТР, в отделениях общего профиля при наличии факто­ров риска

Enterobacteriaceae

(R) Pseudomonas spp.

(R) Staphylococcus aureus (MS/MR) Enterococcus spp.

• Карбапенемы • Антипсевдомонадные цефалоспо­рины III-IV поколений + аминогли­козиды² • Антипсевдомонадные пеницилли­ны (в т. ч. защищенные) + аминогли­козиды • Азтреонам + аминогликозиды² • Фторхинолоны • Ванкомицин³

Больные с врожден­ным или приобре­тенным иммуноде­фицитом

Гр(-) флора Цитомегаловирус Пневмоциста

• Цефалоспорины 2-го и 3-го поко­ления; • аминогликозиды; • фторхинолоны; • карбапенемы; • ацикловир; • бисептол

///. Пневмонии на фоне нейтропении

Пневмония на фоне нейтропении

Enterobacteriaceae (R)

Pseudomonas spp.

(R) Staphylococcus aureus (MR) Грибковые инфек­ции (Candida spp. Aspergillus spp. )

• Карбапенемы • Антипсевдомонадные цефалоспо­рины III-IV поколений + аминогли­козиды² • Антипсевдомонадные пеницилли­ны (в т. ч. защищенные) + аминогли­козиды² • Азтреонам+ аминогликозиды² • Фторхинолоны • Ванкомицин³

Анамнез

Возбудитель

Антибиотик

• Амфотерицин В⁴

• Флюконазол⁴

IV. Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии

Этиология зависит от характера пневмонии (вне-больничная или госпитальная) вы­сокая вероятность этиологической роли анаэробов

Базисная терапия определяется ха­рактером пневмонии (внебольнич-ная или госпитальная) с включени­ем в схему лечения антианаэробных препаратов⁵

Клинические особенности

Возбудитель (способ определе­ния)

Антибиотик

Начало с общих симптомов интоксикации, на 2-е сутки появление кашля, кровохар­канья - ржавой мокроты, бо­лей в грудной клетке при вдохе, кашле; физикально: притупление, усиление го­лосового дрожания, крепи­тация; есть эффект от пени-циллинов.

Пневмококк (посев + титры антител)

• Полусинтетические пе-нициллины, в том числе с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го поколения;

• макролипы

Часто на фоне гриппа, в стационаре; частое появле­ние полостных образований - булл и абсцессов; часто ре-зистентность к пеницилли­ном

Стафилококк (посев + титры антител)

• Полусинтетические пе-нициллины с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го поколения;

• аминогликозиды

• фторхинолоны • ванкомицин (при рези-стентности к метицилли-ну)

Связь с ангиной, при сепси­се возможно абсцедирова-ние - мелкие полости; может быть резистентность к пе­нициллину

Стрептококк (посев + титры антител)

• Полусинтетические пе-нициллины с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го поколения

• макролиды

Неспецифические симпто­мы, характерные для кокко­вой инфекции: высокая сте­пень интоксикации; гной­ные осложнения (плеврит, синусит и т. д. ); выраженные воспалительные изменения в крови

Пневмококк Стафилококк Стрептококк

См. выше

Клинические особенности

Возбудитель (способ определе­ния)

Антибиотик

Нет эффекта от пеницилли­на; скудная аускультативная симптоматика при (часто) долевом поражении на Rq-гр; густая вязкая мокрота, иногда в виде "малинового желе"; эффект от аминогли-козидов и цефалоспоринов

Клебсиелла (посев + титры антител)

• Цефалоспорины 1-го, 2-го и 3-го поколений

• Аминогликозиды

• Карбапенемы

При разъездном характере работы (гостиницы, обще­жития), работа в склад­ских/промышленных поме­щениях, при монтаже; в по­мещениях с кондиционера­ми; часто полисегментарные поражения; неэффектив­ность пенициллинов, ами-ногликозидов, цефалоспо­ринов; эффективны макро-лиды

Легионелла (только по титрам антител)

• Макролиды

• Рифампицин

У молодых, в организован­ных коллективах; как при ОРВИ -эпидемический ха­рактер распространения; высокая степень интоксика­ции при минимальных ау-скультативных и рентгено­логических изменениях (усиление легочного рисун­ка); эффективны макролиды и тетрациклины

Микоплазма, хламидии (только по титрам антител)

• Макролиды

Клинические особенности

Возбудитель (способ определе­ния)

Антибиотик

Всегда вторичная пневмо­ния, с гнойным поражением и соответствующей зеленой мокротой; на фоне гнойного бронхита, бронхоэктазов; при неоднократном лечении антибиотиками; с рези-стентностыю к пеницилли­ну; при эффективности це-фалоспоринов 2-го и 3-го поколений, аминогликози-дов, фторхинолонов

Кишечная палочка Синегнойная па­лочка Протей (посев + титры антител)

• Цефалоспорины 2-го и 3-го поколений

• Аминогликозиды

• Фторхинолоны

• Карбапенемы

Клиника инфекционных, ау­тоиммунных и аллергиче­ских поражений при врож­денных иммунодефицитах;

Гр(-) флора Грибы (посев + титры антител)

• Цефалоспорины 2-го и 3-го поколений

• Аминогликозиды

• Фторхинолоны

клиника онкологических, гематологических заболева­ний и у больных с транс­плантацией органов, полу­чающих цито-статики при СПИДе

Пневмоциста (микроскопия) Цитомегаловирус (титры антител)

• Антимикотические пре­параты

• Бисептол

• Ацикловир

Данные микроскопии

Микроорганизм

Антибиотик

Гр(+) диплококки

Стрептококк пневмонии (пневмококк)

• Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го по­коления;

• макролиды

Гр(+) цепочки (более 2 кокков)

Стрептококк: гемолитический, зеленящий

• Пенициллины с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го по­коления;

• макролиды

Данные микроскопии

Микроорганизм

Антибиотик

Гр(+) кокки "виноградная гроздь"

Золотистый стафилококк

• Пенициллины с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1-го и 2-го по­коления;

• макролиды;

• аминогликозиды;

• фторхинолоны;

• ванкомицин (при резистентно-сти к метициллину)

Гр(-) короткие палочки

Гемофильная па­лочка

• Полусинтетические пеницилли-ны, в том числе с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 1 -го и 2-го по­коления;

• макролиды

Гр(-) палочки

Клебсиелла, синегнойная па­лочка, кишечая палочка

• Цефалоспорины 1 -3-го поколе­ния;

• аминогликозиды;

• фторхинолоны;

• карбапенемы

Гр(+)-Гр(-) флора

Кокки, палочки

• полусинтетические пеницилли-ны с клавулановой кислотой;

• цефалоспорины 2-го и 3-го по­коления;

• аминогликозиды;

• фторхинолоны;

• карбапенемы

Данные микробио­логического анализа

Антибиотик

Пневмококк

• Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; • макролиды

Стрептококк

• Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; • макролиды

Стафилококк

• Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; •аминогликозиды; • фторхинолоны; • ванкомицин (при резистентности к метициллину)

Гемофильная палочка

• Полусинтетические пенициллины с клавулановой ки­слотой; • цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; • макролиды

Клебсиелла

• Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения; • аминогликозиды; • фторхинолоны

Синегнойная палочка

• Цефалоспорины 3-го поколения; • аминогликозиды; • фторхинолоны

Протей, кишечная палочка

• Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения; • аминогликозиды; • фторхинолоны; • карбапенемы

Легионелла

• Макролиды; • фторхинолоны

Микоплазма Хламидии

• Макролиды

Препарат

Суточная доза, режимы введения разовой дозы

для взрослыхдля детей

Азлоциллин

8-20 г в/в, в/м; через 6ч

50-100 мг/кг в/в, в/м; через 8ч

Бензилпенициллин: • при пневмококковой этиологии • при стрептококковой этиологии • при стафилококко­вой этиологии

1 -2 млн. ЕД в/в, в/м, рав­ными дозами каждые 6 ч

50-100 тыс. ЕД/кг в/м, рав­ными дозами каждые 4 ч

то же

то же

5-10 млн. ЕД и более, в/в в первые дни лечения, равными дозами, каждые 4-6 ч

250-400 тыс. ЕД/кг, в/в, равными дозами каждые 4ч

Оксациллин

4-10 г в/в, в/м, per os, рав­ными дозами, каждые 4-6ч

100-200 мг в/в, в/м, per os, равными дозами, каждые 6ч

Диклоксациллин

то же

то же

Ампициллин

2-4 г и более в/в, в/м (в зависимости от вида воз­будителя), per os, равны­ми дозами каждые 6 ч

100 мг/кг, в/в, в/м, per os, равными дозами, каждые 6ч

Карбенициллин

20-30 г (в зависимости от вида возбудителя), в/в капельно, равными доза­ми, каждые 2-4 ч

250-400 мг/кг (в зависимо­сти от вида возбудителя), в/в, капельно, равными до­зами, каждые 4 ч

Ампиокс

2-3 г и более (в зависи­мости от вида возбудите­ля), per os, в/м, в/в, рав­ными дозами, каждые 6 ч

50-100 мг/кг и более, per os, в/м, в/в, равными доза­ми, каждые 6 ч

Эритромицин

1-2 г реr os, 0, 6 г в/в, рав­ными дозами, каждые 8 ч

20-30 мг/кг per os, в/в, рав­ными дозами, каждые 8 ч

*Ровамицин (спирамицин)

6-9 млн ME per os; 4, 5 млн ME в/в

1, 5 млн МЕ/10кг per os

Азитромицин

500 мг per os

10 мг/кг per os

Рокситромицин

(рулид)

300 мг per os

10 мг/кг per os

Линкомицин

1, 8-2, 4 в/в, в/м, per os, равными дозами, каждые 8-12 ч

10-20 мг/кг в/в, в/м, 40-60 мг/кг per os, равными до­зами, каждые 8-12 ч

Метациклин

0, 6 г, по 0, 3 г per os, рав­ными дозами, каждые 12ч

7, 5 мг/кг per os, равными дозами, каждые 12ч

Суточная доза, режимы введения разовой дозы

Доксициклин

0, 2 г в первый день лече­ния, 0, 1 г в последующие дни per os 1 раз в сутки

4 мг/кг в первый день ле­чения, 2 мг/кг в после­дующие дни per os 1 раз в сутки

Левомицетин

1, 0-1, 5 г per os, 1 г в/м, равными дозами, каждые 6ч

30-50 мг/кг per os, в/в, рав­ными дозами, каждые 6 ч

Канамицин

1, 5 г в/м, равными доза­ми, каждые 8 ч

15 мг/кг в/м, равными до­зами, каждые 8 ч

Гентамицин

240-320 мг в/м, в/в, рав­ными дозами, каждые 8 ч

3-5 мг/кг в/м, в/в, равными дозами, каждые 8 ч, ново­рожденным - через 12ч

Тобрамицин (бруламицин)

то же

то же

Полимиксин В

1, 5-2, 5 мг/кг в/в, в/м, по 50 мг 3 раза в сутки

1, 5-2, 5 мг/кг в/в, в/м, рав­ными дозами, каждые 8 ч

Рифампицин

0, 45-0, 6 в/в, per os, рав­ными дозами, каждые 8-12ч

Тиенам

1-2 г в/в, в/м, через 6-8 ч

15 мг/кг, в/м, в/в, через 6 ч

Амоксиклав (аугментин)

3 х 625 мг per os, через 8 ч. При необходимости в первые дни 3, 6-4, 8 г в/в, поделенные на 3-4 введе­ния

40 мг/кг (по амоксицилли-ну) per os, поделенные на 3 приема. При необходимо­сти в первые дни 90-120 мг/кг (по амоксициллину с клавулановой к-той) в/в, поделенные на 3-4 введе­ния, (недоношенные и в перинатальном периоде 60 мг/кг в/в, поделенные на 2 введения)

Цефамандол

4-6 г в/м, в/в, каждые 12 ч

50-100 мг/кг в/в, в/м, с ин­тервалом 12 ч

Цефуроксим

3-6 г в/м, в/в, каждые 12 ч

50-100 мг/кг в/в, в/м, с ин­тервалом 12ч

Цефтазидим

4-6 г в/м, в/в, каждые 12ч

50-100 мг/кг в/в, в/м, с ин­тервалом 12ч

*Таривид (офлоксацин)

400-800 мг per os, в/в, в/м, через 12-24 ч

Ципрофлоксацин (ципробай)

400. 800мг per os, в/в, в/м, через 12-24 ч