- •Введение
- •1. История болезни - основной медицинский документ на больного в лечебном учреждении
- •2. Структура клинической истории болезни инфекционного больного
- •4. Течение болезни
- •5. Результаты специальных исследований.
- •3. Титульный лист
- •4. Записи дежурного врача при приеме больного
- •5. Записи лечащего врача
- •5.1. Жалобы больного
- •5.2. Анамнез болезни
- •5.3. Эпидемиологический анамнез
- •5.4. Аллергологический анамнез
- •5.5. Анамнез жизни
- •5.6. Перенесенные болезни
- •5.7. Привычки
- •5.8. Наследственность
- •5.9. Прививки
- •5.10. Данные объективного исследования
- •6. Диагноз заболевания
- •6.1. Предварительный диагноз
- •6.2. Окончательный диагноз
- •7. План обследования
- •I. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:
- •3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
- •8. План лечения
- •9. Течение болезни
- •10. Врачебные консилиумы
- •11. Представление на военно-врачебную комиссию
- •12. Эпикриз
- •13. Заключение
- •Краткие сведения по анатомии и гистологии кожи
- •Общая характеристика экзантем при инфекционных заболеваниях
- •Правила описания сыпей
- •( Краткая схема описания)
- •Критические состояния и факторы риска их развития у инфекционных больных
- •Методика ведения клинической истории болезни инфекционного больного
6. Диагноз заболевания
6.1. Предварительный диагноз
Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.
Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, следствием отравления, травмы. В это же время для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость. Предварительный диагноз, как правило, должен отражать нозологическую форму заболевания, т.е. его этиологию. В случаях спорадических синдромосходных заболеваний (острые диарейные кишечные инфекции, острые респираторные заболевания) допускается общая формулировка предварительного заболевания с указанием ведущего синдрома. Например, "Острое респираторное заболевание по типу ринофарингита" и т.п., "Острый гастроэнтерит". При этом необходимо указать предположение о возможной нозологической форме заболевания. Но если больной поступает из очага известной инфекции, то нозологическая диагностика обосновывается клиническими проявлениями болезни и эпидемиологическими данными.
В предварительном диагнозе обязательно указывать тяжесть состояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.
При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывается осложнения или сопутствующее заболевание.
Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.
При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям относят также редкие, не свойственные типичному течению, поражения отдельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т.п. К осложнениям относятся также критические состояния (приложение 3).
К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состояний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.
При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать синдром критического состояния или угрозу его развития.
6.2. Окончательный диагноз
При типичном течении инфекционного заболевания, наличии патогномоничных симптомов (пятна Филатова—Коплика и др.) возможно установление сразу окончательного диагноза.
Окончательный диагноз предполагает установление нозологической формы заболевания, для чего учитываются результаты лабораторных и специальных методов исследований. Выделение возбудителя не всегда является основанием для окончательного суждения о нозологической форме заболевания. Более достоверными являются результаты серологических исследований, особенно при нарастании титров антител в динамике болезни (через 7-10 дней). При острых респираторных заболеваниях, краснухе, кори, эпидемическом паротите диагностическим считается не менее, чем четырехкратное нарастание титров специфических антител по сравнению с начальным периодом болезни. В случаях лихорадок неясной этиологии с выделенным из крови возбудителем, особенно относящимся к условно-патогенной флоре, обязательно ставят реакцию агглютинации с аутокультурой. Отрицательная реакция, особенно в динамике, позволяет исключить этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении заболевания. Допустимо ретроспективное уточнение окончательного диагноза в случае, когда серологические исследования получены после клинического выздоровления и выписки больного.