- •Введение
- •1. История болезни - основной медицинский документ на больного в лечебном учреждении
- •2. Структура клинической истории болезни инфекционного больного
- •4. Течение болезни
- •5. Результаты специальных исследований.
- •3. Титульный лист
- •4. Записи дежурного врача при приеме больного
- •5. Записи лечащего врача
- •5.1. Жалобы больного
- •5.2. Анамнез болезни
- •5.3. Эпидемиологический анамнез
- •5.4. Аллергологический анамнез
- •5.5. Анамнез жизни
- •5.6. Перенесенные болезни
- •5.7. Привычки
- •5.8. Наследственность
- •5.9. Прививки
- •5.10. Данные объективного исследования
- •6. Диагноз заболевания
- •6.1. Предварительный диагноз
- •6.2. Окончательный диагноз
- •7. План обследования
- •I. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:
- •3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
- •8. План лечения
- •9. Течение болезни
- •10. Врачебные консилиумы
- •11. Представление на военно-врачебную комиссию
- •12. Эпикриз
- •13. Заключение
- •Краткие сведения по анатомии и гистологии кожи
- •Общая характеристика экзантем при инфекционных заболеваниях
- •Правила описания сыпей
- •( Краткая схема описания)
- •Критические состояния и факторы риска их развития у инфекционных больных
- •Методика ведения клинической истории болезни инфекционного больного
Общая характеристика экзантем при инфекционных заболеваниях
Высыпания на коже (эффлоресценции) возникают при инфекционных заболеваниях в результате очаювой реакции кожи на воздействие самого возбудителя или его токсических продуктов, а также вследствие нервно-рефлекторных влияний. Как правило, изменения носят воспалительный характер. Тяжесть и особенности процесса зависят от характера инфекции и фазы (периода) болезни. В одних случаях дело ограничивается лишь расширением сосудов и повышением их проницаемости, в других - глубокими нарушениями трофики, образованием воспалительных инфильтратов, гранулем, деструкцией тех или иных отделов кожи. Нередко процесс имеет черты аллергической реакции,
Приводим краткую характеристику различных элементов кожных сыпей, встречающихся при инфекционных заболеваниях.
Розеола (roseola) — пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного пли пурпурного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма ее округлая или неправильная; края четкие пли размытые; над уровнем кожи розеола не выступает. Образуется в результате расширения сосудов, главным o6paзом сосочкового слоя кожи. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь.
Розеолезная сыпь наблюдается при сыпном и брюшном тифах, паратифах А и В (в начальный период образования экзантемы) и при других заболеваниях.
Множественные розеолы размером около одного миллиметра обычно описываются как точечная сыпь, например, при потнице у новорожденных, краснухе, скарлатине.
Пятно (macula) имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно, как и розеола, возникает вследствие расширения сосудов сосочкового слоя кожи и исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.
Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе).
Пятна размером 10—20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (при кори, скарлатине).
Эритема (erythema) — обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Образуется чаще всего путем слияния крупнопятнистых элементов сыпи (например, на лице - при кори, в области крупных суставов при) или возникает с самого начала появления сыпи (на щеках, в области подмышечных впадин, в паховых областях - при скарлатине).
Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия (hemorrhagia) - кровоизлияние в кожу per diapedesin или в результате деструкции кожных сосудов. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно при более крупных геморрагиях. Оно обусловлено количеством вышедших за пределы сосудов эритроцитов, образованием гемосидерина при их распаде и превращением оксигемоглобина в метгемоглобин и гематин, биливердин и билирубин.
Точечные кровоизлияния называются петехиями (petechia). Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (purpura hemorrhagica). Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм носят название экхимозы (ecchymoses).
Петехии наблюдаются при сыпном тифе, а более крупные кровоизлияния типа пурпуры н экхимозы - при геморрагических лихорадках, эпидемическом церебро-спинальном менингите, менингококковой инфекции, болезни Васильева - Вейля и других заболеваниях,
Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпей. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т. д. (вторичные пе-техии). Как правило, это наблюдается при тяжелых формах заболевания. Например, геморрагическое превращение сыпи при натуральной и ветряной оспе происходит только при очень тяжелом течении болезни (геморрагические формы).
Папула (papula) - элемент, возникающий в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы или вследствие разрастания эпидермиса. В зависимости от того, где развивается процесс, различают дермальные и эпидермо-дермальные папулы. Если процесс локализуется вокруг воронки волосяного фолликула, то образуются так называемые фолликулярные папулы, которые отличаются своим остроконечным видом. Другие папулы также возвышаются над уровнем кожи, что обычно хорошо определяется на ощупь, и имеют плоскую или куполообразную поверхность. Размер — от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при обычном клиническом исследовании больного очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы и пятна от папул, так как на глаз и на ощупь нельзя определить, образовался в коже клеточный инфильтрат или дело ограничивается лишь переполнением кровью кожных сосудов. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть розеолы и папулы или пятна и папулы, если папулезный инфильтрат развивается медленно через начальную стадию расширения кожных сосудов. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную (макуло-папулезную). Тем самым одновремменно указывается и величина папул: розеоло-папулы размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Хорошим примером смешанной розеолезно-папулезной сыпи может служить сыпь при брюшном тифе, паратифах А и В. Пятнисто-папулезная сыпь встречается при кори, аллергии.
Бугорок (tuberculum) — бесполостной элемент, возникающий в результате образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. Клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки в отличие от папул при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи. Развитие бугорков наблюдается при некоторых глубоких микозах, кожном лейшманиозе и других заболеваниях.
Узел (nodus) представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, образующееся в следствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6—8—10 см н больше (см. описание сыпи при узловатой эритеме).
Волдырь (urtica) возникает в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Быстро появляется и также быстро исчезает, обычно не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 10—15—20 см и больше. Цвет бледно-розовый или светло-красный, когда имеет место расширение кровеносных сосудов. При резком давлении сосудов отечной жидкостью волдыри могут быть белыми. Часто они сопровождаются зудом.
Образование волдырей типично для аллергических кожных реакций, например для сывороточной болезни.
Пузырек (vcsicula)—полостной элемент, развивающейся в толще эпидермиса, непосредственно под роговым слоем, в середине или на границе с дермой. Величина - от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия, ограниченная размерами пузырька с мокнущей поверхностью розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.
В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (pustula) Иногда пустулы образуются первично на неизмененной коже. При формировании пустул в воспалительный процесс могут вовлекаться верхние слои собственно дермы, и тогда после выздоровления на месте пустул остаются мелкие рубчики.
Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом (herpes).
Пузырьки образуются при натуральной и ветряной оспе и при дальнейшем развитии дают пустулы.
Пузырь (bulla) — аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм до 10- 15 и больше мм. Пузыри наблюдаются при полиморфной экссудативной эритеме.
Чешуйка (squama) образуется па месте исчезнувшей сыпи в результате отторжения роговых пластинок эпидермиса или десквамации, которая в норме происходит незаметно. В зависимости от величины чешуек различают:
отрубевидное шелушение, когда кожа покрывается мелчайшими чешуйками и становится как бы припудренной мукой;
пластинчатое шелушение, если размер чешуек от 1 до 5 мм;
листовидное шелушение, когда величина чешуек больше 5 мм.
Цвет чешуек бледно-серый или бледно-желтый,
Отрубевидное шелушение типично для коревой, а пластинчатое и листовидное - для скарлатинозной сыпи (на ладонях и подошвах скарлатинозных больных—листовидное шелушение, в других местах—пластинчатое).
Пигментация (pigmentatio) возникает на месте исчезнувших первичных эффлоресценций—папул, пустул, бугорков н других—вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов, попавших в кожу через порозную стенку сосудов. Пигментные пятна, как правило, имеют бурый цвет.
Корка (crusta) - ссохшийся экссудат пузырьков, пустул, отделяемого язв. В зависимости от состава экссудата корки могут быть серозные (полупрозрачные или
серого цвета), гнойные (желтого или оранжево-желтого цпета) и кровянистые (темно-красные, бурые). Корки образуются при герпесе, экссудативной полиморфной эритеме, на месте пустул при ветряной и натуральной оспе.
Язва (ulcus) - дефект ткани кожи, который может распространяться в глубь подлежащих органов. Заживает всегда с образованием рубцов.
Рубец (cicatrix) - разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте дефектов кожи. Мелкие рубцы образуются после заживления пустул при натуральной оспе.
Все высыпания, встречающиеся у инфекционных больных, нередко разделяют на первичные и вторичные. Первичными называют такие элементы, которые возникают на неизмененной коже. Вторичные элементы образуются из первичных при дальнейшем их развитии.
К первичным элементам относятся: розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь; ко вторичным - чешуйка, пигментация, корка, язва, рубец.
Однако деление это очень условно. Можно привести ряд примеров, когда «первичные» элементы выступают как «вторичные» и наоборот. Так, эритема часто развивается из пятен в результате их периферического роста и слияния, петехии образуются на розеолах, пигментация и шелушение наблюдаются на неизмененной до того коже и т. д. Вторичные элементы следует рассматривать скорее как последствия или исходы высыпаний.