Лечение хронической середчной недостаточности

Основные положения дегидратационной

терапии:

•Приёмы преодоления рефрактерности к использованию мочегонных средств:

6.Комбинация со стероидами (при гипотонии)

7.Использование механических способов удаления жидкости по витальным показаниям (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез)

8.Изолированная ультрафильтрация

Противопоказания: стенозы клапанных отверстий, гипотония, низкий сердечный выброс

31

Сердечные гликозиды:

остаются в числе основных средств в лечении ХСН. Не улучшают прогноза больных с ХСН и не замедляют

прогрессирования болезни, но

улучшают клиническую симптоматику,

КЖ, уменьшают число госпитализаций.

32

Основные положения по лечению ХСН сердечными гликозидами:

•Гликозиды имеют 4 основных механизма действия:

1.Положительный инотропный (благодаря способности ингибировать Na-K-АТФ-азу, увеличивать содержание кальция внутри клетки)

2.Отрицательный хронотропный

3.Отрицательный дромотропный

4.Нейромодуляторный (благодаря активации парасимпатической нервной системы и ослаблению влияния симпатической нервной

системы на тонус артерий и вен, секрецию ренина).

33

Основные положения по лечению

ХСН сердечными гликозидами:

•Эффект СГ: укорочение систолы, удлинение

диастолы, уменьшение размеров сердца, увеличение

сердечного выброса. Уменьшение пред- и

постнагрузки, ОЦК и отёков, увеличение диуреза.

•Мощное положительное инотропное действие СГ

проявляется при их применении в высоких дозах (для

дигоксина более 0,375 мг/сутки), что опасно

развитием интоксикации.

•Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах (до 0,25 мг/сутки), когда он действует

преимущественно как нейрогормональный модулятор

и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

34

Основные положения по лечению ХСН сердечными гликозидами:

•При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть

уменьшена пропорционально снижению

фильтрации или дигоксин заменяют на

дигитоксин

•При мерцательной аритмии дигоксин можно

использовать в качестве средства первой

линии благодаря его способности замедлять проводимость и уменьшать ЧСС.

•При синусовом ритме дигоксин лишь 4-й препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных.

35

Основные положения по лечению

ХСН сердечными гликозидами:

•Предикторами успеха лечения больных

СГ является низкая ФВ (менее 25%),

большие размеры сердца, неишемическая этиологая СН

•Гликозидная интоксикация проявляется

следующими синдромами:

диспепсический, нервно-психический,

аритмогенный, коронарный, глазной

36

Основные положения по лечению ХСН сердечными гликозидами:

•2. Относительные:

•Желудочковая аритмия

•Синдром слабости синусового узла

•ЧСС менее 50 в 1 минуту

•А-В блокада I степени (PQ более 0,26 секунд)

•WPW – синдром

•Гипертоническое сердце

•ИБС, особенно после трансмурального инфаркта

миокарда

•Пожилой возраст

•Гипокалиемия, гиперкальциемия

•Почечная недостаточность

•Тяжелые заболевания легких (ДН II-III)

38

Дополнительные средства в лечении ХСН: 1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

•АРА селективно блокируют АТ-1-рецепторы ангиотензина II – предупреждают развитие

эффектов ангиотензина II: вазоконстрикцию,

повышение АД, стимуляцию синтеза

альдостерона, вазопрессина, катехоламинов,

реабсорбцию натрия, усиление сердечных сокращений. Уменьшают ОПС, повышают почечный кровоток, клубочковую фильтрацию

•АРА применяются в лечении ХСН только в случае непереносимости иАПФ, являясь первым выбором

39

Дополнительные средства в лечении ХСН: 1.Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

•АРА уступают иАПФ по эффективности

•Переносимость АРА при ХСН выше, чем иАПФ. Они действуют более специфично, т.к. не влияют на активность других нейрогормональных систем, с которыми связывают

характерные для иАПФ побочные эффекты (сухой кашель,

ангионевротический отёк). Оказывают меньшее влияние на

печень и почки.

•Несомненно доказан эффект при ХСН валсартана и

кандесартана, но могут использоваться и другие препараты

этой группы

•Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ: Валсартан – 40-80-160 мг 2 раза в день

Лосартан – 25-50-100 мг 1 раз в день

Кандесартан – 8-16 мг 1 раз в день

40