3)Рак сигмовидной кишки

Клиническая картина при поражении опухолевым процессом сигмовидной кишки характеризуется появлением выделений из кишечника. Как правило, это кровь. Некоторые пациенты могут расценить появление этой жалобы, как случай геморроя и не придать этому должного внимания. Необходимо в обязательном порядке обратиться к специалисту, чтобы правильно установить диагноз и определиться с дальнейшей тактикой. Кроме примеси крови может быть также слизь или гной. Появление примеси гноя с запахом говорит о присоединении воспалительных осложнений.

Локализация опухоли в области сигмовидной кишки может привести к развитию кишечной непроходимости. В таком случае пациенты подлежат срочному оперативному вмешательству, во время которого обнаруживается опухоль, которая вызывает сужение просвета кишечника. Такая клиническая ситуация складывается, когда раковая опухоль достигает значительных размеров. Следует отметить, что даже большие размеры опухоли не могут однозначно сказать, что данная форма рака является не операбельной.

Очень характерно наличие запоров у пациента. Такие запоры очень тяжело поддаются медикаментозной терапии и диетическому питанию. На это следует обратить внимание, когда пациент обращается с такой жалобой на приеме у врача. Запоры могут чередоваться с поносами, но это встречается не всегда и может говорить о возникновении воспалительных осложнений. Кроме этого, присоединяются жалобы на чувство урчания, тяжести, а также метеоризм. Могут беспокоить боли и метеоризм в эпигастральной области за счет того, что газы скапливаются выше опухоли.

Боли различного характера реже встречается в клинической картине рака в области сигмовидной кишки и не является характерным симптомом.

Лечение рака сигмовидной кишки

Лечение рака сигмовидной кишки должно быть оперативным. Объем операции, который будет произведен, зависит от распространения процесса и от того, какая стадия. Можно ограничиться только удалением сигмовидной кишки (резекция) или произвести удаление всего толстого кишечника. Как правило, расширенный объем операции производят в случаях обнаружения поражения лимфатических узлов метастатическим путем.

Во время операции удаляют сигмовидную кишку, и после этого следует наложить анастомоз, то есть соединить концы кишечника. Можно сшить концы непосредственно наложением хирургического шва (двухрядного узлового) или механического шва. Если наложить анастомоз с соблюдением всех правил невозможно, то операцию нужно выполнить в несколько этапов. После проведения необходимого объема операции, на завершающем этапе следует вывести кишку на область передней брюшной стенки и сформировать колостому. Через некоторое время можно выполнить повторную операцию по восстановлению целостности кишечника. Это допустимо провести по прошествии минимум двух месяцев, но иногда может понадобиться полгода.

Основным осложнением при лечении рака в области сигмовидной кишки являются метастазы и появление рецидива заболевания. Это может быть связано с тем, что во время операции не были удалены полностью региональные лимфатические узлы, пораженные метастатическим путем. Кроме этого, клетки опухоли могут быть распространены интраоперационно. Для того чтобы предотвратить развитие данного осложнения, необходимо проводить курс лучевой терапии в комплексе предоперационной подготовки. Такой комплексный подход повышает продолжительность жизни пациентов.

В случае не операбельных форм рака может быть использована химиотерапия вместе с лучевой терапией.

Билет №22

1. Эмпиема плевры

Эмпиема плевры — диффузное или ограниченное гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры, приводящее к скоплению гноя в плевральном пространстве. Возбудителями эмпиемы плевры чаще всего являются стафилококки, пневмококки и реже — стрептококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии (при травмах и гангрене) и др. Классификация. Острая эмпиема плевры бывает первичной или (чаще) вторичной. Первичная эмпиема является результатом непосредственной плевральной инфекции при открытых ранениях грудной полости (в том числе и огнестрельных) и при оперативных вмешательствах. Вторичные эмпиемы связаны с различными легочными заболеваниями, гнойно-воспалительными заболеваниями соседних органов или отдаленными септическими очагами. В зависимости от характера экссудата различают гнойный плеврит и гнилостный плеврит. В зависимости от распространения различают тотальные и частичные эмпиемы. Частичные эмпиемы капсулированы. По локализации они бывают верхушечными, верхушечно-боковыми, боковыми, базально-боковыми, средостенными, диафрагмальными и внутридолевыми. Эмпиемы плевры оказывают давление на легкие, уменьшают их объем, смещают средостение и сердце и сдавливают верхнюю полую вену. Наступают нарушения кровообращения и вентиляции легких. Клиническая картина. Начало может быть постепенным (при развитии эмпиемы на фоне пневмонии) или острым, бурным (прорыв абсцесса, гангрена, прорыв нагноившегося эхинококка и др.). В значительной степени страдает общее состояние организма. Возникают повышение температуры, озноб, тахикардия, диспноэ и явления гипоксемии. Течение капсулированных эмпием более легкое. В анализах крови наблюдаются высокий лейкоцитоз, ясно выраженный сдвиг влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, гипопротеинемия и др. Лечение. Цели лечения острой плевральной эмпиемы: эвакуация гноя, восстановление нормальных физиологических условий в грудной клетке, устранение интоксикации. Обычно начинают и чаще всего проводят закрытое лечение (многократные аспирационные пункции, введение аспирационного дренажа внутрь). Лечение пункциями состоит в ежедневных плевральных проколах, эвакуации гноя и введении антибиотиков. Последние следует применять на основании антибиотикограммы. При наличии густого гноя уместно проводить осторожные промывания плевральной полости. Для растворения фибрина рекомендуют применять растворы пепсина, трипсина, панкреатические ферменты, ферменты (стрептокиназу, стрептодорназу). При наличии внутреннего свища эти препараты противопоказаны. Также противопоказаны и промывания. Следующим шагом при неудачном пункционном лечении в рамках закрытого лечения эмпиемы является закрытый дренаж. Дренаж вводят между ребрами через тройник или после частичной резекции ребра и включения аппарата активной аспирации. При хронической эмпиеме отрицательное давление и отсасывание должны быть более сильными, чтобы преодолеть висцеральные спайки. Закрытый дренаж с аспирацией комбинируют с ежедневным введением внутриплеврально подходящего антибактериального препарата и с общим лечением антибиотиками. Если проводимое закрытое лечение тотальных и осумкованных эмпием остается безрезультатным, приходится переходить к оперативному лечению. Как правило, оно состоит в торакотомии, ревизии плевральной полости, полном удалении гнойных масс, секвестров тканей, инородных тел и фибриновых масс, в наложении сплошного шва на рану, закрытом дренаже и аспирации. Открытое лечение в настоящее время почти не применяется. Оно состоит в торакотомии, радикальной очистке плевральной полости и открытом дренаже в конце операции. Если правильно проведенный метод закрытого дренажа не приведет к излечению, и уже сформировались спайки висцеральной плевры, существуют показания для ранней декортикации. 

2. Осложнения острого аппендицита

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала присту-па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

По Литтману (см. монографию).

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают: I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия – клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).

3. Эпителиальные копчиковые и дермоидные кисты

Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты копчика крестцово-копчиковой области В практике проктолога достаточно часто, в среднем, у одного из каждых 10 больных (у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин) обнаруживаются свищи в крестцово-копчиковой области, не связанные с прямой кишкой. Молодые люди до поры до времени часто не подозревают о своей болезни или их жалобы сводятся к небольшим постоянным гнойным выделениям над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд. В других случаях, обычно после травмы, внезапно возникает абсцесс в области копчика, после вскрытия которого остается незаживающий свищ. При обследовании общее состояние таких больных обычно почти не страдает, а местный осмотр выявляет один или более свищей с одной или с обеих сторон от средней линии копчика, а по самой средней линии, в межъягодичной складке обнаруживаются точечные отверстия, одно за другим, и из них часто торчат тонкие пучки волос. Это так называемый. эпителиальный копчиковый ход - врожденная аномалия кожи, в основе которой лежит неполная редукция атавистической мышцы хвоста, и это сравнительно часто сочетается с еще одной врожденной аномалией - spina bifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков. Отметим, что очень часто наружным проявлением эпителиального копчикового хода является избыточное оволосение и, в частности, густые сросшиеся над переносицей брови, что также можно отнести к атавистическим признакам. В иностранной литературе это заболевание именуется пилонидальной (волосяной) кистой (pylonidal sinus - гнездо волос), что в общем соответствует действительности, а в прежней (50-е годы) американской литературе болезнь иногда именовали Jeep disease, ибо во время второй мировой войны у многих молодых солдат, которых перевозили на грузовиках "Джип" вдруг нагнаивались и открывались крестцово-копчиковые свищи, о которых эти лица сами не подозревали. Действительно, часто сам копчиковый ход может долго, иногда всю жизнь, ничем не беспокоить носителя и лишь при травме наружное отверстие хода может закупориться или инфицироваться содержимым рядом расположенной прямой кишки. Самое нижнее отверстие эпителиального копчикового хода обычно располагается сразу над анусом, в 1-2 см от него, и при неадекватном туалете после дефекации или, как сказано выше, при травме возникает упорно текущее рецидивирующее нагноение со свищами и кожно-подкожными инфильтратами. Определение Эпителиальный копчиковый ход - врожденная аномалия кожи в крестцово-копчиковой области, связанная с неполной редукцией бывших мышц хвоста. При травме копчиковый ход (пилонидальная киста) нагнаивается, и возникают упорно текущие гнойные свищи. Часто это сочетается с другой врожденной аномалией каудального конца тела - spina bifida. Диагностика Первичное острое воспаление начинается очень часто после травмы, обычно быстро достигает своего пика, абсцесс вскрывают в поликлинике или он вскрывается самостоятельно и остается свищ, т.к. полость гнойника связана с самой волосяной кистой. В других случаях рана заживает непрочным, легко травмируемым рубцом или множественными, как бы втянутыми рубцами ("ямками"). Местные изменения настолько типичны, что спутать копчиковый ход с другими поражениями этой области почти невозможно. При введении в один из свищей метиленового синего краска выходит из всех остальных ходов и вторичных свищей и не проходит в прямую кишку. Лечение Лечение свищей на почве эпителиального копчикового хода только оперативное, но возникает другая проблема, особенно актуальная для призывников, у которых при первой же медицинской комиссии обнаруживают в межъягодичной складке, в непосредственном соседстве с анусом, точечное отверстие с торчащими из него тонкими волосками. Если эта аномалия кожи не вызывала у молодого человека никаких жалоб и он о ней вообще не знал, то можно считать таких людей практически здоровыми и годными к воинской службе без ограничений. Однако чаще такой кожный ход проявляется гнойными выделениями или рецидивирующими гнойниками, и тогда необходимо хирургическое лечение. Никакие мази, припарки и т.п. не помогут; постоянное инфицирование тонкого и иногда довольно длинного (до 3-4 см) подкожного канала, обусловленное близостью анального отверстия, делает необходимым оперативное лечение. Эпителиальный копчиковый ход и рак. Малигнизации копчиковых ходов и свищей в российской медицинской практике не описана, но все удаленные ткани следует исследовать под микроскопом, ибо по данным литературы (B.Abboud, H.lngea, 1999), описано минимум 44 наблюдения ракового превращения хронического гнойного эпителиального копчикового хода. При очень длительном течении болезни (более 20 лет) и частом рецидивировании гнойников и свищей может, по данным этих авторов, развиться плоскоклеточный рак. При этом ни в одном случае не обнаруживались структуры, характерные для истинных кист, имеющих капсулу. В то же время до сих пор некоторые источники именуют копчиковый ход кистой, видимо потому, что в параректальной и крестцово-копчиковой областях часто локализуются врожденные тератоидные кисты. Дермоидные кисты копчика В каудальном конце тела намного чаще, чем в других участках имеют место различные уродства развития и патологические эмбриональные образования. И сам эпителиальный копчиковый ход, как сказано выше, является следствием неполной редукции атавистической мышцы бывшего хвоста; и spina bifida имеет характер атавизма; и частая локализация в этой зоне тератом, эпидермальных и дермоидных кист давно и хорошо известна. Эти врожденные опухоли могут достигать размеров 10 см и более, иметь либо кистозное, либо солидное строение. В их разнообразном содержимом обнаруживают фрагменты костей и хрящей, рудиментарные волосы и т.п. Клиника таких опухолей, которые много лет могут протекать бессимптомно, складывается из болей в области заднего прохода и промежности, частых нагноений, после которых остаются упорно текущие свищи, не связанные с прямой кишкой. В редких случаях, при очень больших тератомах, может развиться непроходимость прямой кишки из-за сдавления ее просвета снаружи такой опухолью. Может вторично, после прорыва нагноившегося содержимого кисты в прямую кишку, образоваться и свищ прямой кишки, который следует отличать от свища на почве острого парапроктита. Диагноз параректальной дермоидной кисты копчика, как следует из приведенного описания ее клиники, прост. Точные размеры, конфигурацию и характер кисты устанавливают путем пункционной кистографии, фистулографии и биопсии. Лечение описываемых кист только хирургическое. Размеры и направление разрезов при этом зависят от локализации кисты. Операции при больших дермоидных параректальных кистах сугубо индивидуальны и сложны. Следует отличать эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты копчика от локализованного в этой области гнойного гидраденита (hidradenitis suppurativa). Это заболевание связано с гнойным воспалением апокриновых желез кожи и подкожной клетчатки. Заболевание протекает длительно, с обострениями в виде абсцедирования и образования множественных неглубоких свищей, располагающихся на ягодицах, вокруг заднего прохода, иногда на всей промежности, в паховых областях, на наружных половых органах. Впервые это заболевание описал в 1832 Velpeau у больных с выраженной угревой сыпью, эндокринными нарушениями и ожирением. Клиника складывается из наличия множественных воспалительных очагов, покрытых гиперемированной кожей, часта общая интоксикация, обильные гнойные выделения с неприятным запахом. Больные постоянно нуждаются в перевязках, специальной гигиене и пр. Лечение представляет сложную проблему. Выполняют экономное иссечение пораженных участков в пределах здоровых тканей, в 2-3 этапа с частичным ушиванием ран. Пластика почти безуспешна. Более чем в 50% случаев после различных методов местного иссечения и лечения свищей возникают рецидивы. Антибиотикотерапия мало эффективна, хотя для профилактики вторичной инфекции применяют эритромицин или тетрациклин. Билет №31

1. Эхинококкоз печени

Этиология

Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Plathelminthes. Эпидемиология. Заражение происходит при несоблюдении правил личной гигиены (употреблении пищи, обсеменённой яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками) и контактах с больными животными. Выделяют сельскую и охотничью формы болезни. Наиболее распространён сельский эхинококкоз, регистрируемый в Австралии, Новой Зеландии, Африке, США, Центральной и Южной Америке, Европе и на Ближнем Востоке. Основной резервуар — собаки. Промежуточные хозяева — крупный и мелкий рогатый скот, овцы, верблюды, козы. Охотничий (дикий) эхинококкоз распространён значительно меньше, наблюдают на Аляске и в Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России. Основной хозяин — волк, промежуточные — грызуны и северные олени. Для всех форм человек — факультативный промежуточный хозяин.

Патогенез

При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) достигают двенадцатиперстной кишки, где освобождаются от оболочек и при помощи крючьев, раздвигая клетки слизистой оболочки, проникают в глубь кишечной стенки. Затем с кровотоком портальной системы заносятся в печень, где большинство оседает в мелких капиллярах. Меньшая часть минует печёночный барьер и депонируется в лёгких или других органах. Под воздействием защитных сил организма личинки в большом количестве погибают, а проникшие в органы начинают постепенно расти, образуя пузыри (цисты) до 10-20 см в диаметре. Эхинококковый пузырь имеет двойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жидкостью, содержит эхинококковый песок (скопления зародышей-сколексов) и часто много дочерних пузырей. Последние размножаются бесполым путём внутри материнского пузыря. Эхинококковые цисты склонны к медленному прогрессивному росту и прорыву в паренхиму печени, жёлчные протоки или свободную брюшную полость. До появления симптомов киста растёт в течение 10-20 лет после первичного инфицирования.

Клиническая картина

• Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании. Эхинококковые пузыри чаще формируются в печени (50-70%), лёгких (20-30%), реже — в головном мозге или костях. • При эхинококкозе печени кисты располагаются в правой доле. Наиболее ранний симптом: чувство тяжести и боли в эпигастрии и области правого подреберья. Нагноение пузыря приводит к развитию клинической картины абсцесса печени. При вскрытии абсцесса возможны гнойный плеврит или перитонит. Прорыв абсцесса в жёлчные протоки — причина гнойного холангита. Разрыв неинфицированного пузыря сопровождает комплекс аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока.

Диагностика эхинококкоза печени Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. С помощью него можно обнаружить косвенные признаки кисты: как высоко она находится, имеет ли деформацию, смещены ли внутренние органы. Также проводят радиоизотопное сканирование печени, или лапароскопию, с помощью которой можно увидеть, как расположены паразитарные кисты печени.

Биологические тесты помогают быстро определить наличие заболевания – для этого берут внутрикожную пробу кисты, проводят реакцию агглютинации с латексом и реакцию непрямой гемагглютинации. Последние две пробы являются наиболее безопасными для организма человека.

Лечение эхинококкоза печени Лечение такого заболевания проводится только хирургическим путем. Больным с таким заболеванием проводят эхинококкэктомию, то есть производится удаление кисты без вскрытия ее просвета. Применяют данный метод в том случае, если размер кисты небольшой.

2. Острый аппендицит

Классификация.  По морфологии:  1. Катаральный (поверхностный) аппендицит - 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.  Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.  2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.  Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).  Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.  3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).  4. Перфоративный аппендицит - спустя 48 часов.  5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.

Клиника

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и

быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при

ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль

появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при

повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее

движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной

области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области. Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его

исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной

области в положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при

поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при

кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением

болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения

тех или иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью

придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие

выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в

правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней

запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения

правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии

воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой

подвздошной области.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;

относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

3. Радикальные и паллиативные операции при раке прямой кишки

Наиболее эффективным при раке прямой кишки является хирургическое лечение, характер которого во многом зависит от локализации опухоли, стадии процесса, общего состояния больного и наличии или отсутствии осложнений. Операции обычно предшествует предоперационная подготовка, направленная на терапию сопутствующих заболеваний, уменьшение раковой интоксикации и освобождение кишечника от содержимого. Всем больным с анемией, гипопротеинемией, гиповолемией переливают кровь, плазму и другие белковые препараты. При дегидратации необходима коррекция водно-электролитного баланса. Для подготовки кишечника больного за 5—7 дней до операции переводят на бесшлаковую диету. За 2 сут назначают слабительные и ставят очистительные клизмы (утром и вечером). Утром в день операции после клизмы в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления оставшейся жидкости. За 5 дней до операции дают фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день или накануне операции невиграмон в течение 20 ч 5 раз по 1 капсуле. Хорошие результаты при подготовке прямой кишки к радикальным операциям могут быть получены при применении так называемых элементных диет. Радикальные операции при раке прямой кишки могут быть трех основных типов: резекции, экстирпации и ампутации. Резекции заключаются в удалении пораженного сегмента прямой кишки с одно- или двухмоментным восстановлением непрерывности органа. К ним относятся передняя резекция, брюшно-анальная резекция по Хохсисгу и резекция по Гартману. Переднюю резекцию производят при локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе прямой кишки. Операция состоит в мобилизации и иссечении части сигмовидной и прямой кишок с последующим наложением первичного анастомоза конец в конец. Последний создают вручную двухрядными узловыми швами или с помощью сшивающего аппарата КЦ-28. В результате oпeрации сохраняется запирательная функции анального жома и не нарушается иннервация мочевого пузыря. Брюшно-анальная резекция показана при раке верхне- н средиеампуляриого отделов прямой кишки, нижний край которых находится на высоте 7—8 см от заднепроходного отверстия. Операция включает мобилизацию прямой и сигмовидной кишок с перевязкой нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной. Важными условиями ее успешного выполнения являются достаточная длина сигмовидной кишки и хорошая васкуляризация последней за счет краевой артериальной дуги. Мобилизованную прямую и сигмовидную кишки низводят через лишенный слизистой оболочки концевой отрезок прямой кишки и фиксируют к коже на уровне анального отверстия. Выведенный наружу сегмент кишки отсекают вместе с опухолью. В ряде случаев при раке проксимального отдела прямой кишки первичная резекция сопряжена с большим риском. В этом случае после резекции отрезка кишки, несущего опухоль, проксимальный конец сигмовидной кишки выводят в виде одноствольного подвздошного ануса, а периферическую культю прямой кишки ушивают наглухо и погружают под тазовую брюшину (операция Гартмана).

Экстирпация прямой кишки (обычная и расширенная) занимает одно из видных мест в хирургическом лечении рака кишки, особенно при локализации опухоли ниже 7 см от ануса. Она позволяет удалить орган, несущий опухоль, в пределах фасциальных футляров с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. Вместе с прямой кишкой удаляют и ее сфинктерный аппарат. Операция состоит из внутрибрюшного и промежностного этапов, которые выполняются одной или двумя бригадами хирургов. После мобилизации сигмовидной и прямой кишок S-образную кишку пересекают, ее отводящую петлю опускают на дно таза и перитонизируют, а приводящий конец выводят в виде одноствольного ануса. Ампутацию прямой кишки в настоящее время производят но довольно ограниченным показаниям при раке аноректальной области, преимущественно в тех случаях, когда имеются противопоказания к экстирпации. При неудалимом раке прямой кишки производят паллиативные операции. Они направлены на восстановление проходимости кишки выше опухоли посредством наложения двухствольного противоестественного ануса. С этой целью через небольшой разрез в левой подвздошной области выводят петлю сигмовидной кишки, которую подшивают к брюшине и коже с образованием шпоры. Ее просвет вскрывают сразу, если имеется кишечная непроходимость, или через 24—48 ч при ее отсутствии. За последние годы при раке прямой кишки сделаны попытки наряду с хирургическим лечением применить лучевое лечение н химиотерапию. Однако полученные при этом данные отличаются большой неоднородностью и требуют дальнейших наблюдений. За последние годы операбельность рака прямой кишки значительно увеличилась. Радикально оперируется 80% больных: более половины из них живут 5 лет и более.

Билет №27

1. Рубцовое сужение пищевода

Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркаци­онные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пи­щевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представ­ляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевид­ные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфа­гия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, при­водит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периоди­чески возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе.

Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с фор­мированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы,  дивертикулов  пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоско­пии, малигнизацией.

Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтвер­ждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

·        сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсут­ствием в этой области рельефа слизистой оболочки и пе­ристальтики (симптом карандаша);

·        нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев.

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследо­ваний обязательно оценивается состояние желудка.

Лечение. Больным с послеожоговой стриктурой пищевода проводится бужирование рубцового стеноза или пластика пище­вода.

Бужирование является основным методом лечения при руб­цовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Для

бужирования используется набор специальных бужей различного диа­метра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгеноконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы № 1-40, диаметр которых в сантиметрах равен част­ному от деления номера бужа на ко­эффициент 1/3. Известно несколько ме­тодов бужирования: 1) вслепую через рот (слепое бужирование); 2) под конт­ролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 4) по принципу "бужирования без кон­ца"; 5) ретроградное.

При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вво­дятся 1 мл 0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раство­ра димедрола. Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода исполь­зуются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоско­пии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцо­вой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе со­ставляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бу­жа, которым закончилось предыдущее, или на один номер мень­ше. Недостатком данного способа бужирования является доста­точно частое развитие перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при экс­центрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время прове­дения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует кон­тролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном дви­жении эзофагоскопа и бужа.

Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по ме­таллическому проводнику осуществляется с помощью специаль­ного набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легко­го прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

Бужирование пищевода по принципу "без конца" предполага­ет предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлический бусинкой на конце и выпива­ет 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее прове­денной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредст­вом привязывания к концам нити бужа и его тракции произво­дится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно.

В настоящее время к наиболее распространенным способам гастростомии относятся гастростомия по Штамму - Сенну и Ко­деру, а также лапароскопическая гастростомия.

При формировании гастростомии по Штамму - Сенну через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану пе­реднюю стенку желудка в виде конуса, в основании которого на­кладывают кисет. После вскрытия просвета желудка в него про­водят трубку (чаще катетер Пеццера) и затягивают кисет. Затем накладывают второй кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота, дополнительно желудок фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами.

По способу Кодера трубку, проведенную в желудок, погру­жают не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно-мышечными швами. Нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.

Бужирование пищевода помимо перфорации может ослож­ниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом. Поэто­му одновременно с бужированием больной получает комплекс­ное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят лазерное облуче­ние пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д.

Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллон­ная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.

Вибрационный способ бужирования заключается в проведе­нии в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соеди­няется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стрикту­ры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от тради­ционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие рубцовых сращений.

Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специаль­ными дилататорами - баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex - Puestow и т. д.) или термопластиче­скими дилататорами типа Savary - Gilliard и т. д., которые про­водятся через стриктуры по струне –направителю или под контро­лем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а интервал выполнения - 2-3 дня. Сле­дует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев.

Электрорассечение используется в лечении больных с ригид­ными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с по­мощью игольчатого электрода или папиллотома.

Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов - эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасши­ряющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирования составляет недели и годы.

Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях: 1) невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода; 2) неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру; 3) протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры; 4) множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода; 5) быстрый рецидив рубцовой стриктуры; 6) повторная перфорация пищевода при бужировании; 7) наличие пищеводно-бронхиальных свищей; 8) малигнизация ожоговой стриктуры.

Наиболее частое противопоказание к операции - истощение больного.

В качестве предоперационной подготовки при полной рубцо­вой стриктуре накладывается гастростома для энтерального пи­тания больных. Цель операции заключается в одноэтапной, а у ослабленных больных многоэтапной пластике пищевода. Хирур­гическое вмешательство выполняется не ранее чем через два года после ожога. В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Известно множество методов выполнения пластики пищевода. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально).

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последую­щем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и на­кладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал вы­полнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизо­ванную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в под­кожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шей­ного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и произво­дится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза "ко­нец в бок". Мобилизованная кишка проводится впереди попереч­ной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пи­щеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в после­дующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если тре­буется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В последние десятилетия наибольшее распространение полу­чил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восста­новлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резек­ция пораженного участка с замещением его трансплантатом. До­пустимо формирование обходного пищеводно-желудочного ана­стомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.

2. Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс возникает вследствие воспалительных процессов в области червеобразного отростка в дооперационном или послеоперационном периоде, вследствие нагноения аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат в дооперационном периоде образует сам червеобразный отросток, сальник и близлежащие петли кишок, которые отграничивают воспалительный процесс от распространения по всей брюшной полости. В послеоперационном периоде, когда отросток удален, но воспалительный процесс в области ложа отростка сохраняется, возможно образование послеоперационного инфильтрата, который также состоит из сальника и близлежащих кишечных петель. Аппендикулярный инфильтрат под воздействием проводимой терапии может исчезнуть или в неблагоприятных случаях он нагнаивается и образуется аппендикулярный абсцесс. Клиника и диагностика. При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс состояние больного ухудшается. Появляются почти постоянные боли в правой подвздошной области. Ребенок начинает высоко лихорадить. Особенно характерными являются размахи температуры: утром небольшое повышение температуры, а к вечеру она поднимается до 39—40 °С. Возникает потливость, нарастает токсикоз, ухудшается аппетит. Возможно появление рвоты, особенно при вовлечении в воспалительный процесс более обширных участков брюшины и нарастании картины кишечной непроходимости. Правая половина брюшной стенки отстает при дыхании. При близком расположении абсцесса к передней брюшной стенке возможны отечность и локальная гиперемия кожи. В запущенных случаях определяют флюктуацию. Болезненность распространяется и на близлежащие к абсцессу участки брюшной полости. Однако симптомы раздражения брюшины в отдалении от абсцесса отсутствуют. При пальпации в правой подвздошной области определяют резко болезненное опухолевидное образование. Если абсцесс расположен в глубине инфильтрата, то пальпируют плотное и болезненное образование, а если абсцесс больших размеров, то определяют эластическое болезненное образование. Вследствие воспалительного процесса разница между температурой, измеренной в подмышечной впадине и в прямой кишке, больше чем 1 °С. Локальное повышение температуры определяют и с помощью тепловизора. Исследование через прямую кишку может не дать характерных для абсцесса или аппендикулярного инфильтрата признаков, особенно если абсцесс расположен высоко и палец, введенный в прямую кишку, его не достигает. Рентгенологическое исследование также не дает абсолютных признаков наличия абсцесса или аппендикулярного инфильтрата. Однако при обзорной рентгенографии, произведенной в вертикальном положении больного, можно отметить наличие гомогенного затемнения в правой подвздошной области с небольшим смещением кишечных петель к средней линии. В запущенных случаях в области абсцесса может появиться уровень жидкости. В кишечных петлях появляются уровни жидкости, если абсцесс привел к кишечной непроходимости. Для абсцедирования характерно изменение картины крови. Отмечают сдвиг в формуле белой крови влево, нарастание числа лейкоцитов с увеличением процента палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ обычно увеличена. Лечение аппендикулярного абсцесса, как правило, хирургическое. Производят операцию вскрытия и дренирования абсцесса. Операцию почти всегда производят под наркозом. При возникновении технических трудностей червеобразный отросток не удаляют сразу. В послеоперационном периоде тщательно ухаживают за дренажами и тампонами. Дренажи систематически 2—3 раза в сутки промывают растворами с антибиотиками. Тампоны начинают подтягивать с 3—4-го дня и полностью удаляют, как только они ослизнятся — на 5—7-й день. После удаления тампонов катетеры остаются еще на 2—3 дня, до тех пор, пока из раны отделяется гной. Если аппендэктомия не произведена, то ее производят спустя 2—3 мес после стихания воспалительного процесса.

3. Периферический рак лёгкого

Рак легкого, который происходит из мелких бронхов и бронхиол, называют периферическим. Различают узловой, рак верхушки легкого (Pancoast-рак) и пневмониеподобную форму.

В целом, периферический рак легкого клинически начинает себя проявлять поздно — только после прорастания в крупные бронхи, плевру и другие структуры. Его первые симптомы: одышка и боль в грудной клетке.