Осложнения острого панкреатита.

I/ Перитонит сначала асептический, затем гнойный.

2/ Абсцессы (подпеченочный. поддиафрагмальный, забрюшинный, межкишечный) – нормируются на 10 – 30 день, подлежат вскрытию,

3/ Кровотечение из забрюшинных сосудов; останавливает-ся с большим трудом путем тампонирования.

В более отдаленные сроки: I/ ложные кисты ПЖ и их осложнения (нагноение, кровотечение, перерождение, разрыв). 2/ Свищи ПЖ и кист с кишечником и желудко, наружные свищи. 3/ Переход в хронический панкреатит. 4/ Диабет.

2. Заворот сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные анатомические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация ее брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Не страдает ли постоянными запорами этот пятидесятилетний больной? Пусть он расскажет вам о недочетах его кишечных отправлений: об его редких, трудных, мучительных испражнениях, отягчаемых иногда коликами и тошнотами, о бессчетном количестве слабительных средств, которые он пробовал, которые иногда совершенно не помогали ему и которые он бросал, заменяя другими, о необходимых ему ежедневно громадных «высоких» клизмах.

Для нашего диагноза в первую очередь важно наличие этого привычного запора. Но из опроса можно узнать кое-что более интересное: рассказ о незначительных приступах, подготовивших этот большой, из-за которого к нам и обратились. Больной прекрасно помнит их. У него уже был 1, 2, 10, или 20 почти одинаковых приступов, запор в продолжение нескольких дней, все большее вздутие живота, боли, тошнота, иногда рвота, один, два раза и наконец при применении определенной терапии обильный стул и выздоровление.

Клиническая картина. Болезнь начинается или внезапным приступом среди полного здоровья, или исподтишка, после 3-4 дней недомогания: колики, понос вроде дизентерийного, тошнота. Больной может подумать, что у него приступ острого гастроэнтерита. Следовательно, или приступ острой боли, или симптомы обыкновенного гастроэнтерита. Боль более или менее интенсивна, но локализация ее не дает никаких указаний.

Больной указывает на погрешность в диете, на мышечное усилие, но мы не станем останавливаться на этом. Дело идет не о таком приступе, «как прежние», - нам надо обнаружить острую и тяжелую непроходимость кишок.

Острой непроходимости кишок, вследствие заворота сигмовидной кишки, присущ один признак, который ценнее всех остальных и чаще всех давал возможность поставить диагноз. На него и надо обратить внимание в первую очередь.

Главный признак - это метеоризм. Мы укажем его особенности одну за другой. Самое главное - осмотр. Форма живота дает нам наилучшие указания при одном условии: надо понимать, что она означает. Раньше всего следующее: метеоризм быстро становится значительным.

И метеоризм будет все больше расти, если к растяжению завороченной петли прибавится растяжение толстых кишок, находящихся над сигмовидной кишкой, а затем и растяжение тонких. Разобраться в нем легче вначале, до наступления полного общего перерастяжения «огромного» живота газами. В этот период, несмотря на большие размеры, это еще местный метеоризм.

Максимум вздутия может находиться в разных местах: по середине живота, над пупком, в надчревной и подвздошной области, в виде песочных часов, в центре под пупком, может занимать почти весь живот, в левой подвздошной области, в правой подвздошной и пупочной области и т. д.

Основное отличие - это асимметрия метеоризма: живот деформируется, вздувается неравномерно. Эту асимметрию приходится иногда внимательно искать, но время это не пропадает даром. Вздутие казалось равномерным. Надо было тщательно вглядеться при падающем сбоку свете, чтобы различить три отдельные неподвижные выпуклости в обоих подреберьях и в правой подвздошной впадине, выделявшиеся среди равномерного вздутия живота, в общем более значительного с правой стороны, чем с левой.

Еще несколько слов по поводу метеоризма, этого основного признака заболевания. Мы уже говорили, что, когда растяжение поперечной, восходящей и слепой кишок присоединяется к растяжению сигмовидной кишки, истолковывать картину вздутия становится гораздо труднее. В нем трудно различить раму, образуемую толстыми кишками, и большой, вновь образовавшийся шар. И это может быть причиной ошибки.

Самые надежные признаки: большой метеоризм, асимметрически деформированный живот, который при этом становится косым, тимпаническим и упругим.

Боли не всегда мучительны. Больному иногда кажется, что теперешний приступ в этом отношении ничем не отличается и нисколько не тяжелее предшествовавших. Сначала он чувствует боли с левой стороны, потом они усиливаются, распространяются по всему животу, переходят с одной стороны на другую, но в общем они далеко не так невыносимы, как при внедрении кишок.

Этот вид непроходимости кишок в отличие почти от всех других не сопровождается рвотой. Как правило, рвоты в большинстве случаев не бывает или если она и появляется, то очень поздно. Рвота либо пищевая, либо желчью, но почти никогда она не бывает фекалоидной. Кал и газы не отходят. Задержка их почти абсолютна. На этот раз у больного больше не происходит того бурного опорожнения кишечника, которым так счастливо оканчивались предшествовавшие приступы. Даже газы больше не отходят. И тогда он начинает понимать, что операция необходима. Общее состояние может быть не изменено. Температура 37°, пульс 90. Некоторая сухость языка, олигурия.

При объективном исследовании отмечается неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением левой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мягкий. Выявляется локальная болезненность в левой подвздошной ямке, соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Легкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации в случае сохранившейся перистальтики кишки выслушиваются различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мертвая тишина», но зато довольно отчетливо выслушиваются биения сердца и дыхательные шумы, которые проводятся столбом газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, определяется раздутая пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы), характерный для этого вида непроходимости. Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизонтальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет исследование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходимость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупреждение ее рецидива. После ликвидации заворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введенного через прямую кишку, определяют ее жизнеспособность. Если кишка нежизнеспособна, ее резецируют. Операцию в этом случае обычно завершают одноствольной сигмостомией, дистальный (отводящий) конец ушивают наглухо. В тех случаях, когда некроза нет, возможны следующие варианты завершения оперативного вмешательства. Во-первых, если в анамнезе имелись признаки повторного заворота и состояние больного позволяет, следует выполнить первичную резекцию сигмовидной кишки с наложением анастомоза (радикальная операция). Если тяжесть состояния больного исключает подобную возможность, производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. После рассечения рубцовых сращений в корне брыжейки сигмовидной ободочной кишки накладывают 3-4 параллельных сборчатых шва на передний и задний листки брыжейки перпендикулярно к оси кишечной трубки. В результате их затягивания «высота» брыжейки уменьшается, она делается шире, раздвигая приводящий и отводящий колена кишки, что уменьшает вероятность рецидива заворота. В ряде случаев прибегают к другой паллиативной операции - сигмопексии, во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.