- •Диагностика аутоиммунного хронического тиреоидита
- •2) Кисты поджелудочной железы
- •3) Рак прямой кишки
- •1. Жизненные показания:
- •2. Безусловно абсолютные показания:
- •3. Условно абсолютные показания:
- •2) Эпителиальные копчиковые кисты и ходы
- •2) Выпадение прямой кишки
- •3)Паллиативная терапия при неоперабельном раке пищевода
- •2) Осложнения после операций на щитовидной железе
- •3)Рак слепой кишки
- •Причины
- •Симптомы
- •Лечение
- •Билет №10
- •Симптомы рака щитовидной железы
- •Диагностика рака щитовидной железы
- •Классификация рака щитовидной железы
- •Причины возникновения рака щитовидной железы
- •Лечение рака щитовидной железы
- •Причины
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лечение
- •3)Рак желудка
- •2) Острый аппендицит
- •3)Рак головки поджелудочной железы
- •1)Диффузный токсический зоб
- •Симптомы
- •2)Острый аппендицит
- •3)Рак головки поджелудочной железы
- •3)Рак желудка
- •1)Стеноз привратника
- •3)Рак правой половины ободочной кишки
- •Патанатомия
- •Клиническая картина
- •Дополнительные исследования
- •Лечение
- •Осложнения острого панкреатита.
- •2) Воспаление дивертикула Меккеля
- •3)Рецидивные грыжи
- •Патанатомия
- •Клиническая картина
- •Дополнительные исследования
- •Лечение
- •Осложнения острого панкреатита.
- •3)Неспецифические гнойные заболевания лёгких и плевры
- •Симптомы
- •IV. По микробиологическим особенностям.
- •V. По характеру перитонеального экссудата.
- •VI. По характеру поражения поверхности брюшины.
- •VII. По фазам развития.
- •3)Рак сигмовидной кишки
- •Характеристика симптомов
- •Клинические симптомы вариантов периферического рака легкого
- •Лечение периферического рака легкого Немелкоклеточный рак
- •2)Ахалазия кардии
- •3)Острый парапроктит Причины
- •Симптомы
- •Лечение
- •Ущемлённые грыжи
Лечение
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз.
Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.
Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
Самые грозные осложнения острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств и т. п. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальный.
Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).
После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.
Билет №9
Рак фатерова сосочка
Классификация TNM рака фатерова соска
T - опухоль.
T0 - первичной опухоли нет.
Tis - карцинома in situ.
T1 - опухоль расположена в ампулы или сфинктера Одди.
T2 - инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки.
T3 - инвазия опухолью поджелудочной железы менее чем на 2 см.
T4 - инвазия опухолью поджелудочной железы и других близлежащих органов более чем на 2 см.
N - региональные лимфоузлы.
N0 - в региональных лимфоузлах нет метастазов.
N1 - метастазы в региональных лимфоузлах.
M - отдаленные метастазы.
M0 - нет отдаленных метастазов.
M1 - отдаленные метастазы.
Стадии рака фатерова соска
Стадия I: T1, N0, M0.
Стадия II: T2, N0, M0; T3, N0, M0.
Стадия III: T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0.
Стадия IV: T4, любые N, любые M.
Первым проявлением рака фатерова соска обычно является механическая желтуха (в 75% случаев).
К другим симптомам заболевания относятся: кожный зуд, анорексия, диспепсия, рвота, снижение массы тела.
Пациентов могут беспокоить тупые боли в эпигастральной области. На поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину.
При сопутствующем холангите повышается температура.
При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея.
При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь.
Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, холангиокарцинома , желчнокаменная болезнь , неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы , хронический панкреатит .
Методы лечения
Химиотерапия.
Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила ( 5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), ифосфамида и митомицина ; фторурацила и цисплатина .
Лучевая терапия.
Радиотерапия (60-70 Gy) позволяет ограничивать рост опухоли в 35-50% случаев. У 65% пациентов удается уменьшить выраженность болевого синдрома.
Адъювантная и неоадъювантная терапия.
Частота рецидивов после адъювантной лучевой терапии (50 Gy) и вливаний фторурацила в первые 3 дня и последние 3 дня лучевой терапии (500 мг/м 2 /сут) достоверно уменьшалась, продолжительность жизни не увеличивалась.
Проводится также неоадъювантная химиолучевая терапия.
Хирургическое лечение.
Единым блоком резецируются желудок, двенадцатиперстная кишка, сегмент тощей кишки, желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка и шейка панкреас, региональные лимфоузлы.
При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных.
Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы; 5-летняя выживаемость составляет 5-10%.
Острая странгуляционная кишечная непроходимость
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемления.
Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.
ворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.
Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:
а) под правой половиной диафрагмы;
б) перед позвоночником;
в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.
Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником , очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.
Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.
Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.
Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".
Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.
Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.
Показания к экстренной операции: наличие или подозрение на странгуляционную непроходимость.
Применяют только хирургическое лечение странгуляционной непроходимости кишечника. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.
Полипы желудка
Первая классификация полипов желудка была предложена Menetrier, который выделил две группы полипов:
1) одиночные и множественные полипы слизистой оболочки, сидящие на ножке, возвышающиеся над остальной поверхностью (полипозные полиаденомы);
2) множественные плоские маловыраженные, грядкообразные полипы слизистой оболочки, напоминающие извилины коры мозга или слизистую оболочку желудка жвачных (плоские полиаденомы).
Классификация, основанная на морфологических и клинических признаках:
1) по морфологическим признакам — полипы одиночные, множественные; крупные, мелкие, смешанные; плотные, мягкие, смешанные, гнездные, разбросанные, сплошной полипоз; на длинной ножке, на широком основании; полипозный гастрит (антральный и других локализаций);
2) по клиническим признакам — полипы немые (бессимптомные) и осложненные (выпадение в двенадцатиперстную кишку, гипертрофия, цирротические изменения антрального отдела, перигастрит, кровотечение, раковое перерождение).
Классификация по патологоанатомическим и клиническим признакам:
1) по патологоанатомическим признакам — полипозный гастрит; одиночные и множественные полипы (доброкачественные, малигнизированные, полипозные раки из полипов); множественные полипы желудочно-кишечного тракта;
2) по клиническому течению — бессимптомная форма, гастритная, анемическая, осложненная форма (кровоточащие полипы, выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку), сочетанное поражение желудка полипом и раком.
Клиника и диагностика полипов желудка
Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфологических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, постепенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые данные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются основным и самым частым симптомом при полипах желудка. Боли ноющего и тупого характера локализуются преимущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.
Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гастрит).
Помимо болей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсутствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.
Однако все эти симптомы, но в разной степени выраженности и частоты, как уже отмечалось, являются общими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и для рака.
Иногда начало заболевания больные связывают с расстройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением болезни. В дальнейшем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. Отрыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 больных, тошнота у половины больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связана с понижением кислотности, плохой усвояемостью пищи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.
Рвота является менее частым симптомом, чем тошнота и отрыжка и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенадцатипертную кишку и закрывать выход из желудка, создавая явления непроходимости.
Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвычайно скудны. Даже на операции полипы часто не удается пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок.
Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное состояние, головные боли, головокружение, в некоторых случаях повышение температуры тела. Повышение температуры тела обычно связано с обострением воспалительного процесса.
Выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку характеризуется появлением сильных режущих и схваткообразных болей, которые могут симулировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет эндоскопическое обследование больного с биопсией полипа.
Эндоскопическая удаление полипов
Эндоскопическая полипэктомия производится как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания полипа) через эндоскоп с обязательной биопсией в настоящее время считается самостоятельным методом лечения полипов и в большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией.
Методика полипэктомии через гастроскоп включает несколько этапов:
1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;
2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;
3) постепенное отсечение полипа;
4) проверка правильности и эффективности полипэктомии (при оставлении культи полипа необходимо иссечь его основание или произвести электрокоагуляцию);
5) извлечение удаленного полипа (или полипов);
6) динамический контроль за состоянием слизистой оболочки желудка после полипэктомии.
Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки, проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом проводнике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохождения диатермического тока высокой частоты.
Исследование проводят утром натощак. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Использование этого препарата позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов.
Пациента укладывают на операционный стол на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Иногда используют положение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовывают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного проведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позволяет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструментальную пальпацию» и фотографирование.
Фиброэндоскоп дает возможность в процессе исследования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомоза) и двенадцатиперстной кишки.
Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли достигается сдавление основания полипа. Металлическую петлю, накинутую на основание полипа, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, сочетая затягивание с одновременным включением диатермического электротока на 1–2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благодаря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа Сразу после электроэксцизии необходимо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие участки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный полип. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем поочередно удалить их под контролем зрения.
Использование современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчает набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа.