1)Стеноз привратника

Привратник это конечный отдел желудка, соединяющий его с двенадцатиперстной кишкой. В зоне привратника язвы образуются особенно часто, так как именно эта часть желудка наиболее подходит для жизни хеликобактера (бактерия, провоцирующая образование язвы) и именно здесь кислотность желудочного сока максимальна. По анатомическому строению привратник желудка это узкий канал, снабженный мышечными кольцами, способными сокращаться и расслабляться. При сокращении мышц канал привратника закрывается и полость желудка отделяется от полости кишечника. При расслаблении мышц привратника канал расширяется и часть пищи из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку для дальнейшего переваривания. Стеноз привратника характеризуется его необратимым сужением и деформацией на фоне хронической язвы, поразившей этот отдел желудка. Фактически, язва превращается в большой жесткий рубец, который деформирует и стягивает канал привратника, из-за чего он теряет способность расширяться, а, следовательно, и пропускать пищу в двенадцатиперстную кишку. Первые симптомы стеноза привратника могут появиться спустя много лет после начала язвенной болезни. Болезнь начинается с ощущения полноты желудка после приема пищи, тяжести и болей в желудке, кислой отрыжки с неприятным запахом. Также больные жалуются на то, что спустя долгое время после еды слышат, как в желудке «плещется жидкость» и ощущают желудок переполненным. Характерный симптом стеноза привратника это рвота, которая на поздних стадиях болезни, когда язва практически полностью перекрывает проход из желудка в кишечник, возникает каждый раз после еды, и значительно облегчает страдания больных, однако обрекает их на смерть от истощения.

Различают два вида стеноза привратника. Врожденный гипертрофический пилоростеноз встречается у маленьких детей в виде заболевания, которое поражает мальчиков в 3—4 раза чаше, чем девочек, и наблюдается в одном случае на 300—900 живорожденных детей. На 2-ю или 3-ю неделю жизни у ребенка возникают регургитация и неукротимая, нежелчная рвота. При осмотре отмечают наличие перистальтики и пальпируемых плотных яйцеобразных масс в области привратника или дистальной зоны желудка. Это результат гипертрофии и, возможно, гиперплазии мышечной оболочки привратника.

Отек и воспалительные изменения в слизистой оболочке и подслизистой основе способны усилить сужение. Хирургическое расщепление мышц приводит к излечению. Указанный стеноз часто встречается у монозиготных близнецов. Приобретенный пилоростеноз у взрослых лиц представляет собой один из долгосрочных факторов риска антрального гастрита или пептических язв в зонах, близких к привратнику. Из угрожающих причин следует назвать рак и лимфому желудка, а также рак поджелудочной железы. При такой патологии воспалительный фиброз или опухолевые инфильтраты суживают пилорический канал, приводя к сходной, но менее выраженной симптоматике по сравнению с таковой при врожденном пилороспазме.

(1) формирующийся; (2) компенсированный; (3) субкомпенсированной; (4) декомпенсированный. Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается. Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см. Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см. В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см. Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуирующих зон желудка. Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка). Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.

4. Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость встречается у 4—10% больных острой кишечной непроходимостью. Различают спастическую и паралитическую ее формы. Клиническая картина  Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в брюшной полости, иногда отмечаются повторные рвоты желудочным содержимым. Состояние больных остается удовлетворительным, без нарушений сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Язык влажный, живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, симптом Щетки-на—Блюмберга отрицательный. При пальпации иногда удается прощупать спазмированный участок кишечника, При аускультации выслушиваются обычные кишечные шумы. Стул может быть задержан, газы отходят свободно. Мочеиспускание не нарушено. Анализы крови и мочи нормальные. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости изменений не отмечается. Спастическая кишечная непроходимость может возникать на почве травм брюшной полости, заболеваний нервной системы, гиповитаминоза, глистной инвазии, она может быть алиментарного происхождения (переедание, прием грубой пищи и др.). Для спастической кишечной непроходимости, в отличие от механической, не характерны тяжелые нарушения общего состояния, сердечно-сосудистой деятельности, отсутствуют вздутие живота, усиленная перистальтика, симптомы раздражения брюшины. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. При спастической кишечной непроходимости отсутствуют чаши Клойбера, характерные для механических ее форм. Паралитическая кишечная непроходимость характеризуется равномерным вздутием брюшной полости, сопровождающимся периодическими рвотами желудочным, а затем кишечным содержимым, задержкой стула и газов. Больные жалуются на разлитые боли и вздутие живота, задержку стула и газов. Состояние больных ухудшается постепенно ввиду пареза кишечника. Отмечаются повторные рвоты вначале принятой пищей, затем — содержимым тонкого кишечника. Дыхание грудного типа, учащенное, отмечается умеренная тахикардия. При нарастании симптомов непроходимости отмечаются резкая тахикардия до 130—140 ударов в минуту, гипотония. Живот вздут, при аускультации перистальтика вялая или полностью отсутствует. При пальпации в начальных стадиях живот мягкий, безболезненный. При прогрессировании заболевания и развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости. Паралитическая кишечная непроходимость развивается после переедания и приема неудобоваримой пищи, при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при нарушении кровоснабжения кишечника и особенно часто — после операций на органах брюшной полости и при перитонитах. Лечение динамической кишечной непроходимости Лечение спастической формы динамической кишечной непроходимости консервативное. Больным назначают двустороннюю поясничную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, тепло на живот и теплые ванны. Лечение паралитической формы динамической кишечной непроходимости должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Необходимо, прежде всего, исключить острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости (острый аппендицит, внутренние ущемления, перфорации гастродуоде-нальных язв, острый панкреатит, тромбоз брыжеечных сосудов и др.), требующие срочного хирургического вмешательства. Паралитическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению с применением двусторонних поясничных блокад по Вишневскому, постоянного отсасывания содержимого желудка и повторных сифонных клизм. Положительный эффект у ряда больных отмечается после внутривенных введений 5—10%-ного раствора хлористого натрия в количестве 50—100 мл, при сохранении перистальтики назначают 1 мл 0,05%-ный раствор прозерина или питуитрина. При наличии симптомов перитонита показано срочное хирургическое вмешательство. При наличии гангрены кишки производят резекцию в пределах здоровых тканей, у очень тяжелых больных может быть применена резекция омертвевшей кишечной петли с наложением калового свища.

5. Воспаление дивертикула Меккеля

Дивертикул Меккеля — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) -расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60-100 см от илеоцекального угла.

Неосложненные дивертикулы в большинстве случаев протекают бессимптомно и чаще всего обнаруживаются во время лаиаротомии или на аутопсии. Наличие дивертикула Меккеля таит в себе реальную угрозу развития ряда осложнений, нередко требующих оперативных вмешательств. К числу таких осложнений относятся: дивертикулит, возникающий в результате закупорки нли сдавления устья дивертикула рубцами, воспалительными инфильтратами, инородными телами, а также при врожденной узости его шейки, которые затрудняют нормальный отток в кишку содержимого дивертикула с образованием замкнутого пространства; непроходимость кишечника, чаще всего обусловленная поворотом подвздошной кишки вокруг рубиового тяжа, идущего от пупка к верхушке дивертикула (в этом случае развивается заворот или обструкция подвздошной кишкн) или захлестыванием кишечной петли вокруг фиброзной спайки (странгуляционная кишечная непроходимость); пептическая язва, которая нередко возникает в дивертикуле Меккеля или соседних с ним отделах подвздошной кишки, обычно в местах гетеротопного скопления слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки, а также ткани поджелудочной железы, и может представлять большую опасность для жизни ввиду ее склонности к кровотечениям, пенетрациям и перфорациям. Опухоли дивертикула Меккеля отличаются большим структурным разнообразием и могут быть доброкачественными (аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы) и злокачественными (карциноиды, раки и саркомы). При отсутствии противопоказаний неосложненный дивертикул Меккеля подлежит удалению как потенциальный источник опасных для жизни осложнений. Операция заключается в его локальном иссечении с ушиванием дефекта кишки в поперечном направлении двухрядными швами. При больших размерах дивертикула, широком основании и выраженных патоморфологических изменениях его стенки производится резекция тонкой кишки вместе с дивертикулом. Хиругическое лечение осложненного дивертикула Меккеля имеет особенности. При наличии кровотечения, не поддающегося консервативному лечению, выполняют резекцию сегмента кишки, несущего кровоточащий дивертикул, так как простое иссечение последнего не гарантирует от рецидива язвы в прилежащих к нему участках слизистой оболочки подвздошной кишки. Важным элементом послеоперационного периода у таких больных является возможно полное восстановление объема циркулирующей крови посредством гемотрансфузий. В тех случаях, когда дивертикул послужил причиной кишечной непроходимости, основным условием успешного хирургического лечения является ее своевременная ликвидация. Перфоратпвиыс язвы дивертикула Меккеля требуют сегментарной резекции тонкой кишки, тщательной санации брюшной полости и интенсивной терапии местного или разлитого перитонита.

Диагноз неосложненного дивертикула практи­чески невозможен. Так же трудно отдифференцировать его от других заболеваний, вызывающих картину острого живота. Точный диагноз обычно устанавливают во время операции при ревизии органов брюшной полости. При кровотечении диагноз может быть поставлен методом ис­ключения. Дифференциальный диагноз проводят с гемангиомой, удвоением, полипом (полипозом) кишок.

Билет №14

1. Вентральные грыжи (пупочная, белой линии, послеоперационная)

Вентральной грыжей, или грыжей живота называют хирургическое заболевание передней брюшной стенки, которое проявляется в выпячивании внутренних органов в подкожно-жировую клетчатку вместе с окружающей их серозной оболочкой — брюшиной.

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Приобретенные пупочные грыжи по частоте возникновения стоят на втором месте

после паховых грыж. Часто возникает необходимость удаления пупка, т.к. он, как

правило, тесно спаян с грыжевым мешком и сильно истонченной кожей над этим

выпячиванием. Пупок и истонченную часть кожи следует удалять и потому, что над

дряблой кожей образуется полость, где накапливается легко инфицируемая серозная

жидкость, а кожа, лишенная питания, некротизируется. Оперативное лечение

заключается в полуовальном рассечении мягких тканей вокруг пупка до апоневроза и

постепенно отпрепаровывают жировую клетчатку вокруг грыжевого мешка и здесь

вскрывают апоневроз, переходящий в стенку грыжевого мешка. Грыжевой мешок с

содержимым, подкожной жировой клетчаткой, циркулярно иссеченной кожей и пупком

растягиваются блоком из раны. У шейки вскрывается грыжевой мешок, если при этом

сальник фиксирован ко дну мешка, последний иссекают между зажимами, если имеются

одни спайки их пересекают. После освобождения кишки или сальника от стенки

грыжевого мешка их погружают в брюшную полость. после удаления грыжевого мешка

следует закрытие грыжевых ворот при Мейо , при которой белая линия живота

рассекается поперек до влагалища прямых мышц. Дефект брюшины ушивается, после

чего образуют дубликацию белой линии П-образными швами. Эти швы закрываются

верхним лоскутом белой линии и подшивается верхний листок поверх нижнего.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Эпигастральные грыжи возникают между мечевидным отростком и пупком,

встречаются чаще всего у мужчин среднего возраста. Место возникновения этих грыж

является Х-образные перекресты волокон белой линии живота, а также встречающиеся

небольшие дефекты и щели, где проходят кровеносные сосуды. Выпячивается

предбрюшинная клетчатка. Дефект в апоневрозе ушивается в поперечном направлении

узловыми или П-образными швами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии. Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров. В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть. Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.

Осложнения грыж

1. Ущемление

2. Воспаление

3. Копростаз

4. Невправимость

Наиболее частое осложнение вентральной грыжи — это ее ущемление. Подобное состояние чаще всего развивается на фоне физической нагрузки: поднятие тяжестей, «натуживание» при дефекации, кашель и так далее.

Ущемленная вентральная грыжа проявляется резкой и достаточно сильной болью в области грыжевого выпячивания. Сама грыжа также становится болезненной, не вправляется. Кожа над ней может становиться красноватой или синюшной, лоснящейся.

2. Острая странгуляционная кишечная непроходимость

Форма непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.

Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемления.

Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.

ворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:

а) под правой половиной диафрагмы;

б) перед позвоночником;

в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.

Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником , очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.

Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".

Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.

Показания к экстренной операции: наличие или подозрение на странгуляционную непроходимость. 

Применяют только хирургическое лечение странгуляционной непроходимости кишечника. В ранней стадии за­болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.