Билет №10

1. Узловой зоб

Узловой зоб – общее понятие различных очаговых образований (узлов, выростов) в районе щитовидной железы. Проявления узлового зоба зависят не столько от характера и размеров узла, сколько от уровня гормонального фона щит.железы, определяемого основным заболеванием.

Чаще всего, образования в районе щитовидной железы настолько малы, что человек может и не подозревать об их наличии. Если узел достаточно большой, то его можно почувствовать или даже увидеть. Кроме того, в некоторых случаях могут проявиться:

• ощущение наполненности горла или боли в нем;

• трудности во время глотания или дыхания;

• учащенное сердцебиение;

• потеря веса и повышенная потливость;

• нервозность;

• усталость и депрессия.

При увеличении щитовидной железы назначается:

• УЗИ щитовидной железы: визуализация узлов.

• Определение уровней гормонов Т3, Т4 и ТТГ.

• Выявление антител к тканям щитовидной железы.

• Биопсия узла и цитологическое исследование.

• Возможно назначение сцинтиграфии – изотопного исследования щитовидной железы.

Показания к оперативному лечению:

• рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе

• фолликулярная аденома щитовидной железы

• узел более 2,5-3см

• пациенты, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения

• наличие многоузлового токсического зоба

• наличие кисты более 3 см

• наличие аденомы щитовидной железы

• загрудинный узловой зоб

При операциях на щитовидной железе нужно руководствоваться с одной стороны онкологическими принципами, а с другой учитывать, что хирургическое вмешательство проводится на важном эндокринном органе и максимально стремиться сохранить неизмененную ткань щитовидной железы.

При необходимости оперативного лечения проводятся следующие оперативные вмешательства:

• традиционное

• малоинвазивное (через минидоступ без пересечения мышц шеи)

При операции стандартным доступом к щитовидной железе является воротниковый разрез на шее длиной 6-10см с пересечением претиреоидных мышц, что может приводить к образованию келоидных рубцов и неудовлетворительным косметическим результатам. Достижения последних лет в эндохирургии привели к формированию нового направления эндоскопических и видеоассистированных вмешательств на щитовидной железе. При таких операциях снижается травма, связанная непосредственно с хирургическим доступом. Первые результаты эндоскопических операций на щитовидной железе были продемонстрированы в 1995 году итальянскими хирургами. Видеоассистированная методика операции на щитовидной железе позволяет выполнять операцию через минидоступ. Эффективность применения ультразвуковых ножниц при оперативном вмешательстве на щитовидной железе особое значение приобретает при малоинвазивных вмешательствах на щитовидной железе. На приведенных ниже фото можно увидеть послеоперационный рубец после традиционной и операции на щитовидной железе через минидоступ. Малоинвазивный метод оперативного лечения патологии щитовидной железы основан на новейших достижениях эндоскопической хирургии. Сочетание усовершенствованной хирургической техники и современной аппаратуры позволяет выполнить любой объем операции на щитовидной железе через разрез длиной 2см. который малозаметен уже в ближайшие дни после операции. Использование ультразвуковых ножниц вместо традиционного шовного материала сводит к минимуму риск возможных операционных осложнений. Интраоперационное срочное гистологическое исследование позволяет уточнить морфологический характер заболевания и определить адекватный объем хирургического лечения. Преимущество хирургического лечения заболеваний щитовидной железы видеоассистированным методом заключается не только в отличном косметическом эффекте и меньшем числе осложнений, но и в отсутствии болевого синдрома, значительно меньших сроках пребывания пациента в стационаре - в среднем 3-4 дня. С начала внедрения малоинвазивной хирургии щитовидной железы, оперированы более 400 пациентов с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

2. Бедренная грыжа

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.   Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении).

Симптомы бедренной грыжи:

появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;

неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Методы диагностики бедренной грыжи:

обследование у хирурга;

ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки;

герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников.

Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Заболевания с похожими симптомами:

паховая грыжа;

липома;

лимфаденит — воспаление лимфоузлов;

тромбофлебит — воспаление варикозного узла устья большой подкожной вены, который располагается в этой области.

Течение заболевания

Грыжа развивается постепенно. Сначала в месте формирующейся грыжи появляются покалывающие боли при тяжелой физической нагрузке. В начале заболевания боли мало беспокоят, но постепенно нарастают и начинают мешать при движении. Через некоторое время на границе между пахом и бедром появляется выпячивание, которое увеличивается при физической нагрузке и исчезает в покое. Постепенно образование все больше увеличивается, приобретает округлую или овальную форму и нередко перестает вправляться в брюшную полость.

Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на нее, отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке.

Осложнения:

ущемление бедренной грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;

воспаление грыжи – вызывается воспалением в органе, находящемся в грыжевом мешке;

копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике.

Неотложная помощь требуется при ущемлении бедренной грыжи и появлении следующих симптомов:

тошнота, рвота;

кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

быстро нарастающая боль в паху или мошонке;

грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

Прогноз

Грыжа хорошо лечится хирургическим путем. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный — формирование невправимой грыжи.

Причины бедренной грыжи

В норме бедренного канала не существует, он образуется только при формировании бедренной грыжи. Грыжевое выпячивание проходит внутри от бедренной вены в бедренном канале и далее через его наружное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней области бедра. У женщин бедренная грыжа встречается чаще из-за особенностей анатомического строения таза. Он шире, чем у мужчин, что обусловливает большие размеры потенциально слабых мест под паховой связкой и меньшую прочность соединительной ткани.

Факторы риска образования бедренной грыжи, ослабляющие брюшную стенку:

наследственную слабость соединительной ткани брюшной стенки у детей первого года жизни;

быстрое похудание;

травму брюшной стенки;

послеоперационные рубцы;

паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Факторы риска образования бедренной грыжи, связанные с повышением внутрибрюшного давления:

физическое перенапряжение;

затруднение мочеиспускания;

запоры;

длительный кашель.

Профилактика:

ношение бандажа во время беременности;

правильное питание;

тренировка мышц живота;

лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы;

отказ от курения, ведущего к кашлю.

Лечение бедренной грыжи

Лечение бедренной грыжи

Лечение бедренной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара.

Операции при бедренной грыже (герниопластика):

1) Классическая пластика местными тканями — она заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента.

2) Пластика с применением синтетических протезов (сетка) — при этом синтетический протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не производится. При такой операции госпитализация длится в среднем 2-3 дня в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10—12 день.

3. Неспецифический язвенный колит

Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в её дистальных отделах.

Классификация.

По течению:

1. острая скоротечная форма;

2. хроническая постоянная форма;

3. хроническая рецидивирующая форма.

По тяжести;

1. тяжёлая;

2. среднеё тяжести;

3. лёгкая.

Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом «токсической мегаколою) (резкое расширение поражённой кишки, нарушение перистальтики).

Клиника

У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 1 О % больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи и гоя. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается тяжёлыми

осложнениями: массивным кровотечением (5-6 %0, токсической дилатацией (2-6 %), реже

перфорацией толстой кишки. Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сиrмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причём периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кровавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему. Увеит, афтозный стоматит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Тяжёлое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением уровня ~- и у-глобулинов. Большие

потери жидкости и электролитов вследствие поноса при водят к нарушением водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии. Микроскопическая картина тяжёлого неспецифического язвенного колита различается соответственно фазам болезни. Для острого прогрессирующего поражения характерна отёчность и гиперемия слизистой оболочки кишки. Имеются множественные эрозии и мелкие язвы, а также

петехиальные геморрагии. В дальнейшем язвы увеличиваются в размерах, часто становятся линейными. В наиболее тяжёлых случаях происходит почти полное разрушение слизистой и даже глубжележащих слоёв и тогда внутренняя поверхность кишки становится более гладкой.

Диагностика

Диагноз неспецифического язвенного колита основывается на анамнестических, клинических, ректороманоскопических, рентгенологических и лабораторных данных.

Большое место в диагностике НЯК имеет ректороманоскопия. Недостатком метода является невозможность осмотра проксимальных отделов кишки. Поскольку при НЯК наиболее часто поражаются прямая и сигмовидная кишки, с помощью ректороманоскопии можно выявить поражение кишки почти во всех случаях заболевания.

Очень большое значение в диагностике неспецифического язвенного колита имеет

рентгенологическое исследование толстой кишки - ирригоскопия, которая помогает уточнить протяжённость и глубину поражения и выявить целый ряд кишечных осложнений. Ранние стадии заболевания, при неглубоком поражении, рентгенологически, как правило, не выявляются. По мере прогрессирования заболевания удаётся отметить спазмы, утолщение и нечёткую очерченность складок слизистой. Кроме того, к указанным признакам следует отнести неровность контуров

прямой кишки, что определяется яснее при нетугом заполнении её.

Локализация и степень тяжести поражений

в зависимости от локализации патологического процесса выделяют: - проктит;

- проктосигмоидит;

- левосторонний колит;

- субтотальный колит;

- тотальный колит;

Лечение

Применяется комплексное лечение. В острой стадии рекомендуется бесшлаковая, безмолочная, богатая белками диета. В качестве основного метода терапии, особенно лёгких и среднетяжёлых форм заболевания, применяются препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфосалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин) под контролем состояния крови.

Для поддержания ремиссии необходимо профилактическое назначение этих препаратов.

Хирургическое лечение язвенного колита

В отличие от болезни Крона точных данных о частоте операций при язвенном колите нет. Всё же она оказывается значительно ниже таковой при болезни Крона.

Показания к операции при язвенном колите:

Абсолютные показания: Перфорация. Тяжёлое кровотечение. Карцинома.

Токсический мегаколон, при котором консервативная терапия, проводимая в течение 12 - 24 ч.не дает эффекта

Относительные показания:

Выраженные клинические проявления при язвенном колите, резистентном к консервативной терапии.

Задержка роста у больных юношеского возраста. Внекишечные проявления.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течении 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевании, не купирующимся консервативными мероприятиями.

Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содержимое, больной должен постоянно носить калоприемник, испытывать ограничения в семейной и социальной жизни. Многие отказываются от такого типа операции, да и у хирургов она не вызывает энтузиазма. Для устранения этого недостатка была предложена удерживающая илеостомия с формированием резервуара из соединенных анастомозами нескольких петель подвздошной кишки. В этом случае тонкокишечное содержимое удерживается некоторое время в созданном резервуаре, что позволяет обходиться без калоприемника. Недостатком операции является большое число осложнений.

- В 1947 г. было предложено производить сфинктерсохраняющую операцию. Для этого производят резекцию пораженной кишки с сохранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Пораженную слизистую оболочку культи прямой кишки иссекают до анального сфинктера, то есть удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Преимуществом операции является радикальность иссечения пораженной кишки, сохранение парасимпатической иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, функции мочевого

пузыря и половой функции, избавление от илеостомы. Для того чтобы избежать частого жидкого стула, формирую резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладываю илеоанальный анастомоз Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются довольно часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами. Операцию проктоколэктомии выполнят одномоментно если позволяет состояние пациента или в 2-

3 тапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 336 месяцев, про изводят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы. При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сегмент кишки с наложением анастомоза конец в конец. Проктэктомию производят преимущественно при массивных кровотечениях из прямой кишки.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущества колопрокэктомии с формированием 1-го из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, т.к. они испытывают лишь не значительные ограничения в повседневной жизни. В основе хирургического лечения тотальной формы лежат два метода: 1 ) выключение поражённой кишки наложением различных тонко- или толстокишечных свищей и 2) удаление толстой кишки, иногда вместе с прямой. К первой группе операций относится главным образом илеостомия и реже применяемия - цекостомия. Таким образом, первую группу составляют оперативные вмешательства. Ко второй группе операций, которые являются радикальными, относят удаление поражённой толстой кишки (колэктомия) или очень часто применяемую субтотальную колэктомию. Эти

операции заканчиваются или илеостомией или анастомозированием подвздошной кишки с культёй сигмовидной и прямой кишок. Иногда производится тотальное

удаление толстой и прямой кишок, что осуществляется в один, два, три этапа.

Билет №11

1. Острый аппендицит

Классификация.  По морфологии:  1. Катаральный (поверхностный) аппендицит - 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.  Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.  2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.  Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).  Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.  3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).  4. Перфоративный аппендицит - спустя 48 часов.  5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.

Клиника

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.

Отсутствие аппетита (анорексия);

Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;

Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).

Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и

быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при

ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль

появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при

повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее

движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной

области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области. Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его

исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной

области в положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при

поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при

кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением

болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения

тех или иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью

придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие

выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в

правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней

запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения

правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии

воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой

подвздошной области.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;

относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

2. Рак щитовидной железы