Билет №1

1. Лёгочные кровотечения

Классификация легочных кровотечений:

I степень (кровохарканье до 300.0 мл)

1) однократное: а) скрытое; б) явное.

2) многократное: а) скрытое; б) явное.

II степень (кровопотеря до 700.0 мл).

1) однократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

2) многократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

б) без падения АД и снижения гемоглобина.

III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода;

молниеносное смертельное кровотечение.

  Патогенез и патологическая анатомия   Причины и источники легочного кровотечения весьма многообразны. Они зависят от структуры легочных заболеваний и совершенствования методов их лечения.   Относительно недавно, 40–50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого. Источниками кровотечения считали в основном сосуды малого круга кровообращения – аррозированные ветви легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите. У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет инфильтративные формы, казеозную пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулез. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе. Другими причинами легочного кровотечения являются грибковые и паразитарные поражения легких и в первую очередь – аспергиллема в остаточной каверне или воздушной кисте. Реже источник кровотечения связан с карциноидом бронха, бронхоэктазами, бронхиолитом, инородным телом в ткани легкого или в бронхе, инфарктом легкого, эндометриозом, пороком митрального клапана с гипертензией в малом круге кровообращения, осложнениями после операций на легких. Кровотечение может быть также при синдромах Гудпасчера и Вегенера, в случаях закрытой травмы легких и дыхательных путей.   Профузное легочное кровотечение может произойти в случае прорыва аневризмы аорты в левый главный бронх.   Морфологической основой для кровотечения в большинстве случаев являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на разных уровнях, но в основном – на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или в подслизистом слое бронха вызывают кровоизлияние в легочную ткань и бронхиальное дерево. Возникает легочное кровотечение различной степени тяжести. Реже кровотечение происходит вследствие разрушения сосудистой стенки при гнойно-некротическом процессе или из грануляций в бронхе либо каверне.  

Клиническая картина и диагностика   Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как правило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается.   Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при использовании современных рентгенологических и эндоскопических методов.   При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном кровотечении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем и бывает пенистой. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный – из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легкого имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из сосудов пищеварительного тракта – обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного часто не соответствуют действительности, и оценивать их следует с осторожностью.   Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей необходимо осмотреть носоглотку, в сложной ситуации с привлечением оториноларинголога. После обычного физикального исследования необходимо рентгенологическое исследование легких – рентгенография в двух проекциях и при возможности значительно более информативный метод – компьютерная томография.   Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состояния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.   Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20–25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического обеспечения, аппаратуры и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыхательные пути и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь. Для бронхоскопии у больных с легочным кровотечением применяют как жесткий, так и гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп). Через жесткий бронхоскоп можно эффективнее отсасывать кровь и лучше вентилировать легкие, а через гибкий удается осмотреть более мелкие бронхи.   Выявить источник кровотечения часто позволяет рентгеноконтрастное исследование бронхиальных артерий – артериография. Для проведения бронхиальной артериографии пунктируют под местной анестезией бедренную артерию и по методу Сельдингера проводят специальный катетер в аорту и далее в устье бронхиальной артерии. После введения рентгеноконтрастного раствора на снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки легочного кровотечения. Прямой признак – это выход контрастированной крови за пределы сосуда (рис. 1). Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий (рис. 2).  

Лечение   Возможности эффективной первой помощи при легочном кровотечении в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены.   Вне лечебного учреждения у больного с легочным кровотечением важно правильное поведение медицинских работников, от которых пациент и его окружение требуют быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и инстинктивно не сдерживать кашель. Наоборот – важно откашливать всю кровь из дыхательных путей. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим.   Госпитализировать больного с легочным кровотечением необходимо в специализированный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких.   В стационаре больному обеспечивают покой в полусидячем положении. Измеряют артериальное давление (АД). По цвету откашливаемой крови ориентировочно определяют источник кровотечения – бронхиальные артерии (алая кровь) или ветви легочной артерии (темная кровь). Методы остановки легочного кровотечения могут быть фармакологическими, эндоскопическими, рентгено-эндоваскулярными и хирургическими.   К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов.   1. Арфонад – раствор 0,05–0,1% в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно капельно (30–50 капель в 1 мин и затем более).   2. Нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – внутривенно.   3. Пентамин – 0,5–1 мл 5% внутримышечно – действие через 5–15 мин.   4. Нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.   В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин).   При всех легочных кровотечениях для некоторого усиления свертываемости крови можно внутривенно капельно вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл. Часто рекомендуемое внутривенное введение хлорида кальция, применение дицинона, викасола не имеет существенного значения для остановки легочного кровотечения и поэтому не может быть рекомендовано.   При малых и средних легочных кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить легочное кровотечение у 80-90% больных.   Эндоскопическим методом остановки легочного кровотечения является бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие особенно эффективно при кровотечении из опухоли бронха.

2. Острая обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная непроходимость возникающая при опухолях тонкой кишки характеризуется медленным развитием. Кольцевидные формы рака быстрее приводят к обтурации, чем инфильтрирующие.У больных, поступающих с выраженной клиникой обтурации тонкой кишки, в анамнезе можно выявить наличие симптомов поражения кишечника.Лечебная тактика у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью зависит от

выраженности клинической картины. Во время операции определить локализацию опухоли не представляет труда. Она расположена на границе расширенной и спавшейся части тонкой кишки, в этом месте её можно прощупать. При злокачественном характере образования выполняется удаление опухоли согласно онкологическим канонам, при доброкачественном росте - резекция образования.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть следствием терминального илеита (болезнь Крона). В этом случае заболевание развивается постепенно. Непроходимость тонкой кишки может быть обусловлена образованием интрамуральных гематом больших размеров. Описаны 2 причины внутристеночных гематом: травм органов брюшной полости и антикоагулянтная терапия. Кишечная непроходимость вследствие обтурации просвета кишки желчным камнем в последние годы стала встречаться чаще, что объясняется увеличением числа больных с желчнокаменной болезнью. Желчные камни могут попасть в кишечник двумя путями: через образовавшееся соустье между желчным пузырём или общим желчным протоком и кишкой и через общий желчный проток.

Лечение больных с обтурацией тонкой кишки желчным камнем должно быт хирургическим. Операция заключается в энтеротомии, удалении камня, ушивании кишки.В последние годы стали часто появляться сообщения о развитии обтурационной непроходимости вследствии закупорки её фитобезоарами или непереваренной пищей. Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана аскаридами. Характерной для аскаридоза является рентгенологическая картина: на фоне бария видны

лентовидные просветления, длиной 3-20 см, шириной 4-6 мм, обусловленные паразитами. При наличии опухолевого поражения толстого кишечника выполняются при компенсированном состоянии больного гемиколонэктомия (при локализации опухоли в правой или левой половинах ободочной кишки) с наложением илеотрансверзоанастомоза, трансверзотрансверзоанастомоза или трансверзосигмоанастомоза . в случае крайне тяжёлого состояния больного выполняются операции в несколько этапов с первоначальной декомпрессией кишки и последующим оперативным вмешательством по ликвидации причин

непроходимости после стабилизации состояния больного.

3. Геморрой

Геморрой - самое распространенное в проктологии сосудистое заболевание, при котором расширяются кавернозные (пещеристые) тела в терминальном отделе прямой кишки. Многие не придают значения его симптомам, таким образом, доводя процесс до осложнений.

Основные симптомы геморроя:

выделение крови после дефекации;

• боль во время и (или) после дефекации;

• чувство неполного опорожнения кишечника;

• выпадение геморроидальных узлов;

• появление объемных образований;

• зуд и чувство дискомфорта в области ануса

Классификация геморроя:

• 1-я стадия определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.

• 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).

• 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

• 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Лечение геморроя

• При геморрое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.

• При геморрое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование, комбинированные методы.

• При геморрое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия).

• При геморрое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (геморроидэктомия).

Одной из самых современной и самой эффективной методикой является дезартеризация геморроидальных узлов под ультразвуковым контролем. Методика заключается в точном определении локализации геморроидальных артерий, их прошивании и перевязке.  Тем самым мы ограничиваем доступ крови в геморроидальные узлы. Геморроидальные артерии прошиваются выше зубчатой линии, где нет болевых рецепторов. Таким образом, после операции нет болевого синдрома, и пациенты совершенно трудоспособны, что немаловажно при сегодняшнем темпе жизни. Операция проводится в амбулаторных условиях однократно и не требует госпитализации.

Билет №2

1. Обтурационная желтуха

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая). Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В течении механической желтухи выделяют 3 стадии: 1) холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи; 2) цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз; 3) смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени. Клиническая картина в начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье). Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей. В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно. Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная - при закупорке желчных путей). При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии. В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены. Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования. Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи.

2. Хронический аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото) - заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы. В результате развития болезни образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы - тиреоглобулину, микросомальной фракции, рецепторам к тиреотропину, а также развиваются деструктивные изменения щитовидной железы. 

Хронический аутоиммунный тиреоидит зачастую не имеет каких-либо симптомов, за исключением явных. Так, к явным симптомам относятся увеличение щитовидной железы. При тиреоидите Хашимото она может быть увеличена до 50-150 г и становится более плотной по своей структуре, иногда «деревянистой», с бугристой поверхностью. Если опухоль имеет большие размеры, могут проявляться нарушения органов дыхания.

В основном больные жалуются на увеличение щитовидной железы, затруднения при глотании, дыхании, слабость, чувство сдавления шеи.

Если функция больных щитовидной железы повышена, могут беспокоить чувство жара, сердцебиение, потливость, раздражительность. Заболевание может сопровождаться потерей веса.

Диагностика аутоиммунного хронического тиреоидита

• Общий анализ крови

• Иммунологическое исследование крови – выявление содержания антител (при аутоиммунном тиреоидите)

• УЗИ щитовидной железы способствует выявления опухолей или узелков, образовавшихся в железе

• Анализ крови на гормоны щитовидной железы

• Радиоизотопное сканирование щитовидной железы (при фиброзном тиреоидите Риделя) радиоактивным йодом - способствует обнаружению увеличения размеров щитовидной железы, нечеткость контуров, изменение формы

Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита производится по следующим показаниям ( С.Ю. Серпуховитин, 1992):

• увеличение щитовидной железы III-IV ст. с неравномерной ее плотностью и при отсутствии возможности исключить наличие узла;

• симптомы сдавления и сужения трахеи и пищевода;

• наличие узлов;

• прогрессирующий рост зоба, несмотря на проводимуюв течение 1-1.5 лет консервативную терапию;

• подозрение на злокачественное перерождение, основанное на данных биопсии;

• косметическое обезображивание шеи.

Проводится тотальная струмэктомия, Необходимость полного удаления щитовидной железы, а не частичной резекции аргументируется следующими обстоятельствами:

• аутоиммунный тиреоидит является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, при удалении органа-мишени (т.е. щитовидной железы) обрывается аутоиммунная реакция (Э.А. Базарова, 1989);

• после резекции обычно наблюдается рецедив и рост оставшейся ткани щитовидной железы;

• послеоперационный гипотиреоз у больных аутоиммунным тиреоидитом развивается независимо от объема хирургического вмешательства ( резекция или тотальная струмэктомия), ибо он обусловлен не резекцией, а сущностью патологического процесса;

• компенсация гипотиреоза одинаково возможна как при экстирпации щитовидной железы, так и при экономной ее резекции.

После операции больным назначается пожизненная терапия тиреоидными препаратами в оптимальных дозах, вызывающих эутиреоидное состояние 

Специфического лечения тиреоидита Хашимото не существует. У большинства больных в конечном итоге развивается гипотиреоз, и они должны получать заместительную терапию тиреоидными гормонами в течение всей жизни. Тиреоидные гормоны также способствуют уменьшению размеров щитовидной железы.

Гормональная терапия.

3. Рак лёгкого

Рак лёгких – это злокачественные опухоли, которые возникают из клеток, выстилающих лёгкие или бронхи. Правое лёгкое поражается чаще, чем левое, а верхние доли более часто, чем нижние. Во многих случаях для развития данного вида рака требуется далеко не один год. В случае возникновения, это заболевание, как правило, не ограничивается только лёгкими – оно может давать метастазы и в иные части тела. Онкология лёгких очень опасна тем, что нередко выявляется уже на поздних стадиях. Мужчины страдают  примерно в 7-10 раз чаще, чем представительницы женского пола.

Основной фактор риска возникновения лёгочной онкологии – это вдыхание канцерогенов. Примерно 90% всех случаев заболевания связано с курением. Чем дольше курит человек, чем больше он потребляет сигарет в сутки, тем выше риск. Самый действенный метод снижения вероятности заболевания (вне зависимости от возраста) – это отказ от курения. Пассивные курильщики (люди, которые не курят сами, но по каким-либо причинам вынуждены вдыхать табачный дым), также подвергаются риску возникновения данного заболевания – хоть и в меньшей степени. Если в супружеской паре кто-то один курит, то для его спутника жизни шанс появления рака лёгкого увеличивается на 30% относительно представителей некурящей пары. Негативные последствия от влияния табачного дыма усугубляются отсутствием в рационе овощей и фруктов.

Курение – это главная, но не единственная причина возникновения заболевания. К лёгочной онкологии самое прямое отношение имеет загрязнение атмосферы. Жители индустриальных районов (особенно тех, где расположена перерабатывающая и горнодобывающая промышленность) болеют раком лёгкого в 3-4 раза чаще, чем люди, проживающие в сельской местности.

Также следует отметить следующие факторы риска:

• Контакт с радоном, асбестом, никелем, мышьяком, кадмием, хромом и хлорметиловым эфрилом;

• Облучение радиацией;

• Наличие застарелых лёгочных болезней: пневмонии, туберкулёза, бронхита или бронхоэктатической болезни.

Симптомы центрального рака легкого:

     Первичные (местные), обусловленные развитием в просвете бронха первичной опухоли, как правило, возникают рано.

• Кровохарканье, возникающее у 50% больных, проявляется в виде прожилок крови алого цвета в мокроте. Мокрота в виде «малинового» желе характерна для поздних стадий болезни.

• Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения беспокоят 60% больных, хотя у 10% пациентов боли могут возникать с противоположной стороны. Данный симптом болезни появляется тогда, когда в процесс вовлечена плевра или нервные стволы, т.к. легочная ткань не имеет болевых окончаний.

• Кашель, который возникает рефлекторно на ранних этапах болезни, появляется у 80-90% больных. Вначале кашель сухой. При прогрессировании болезни  кашель начинает сопровождаться выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

• Одышка, беспокоящая 30—40% больных, напрямую связана с размером просвета поражённого бронха. Она нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плевральным выпотом (жидкостью между грудной стенкой и легкими).

• Признаки обтурационного (связанного с закрытием просвета бронха) пневмонита (воспаление легочной ткани), который протекает быстротечно, рецидивирует, а также развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза (спадения легкого) со специфической рентгенологической симптоматикой.

     Вторичные признаки, которые развиваются в результате сопутствующих раку воспалительных осложнений либо обусловлены метастазированием, а также вовлечением соседних органов, обычно бывают более поздними и появляются при относительно распространённом опухолевом процессе.      Общие признаки (слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и другие симптомы) являются следствием влияния на организм опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Периферическая форма рака лёгких долгое время прогрессирует без клинических симптомов, т.к. легочная ткань не имеет болевых окончаний, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухоли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.      Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого считают одышку и боли в грудной клетке.      Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных вен, бронхов и трахеи. Одышку наблюдают приблизительно у 50% больных, причём только у 10% из них заболевание бывает ещё в ранних стадиях.      Боли в грудной клетке, беспокоящие 20—50% больных, имеют постоянный или перемежающийся (периодический) характер, не связаны с актом дыхания, бывают обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при прорастании плевры и грудной стенки.      Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не считают ранними.      Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.      В поздних стадиях заболевания, при распространении патологического процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиническая картина периферического рака становится похожей на таковую центральной формы болезни.

Для выявления рака легкого необходимо провести:

1. Врачебный осмотр

2. Общий клинический и биохимический анализы крови

3. Бронхоскопию - данный метод исследования позволяет изучить объем поражения легкого и провести биопсию.

4. Биопсия (хирургическое удаление) образца опухоли с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз опухоли легкого, является микроскопическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии (биопсия выполняется при проведении бронхоскопии или при хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые клетки?" Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом опухоли мы имеем дело?"

5. Лучевая диагностика  Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) позволяет выявить наличие опухолевых очагов в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии опухолей легкого.

6. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей опухоли. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лечение рака легкого включает все известные в современной онкологии методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический, а также их различные сочетания, называемые комбинированным способом лечения. Существуют также некоторые другие дополнительные методы, используемые совместно с перечисленными и повышающими их эффективность. Хирургическое лечение рака легкого показано при некоторых гистологических формах рака. В случаях лечения немелкоклеточного рака хирургическая операция проводится примерно каждому четвертому пациенту, т.к. помимо наличия определенных особенностей самой опухоли и ее роста, необходимо учитывать возраст пациента и некоторые другие параметры. Обычно оперативное вмешательство предполагает удаление опухоли вместе с частью легкого (лобэктомия) или всего легкого. При необходимости одновременно убирают и регионарные лимфоузлы. Успешность операции зависит от таких факторов, как местоположение и тип роста опухоли, наличие метастазов, возраста пациента, правильность подбора методов лечения.

Билет №3

1. Язвенная болень желудка и 12пк

1. 1) Язвенная болезнь желудка и 12пк – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое.

Фазы клинического течения язвенной болезни

- Гастритическая фаза (отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита)

- Язвенно-гастритическая фаза (нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни)

- Висцеропатическая фаза (стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушение функций других органов)

- Дистрофическая фаза (физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблюдается при декомпенсированных стенозах)

Абсолютными показаниями к операции являются перфоративные язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Сюда же следует отнести глубоко пенетрирующие гастродуоденальные яз-вы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения.

Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет.

Гастрэктомия (редко - при синдроме Цоллингера-Эллисона).

Резекция желудка с удалением язвы или “на выключение” (субтотальная или гемирезекция по Бильрот- 1 или Бильрот -2).

Антрумэктомия с ваготомией .

Ваготомия с пилоропластикой, гастродуоденоанастомозом или дуоденопластикой.

Ваготомия в изолированном виде (СПВ).

Классификация резекционных методов.

По объему удаляемой части.

Субтотальные

Гемирезекции

Антральные

По локализации удаляемой части.

Дистальные

Срединные

Проксимальные

По способу завершения.

Гастродуоденальный анастомоз (способ Б-I)

Гастроеюноанастомоз (способ Б-II)

Гастроеюноанастомоз на отключенной петле (по Ру)

В настоящее время показания к резекции желудка сузились из-за опасности развития

ПГРС и сравнительно высокой летальности. Наиболее физиологичной признана резек-

ция по Б-I и в модификации Ру. Расширены показания к экономным резекциям в соче-

тании с ваготомией и другим органосберегающим операциям. Их преимущества – фи-

зиологичность и минимальная летальность. Наиболее оптимальной признана СПВ (при

соответствующих показаниях).

Виды ваготомии.

Стволовая

Селективная желудочная

Селективная проксимальная

Виды пилоропластики.

По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадца-

типерстной кишкой)

По Гейнеке-Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка

рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении)

По Джадду (ромбовидное иссечение передней полуокружности привратника вместе с

язвой)

Патогенетически обоснованные органосберегающие операции могут быть выполнены

лапароскопическим методом (ваготомия), а также сочетанным – лапароскопическая ва-

готомия + дренирующая операция из мини-доступа.