2. Изменение формы, положения век (выворот, заворот, птоз, лагофтальм). Их происхождение и принципы лечения.

Птоз верхнего века (сип. блефароптоз) — аномально низкое положение века по отношению к глазному яблоку.

Врожденный птоз — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко (миогенный), или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный).

Различают: с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы.

Птоз часто односторонний. При частичном птозе ребенок приподнимает веки, используя лобные мышцы, и запрокидывает голову (поза "звездочета"). Верхняя пальпебральная борозда обычно выражена слабо или отсутствует. При взгляде прямо верхнее веко опущено, а при взгляде вниз расположено выше противоположного.

Палъпебромандибулярный синдром (синдром Гунна) — редко наблюдающийся врожденный, как правило, односторонний птоз, связанный с синкинетической ретракцией опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. Непроизвольное поднимание опущенного верхнего века происходит при жевании, открывании рта или зевоте, а отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией верхнего века.

Блефарофимоз — редко встречающаяся аномалия развития, обусловленная укорочением и сужением глазной щели, двусторонним птозом, с аутосомно-доминантным типом наследования. Для него характерны слабая функция мышцы, поднимающей верхнее веко, эпикантус и выворот нижнего века.

Приобретенный птоз наблюдается значительно чаще, чем врожденный.

Различают нейрогенный, миогенный, апоневротический и механический приобретенный птоз.

Нейрогенный птоз при параличе глазодвигательного нерва обычно односторонний и полный, наиболее часто вызывается диабетической нейропатией и интракраниальными аневризмами, опухолями, травмами и воспалением.

При полном параличе глазодвигательного нерва определяются патология экстраокулярных мышц и клинические проявления внутренней офтальмоплегии: потеря аккомодации и зрачковых рефлексов, мидриаз.

Птоз может быть вызван с защитной целью при лечении язв роговицы, которые не заживают из-за незакрывающейся глазной щели при лагофтальме. Эффект химической денервации ботулотоксином мышцы, поднимающей верхнее веко, временный (около 3 мес), и обычно его достаточно для купирования роговичного процесса. Этот способ лечения является альтернативой блефарорафии (сшивание век).

Птоз при синдроме Горнера (обычно приобретенный, но может быть и врожденным) вызван нарушением симпатической иннервации гладкой мышцы Мюллера.

Миогенный птоз возникает при миастении, часто двусторонний, может быть асимметричным.

Апоневротический птоз — очень часто встречающийся тип возрастного птоза; характеризуется тем, что сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, частично отрывается от тарзальной (хрящеподобной) пластинки. Апоневротический птоз может быть посттравматическим; считается, что в большом числе случаев послеоперационный птоз имеет такой механизм развития.

Механический птоз возникает при горизонтальном укорочении века опухолевого или рубцового происхождения, а также при отсутствии глазного яблока.

Лечение приобретенной патологии зависит от этиологии и величины птоза, а также от подвижности века.

При нейрогенном птозе у взрослых требуется раннее консервативное лечение. Во

всех остальных случаях целесообразно хирургическое лечение.

Заворот века (син. энтропиен) — заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яблоку. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции конъюнктиваяъных сосудов, слезотечению.

Различают формы заворота век: врожденный, возрастной, спастический, рубцовый.

Возрастной заворот – вследствие растяжения связок век, атонии ретрактора нижнего века, нестабильности тарзальной пластинки.

Спастический заворот характеризуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при возрастном энофтальме приводит к нестабильности нижнего века.

Рубцовый заворот часто является исходом сморщивания тарзальной пластинки после ожогов, повреждений, радиационного поражения, операций, инфекций (трахома), а также аллергических и токсических реакций (пемфигоид-пузырчатка, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла).

Выворот края века (син. эктропион) — заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульбарная конъюнктива.

При вывороте нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать.

Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита.

Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый.

Лечение хирургическое — горизонтальное укорочение нижнего века. При изолированном вывороте нижней слезной точки амбулаторпо производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку.

Лагофтальм — неполное смыкание глазной щели.

Причины — поражение лицевого нерва, ретракция, рубцие век, экзофтальм, симблефарон. Поражение лицевого нерва может быть врожденным, идиопатическим (паралич Белла), развиться как следствие охлаждения, заболевания уха, травмы, операции, опухоли, менингита, ВИЧ-инфекции и других заболеваний.

Объективно глазная щель на стороне поражения заметно шире, нижнее веко опущено и отстает от глазного яблока. Вследствие выворота нижнего века и слезной точки появляется слезотечение. Из-за несмыкания век глаз открыт во время сна.

Постоянный или временный лагофтальм приводит к развитию сухости глаза, возникают дистрофии роговицы, кератиты, язвы роговицы.

Лечение зависит от причины возникновения.

При параличе лицевого нерва проводят лечение у невролога под постоянным наблюдением офтальмолога.

Местное лечение на начальном этапе направлено на увлажнение роговицы (искусственная слеза, 20 % раствор сульфацил-натрия, облепиховое масло, мази с антибиотиками, особенно на ночь) и уменьшение слезотечения (веко временно подтягивают пластырем). Латеральное и медиальное сшивание век производят в процессе лечения как при временном, так и при стойком лагофтальме, чтобы избежать поражения роговицы.

С целью функциональной реабилитации вводят золотые имплантаты в верхнее веко, а также осуществляют горизонтальное укорочение нижнего века, чтобы подтянуть его к глазному яблоку.