30. Развитие лабораторно-инструментальных методов обсл. В сер. 17-19 вв.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию. Изобрел перкуссию скромный венский практикующий врач, ординатор императорской Венской больницы Леопольд фон Ауэнбруггер. Он объяснял это так: "Перкуссия производится посредством мягкого и легкого постукивания концами пальцев по груди. При постукивании по грудной клетке здорового человека она издает звук, аналогичный издаваемому барабаном, обтянутым сукном или другой грубой тканью. Если звук более высокого тона, то это указывает на страдание внутренних органов; то же в случае более глухого звука, как если бы выстукивали бедро".В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я. А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости.

Пальпация - это методика клинического исследования тела при помощи осязания.

Пальпация широко применяется в медицинской практике с целью оценки структуры тканей и органов, их топографических взаимоотношений. Образцов разработал методы глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости (1887), выстукивания грудной клетки непосредственно одним пальцем (1910).

Аускультацией называется выслушивание звуковых явлений, возникающих в организме.

Обычно эти явления бывают слабыми и для их улавливания пользуются непосредственной и посредственной аускультацией; первой называется выслушивание ухом, а второй — выслушивание при помощи специальных слуховых инструментов — стетоскопа и фонендоскопа. открыл аускультацию Лаэннек.

Бургаве считал необходимым тщательное обследование больного с применением систематической термометрии, которую он и ввел в клиническую практику. Бургаве усовершенствовал медицинский термометр.

31. Развитие психиатрии в середине 17-19 вв.

И.М.Балинский организовал в 1859 году первую в России самостоятельную кафедру психиатрии. Определённый в 1856 году адъюнкт-профессором академии, Балинский создал клиническое отделение душевных болезней. В 1857 в медико-хирургической академии начал впервые в России преподавать психиатрию как самостоятельную дисциплину. С получением в 1860 году профессуры, Балинский пробудил небывалое до тех пор внимание к психиатрии, создав целую школу психиатров.

Бехтерев. В 26-летнем возрасте по рекомендации И. П. Мержеевского и И. М. Балинского возглавил кафедру психиатрии Казанского университета. В Казани Б. открыл психологическую лабораторию, учредил Общество невропатологов и психиатров, основал психиатрическую клинику, начал издавать журнал «Неврологический вестник». В 1893 г. Б. возглавил кафедру нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В 1905 г. Советом профессоров Б. был избран на непродолжительное время начальником Военно-медицинской академии. За книгу «Проводящие пути головного и спинного мозга» (1896-1898) Б. удостоен Золотой медали Российской академии наук. В 1899 г. избран академиком Военно-медицинской академии. Один из немецких ученых сказал: «Знают прекрасно устройство мозга только двое: Бог и Бехтерев». В 1903-1907 гг. Б. издал семитомник «Основы учения о функциях мозга». В 1908 г. им основан Психоневрологический институт, носящий в настоящее время его имя.

Среди достижений Фрейда наиболее важными являются разработка трёхкомпонентной структурной модели психики (состоящая из «Оно», «Я» и «Сверх-Я»), выделение специфических фаз психосексуального развития личности, обнаружение функционирующих в психике защитных механизмов, психологизация понятия «бессознательное», открытие трансфера и контр-трансфера(бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, совсем на другое лицо), а также разработка таких терапевтических методик, как метод свободных ассоциаций и толкование сновидений.

Вопрос №32.

Развитие методов асептики и антисептики в середине XVII-XIX вв

Н. И. Пирогов пришел к выводу, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала. Еще за три года до Джозефа Листера, в 1864 году он писал: “Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы.. . От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление” и далее … “гнойное заражение распространяется не только через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал”. Н. И. Пирогов при лечении ран еще до Листера применял для дезинфекции спирт, ляпис и йод. В. А. Оппель писал: «Пирогов на самом деле стучался в ту самую дверь, за которой был простор хирургии, он носился с мыслями о предупреждении инфекционных осложнений, но не сделал окончательного вывода…». Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру Земмельвейсу(1818 – 1865), он первым получил доказанный и четкий клинический эффект от системы мер, направленных на профилактику хирургической инфекции в допа-стеровский период (40-е годы XIX века). В 1847 году в клинике, где работал Земмельвейс, внезапно умер патологоанатом: при вскрытии трупа он порезал палец. Земмельвейс присутствовал на вскрытии коллеги и увидел ту же картину, которую столько раз наблюдал при вскрытии умерших от родильной горячки женщин. Смерть патологоанатома наступила, как понял Земмельвейс, от заражения трупным ядом. От этого же заражения погибали и молодые матери. Не зная еще причины родильной горячки. Чисто эмпирически Земмельвейс сделал вывод: теперь, прежде чем, подойти к роженице, он тщательнейшим образом в течение нескольких минут скреб щетками руки и мочил их в крепком хлорном растворе. Руки его, разумеется, портились, нежные и чувствительные руки хирурга, кожа на них грубела и трескалась; зато смертность в его отделении сразу же снизилась в десять раз. От одного только тщательного мытья рук! Кроме того, он завел чистоту и порядок в родильном доме.

Следует упомянуть еще одного исследователя, имя которого незаслуженно забыто, как и имя Земмельвейса. Это парижский аптекарь Лемер, который в 1860 году доказал, что карболовая кислота задерживает брожение и впервые (за 7 лег до Листера) предложил использовать для лечения ран в качестве антисептического средства 5 % водный раствор карболовой кислоты. “Лед тронулся” только после великого открытия Луи Пастера в 1863, доказавшего, что причиной брожения и гниения являются микроорганизмы, попавшие извне. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов, и остановить их можно, лишь убив живых возбудителей.

Пастер с гениальной проницательностью правильно определил не только основные принципы (все, что соприкасается с раной, должно быть обеспложено), но и основные методы созданной позже хирургической асептики, точно установил относительное значение воздушного и контактного инфицирования ран и, кроме того, совершенно правильно, по-современному, гораздо глубже многих своих последователей сформулировал роль взаимоотношения *микро- и макроорганизмов в патогенезе хирургической инфекции. Первым хирургом, перенёсшим идеи Пастера в хирургическую практику и создавшим первую, базирующуюся на научном основании систему профилактики инфекции, сразу давшую разительный практический эффект был английский хирург Джозеф Листер(1827-1912) Он пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. Антисептические мероприятия по Листеру включали: распыление в воздухе операционной карболовой кислоты; обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты; обработка тем же раствором операционного поля; использование специальной многослойной повязки, пропитанной карболовой кислотой. Листеровская повязка состояла из нескольких слоев: тонкий шелк, пропитанный 5% карболовой кислотой со смолистым веществом; восемь слоев марли, пропитанной смесью карболовой кислоты с канифолью и парафином; прорезиненная бумажная ткань или клеенка; бинт, пропитанный раствором карболовой кислоты. Таким образом, заслуга Дж. Листера заключается в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер считается основоположником антисептики

Пионерами антисептики в России были: Пелехин (Петербург), Бурцев, Левшин (Казань), Склифосовский (Москва), Грубе (Харьков) и другие. П. П. Пелехин изучал антисептику непосредственно у Листера, но в первые годы становления метода, когда Листер еще не оформил целиком свои идеи. Павел Петрович Пелехин начал горячо проповедовать антисептику. Ему принадлежит первая статья, опубликованная в России, посвященная этой теме. Пелехин обрил себе усы, волосы на голове и даже брови. Но в то же время в его операционной пили чай, курили и исследовали мочу. Хирурги постепенно начали отказываться от метода Листера, так как при его применении погибали не только микробы, но и живые ткани. Шлейх антисептику того времени сравнивал с ружьем, один ствол которого направлен вперед, а другой назад и каждый выстрел одной пулей разит врага (микроб), а другой – друга (ткани). Метод Листера просуществовал около 15 лет. Быстро отказались от применения шпрея, многослойной листеровской повязки, введения сильных антисептиков в рану. Дальнейшее развитие микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха, показали, что уничтожения микробов можно достигнуть с помощью высокой температуры, и эта методика более надежна, чем применение химических веществ. Этот метод был перенесен в хирургию. На смену антисептическому методу пришел асептический. Главными принципами его были: не допускать загрязнения микроорганизмами рук хирурга и всех предметов, соприкасающихся с раной. В хирургию пришли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр. Основная заслуга в развитии асептического метода принадлежит Эрнсту Бергману – профессору Дерптского, а затем Берлинского университетов, его ученику К. Шиммельбушу. Профессор Бергман выполнил и опубликовал целый ряд исследований, посвященных гнилостной инфекции. Его асептический метод был основан на уничтожении микробной флоры путем воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др.), на всех предметах, соприкасающихся с раной. Э. Бергман начал пропагандировать идею асептики и с неутомимой энергией вводил асептику, как на поле военных действий, так и в мирных условиях. Заслуги профессора Бергмана по внедрению и пропаганде асептики столь велики, что его считают отцом асептики. В 1886 году сотрудником профессора Бергмана Шим- мельбушем был сконструирован стерилизатор для кипячения инструментов, где в целях предохранения хирургических инструментов от коррозии был применен 1 % раствор соды. До сих пор использующийся для стерилизации бикс носит его имя – бикс Шиммельбуша. Р. Кох и Э. Эсмарх предложили метод стерилизации текучим паром. В России Л. Л. Гейденрейхом разработана стерилизация паром под повышенным давлением и в 1884 г. он предложил использовать для стерилизации автоклав. Этот метод оказался более совершенным. С учетом требований асептики постепенно формировалась структура операционных и перевязочных. М. С. Субботин и Л. Л. Левшин, создали операционные, которые по существу стали прообразом современных. Н. В. Склифосовский впервые предложил выделять операционные для операций, различающихся по своей инфекционной загрязненности. Открытие и внедрение методов асептики и антисептики определило качественно новый этап в развитии хирургии, начался асептический период. Теодор Бильрот, в свое время отрицательно относившийся к антисептике Листера, в 1891г. сказал: ’Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». Это утверждение знаменитого хирурга недалеко от истины. Рядовой современный хирург, владея методами асептики и антисептики, может оказать больному значительно большую помощь, чем хирурги середины 19в.